Extrahepatische Manifestationen oder HCC-Risiko
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Extrahepatische Manifestationen oder HCC-Risiko Eingeschränkte Leberfunktion? Therapie-Indikation bei einer Hepatitis B Eingeschränkte Leberfunktion: Verlängerte Prothrombinzeit (Quick-Wert < 50%) Therapie Akute Hepatitis B? Keine Therapie HBsAg-positiv Ja Ja Nein Nein Chronische Hepatitis B? Leberzirrhose Nein Ja Ja HBV-DNA > 2.000 IU/ml? HBV-DNA positiv? Ja Nein Nein Keine Therapie Monitoring alle 6 – 12 Monate NEU: ALT wiederholt erhöht oder Histologie > A1/F1? Therapie- Indikation Keine Therapie Monitoring alle 6 – 12 Monate Nein Nein Ja Ja Ja Cornberg M et al. Z Gastroenterol 2011; 49: 871-930
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Therapie-Indikation bei einer Hepatitis B Eingeschränkte Leberfunktion: Verlängerte Prothrombinzeit (Quick-Wert < 50%). Therapie. Ja. HBsAg-positiv. Akute Hepatitis B?. Eingeschränkte Leberfunktion?. Ja. Keine Therapie. Chronische Hepatitis B?. Nein. Nein. Nein. Nein. Nein. Nein. - PowerPoint PPT Presentation
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Extrahepatische Manifestationen oder HCC-RisikoExtrahepatische Manifestationen oder HCC-Risiko
Eingeschränkte Leberfunktion?Eingeschränkte Leberfunktion?
Therapie-Indikation bei einer Hepatitis BEingeschränkte Leberfunktion: Verlängerte Prothrombinzeit (Quick-Wert < 50%)
TherapieTherapieAkute
Hepatitis B?Akute
Hepatitis B?Keine TherapieKeine Therapie
HBsAg-positivHBsAg-positiv Ja
Ja
NeinNein
ChronischeHepatitis B?ChronischeHepatitis B?
LeberzirrhoseLeberzirrhoseNeinJa
Ja
HBV-DNA> 2.000 IU/ml?
HBV-DNA> 2.000 IU/ml?
HBV-DNA positiv?
HBV-DNA positiv?
JaNein Nein
Keine TherapieMonitoring alle 6 – 12 Monate
Keine TherapieMonitoring alle 6 – 12 Monate
NEU: ALT wiederholt erhöht oder Histologie
> A1/F1?
NEU: ALT wiederholt erhöht oder Histologie
> A1/F1?
Therapie-IndikationTherapie-Indikation Keine TherapieMonitoring alle 6 – 12 Monate
Keine TherapieMonitoring alle 6 – 12 Monate
Nein
Nein Ja
Ja
Ja
Cornberg M et al. Z Gastroenterol 2011; 49: 871-930
(PEG)-Interferon alpha(PEG)-Interferon alpha
Behandlungsalgorithmus zur Therapie der chronischen Hepatitis B
Zeitlich begrenzte Therapiemit PEG-IFN (i. d. R. 48 Wochen)
Zeitlich begrenzte Therapiemit PEG-IFN (i. d. R. 48 Wochen)
Keine LeberzirrhoseKeine Leberzirrhose
Ja
Nein
LeberzirrhoseLeberzirrhose
Nukleos(t)id-AnalogonAuswahl nach:
Viruslast, Komorbiditäten, Vortherapien
Nukleos(t)id-AnalogonAuswahl nach:
Viruslast, Komorbiditäten, Vortherapien
Nukleos(t)id-Analogonmit hoher Resistenzbarriere
Nukleos(t)id-Analogonmit hoher Resistenzbarriere
Virologisches Ansprechen nach 6 – 12 Monaten?Virologisches Ansprechen nach 6 – 12 Monaten?
Nach 6 MonatenHBV-DNA
< 200 IU/ml
Nach 6 MonatenHBV-DNA
< 200 IU/ml
Nach 12 MonatenHBV-DANN negativNach 12 Monaten
HBV-DANN negativ
Bei ETV bzw. TDF: Kontinuierlicher HBV-
DNA Abfall ohne Plateau*
Bei ETV bzw. TDF: Kontinuierlicher HBV-
DNA Abfall ohne Plateau*
Kein TherapieansprechenKein Therapieansprechen
Therapieadhärenz?Therapieadhärenz?
Therapie weiter
Therapie weiter
HBV-DNAalle
3 – 6 Monate
HBV-DNAalle
3 – 6 Monate
Bei HBV-DNAAnstieg
> 1 log über Nadir
Bei HBV-DNAAnstieg
> 1 log über NadirAnpassung der TherapieAnpassung der Therapie
Ja
* Bei sehr hoher Ausgangsviruslast kann es auch beim Einsatz von Entecavir oder Tenofovir 2 – 3 Jahre dauern, bis eine komplette HBV-DNA-Negativierung erreicht wird. Es soll aber ein kontinuierlicher HBV-DNA Abfall ohne Plateau vorliegen.
