Fallstricke bei der Begutachtung obstruktiver...

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Fallstricke bei der Begutachtung obstruktiver Lungenerkrankungen

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Merget − Fallstricke bei der Begutachtung 2

Fallstrick: Duden: Hinterhältigkeit, auf die jemand

hereinfallen kann

Ursachen unterschiedlicher Beurteilungen:

» Missachtung der eigenen Befunde (selten)

» Diagnostik nicht oder falsch durchgeführt (häufig)

» Streit der Gelehrten (eher selten)

» Unwissenheit (selten)

Missachtung eigener Befunde (Kasuistik 1)

» 50 Jahre, deutscher Steinkohlenbergmann, 61.7 Feinstaubjahre

» Seit kurzem in Anpassung

» Nieraucher

» 1983-2012 unter Tage, überwiegend Streckenvortrieb

» Seit 2 Jahren progrediente Belastungsdyspnoe und bronchitische

Beschwerden

» Salbutamol bei Bedarf


Kasuistik 1

Aktuelle Beschwerden und Befund

» Luftnot nach mittleren Belastungen, Husten und Auswurf

» Leichte obstruktive Ventilationsstörung

» CO-Transferfaktor leicht pathologisch

» Spiroergometrie zeigt leichte pulmonale Limitierung


Kasuistik 1: Lungenfunktionen durch Zechenarzt

Datum FEV1 (%Soll) FEV1%VC MEF50 (%Soll)

30.04.02 97 73.6 58

07.04.04 91 67.1 53

27.04.06 94 76.5 60

15.04.08 90 68.5 52

25.03.10 94 64.8 50

06.07.11 76 86.6 55

22.08.11 56 65.4 45

05.03.12 65 64 45

13.12.12 (GA im IPA) 75/85 67.8/70.8 48/61


Kasuistik 1


MIP – Rekonstruktion(maximum intensity

projection)


Missachtung eigener Befunde (Kasuistik 2)

» 78 Jahre, ehemals Steinkohlenbergmann, 4101 ohne MdE

» Belastungsdyspnoe (1 Etage mit leichter Last)

» Nieraucher

» Auswärtiges Gutachten:

» FEV1 94%

» Ergometrie 50 W/6 Min: „keine signif. Steigerung der Ventilation“

» CO-Transferfaktor „nicht ausreichend verwertbar“



Kasuistik 2 − Lungenfunktion IPA


Kasuistik 2

Merget − Fallstricke bei der Begutachtung

Kasuistik 2

15

Take-home messages Kasuistik 2

Beachte eigene Befunde

Sei präzise in der Beurteilung und gebe Originaldaten an

Bei Dyspnoe und normaler Spirometrie: achte besonders auf DCO und

Blutgase unter Belastung

Beziehe Bildgebung bei unerklärter Dyspnoe in Beurteilung ein


Diagnostik falsch durchgeführt (Kasuistik 3)

