Schmerzmanagement & Schmerztherapie 2. BKKÖ ... · Vorsicht bei Asthma und obstruktiver Bronchitis...

Schmerzmanagement & Schmerztherapie 2. BKKÖBildungstagNotizblätter und Handzettel

Dr. Sigrid Ofner Landeskrankenhaus Salzburg Univ. Klinik für Kinder- und JugendchirurgieGemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H

Postoperative Schmerz-Therapie am Kinderzentrum

SalzburgErfahrungen im Rahmen

der Zertifizierung

OPIATE and more

03.11.2010 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 2

1. Stufe

Nicht Opioid-

analgetika

+

Unterstützende

Maßnahmen

+

Ko-Analgetika

Schwache

Opioid-

analgetika

+

Nicht Opioid-

analgetika

+

Unterstützende

Maßnahmen

+

Ko-Analgetika

2. Stufe

Starke

Opioid-

analgetika

+

Nicht Opioid-

analgetika

+

Unterstützende

Maßnahmen

+

Ko-Analgetika

3. Stufe

WHO - Stufenplan


WHO - Stufenplan

Starke

Opioid-

analgetika

+

Nicht Opioid-

analgetika

+

Unterstützende

Maßnahmen

+

Ko-Analgetika

Schwache

Opioid-

analgetika

+

Nicht Opioid-

analgetika

+

Unterstützende

Maßnahmen

+

Ko-Analgetika

3. Stufe

2. Stufe

1. Stufe

Nicht Opioid-

analgetika

+

Unterstützende

Maßnahmen

+

Ko-Analgetika

OPIOIDE


OPIOIDE

� Wirkungsweise:

� Bindung an Opioidrezeptoren im ZNS und in peripheren Organen

� Hemmung der Erregungsübertragung durch

� Depolarisation der präsynaptischen Neurone (verminderte Freisetzung erregender Überträgersubstanzen)

� Hyperpolarisation der postsynaptischen Neurone

(erschwerte Auslösung eines Aktionspotentials)

� additive Hemmwirkung von Synapse zu Synapse bis zum Thalamus

� Ausbildung von Nozizeptoren im entzündlichen peripheren Gewebe

� zentral und peripher schmerzdämpfend


OPIOIDE

� Indikation:

� traumatische, postoperative, ischämische, tumoröse Schmerzen

� Kontraindikation:

� Kolikartige Schmerzen des Gastrointestinal- und Urogenitaltraktes

� Relativ opioidrefraktäre Schmerzen:

� Kopfschmerz

� Muskelschmerzen

� Neuralgien

� Knochenmetastasen (als Adjuvans; wegen Prostaglandinproduktion)




OPIOIDE

Wirkung Opioidrezeptoren

µ κ ε δ σ

Analgesie

Supraspinal

Spinal

X

X X

X X

X

Atemdepression X

Euphorie, phys. Abhängigkeit X

Dysphorie X

Miosis X X

Mydriasis X

Obstipation X

RR ↑, HF ↑, Halluzinationen X


OPIOIDE

Wirkstoffe Opioidrezeptoren

µ κ σ

Morphin (Vendal) Agonist Agonist Agonist

Fentanyl, Sufentanil, Alfentanil, Remifentanil

Tramadol (Tramal, Tramabene) Agonist

Piritramid (Dipidolor) Agonist

Buprenorphin (Temgesic) part. Agonist Agonist Agonist

Nalbuphin (Nubain) Antagonist Agonist Agonist

Naloxon (Narcanti) Antagonist Antagonist Antagonist

Ketamin Agonist


MORPHIN = VENDAL

� Meistverwendetes Analgetikum

� Konzentration: 1 ml = 10 mg

� Dosierung:

� i.v.: Bolus: 50 – 100 (- 200) µg/kgKG

Perfusor: 20 – 30 µg/kg/h

� i.m.: 200 µg/kgKG

� Oral: 150 – 300 µg/kg alle 4 h

retard: 500 µg/kg alle 8 – 12 h

Umsteigen von oral auf i.v.: Dosierung dritteln !!

