Fachstelle Pflege- und Behinderteneinrichtungen ... · Dokumen-tation Arzneimittel Hygiene Personal...
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Stadt Nürnberg Gesundheitsamt Ergebnisbericht 2017 Fachstelle Pflege- und Behinderteneinrichtungen – Qualitätsentwicklung und Aufsicht – (FQA) der Stadt Nürnberg Stadt Nürnberg Gesundheitsamt Burgstr. 4 90403 Nürnberg
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Stadt Nürnberg Gesundheitsamt
Ergebnisbericht 2017
Fachstelle Pflege- und
Behinderteneinrichtungen
– Qualitätsentwicklung und Aufsicht –
(FQA)
der Stadt Nürnberg
Stadt Nürnberg
Gesundheitsamt Burgstr. 4
90403 Nürnberg
2 2
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung ...................................................................................................................... 3
2 Personelle Besetzung .................................................................................................. 4
3 Einrichtungen der Altenhilfe ........................................................................................ 4
3.1 Anzahl der Einrichtungen und angezeigte Plätze ..................................................... 4
3.2 Kontrollen im Jahr 2017 ........................................................................................... 5
3.2.1 Ausgewählte Qualitätsbereiche für die Regelprüfungen ................................... 5
3.2.2 Anzahl der Kontrollen ....................................................................................... 5
3.2.1 Definition von Mängeln ..................................................................................... 6
3.2.2 Auswertung der Kontrollen ............................................................................... 6
3.2.2.1 Freiheit einschränkende Maßnahmen ....................................................... 6
3.2.2.2 Pflege und Dokumentation ........................................................................ 7
3.2.2.3 Arzneimittel ............................................................................................... 8
3.2.2.4 Hygiene ..................................................................................................... 9
3.2.2.5 Personal .................................................................................................. 10
3.3 Erhebliche Mängel und die Entwicklung seit 2014 ..................................................11
4 Ordnungsrechtliche Maßnahmen ...............................................................................12
5 Beschwerden ...............................................................................................................13
6 Einrichtungen der Behindertenhilfe ...........................................................................14
6.1 Anzahl der Einrichtungen und angezeigte Plätze ....................................................14
6.2 Kontrollen im Jahr 2017 ..........................................................................................14
6.2.1 Ausgewählte Qualitätsbereiche für die Regelprüfungen ................................. 14
6.2.2 Anzahl der Kontrollen ..................................................................................... 15
6.2.3 Auswertung der Kontrollen ............................................................................. 15
7 Fazit und Ausblick .......................................................................................................16
8 Anlage ..........................................................................................................................17
8.1 Beschreibung von Mängeln .....................................................................................17
3
1 Einleitung
Die Fachstelle Pflege- und Behinderteneinrichtungen – Qualitätsentwicklung und Aufsicht – (FQA) berichtete bereits 2016, dass nicht alle Einrichtungen mindestens einmal jährlich un-angemeldet turnusgemäß kontrolliert werden konnten. In 2017 stellt sich die Situation unver-ändert dar.
Vom Stadtrat der Stadt Nürnberg wurde im Jahr 2017 eine Vollzeitstelle, befristet auf zwei Jahre, bewilligt. Diese kann voraussichtlich im Laufe der 2. Jahreshälfte 2018 besetzt wer-den.
Die FQA war im Berichtszeitraum für insgesamt 108 Einrichtungen zuständig. Gegenüber den Vorjahren 2015 mit 98 Einrichtungen und 2016 mit 104 Einrichtungen wird deutlich, dass sich die Anzahl der Einrichtungen kontinuierlich erhöht hat. Es handelte sich hier um 59 Pflegeheime, 2 Hospize, 14 ambulant betreute Wohngemein-schaften in der Altenhilfe, 16 Einrichtungen für volljährige, behinderte und psychisch er-krankte Menschen und 17 Außenwohngruppen in der Behindertenhilfe.