Vorgeschichte

» 56 Jahre; 1975-2011 Blechschlosser, bis Anfang der 1990er Jahre

hohe Schweißrauchbelastung, danach geringe Belastung

» Seit ca. Mitte der 1990er Jahre Heuschnupfen, Dyspnoe bei

(häufigen) Infekten

» Seit ca. 2000 perenniale chronische Atembeschwerden

» Pneumologe 2011: schwerste COPD

» Reha 2011: schwerste COPD


Kasuistik 3

Gutachten

» Seit 2 Monaten arbeitsunfähig

» Geringe Belastungsdyspnoe, Pausieren nach 1 Etage

Treppensteigen, nächtliche Dyspnoe 1x/Woche, wenig Husten

» IgE 29 kU/L; keine Eosinophilie; 4 mm Quaddel Bäume und Gräser

» HRCT (Fremdaufnahmen): kein Emphysem


Kasuistik 3, Basis 1


Einzel-Messung mit allen Versuchen

V1 V2 V3 V4 V5 Best %Best/S Soll SollUG SollOG

Datum 130911

Zeit 09:16

R tot « 0.06 « « 0.05 « « 0.30 0.30 0.30

SR tot 0.20 0.30 0.25 « 0.27 0.21 27.0 0.79 0.42 1.16

TLC 73.870.622.77.3977.677.6

RV 20.376.153.23.27140.440.4

RV%TLC 57.4458.6208.538.66137.9537.95

FRCpl 95.426.206.39.63139.439.4

VC MAX 26.587.307.40.8537.237.2

VC IN 26.587.307.40.5411.211.2

ERV 62.162.162.17.0798.098.0

FEV 1 24.457.285.35.9107.007.0

FEV1%M 98.8873.5631.773.3386.5286.52

FVC 15.515.315.44.0637.237.2

PEF 27.0157.637.80.807.007.0

MEF 75 84.0188.486.71.907.007.0

MEF 50 68.635.207.40.924.024.0

MEF 25 61.306.088.18.8153.053.0





Datum 130911

Zeit 10:32

R tot « 0.10 0.08 0.12 0.17 0.11 37.4 0.30 0.30 0.30

SR tot 0.25 0.55 0.45 0.67 0.90 0.61 77.3 0.79 0.42 1.16

TLC 73.870.622.73.20193.798.597.8

RV 20.376.153.24.45126.371.320.5

RV%TLC 57.4458.6208.530.73140.9477.3531.75

FRCpl 95.426.206.36.93130.575.494.5

VC MAX 26.587.307.41.0877.327.277.3

VC IN 26.587.307.48.4585.285.255.2

ERV 62.162.162.18.11104.104.174.0

FEV 1 24.457.285.38.1405.105.180.1

FEV1%M 98.8873.5631.776.1508.9360.5576.82

FVC 15.515.315.44.3877.327.277.3

PEF 27.0157.637.81.7105.167.105.1

MEF 75 84.0188.486.79.886.044.186.0

MEF 50 68.635.207.41.7108.057.008.0

MEF 25 61.306.088.17.5376.076.0





Datum 130911

Zeit 11:41

R tot 0.30 0.30 0.30

SR tot 0.79 0.42 1.16

TLC 7.22 6.07 8.37

RV 2.35 1.67 3.02

RV%TLC 35.80 26.85 44.75

FRCpl 3.60 2.62 4.59

VC MAX 3.59 76.5 4.70 3.78 5.62

VC IN 3.53 75.0 4.70 3.78 5.62

ERV 1.26 1.26 1.26

FEV 1 1.48 1.95 1.96 1.56 1.96 54.7 3.58 2.75 4.42

FEV1%M 41.18 54.17 54.58 43.29 54.58 70.8 77.13 65.37 88.89

FVC 3.59 3.28 3.58 2.91 3.59 79.6 4.51 3.51 5.51

PEF 3.19 2.82 4.12 2.94 4.12 47.2 8.73 6.75 10.72

MEF 75 3.06 2.82 2.38 1.54 2.38 31.0 7.68 4.88 10.48

MEF 50 2.72 1.00 1.05 0.58 1.05 22.3 4.70 2.53 6.86

MEF 25 0.89 0.22 0.33 0.17 0.33 17.6 1.88 0.60 3.16





Datum 130911

Zeit 12:36

R tot 0.15 0.16 0.12 0.16 0.14 0.15 51.2 0.30 0.30 0.30

SR tot 0.84 0.89 0.66 0.86 0.78 0.83 105.7 0.79 0.42 1.16

TLC 73.870.622.79.3987.687.690.7

RV 20.376.153.21.34163.363.309.3

RV%TLC 57.4458.6208.533.83105.9415.9479.45

FRCpl 95.426.206.32.04150.550.550.5

VC MAX 26.587.307.49.2734.334.391.3

VC IN 26.587.307.49.2734.334.307.2

ERV 62.162.162.18.43196.196.151.1

FEV 1 24.457.285.31.7550.267.150.2

FEV1%M 98.8873.5631.774.7737.9544.1531.46

FVC 15.515.315.48.1742.342.391.3