� Stärkere Übelkeit


PIRITRAMID = DIPIDOLOR

� 0,7 x MO

� Hypnotische, halluzinogene Wirkung

� Wirkungseintritt: 2 – 5 min

� Wirkdauer: 4 – 6 h

� Konzentration: 1 ml = 7,5 mg

� Dosierung:

� i.v.: 0,1 – 0,2 mg/kgKG (Sgl.: 0,05 – 0,1 mg/kg)

� i.m.: 0,2 – 0,4 mg/kgKG

� Nebenwirkung:

� Übelkeit weniger als bei MO

� Kombination mit Haldol gtt 3/3/5


NALBUPHIN = NUBAIN

� 0,5 x MO

� für Kinder besonders gut geeignet:

� gute Analgesie

� keine Atemdepression

� sedierende Wirkung

� große therapeutische Breite

� geringere obstipierende Wirkung als MO

� Wirkungseintritt: i.v.: 2 – 3 min (i.m.: 15 min)

� Wirkungsdauer: 3 – 6 h


� Dosierung: 0,2 – 0,3 mg/kgKG


TRAMADOL = TRAMAL

� 0,1 x MO� keine euphorisierende, kaum sedierende Wirkung, � geringeres Suchtpotential als MO� Wirkdauer: 4 – 6 h� Konzentration: 1 ml = 50 mg; 1 gt = 2,5 mg, Tbl. = 50 mg� Dosierung:

� 1 – 2 mg/kgKG� 4 – 8 gtt / 10 kg

� Nebenwirkungen:� Übelkeit und Erbrechen � Schwindel



Seite 13

HYDROMORPHON - PHARMAKOLOGIE

� Hydriertes Morphinketon, strukturverwandt mit Morphin, Codeinund Dihydrocodein

� Agonist an Opioid-Rezeptoren

� Hohe Affinität zu µ-Rezeptoren

� Geringe Affinität zu κ-Rezeptoren

� Partielle Affinität zu δ-Rezeptoren

� Hohe analgetische Potenz: 5 X MO

� 1 mg i.v. Hydromorphon ≅ 5 mg i.v. Morphin

Seite 14

HYDROMORPHON - PHARMAKOKINETIK

Metabolisierung – Glukuronidierung (CYP450 unabhängig)Direkte Konjugation oder Reduktion der Ketogruppe mit anschl. Konjugation

Hydromorphon-3-Glukuronid

Keine klinischrelevanten, bzw. analgetischaktivenMetabolite

LeberPhase II

Hydromorphon

Dihydroisomorphin-6-Glukuronid

Hydromorphon-3-Glykosid

Dihydromorphin

Dihydroisomorphin-6-Glykosid

Dihydroisomorphin

15

HYDROMORPHON - PHARMAKODYNAMIK

Wirkeintritt Wirkdauer

intravenös < 5 min 3-4 h

subkutan 5-10 min 3-4 h

intrathekal ca. 20 min

(22,5 ± 6 min)

ca. 10 h

(9,8 ± 5,5 h)

Seite 16

HYDAL® INJEKTIONSLÖSUNG

� Hydal® 2 mg/ml Injektionslösung




Jede Ampulle enthält 1 ml Injektionslösung.

Seite 17

HYDAL® INJEKTIONSLÖSUNG Dosierung

Alter Bolus Infusion

Erwachsene und Jugendliche (> 12 Jahre)

SubkutaneAnwendung (s.c.)

1 - 2 mg, alle 3 - 4 Stunden

0,15 - 0,45 mg/Stundebzw. 0,004 mg/kgKörpergewicht/Stunde

Intravenöse Anwendung (i.v.)

1 - 1,5 mg, alle 3 - 4 Stunden, langsam (mindestens2 - 3 min) injizieren

0,15 - 0,45 mg/Stundebzw. 4 µg/kgKG/h

PCA (s.c. und i.v.) 0,2 mg Bolusbei einem Sperrintervall von 5 - 10 min

Kinder (<12 Jahre) Nicht empfohlen

Seite 18

DOSISUMSTELLUNG

Hydromorphon

oral

Die Hälfte der oralen Dosis

Faktor

0,3 Ein Drittel der oralen Dosis

0,5

Umstellung parenteral auf oral

Tagesdosis

1 mg Hydromorphon i.v. 3 mg Hydromorphon p.o.=

Subkutan

Intravenös



Seite 19

1 AmpulleHydal® 2 mg/ml Injektionslösung

1 Ampulle

Morphin 10 mg/1 ml Injektionslösung

1 AmpullePiritramid 15 mg/2 ml

Injektionslösung

DOSISÄQUIVALENTE OPIOIDUMSTELLUNG

Seite 20

PARENTERALES HYDROMORPHON vsMORPHIN vs PIRITRAMID

Hydromorphon Morphin Piritramid

t1/2 2,6 (1,68-3,87) 1,7-4,5 4-10

Aktive Metabolite keine M6G nicht bekannt

Analgetische Potenz vsMorphin 1:5 1:1 0,7:1

Wirkeintritt i.v

Wirkeintritt s.c.