Vom Bayerischen Staatsministerium für Gesundheit und Pflege (StMGP) wird der Prüfauftrag der FQA bestimmt. Hierfür dient der Prüfleitfaden. Die FQA der Stadt Nürnberg beschränkt sich grundsätzlich bei unangemeldeten Regelprüfungen in der Altenhilfe seit Jahren auf die Qualitätsbereiche: - Freiheit einschränkende Maßnahmen (alle 3 Jahre), - Pflege und Dokumentation (jährlich), - Arzneimittel (jährlich), - Hygiene (jährlich), - Personal – Fachkraftquote, Dienstplan (jährlich). Die weiteren Qualitätsbereiche werden in der Regel dann geprüft, sobald eine diesbezügliche Beschwerde vorliegt.
Insgesamt konnten 24 Einrichtungen der Altenhilfe und 5 Einrichtungen der Behindertenhilfe sowie alle dazugehörigen Außenwohngruppen im Jahr 2017 nicht kontrolliert werden. Dies resultiert aus der personellen Ausstattung der FQA beziehungsweise aus dem Umfang an sachlich gebotenen anlassbezogenen Prüfungen.
Dadurch relativiert sich die Aussage, dass bei allen Einrichtungen grundsätzlich einmal jähr-lich die Qualitätsbereiche Pflege und Dokumentation, Arzneimittel, Hygiene und Personal geprüft werden. Bei den oben genannten 24 Einrichtungen der Altenhilfe beschränkt sich der Rhythmus auf eine Prüfung von zwei Jahren.
Bei den überprüften stationären Einrichtungen ergab die Auswertung der Kontrollen, dass insgesamt 102 erhebliche Mängel im Jahr 2017 festgestellt wurden. Im pflegerischen Bereich waren 78 erhebliche Mängel zu verzeichnen. Bei dem Qualitätsbereich Arzneimittel wurden 20 erhebliche Mängel festgestellt. Weitere drei erhebliche Mängel fanden sich bei dem Qua-litätsbereich Hygiene und ein erheblicher Mangel bei dem Qualitätsbereich Personal.
Zu den nicht geprüften 24 Einrichtungen der Altenhilfe kann für 2017 keine Aussage getroffen werden.
Aufgrund der Vielzahl der Mängel und der erheblichen Mängel stand im Jahr 2017 auch das ordnungsrechtliche Handeln wieder im Vordergrund. So wurden insgesamt 9 Aufnahme-stopps und 46 Anordnungen ausgesprochen. Die Dauer eines Aufnahmestopps bewegte sich zwischen ein bis über fünf Monate.
Im Berichtszeitraum wurden 125 Prüfungen bei stationären Einrichtungen durchgeführt. Ei-nige Einrichtungen mussten aufgrund der vorgefundenen Mängel, insbesondere der erhebli-chen Mängel und der vermehrten Beschwerden, mehrmals begangen werden.
4
2 Personelle Besetzung
3 Einrichtungen der Altenhilfe
3.1 Anzahl der Einrichtungen und angezeigte Plätze
Im Stadtgebiet Nürnberg unterlagen 75 Einrichtungen der Altenhilfe im Berichtszeitraum dem Pflege- und Wohnqualitätsgesetz.
3 Personen 3 Personen
4 Personen
1Person
ARZT PFLEGE VERWALTUNG SOZ.PÄD.
1,5 STELLEN 2,5 STELLEN 3,5 STELLEN 0,5 STELLEN
Beschäftigte Personen bei der FQA
59
2
14
Anzahl der Einrichtungen
mit Platzzahl
Pflegeheime; 6111 Plätze
Hospize; 24 Plätze
Ambul. Betreute
Wohngemeinschaften;
101 Plätze
5
3.2 Kontrollen im Jahr 2017
3.2.1 Ausgewählte Qualitätsbereiche für die Regelprüfungen
3.2.2 Anzahl der Kontrollen
Im Berichtszeitraum wurden insgesamt 114 Prüfungen in der Altenhilfe durchgeführt.
Bei den vier angemeldeten Begehungen handelte es sich grundsätzlich um ambulant betreute Wohngemeinschaften. Hier sind teilweise angemeldete Begehungen erforderlich, damit be-rufstätige Mitglieder des Gremiums angetroffen werden können.