PEF 27.0157.637.84.5469.348.369.3

MEF 75 84.0188.486.71.2442.380.242.3

MEF 50 68.635.207.48.4271.188.071.1

MEF 25 61.306.088.12.5192.013.092.0

Kasuistik 3, nach Bronchodilatation




Datum 130911

Zeit 13:02

R tot 0.11 0.15 0.12 0.10 0.16 0.11 35.2 0.30 0.30 0.30

SR tot 0.51 0.74 0.59 0.47 0.77 0.51 64.3 0.79 0.42 1.16

TLC 6.99 6.68 6.54 6.62 91.6 7.22 6.07 8.37

RV 3.21 2.76 2.70 2.70 115.0 2.35 1.67 3.02

RV%TLC 45.84 41.31 41.28 40.80 114.0 35.80 26.85 44.75

FRCpl 4.66 4.23 4.34 4.34 120.3 3.60 2.62 4.59

VC MAX 3.79 3.92 3.84 3.92 83.3 4.70 3.78 5.62

VC IN 3.74 3.92 3.71 3.92 83.3 4.70 3.78 5.62

ERV 1.46 1.47 1.63 1.63 130.2 1.26 1.26 1.26

FEV 1 2.81 2.86 2.46 2.86 79.9 3.58 2.75 4.42

FEV1%M 74.19 73.04 64.15 73.04 94.7 77.13 65.37 88.89

FVC 3.79 3.86 3.84 3.86 85.4 4.51 3.51 5.51

PEF 4.53 4.85 4.39 4.85 55.5 8.73 6.75 10.72

MEF 75 4.10 4.14 3.51 4.14 53.9 7.68 4.88 10.48

MEF 50 3.23 3.10 1.74 3.10 65.9 4.70 2.53 6.86

MEF 25 0.66 0.76 0.42 0.76 40.5 1.88 0.60 3.16

Kasuistik 3

Gutachten

» Seit 2 Monaten arbeitsunfähig

» Geringe Belastungsdyspnoe, Pausieren nach 1 Etage

Treppensteigen, nächtliche Dyspnoe 1x/Woche, wenig Husten

» IgE 29 kU/L; keine Eosinophilie; 4 mm Quaddel Bäume und Gräser

» HRCT (Fremdaufnahmen): kein Emphysem

» Spiroergometrie: VO2max 77%, geringe pulmonale Limitierung


Kasuistik 3

Schlussfolgerungen

» BK 4302, aber noch keine Tätigkeitsaufgabe

» Aufgabe der Tätigkeit bei zuletzt guter Arbeitshygiene nicht

zwingend erforderlich

Take-home messages

Ergänzung der Spirometrie durch Bodyplethysmographie hilfreich

Ergänzend Spiroergometrie und Bildgebung berücksichtigen


Kasuistik 4

Vorgeschichte

» 37 Jahre; 1986-1995 Floristin, Tätigkeitsaufgabe aus gesundheitlichen Gründen,

später Umschulung zur Reisekauffrau, danach Hausfrau

» 12/1994 Halsschmerzen, Stimmversagen, Augentränen, Schnupfen,

Atembeschwerden in Ruhe und bei Belastung, Juckreiz, Kopfschmerzen

» Nach einem Urlaub erneutes Auftreten der Beschwerden am Arbeitsplatz, kurz

darauf Tätigkeitsaufgabe, nur wenige Wochen symptomatisch exponiert

» Seitdem Unverträglichkeiten von vielen Nahrungsmitteln, Blumen, Hausstaub,

Pollen, Parfums, Duftstoffe, Schimmelpilze, verschiedene Tiere u.v.a.


Kasuistik 4

Auswärtige Gutachten

» Erstes Fremd-Gutachten 1996: Amaryllisallergie (positiver

Provokationstest), BK 4301 20%

» Zweites Fremd-Gutachten 1997: MdE nur noch 10%

» Anerkennung BK 4301 ohne MdE

» Verschlimmerungsantrag 2005 durch die Versicherte

» Drittes Fremd-Gutachten 2006: MdE 30%

» Beratungsarzt äußert Zweifel


Kasuistik 4

Gutachten im IPA 2006

» Geht wegen Allergien kaum noch aus dem Haus, Medikation mit

ICS, SCS, LABA, SABA + Atrovent (bis zu 40x/Tag), Singulair

» IgE 30 kU/L; keine Eosinophilie; Pricktest komplett negativ, CAP

Bäume und Gräser negativ; Lungenfunktion normal, eNO normal,

Methacholintest auch nach 3 Monaten Medikationskarenz negativ

» 2x Provokationstest mit Schnittblumen auch nach 3 Monaten

Medikationskarenz: Hyperventilation, Weinen, kein Asthma



Multiple Chemikaliensensitivität (MCS, IEI)

