Elektronische Medikationsumstellung

an den intersektoralen Schnittstellen

Stefanie WalkFachapothekerin für Klinische

Pharmazie

Gemeinsame Tagung der LandesverbändeNeu-Ulm, 6.3.2009

Agenda

• Schnittstellenproblematik• Arzneimittelsubstitution bei Aufnahme

– Studie am Uniklinikum Heidelberg– Switch-Modul in AiDKlinik

• Entlassmanagement• Ausblick und Diskussion

Stationäre Versorgung

Ambulante Versorgung

Ambulante Versorgung

64.000 Präparate im Handel

Schnittstellen der Versorgung

Hausliste umfasst ca. 2700 Präparate

Relevanz~ 47.000 Fälle/Tag in Deutschland (2007)1

~ 6 Arzneimittel/Patient2

> Millionen Umstellungen/ Woche

?Personal

Wissensbasen

Zeit

Standardisierung

Medikationsfehler

Dokumentation

1 http://www.dkgev.de/media/file/2888.Grunddaten_2007.pdf 2 Eur J Clin Pharmacol. 2008;64:319-27

Lösungs-Strategien

Aufnahme

Elektronische Unterstützung

Apothekenkonsil

Arzneimittel-informations-zentren

Apotheker auf Station Aufnahme-

management

Ziele der StudieEntwicklung und Testung eines standardisierten Algorithmus zur Vorbereitung der Integration in ein elektronisches Arzneimittelexpertensystem (AiDKlinik)

• Anteil der automatisiert umstellbaren Arzneimittel

• Prozentsatz an aut idem – und aut simile – Substitutionen

• Arzneistoffgruppen, die besonders häufig von einer aut simile-Substitution betroffen sind

• Risikoreiche Wirkstoffklassen und Darreichungsformen, die besonderen pharmazeutischen oder medizinischen Sachverstand erfordern

Arzneimittel vor Aufnahme

Gleiche parent(s),

versch. Wirkstärke(n), vergleichbare oder

versch. Darreichungs-form(en)

Stelle 1-5 des ATC-Codes

identisch

ManuelleUmstellung

PharmazeutischeÄquivalente(Gruppe 3)

PharmazeutischeAlternative(Gruppe 3)

Therapeutisches Äquivalent(Gruppe 4)

IdentischePräparate-ID

Arzneimittel der Hausliste

(Gruppe 1)

Manuelle Umstellung(Gruppe 5)

Keine Umstellung(Gruppe 6)

nein

nein

nein

ja

ja

nein

nein

ja

nein nein

ja

IndividuelleKontraindikationen

vorliegend

KonditionelleDosisanpassung

erforderlichja

ja

DefinierterATC-Code

Gleiche parent (s)

und Wirkstärke(n), vergleichbare

Darreichnungs -form(en)

ja

ja

nein

Algorithmus

Eur J Clin Pharmacol. 2008;64:319-27

Stufe 1Arzneimittel der HauslisteStufe 2Pharmazeutisches Äquivalent(aut idem)Stufe 3Pharmazeutische Alternative(aut idem, erweitert)Stufe 4Therapeutisches Äquivalent(aut simile)Stufe 5Manuelle UmstellungStufe 6Keine Umstellung

Stufe 4 – aut simile Substitutionen

22 definierteArzneimittelgruppen

z.B. Allergien oder Z.n. Organtransplantation

Leber- und Niereninsuffizienz

Kontaktierung der Apothekeoder Umstellung durch den Arzt

Definierte Arzneimittelklassen

Drug class ATC code

Antacids A02A

Histamine H2-receptor antagonists A02BA

Proton pump inhibitors (PPIs) A02BC

Serotonin ( 5-HT3) antagonists A04AA

Insulins A10A

Blood glucose lowering drugs, excl. insulins A10B

Vitamins A11

Minerals A12

Antianaemic preparations B03

Thiazide diuretics C03AA

Sulfonamides, plain (low-ceiling diuretics) C03BA

Drug class ATC code

Sulfonamides, plain (high-ceiling diuretics) C03CA

Beta-blocking agents C07

Calcium-channel blocking agents (CCBs) C08

ACE inhibitors (ACEIs) C09AA

Angiotensin receptor antagonists (ARBs) C09CA

HMG-CoA reductase inhibitors (Statins) C10AA

Fibrates C10AB

Alpha-adrenoceptor antagonists (α-blockers)

G04CA, C02CA

Selective serotonin (5-HT1) agonists N02CC

Benzodiazepine (Anxiolytics) N05BA

Benzodiazepine (Hypnotics and Sedatives) N05CD

Aut simile-Substitution

Eur J Clin Pharmacol. 2008;64:319-27

Retrospektive Evaluation• Arzneimittelprofile von 120 chirurgischen,

multimorbiden Patienten- mittleres Alter: 66,9 Jahre (± 12,0)- mediane Anzahl von 7 Komorbiditäten- 6 Arzneistoffe pro Patient ( Streuungsbereich 1-16)

• Retrospektive Anwendung des Algorithmus auf alle verordneten Arzneimittel- insgesamt 774 Arzneimittel (bestehend aus 886 Wirkstoffen)

Resultate (I)

0 10 20 30 40 50 60

Ha u s lis te n p rä p a ra t

Ph a rm a ze u tis c h e Äq u iv a le n te

Ph a rm a z e u tis c h e Alte rn a tiv e n

Th e ra p e u tis c h e Äq u iv a le n te

Ma n u e lle Um s te llu n g

Ke in e Um s te llu n g

Pre-admission

drug

Same parent (s),

different strength(s), comparable or different

dosage form

Identical first5-digits of the

ATC code

Manualswitch

Pharmaceutical equivalent(Group 2)