Freiheit einschränkende
Maßnahmen; alle 3 Jahre
Pflege und
Dokumentation;
jährlich
Arzneimittel;
jährlich
Hygiene;
jährlich
Personal;
jährlich
AUSGEWÄHLTE QUALITÄTSBEREICHE FÜR
DIE REGELPRÜFUNGEN
110
4
44
70
0
20
40
60
80
100
120
unangemeldet angemeldet turnusgemäß anlassbezogen
Aufteilung der Kontrollen
114 Kontrollen 114 Kontrollen
6
3.2.1 Definition von Mängeln
Mängel Erhebliche Mängel bzw.
Gefährliche Pflege
Definition Mindeststandards nach dem Pfle-WoqG nicht eingehalten
Mindeststandards nach dem
PfleWoqG nicht eingehalten
und Gefährdung/Schädigung
von Bewohnern
3.2.2 Auswertung der Kontrollen
Die Einrichtungsbegehungen erfolgen nach den Vorgaben des PfleWoqG und den dazu erlas-senen Verordnungen sowie in Anlehnung an die Richtlinien des StMGP.
3.2.2.1 Freiheit einschränkende Maßnahmen
Im Jahr 2017 wurde der Qualitätsbereich „Freiheit einschränkende Maßnahmen“ nur anteils-mäßig kontrolliert, da dieser grundsätzlich nur alle drei Jahre geprüft wird, d.h. dass nur 19 stationäre Einrichtungen der Altenhilfe kontrolliert wurden. Im Qualitätsbereich „Freiheit einschränkende Maßnahmen“ waren insgesamt 6 Mängel zu verzeichnen.
2
4
0 1 2 3 4 5
Dokumentation
Sicherheit
Freiheit einschränkende Maßnahmen
Mängel 2017
7
3.2.2.2 Pflege und Dokumentation
Im Qualitätsbereich „Pflege und Dokumentation“ waren insgesamt 78 erhebliche Mängel zu verzeichnen.
Im Qualitätsbereich „Pflege und Dokumentation“ waren insgesamt 484 Mängel zu verzeich-nen.
11
9
11
14
14
4
10
2
1
2
0 5 10 15
Bewegung/Mobilisation
Umgang mit Stürzen
Umgang mit Wunden
Behandlungspfleg.Maßnahmen
Sicherheit
Umgang mit Schmerzen
Ernährung/Flüssigkeit
Körperpflege
Umgang mit Demenz
Qualitätsmanagement
Pflege und Dokumentation
Erhebliche Mängel 2017
107
24
60
7
58
54
3
3
17
81
49
21
0 20 40 60 80 100 120
Bewegung/Mobilisation
Umgang mit Stürzen
Ernährung/Flüssigkeit
Ausscheidung und Intimpflege
Körperpflege
Umgang mit Wunden
Umgang mit Demenz
Palliative Pflege
Umgang mit Schmerzen
Behandlungspfl.Maßnahmen
Pflegeplanung/Dokumentation
Notruf
Pflege und Dokumentation
Mängel 2017
8
3.2.2.3 Arzneimittel
Im Qualitätsbereich „Arzneimittel“ waren insgesamt 20 erhebliche Mängel zu verzeichnen.
Im Qualitätsbereich „Arzneimittel“ waren insgesamt 91 Mängel zu verzeichnen.
16
2
2
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Umgang mit Insulin
Dauermedikation
Bedarfsmedikation
Arzneimittel
Erhebliche Mängel 2017
36
3
18
16
12
6
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Umgang mit Insulin
Betäubungsmittel
Dauermedikation
Bedarfsmedikation
Verfallsdatum
Medi.Kühlschrank
Arzneimittel
Mängel 2017
9
3.2.2.4 Hygiene
Im Qualitätsbereich „Hygiene“ waren insgesamt 3 erhebliche Mängel zu verzeichnen.
Im Qualitätsbereich „Hygiene“ waren insgesamt 153 Mängel zu verzeichnen.
1
1
1
0 1 2
Schädlingsbefall
Verbrühungsschutz
Flächenreinigung
Hygiene
Erhebliche Mängel 2017
32
22
24
19
16
13
8
7
5
4
3
0 5 10 15 20 25 30 35
Gemeinschaftsnassräume
Reinigung von Hilfsmitteln
Desinfektions-/Reinigungsmittel
Küchenoberflächenreinigung
Gefährliche Gegenstände
Fäkalienräume
Lebensmittelkühlschränke
Pflegehandlungen
Personalumkleide
Pflegewägen
Wäsche-/Hilfsmittellager
Hygiene
Mängel 2017
10
3.2.2.5 Personal
Im Qualitätsbereich „Personal“ war ein erheblicher Mangel zu verzeichnen.