Empfehlung zur Therapieplanung der Hepatitis BVirale Resistenzen können weitgehend verhindert werden, indem eine Substanz eingesetzt wird, die eine Resistenzentwicklung erschwert (Entecavir oder Tenofovir). Das Auftreten von Resistenzen ist beim Einsatz von Medikamenten mit niedriger Resistenz-barriere (Lamivudin, Telbivudin; Adefovir) deutlich erhöht.
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NEU: Vorschläge zur Therapieanpassung bei nicht ausreichendem virologischem Ansprechen oder Resistenzentwicklungen unter einer Nukleos(t)id-Analoga-Monotherapie
NEU: Vorschläge zur Therapieanpassung bei nicht ausreichendem virologischem Ansprechen oder Resistenzentwicklungen unter einer Nukleos(t)id-Analoga-Monotherapie
Nicht ausreichendes Therapieansprechen / Resistenz Therapieoption1
Lamivudin Wechsel auf Tenofovir (A) (Wechsel auf Entecavir)2
Adefovir3 Wechsel auf Tenofovir (B) Wechsel auf Entecavir (B)
Entecavir Wechsel auf Tenofovir (A)
Telbivudin Wechsel auf Tenofovir (A) (Wechsel auf Entecavir)2
Tenofovir4 Wechsel auf Entecavir, oder zusätzliche Gabe von Lamivudin, Telbivudin oder Entecavir (C)
1 Diese Vorschläge sind nicht in allen Fällen durch kontrollierte Studien belegt.2 Entecavir kann eingesetzt werden, wenn das Vorhandensein von Varianten, die mit einer Resistenz gegen Entecavir
assoziiert sind, ausgeschlossen wurde und ein Einsatz von Tenofovir aus anderen Gründen nicht möglich / sinnvoll ist.3 Adefovir wird nicht mehr als Primärtherapie empfohlen. Im Falle einer Therapieanpassung ist eine mögliche
Vorbehandlung mit Lamivudin und das Vorliegen einer gesicherten Resistenz zu berücksichtigen.4 Für Tenofovir sind bislang keine Resistenzen nachgewiesen.
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Strategie zur Verhinderung einer Hepatitis-B-Reaktivierung
Patienten, die eine hoch dosierte* Immunsuppression erhalten sollenPatienten, die eine hoch dosierte* Immunsuppression erhalten sollen
Bestimmung von HBsAg, anti-HBc, Ggf. HBV-DNA (okkulte HBV-Infektionen)Bestimmung von HBsAg, anti-HBc, Ggf. HBV-DNA (okkulte HBV-Infektionen)
HBsAg positivHBsAg positiv HBsAg negativ,Anti-HBc negativHBsAg negativ,Anti-HBc negativ
HBsAg negativ,Anti-HBc positiv**HBsAg negativ,
Anti-HBc positiv**
oder okkulte HBV-Infektionoder okkulte HBV-Infektion Engmaschige Kontrollen der HBV-DNA
Engmaschige Kontrollen der HBV-DNA
Impfung(wenn Anti-HBs < 100 IU/l)
Impfung(wenn Anti-HBs < 100 IU/l)
HBV-DNA positivHBV-DNA positiv HBV-DNA negativHBV-DNA negativ
Therapie mit einem Nukleos(t)id-Analogen***Therapiebeendigung 6 – 12 Monate nach Ende der imunsuppressiven Therapie möglich,
wenn keine weitere Therapieindikation besteht
Therapie mit einem Nukleos(t)id-Analogen***Therapiebeendigung 6 – 12 Monate nach Ende der imunsuppressiven Therapie möglich,
wenn keine weitere Therapieindikation besteht
* Das Risiko für eine Hepatitis-B-Reaktivierung ist abhängig vom Ausmaß der Imunsuppression** Ausnahme: Bei Knochenmarks- und Stammzelltransplantation soll eine präemptive Therapie durchgeführt werden
(bei Anti-CD20-Therapie kann eine präemptive Therapie durchgeführt werden)*** Auswahl der Therapie nach: u. a. Viruslast, Komorbiditäten Cornberg M et al. Z Gastroenterol 2011; 49: 871-930
Wann kann die Therapie mit Nukleosid- oder Nukleotid-Analoga beendet werden?
HBeAg+HBeAg+
Therapieende:frühestens 12 Monate nach Serokonversionund HBV-DNA negativ
Therapieende:frühestens 12 Monate nach Serokonversionund HBV-DNA negativ
KeineSerokonversion
KeineSerokonversion
SerokonversionHBeAg-/anti-HBe+
SerokonversionHBeAg-/anti-HBe+
Therapieende: anti-HBs-SerokonversionTherapieende: anti-HBs-Serokonversion
LangzeittherapieLangzeittherapie
HBeAg-HBeAg-
LangzeittherapieLangzeittherapie
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