− Konsensus-Kriterien 1999

Die Symptome sind reproduzierbar durch (wiederkehrende

chemische) Exposition

Der Zustand ist chronisch

Geringe Expositionen (geringer als früher oder allgemein toleriert)

führen zur Manifestation

Symptome bessern sich oder verschwinden wenn die Auslöser

wegfallen

Beschwerden treten nach Kontakt zu verschiedenen chemisch

nicht verwandten Substanzen auf

Symptome betreffen verschiedene Organsysteme


Multiple Chemikaliensensitivität (MCS, IEI)

− Typische Symptome

Konzentrationsstörung

Gedächtnisprobleme

Kopfschmerz

Trockene, enge Nase

Verstärkte Geruchsempfindung

Müdigkeit

Hauterscheinungen

Nervosität

Muskel und Gelenkschmerzen

Kasuistik 4

Schlussfolgerungen

» Multiple Chemikaliensensitivität (MCS), keine BK 4301

» Aufklärung der Patientin und Absetzen der Medikation

Take-home messages

Bei fehlenden objektiven Befunden für Asthma (Hyperreaktivität!) und

bei extrapulmonalen Manifestationen MCS-Kriterien abfragen

„Falsch-positive“ Provokationstests sind möglich



Vorgeschichte

» 55 J; 1975-2003 Produktion im Ladenbau; 2004-2007 verschiedene kurze

Tätigkeiten; 4/2007-10/2010 Sägewerkarbeiter, seit Ende 2009 in der

Holzimprägnierung, seitdem arbeitsunfähig/berufsunfähig

» Mitte 2010 arbeitsbezogen Juckreiz, Schwindel, Kopfschmerz, Übelkeit,

Atembeschwerden, Husten, Auswurf, Thoraxenge; seitdem keine Lebensqualität

mehr, Impotenz (Beginn passt zu BK-Anzeige, aber lt. Akte aber schon 12/2009

arbeitsbezogener Husten).

» TAD: keine gefährdende Tätigkeit i.S. einer BK 4302

» Erstes Gutachten 2011: keine Obstruktion; Reha 2012: unzureichend

kontrolliertes Asthma; Gutachten zur Erwerbsfähigkeit: „ausgeprägte depressiv-

weinerliche Grundhaltung mit Angst- und Panikstörung“


Kasuistik 5

LSG-Gutachten im IPA 2016

» Beschwerden unverändert, Belastungsdyspnoe beim Bergangehen

mit Last, Medikation mit ICS, LABA, SABA, Montelukast,

Antihistaminika


Kasuistik OJ220260 - Basis


Kasuistik 5

LSG-Gutachten im IPA 2016

» Beschwerden unverändert, Belastungsdyspnoe beim Bergangehen

mit Last, Medikation mit ICS, LABA, SABA, Montelukast,

Antihistaminika

» IgE 14 kU/L; keine Eosinophilie; Pricktest und CAP: Sensibilisierung

gegen Gräser; Lungenfunktion: Spirometrie nicht möglich,

Bodyplethysmographie normal, eNO normal, Methacholintest

bodyplethysmographisch negativ; Spiroergometrie normal.


Kasuistik 5

Schlussfolgerungen

» Somatoforme Störung. Keine BK 4302

» Aufklärung des Patienten und Absetzen der Medikation

Take-home messages

Spirometrie-Unvermögen darf nicht zu falscher Diagnose führen

Bodyplethysmographie in diesen Fällen besonders hilfreich


Welche Diagnostik hätten Sie gemacht? (Kasuistik 6)