Im Qualitätsbereich „Personal“ waren insgesamt 34 Mängel zu verzeichnen.
Im Vergleich zu den Vorjahren hat sich die Unterschreitung der Fachkraftquote wieder mini-miert, wobei 24 Einrichtungen diesbezüglich nicht geprüft wurden. Im Jahr 2015 war in fünf Fällen eine Unterschreitung zu verzeichnen (alle Einrichtungen turnusmäßig geprüft). Die höchste Fallzahl wurde im Jahr 2016 mit 10 Unterschreitungen festgestellt, obwohl 22 Einrich-tungen hinsichtlich der Fachkraftquote nicht überprüft wurden.
1
0 1 2
Dienstplan
Personal
Erheblicher Mangel 2017
5
9
8
12
0 2 4 6 8 10 12 14
Fachkraftquote
Nachtwachenschlüssel
Geronto-Fachkraftquote
Dienstplan
Personal
Mängel 2017
11
3.3 Erhebliche Mängel und die Entwicklung seit 2014
Verteilung der 102 erheblichen Mängel:
78
203 1
102
Erhebliche
Mängel
Pflege und
Dokumen-
tation
Arzneimittel Hygiene Personal
Aufschlüsselung 78 20 3 1
Erhebliche Mängel insgesamt 102
Erhebliche Mängel 2017
Aufschlüsselung Erhebliche Mängel insgesamt
0 0
2224
5
32
59
102
0
20
40
60
80
100
120
2014 2015 2016 2017
Nicht kontrollierte
Einrichtungen0 0 22 24
Erhebliche Mängel 5 32 59 102
Ac
hse
ntite
l
Entwicklung der erheblichen Mängel
von
2014 - 2017
12
4 Ordnungsrechtliche Maßnahmen
Bei Mängeln und/oder erheblichen Mängeln werden ordnungsrechtliche Maßnahmen ange-wandt.
59
22
1
7
102
46
3
9
0 20 40 60 80 100 120
ERHEBLICHE MÄNGEL
ANORDNUNGEN
ZWANGSGELD
AUFNAHMESTOPPS
Erhebliche Mängel/Mängel mit
Maßnahmen
2016/2017
2017 2016
6
562
111
156
35
0 100 200 300 400 500 600
FREIHEIT EINSCHRÄNKENDE MAßNAHMEN
PFLEGE UND DOKUMENTATION
ARZNEIMITTEL
HYGIENE
PERSONAL
Mängelberatung 2017
13
5 Beschwerden
Im Jahr 2017 gingen insgesamt 87 Beschwerden in der Altenhilfe ein.
Eine Beschwerde umfasste oftmals mehrere Bereiche!
55
18
17
21
13
2
4
2
3
0 10 20 30 40 50 60
PFLEGE
MEDIKAMENTE
VERPFLEGUNG
PERSONAL
HYGIENE
UMGANG MIT BEWOHNER
SOZIALE BETREUUNG
LÄRM
SCHMUTZ
Beschwerden 2017
55
18 1721
13
2 4 2 3
36
106
16
71 3 2 3
19
811
5 61 1
0
10
20
30
40
50
60
Auswertung der Beschwerden 2017
Anzahl bestätigt nicht bestätigt
6778
87
2015 2016 2017
Entwicklung der Beschwerden von
2015 - 2017
14
6 Einrichtungen der Behindertenhilfe
6.1 Anzahl der Einrichtungen und angezeigte Plätze
Im Stadtgebiet Nürnberg unterlagen 33 Einrichtungen der Behindertenhilfe im Berichtszeit-raum dem Pflege- und Wohnqualitätsgesetz.