Pharmaceutical alternative(Group 3)

Therapeutic equivalent(Group 4)

IdenticalDrug-ID

HDF drug(Group 1)

Manual switch(Group 5)

No switch(Group 6)

no

no

no

yes

yes

no

no

yes

no no

yes

Individualcontraindications

present

Conditionaldose adjustment

necessaryyes

yes

DefinedATC code

Same parent (s)

and strength(s), comparable dosage

form

yes

yes

no

55,8

27,4

4,6

0,8

1,4

10,1

An za h l d e r Wirk s to ffe [% ]

Ca. 50% der hausärztlich verordnetenMedikamente erfordern eine Umstellung

100,0886 (100,1)Insgesamt

3,112 (1,4)Keine Umstellung (Gruppe 6)

2,08 (0,8)Manuelle Umstellung (Gruppe 5)

10,2%40 (4,6)Therapeutische Äquivalente (Gruppe 4)

22,789 (10,1)Pharmazeutische Alternativen (Gruppe 3)

62,0243 (27,4)Pharmazeutische Äquivalente (Gruppe 2)

-494 (55,8)Hauslistenpräparate (Gruppe 1)

Umgestellte Wirkstoffe (%)

Wirkstoffe N(%)

Gruppe

85% aut idem

10% aut simile

Eur J Clin Pharmacol. 2008;64:319-27

Resultate (II)

Aut simile-Substitutionen

17 [42.5%]

7 [17.5%]

4 [10%]

3 [7.5%]

2 [5%]

2 [5%]

1 [2.5%]

4 [10%]

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Statine

Calciumkanalblocker

AT1-Antagonisten

Insuline

ACE-Hemmer

ß-Blocker

PPIs

Andere

Wirk

stof

fkla

sse

Umstellung auf therapeutische Äquivalente [%]

Kritische AM-Gruppen• Antiarrhytmika• Antiasthmatika• Antidementiva• Antidepressiva• Antidiabetika• Antiepileptika• Antikoagulantien• Antiparkinsonmittel

• Herzwirksame Glykoside• Hormonale Kontrazeptiva• Immunsupressiva• Interferone• Neuroleptika• Opioid-Analgetika• TAH• Zytostatika

DPhG e.V. Pharm Ztg 2002;10:161-168

Kritische Applikationsformen• Retardarzneimittel• TTS• Magensaftresistent überzogene Formen• Rektal oder vaginal angewendete Arzneiformen• Pulmonal oder intranasal angewendete systemische

Arzneimittel• Dosieraerosole/Pulverinhalatoren• i.m., i.v., i.th. Applikationsformen• Implantate• Topisch applizierte, lokal wirksame Arzneiform

DPhG e.V. Pharm Ztg 2002;10:161-168

Kritische Applikationsformen (II)

ProblemJurnista®:

OROS: konstante Wirkstoffreisetzung über 24h1x tgl. Gabe

Palladon®:Retardkapseln: Zeitintervall von 12 Stunden soll nicht unterschritten werden

2 x tgl. Gabe

Fazit98% aller verordneten Arzneimittel in dieser Studienpopulation konnten an geeignete Arzneimittel der Hausliste angepasst werden

Implementierung in

Arzneimittel-Informationssystem

Anwenderfreundlich - Joy of use

Pharmakologisches / PharmazeutischesExpertenwissenValidierung im klinischen Umfeld

Marktdaten(Packungsgrößen, Preise, …)

+

dosing gmbh heidelberg

Kardexdruck

EntlassmanagementGesetzliche Vorgaben• SGB V § 115c• Rabattverträge

Probleme der Entlassung• Diskrepanz Entlassbrief/stat.AM-Therapie• Komplexe stat. AM-Therapien • Entlassgespräch?• Information an weiterbehandelnden Arzt?1

1Roth-Isigkeit A et al. Med Klein 2005;100:87-93© 2008 Dr. Torsten Hoppe-Tichy, Stefanie Walk

Elektronische Unterstützung

Patient Medication Counseling1

Lückenlose AM-Versorgung

Apotheker auf Station Entlass-

management

1Strobach D et al. Med Klin 2000;95:548-51

Lösungs-Strategien

Entlassung

Der Klinische Pharmazeut ist für die Pflege des Systems unverzichtbar:

• Der Klinische Pharmazeut legt fest– Welche Arzneimittel geswitcht werden können– Bis zu welchem Grad aut-simile „machbar“ ist– Welche Indikationen individuell bearbeitet werden müssen– Welche Patientengruppen von der automatischen Umstellung

ausgeschlossen werden müssen– Welche Arzneimittel oder ATC-Gruppen nur nicht automatisiert

geswitcht werden können

• Der Klinische Pharmazeut ist im Gegensatz zur EDV in der Lage falsche Arzneimitteltherapien zu berichtigen

Automatisierung der Medikationsumstellung- ein Risiko für die Tätigkeit des Klinischen Pharmazeuten ??-

NEIN!

Welche Vorteile hat der automatisierte, EDV-gesteuerte switch?

• Zeitersparnis– Personalressourcen können auf schwierige Fälle

konzentriert werden• Filterfunktion

– Z.B.: Auswerfen aller Patienten mit Insulin und Marcumar

• Auswertungsmöglichkeit• Fehlervermeidung

– Falsches switchen wäre nur möglich, wenn falsche Vorgaben in der EDV hinterlegt werden

Clinical Decision SUPPORT

Der Computer ersetzt keine Menschen!

Der Arzt trifft die Entscheidungen und nicht das System!

Nehmen Sie 2 Tabletten

Vielen Dank für IhreAufmerksamkeit!

s te fa n ie .w a lk @ m e d .u n i-h e id e lb e rg .d e