Vorgeschichte

» 51 J; Bäcker seit 16. LJ, seit 30. LJ in einer Großbäckerei,

seit 48. LJ in Teigmacherei

» Seit 49. LJ Bronchitis und Belastungsdyspnoe,

gelegentlich Ruhedyspnoe

» Kein Arbeitsbezug, aber in Kur besser,

Staub allgemein unverträglich

» Raucher seit Jugend

» Aktuelle Medikation: LABA, ICS, SABA

» CAP-Klasse 2 auf Weizen- und Roggenmehl


Kasuistik 6

Befunde IPA 10/2010

» Brummen und Giemen über beiden Lungen

» CAP-Klasse 3 auf Weizen- und Roggenmehl

» Lungenfunktion im Tagesverlauf ohne Medikation:

FEV1 57.8 - 65.1 % Soll

» eNO 23 ppb

» Pricktest: Roggenmehl Bencard: Quaddel 3 mm,

Weizenmehl Bencard: Quaddel 4 mm


Merget – Bäckerasthma40

Kasuistik 6

Provokation mit Puderzucker

sR

t(K

pa

•s)

0

6

4

2

5

3

1

FE

V1

(L)

1,8

3,0

2,6

2,2

2,8

2,4

2,0

6* 50*

Leer

wer

t

Provokation [min]

0 20

Salbutamol

60 120

Nachmessungen [min]240120

* mg/m3

Merget − Fallstricke bei der Begutachtung


Kasuistik 6

Serielle FEV1-Messungen

FE

V1

[L]

1

6

3

2

4

5

Woche 14.1

1.1

0

14.1

0.1

0

2te 3te 4te

= Arbeit

=Berotec

= Miflonide

= Formoterol

Kasuistik 6

Was machen Sie?

1. Ohne weitere Diagnostik BK 4301 anerkennen

2. Ohne weitere Diagnostik BK 4301 ablehnen

3. Provokationstest mit Mehl im Labor

4. Sonstiges


Kasuistik 6

Provokation idiziert? (Van Kampen et al. Allergy 2008)

Wheal siz

e [

mm

]

12

4

0

10

8

6

2

Wheat flour challenge

negative

n = 34

positive

n = 37

Median: 3.0 mm

Median: 0 mmW

heatflou

rsp

ecific

IgE

[kU

/L]

Wheat flour challenge

negative

n = 34positive

n = 37

100

10

1

0

0.35

Median: 2.32 kU/L

Median: < 0.35 kU/L



Kasuistik 6

Serielle eNO-Messungen

eN

O[p

pb

]

80

5

70

60

50

40

30

20

Woche 14.1

1.1

0

14.1

0.1

0

2te 3te 4te

= Arbeit

=Berotec

= Miflonide

= Formoterol

Kasuistik 6

Schlussfolgerungen

» Bäckerasthma (BK 4301)

» Tätigkeitsaufgabe erforderlich


Kasuistik 6

Nachuntersuchung 01/2012 (Tätigkeitsaufgabe 12/2010)

» Besserung der Beschwerden, keine Ruhedyspnoe mehr

» Medikation unverändert

» FEV1 73 %Soll (etwa 10 %Soll besser)


Kasuistik 6

Take-home messages

Allergisches Berufsasthma geht nicht immer mit arbeitsbezogenen

Beschwerden einher

Serielle FeNO-Messungen sind eine weitere diagnostische Option


(Eigene) Unwissenheit (Kasuistik 7)

Krankenschwester (tätig auf Station) mit rezidivierender Urticaria und Anaphylaxie,

mit einer Ausnahme nur bei der Arbeit. Keine kutane Latexsensibilisierung. Die

Patientin vermutet eine Desinfektionsmittelallergie, DD Kleber eines neuen

Fußbodens. Diagnostik in Universitätsdermatologie ohne eindeutige Ursache.

a. Es handelt sich um eine idiopathische Urticaria mit Anaphylaxie, die

Arbeitsassoziation ist zufällig

b. Es handelt sich um eine Latexallergie mit falsch-negativem Pricktest

c. Entsprechende Krankheitserscheinungen wurden bei Krankenschwestern

vielfach beschrieben

d. Es handelt sich am ehesten um eine Desinfektionsmittelallergie

e. Es handelt sich am ehesten um eine Phthalatallergie



» In der Regel einfach

» aber manchmal ist der Teufel

ein Eichhörnchen

Begutachtung obstruktiver Lungenerkrankungen

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