6.2 Kontrollen im Jahr 2017
6.2.1 Ausgewählte Qualitätsbereiche für die Regelprüfungen
12
4
17
Anzahl der Einrichtungen und angezeigte Plätze
Heime für Menschen mit
Behinderung; 414 Plätze
Heime für psychisch kranke
Menschen; 92 Plätze
Außenwohngruppen;
61 Plätze
Freiheit einschränkende
Maßnahmen; alle 3
Jahre
Förderplanung;
jährlich
Arzneimittel;
jährlich
Hygiene;
jährlich
Personal;
jährlich
AUSGEWÄHLTE QUALITÄTSBEREICHE FÜR
DIE REGELPRÜFUNGEN
15
6.2.2 Anzahl der Kontrollen
Im Berichtszeitraum wurden insgesamt 11 unangemeldete Prüfungen in der Behindertenhilfe durchgeführt.
6.2.3 Auswertung der Kontrollen
Die Einrichtungsbegehungen erfolgen nach den Vorgaben des PfleWoqG und den dazu erlas-senen Verordnungen sowie in Anlehnung an die Richtlinien des StMGP.
Da die Einrichtungen aufgrund der fehlenden Personalkapazität der FQA jährlich nur zu einem geringen Anteil begangen werden können, sind statistisch signifikante Aussagen zur Behin-dertenhilfe nicht möglich.
7
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Förderplanung
Verbrühungsschutz
Behindertenhilfe
Mängel 2017
16
7 Fazit und Ausblick
Die Ergebnisse der Einrichtungsbegehungen lassen keine repräsentative Gesamtaussage über die Pflege- und Betreuungsqualität der Einrichtungen in Nürnberg zu. Im Vergleich zu 2016 war festzustellen, dass die Anzahl der erheblichen Mängel im Verhältnis gesehen zu den durchgeführten Kontrollen insgesamt nochmals zugenommen hat, insbeson-dere im Bereich der Pflege. Hierbei kommt noch erschwerend hinzu, dass in 24 stationären Einrichtungen der Altenhilfe keine Kontrolle durch die FQA stattfand und somit für 2017 keine Aussage über diese Einrichtungen getroffen werden können. Durch die Zunahme der erheblichen Mängel und auch der Mängel ist eine deutliche Steigerung der ordnungsrechtlichen Maßnahmen notwendig geworden. Die durch den Stadtrat bewilligte Vollzeitstelle wurde deshalb mit einem Stellenanteil von 0,75 für die Pflege und 0,25 für die Verwaltung ausgewiesen. In wieweit dadurch der tatsächliche Bedarf in der Pflege und insbesondere in der Verwaltung abgedeckt werden kann, wird sich ansatzweise bereits im Jahr 2018 (Stelle kann erst in der 2. Hälfte 2018 besetzt werden) und vor allem im Jahr 2019 zeigen. Die Prüfung des Bereiches der sozialen Betreuung in der Altenhilfe bleibt unverändert unzu-reichend, da hierfür nur 0,2 Planstellen sozialpädagogische Fachkraft zur Verfügung stehen. In der Praxis bedeutet das, dass in der Altenhilfe eine sinnvolle Alltagsgestaltung für die Be-wohner nicht überprüft werden kann. Für die Behindertenhilfe stehen grundsätzlich nur 0,3 Planstellen sozialpädagogische Fach-kraft zur Verfügung. Jedoch konnten in 2017 selbst die 0,3 Planstellen nur anteilsmäßig für die Behindertenhilfe eingesetzt werden, da in der Altenhilfe ein vermehrter anlassbezogener Be-darf bestand. Deshalb konnten auch ein 1/3 der Einrichtungen der Behindertenhilfe nicht kon-trolliert werden. In den letzten Jahren zeigte sich zudem, dass auch in der Behindertenhilfe mehr Einrichtungen entstehen, weshalb der Stellenanteil von 0,3 in der Zukunft nicht mehr ausreichend sein wird. Im Jahr 2017 konnte die gesetzliche Anforderung von mindestens einer unangemeldeten jähr-lichen Regelprüfung aufgrund der personellen Situation nicht erfüllt werden. Seitens des StMGP besteht die Forderung, dass die Prüfungen im multiprofessionellen Team (Verwaltung, Pflege, Arzt, Sozialpädagoge) durchgeführt werden. Eine Vergleichbarkeit der Einrichtungen ist nur dann gegeben, wenn die gesetzliche Anforderung und die Forderung des StMGP ein-gehalten werden können. Dies ist insbesondere im Hinblick auf die künftige evtl. Veröffentli-chung von Bedeutung.
17
8 Anlage
8.1 Beschreibung von Mängeln
Beschreibung von Mängeln im Qualitätsbereich „Freiheit einschränkende Maßnahmen“ (FEM)
Mängel An-zahl
Dokumentation (Anwendung von FEM nicht dokumentiert, Beschlüsse vom Be-treuungsgericht nicht mehr gültig)
2
Sicherheit (Anwendung von FEM, Art der FEM) 4
Gesamt 6
Beschreibung von erheblichen Mängeln im Qualitätsbereich „Pflege und Dokumentation“
Erhebliche Mängel An-zahl
Bewegung/ Mobilisation (z. B. Bewohner zog sich Verletzungen durch Bettgitter zu, trotzdem keine erfolgte Abpolsterung; bei mehreren Bewohnern erfolgte trotz Stürzen mit Brüchen keine adäquate Sturzprophylaxe).
11
Umgang mit Stürzen (z.B. deutlich verzögerte Reaktion nach einem Sturz mit Schenkelhalsfraktur, keine zeitnahe Arztinformation, keine Reaktion auf geäu-ßerte Schmerzen des Bewohners)
9
Umgang mit Wunden (z.B. mehrere Wunden wurden mit gebrauchtem Ver-bandsmaterial verbunden, da kein neues vorhanden war; auf diverse Wunden eines Bewohners wurde gar nicht oder zeitverzögert reagiert, falsche Wundbe-handlung).
11
Behandlungspflegerische Maßnahmen (z.B. falsche Einschätzung eines le-bensbedrohlichen Zustands und verzögerte Krankenhauseinweisung eines Be-wohners; auf erhöhte Blutdruckwerte von 200/90 mm Hg wurde nicht adäquat reagiert, trotz bekannter COPD (chronische Lungenerkrankung) wurde bei Atem-not nicht rechtzeitig der Arzt gerufen; lückenhafte Überwachung bei fieberhaftem Infekt).
14
Sicherheit (z.B. es wurde häufig auf Notrufe erheblich verzögert, nach 30 Minu-ten oder länger, reagiert; traumatische Wunden bei einem Bewohner, keine Maß-nahmen zu seinem Schutz).
14
Umgang mit Schmerzen (z.B. starke Schmerzen bei akuter Nierenerkrankung wurden nicht erkannt, erst im Krankenhaus erfolgte Morphingabe; trotz vorliegen-der Sepsis eines Bewohners erfolgte keine aktuelle Schmerzeinschätzung; auf Schmerzen wurde nicht reagiert).
4
18
Ernährung/Flüssigkeit (z.B. keine Reaktion auf zu geringe Trinkmengen oder Gewichtsverluste, Abendessen um 16.30 Uhr und Frühstück um 8 Uhr, somit 15 Stunden ohne geplante Mahlzeiten, Ernährung nicht ausreichend).
10
Körperpflege (z.B. ein desorientierter Bewohner wurde ohne Ansprache oder Erklärung von zwei Pflegekräften gleichzeitig gewaschen).
2
Umgang mit Demenz (Bewohner verließ ohne Jacke bei 6 °C Außentemperatur unbemerkt das Haus und wurde von Passant zurückgebracht. Die Maßnahmen-planung blieb unverändert, es erfolgte keine Reaktion auf die Gefährdung).
1
Qualitätsmanagement (z.B. monatelang keine Durchführung von Pflegevisiten). 2
Gesamt 78
Beschreibung von Mängeln im Qualitätsbereich „Pflege und Dokumentation“
Mängel An-zahl
Bewegung/ Mobilisation (z.B. keine Reaktion auf Hautveränderungen bei lan-gen Liegezeiten oder Sitzzeiten im Rollstuhl, fehlende Kontrakturprophylaxe bei Kontrakturgefährdung).
107
Umgang mit Stürzen (z.B. trotz deutlicher Sturzgefährdung keine oder unzu-reichende Sturzprophylaxe, unzureichende Maßnahmen nach erfolgten Stürzen, unzureichende Dekubitusprophylaxe,
24
Ernährung/Flüssigkeit (z.B. mangelnde Flüssigkeitsversorgung, keine Reaktion auf Flüssigkeitsmangel, keine Reaktion auf Gewichtsverluste).
60
Ausscheidung und Intimpflege (Weder Kommunikation noch Information ehe die Intimpflege durchgeführt wird, unsachgemäße Intimpflege, Intimsphäre nicht beachtet).
7
Körperpflege (z.B. Bewohner bleibt an Unterkörper nackt und in völliger Flach-lage im Bett, während aus dem angrenzenden Bad Utensilien geholt werden, un-sachgemäße bzw. keine Pflege der leeren Augenhöhle nach Enukleation (Entfer-nen des Augapfels), unzureichende Fuß- und Nagelpflege, unzureichende Mundpflege, unsachgemäß durchgeführte Körperpflege).
58
Umgang mit Wunden (z.B. gravierende Druckstelle am Fuß wurde über längere Zeit beobachtet statt behandelt, eine Wundbeschreibung wurde nicht erstellt; feh-lerhafte Verbandswechsel, fehlerhaftes Verbandsmaterial, fehlende oder falsche Wundbeschreibungen, fehlende Reaktionen auf Wunden).
54
Umgang mit Demenz (z.B. Sturzprophylaxe bei einem deutlich dementiell ver-änderten Bewohner bestand lediglich in Beratung des Bewohners).
3
Palliative Pflege (z.B. trotz palliativem Zustand eines Bewohners keine ange-passte Maßnahmenplanung im Hinblick auf die Verschlechterung des Allgemein-zustands vorhanden; ein mit Betäubungsmitteln (BTM) zur Schmerzbekämpfung versorgter palliativer Bewohner klagte über Schmerzen, seine letzte Schmerzer-fassung lag mehr als sechs Monate zurück).
3
19
Umgang mit Schmerzen in der Pflege (z.B. bei Schmerzpatienten keine Schmerzerfassung, keine Reaktion auf geäußerte Schmerzen).
17
Behandlungspflegerische Maßnahmen (z.B. Arztangaben zu Vitalwerten, wie Blutdruck- oder Blutzuckerkontrollen, wurden sehr häufig nicht umgesetzt, auf von der Norm abweichende Vitalwerte wurde nicht reagiert).
81
Pflegeplanung und Dokumentation (z.B. entgegen der Vorgaben zu SIS -Strukturierte Informationssammlung – wurden nicht immer Anamnesegespräche geführt, die Pflegeplanung wurde häufig nach Ereignissen, wie Stürzen oder Krankenhausaufenthalten nicht evaluiert und angepasst, Wundbeschreibungen, Arztangaben, Flüssigkeitseinfuhren wurden häufig nicht oder mangelhaft doku-mentiert).
49
Notruf (z.B. hatten Bewohner keine Möglichkeit einen Notruf abzusetzen und/ oder wurden nicht anderweitig überwacht, wenn sie nicht mehr in der Lage waren einen Notruf selbst abzusetzen).
21
Gesamt 484
Beschreibung von erheblichen Mängeln im Qualitätsbereich „Arzneimittel“
Erhebliche Mängel An-zahl
Umgang mit Insulin Große Abweichungen vom Insulinschema (wiederholte fal-sche Dosierung von Insulin, wiederholt keine Gabe von Insulin trotz ärztlicher An-ordnung, keine Reaktion auf sehr niedrige oder hohe Blutzuckerwerte) Ein Insulinpen wurde über das Verfallsdatum mehrfach verwendet, somit war die Wirksamkeit des Insulins nicht garantiert
16
Bedarfsmedikation (Keine Schmerzmittel für den Bedarfsfall bei Schmerzpati-enten vorhanden)
2
Dauermedikation (es wurde kein Medikamentenblatt geführt und die komplette Medikamentengabe war über mehrere Tage nicht nachvollziehbar)
2
Gesamt 20
Beschreibung von Mängeln im Qualitätsbereich „Arzneimittel“
Mängel An-zahl
Umgang mit Insulin Abweichungen vom Insulinschema (falsche Dosierung von Insulin, vereinzelte Lücken bei der Insulindokumentation)
36
Dauermedikation Tägliche Medikamentengabe entsprach nicht der ärztlichen Anordnung, es wurden Fehler bei der Dosierung gemacht
18
20
Bedarfsmedikation (Es waren ärztlich angeordnete Bedarfsmedikamente nicht vorrätig, z.B. gegen Verstopfung, Durchfall, Fieber)
16
Verfallsdatum (Medikamente wurden über das vom Hersteller angegebene Ver-fallsdatum hinaus verwendet)
12
Medikamentenkühlschrank (Lücken in der Temperaturdokumentation, Abwei-chung der Temperaturen vom vorgeschriebenen Normbereich)
6
Betäubungsmittel (Fehler bei der gesetzlich vorgeschriebenen Dokumentation) 3
Gesamt 91
Beschreibung von erheblichen Mängeln im Qualitätsbereich „Hygiene“
Erhebliche Mängel An-zahl
Schädlingsbefall (Es wurde kein Schädlingsbekämpfer beauftragt, eine Mäuse-plage zu beseitigen)
1
Verbrühungsschutz (Gefährlicher Umgang mit Warmwassergeräten, offen lie-gende Heißwasserleitung)
1
Flächenreinigung (Große Löcher im Boden-/ Wandbelag mit massiver Ver-schmutzung)
1
Gesamt 3
Beschreibung von Mängeln im Qualitätsbereich „Hygiene“
Mängel An-zahl
Gemeinschaftsnassräume
Verschmutzungen im Pflegebad, die nicht frisch sind, sondern bereits länger be-stehen (Pflegewanne schmutzig, WC verschmutzt, Bodenbelag mit größeren Ver-schmutzungen)
32
Reinigung von Hilfsmitteln
Verschmutzungen von Steckbecken, Toiletteneimern, Waschschüsseln trotz er-folgter Reinigung im Steckbeckenspüler
22
Desinfektions- und Reinigungsmitteln (Verwendung über das vom Hersteller angegebene Verfallsdatum hinaus, keine Beschriftung mit Anbruchsdatum bei Mitteln, die nach Anbruch nur begrenzt haltbar sind, inhaltliche Abweichungen von vorhandenen Desinfektionsplänen, Desinfektionsspender verschmutzt oder fehlend)
24
21
Küchenoberflächen (Mikrowellen, Kühlschränke, Küchenoberflächen, Fußbö-den mit eingetrockneten älteren Verschmutzungen)
19
Gefährliche Gegenstände (z.B. scharfe Messer, Scheren, Geschirrmaschinen-reiniger sind für demenzerkrankte Bewohner erreichbar)
16
Fäkalienräume (Unzureichende hygienische Ausstattung, z. B. keine Einmal-handschuhe oder Desinfektionsmittel vorhanden)
13
Lebensmittelkühlschränke (Temperaturdokumentation hat wiederholt Lücken) 8
Pflegehandlungen (z.B. keine ausreichende Händedesinfektion, kein Wechseln der Einmalhandschuhe zwischen reinen und unreinen Pflegetätigkeiten)
7
Personalumkleide (fehlende Sauberkeit, keine Trennung zwischen privater und Berufskleidung)
5
Pflegewägen (verschmutzte Pflegewägen) 4
Wäsche- und Hilfsmittellager (verschmutzte Hilfsmittel, unhygienische Wä-schelagerung)
3
Gesamt 153
Beschreibung von erheblichen Mängeln im Qualitätsbereich „Personal“
Mängel An-zahl
Dienstplan (zu wenig Personal/Fachkräfte auf Wohnbereichen/Stationen, u.a. dadurch erhebliche pflegerische Mängel)
1
Gesamt 1
Beschreibung von Mängeln im Qualitätsbereich „Personal“
Mängel An-zahl
Fachkraftquote (unter 50%; zwischen 40% – 49,9%) 5
Nachtwachenschlüssel (nicht genügend Pflegekräfte in der Nacht anwesend) 9
Geronto-Fachkraftquote (nicht den gesetzlich geforderten Schlüssel eingehalten, dieser bewegt sich je nach Einrichtung entweder bei 1:30 oder 1:40 Bewohnern)
8
Dienstplan (nicht genügend Personal auf Wohnbereichen/Stationen, keine Anlei-tung von Schülern/Hilfskräften, Schüler betreuen einen Wohnbereich mit über 30 Bewohner eine Schicht alleine)
12
Gesamt 34