5 min

5-10 min

wenige Min.

15-30 min.

1-2 min.

max. 30 min.

Wirkdauer 3-4 h 4-6 h 5-8h


HYDROMORPHON = HYDAL

� 5 x MO

� Reiner Agonist

� Keine aktiven Metabolite – bei Niereninsuffizienz verwendbar

� Dosierung:

� i.v.: Bolus: 10 – 30 µg/kg alle 2 – 4 h

Perfusor: 4 - 6 µg/kg/h

� Oral: 30 µg/kg alle 4 – 6 h (1,3 u. 2,6 mg) - rasch wirkend

retard: 50 µg/kg alle 8 -12 h (2 – 24 mg)

� Nebenwirkungen:

� obstipierende Wirkung geringer als von MO

Seite 22

OXYCODON - Pharmakologie

� Agonist an Opioid-Rezeptoren

� Affinität zu µ-, κ- und δ-Rezeptoren

� Hohe analgetische Potenz

� Hohe Bioverfügbarkeit: bis zu 87 %

� 10 mg i.v. Oxycodon ≅ 20 mg i.v. Morphin

2 : 1

Seite 23

OXYCODON - Pharmakokinetik

Metabolisierung –Demethylierung und Glukuronidierung(über CYP450 - CYP3A4 und CYP2D6)

LeberPhase II

Oxycodon Noroxymorphon

Oxymorphon (CYP2D6)

Noroxycodon (CYP3A4)

Keine klinisch relevanten analgetisch aktiven Metabolite.

Seite 24

OxyNorm® Injektionslösung - Pharmakodynamik

Wirkeintritt max. Wirkung

nach

Wirkdauer

intravenös 2-5 min 10-15 min 4 h

subkutan 5 min ca. 30 min 4 h



Seite 25

OxyNorm® Injektionslösung - Dosierung

Alter Bolus Infusion

Erwachsene

SubkutaneAnwendung (s.c.)

Unverdünnte Lösung, Anfangsdosis 5 mg, alle 4 Stunden

Anfangsdosis 7,5mg/Tag(ca. 0,3 ml/Stunde)

Intravenöse Anwendung (i.v.)

1 - 10 mg, alle 4 Stunden, langsam (mindestens1-2 min) injizieren

Anfangsdosis2 mg/Stunde

PCA (i.v.) 0,03 mg/kg Bolusbei einem Sperrintervall von mind. 5 min

Kinder (<18 Jahre) Nicht empfohlen

Seite 26

DOSISUMSTELLUNG

Oxycodonoral

subkutan Die Hälfte der oralen Dosis

intra-venös

Faktor

0,5

0,5

Dosisverhältnis aufgrund der Bioverfügbarkeit:

Oxycodon oral : OxyNorm® Injektionslösung

2 : 1

Die Hälfte der oralen Dosis

Seite 27

Injektionslösung - Eigenschaften

10 mg/ml Injektionslösung(entsprechend 9 mg Oxycodon)

Glasampulle zu 1 ml und 2 ml

Packungsgröße: je 5 Ampullen


OXYCODON = OXYCONTIN = OXYNORM

� Oxycodon = Generikum

� OxyContin bzw Oxycodon = Retardkapsel

� OxyNorm = rasch wirkende Tablette, i.v. Lösung

� 2 x MO

� In der Pädiatrie fehlende Daten

� Reiner Agonist (µ-Rezeptor) aber auch Wirkung über κ-Rezeptor

� Keine aktiven Metaboliten – verwendbar bei Leber- und Niereninsuffizienz

� Deutlich reduzierte zentrale Nebenwirkungen

� Dosierung: oral

� Oxycodon/OxyContin 5 mg Ftbl.: 2 x 0,15 mg/kg (2 x 10 mg)

� OxyNorm Kps: 0,07 – 0,25 mg/kg (5 – 20 mg) 4 stdl. beim Durchbruchsschmerz

� OxyNorm i.v.: 30 – 100 µg/kg


ÄQUIVALENZDOSEN

Morphin Vendal 10 mg

Fentanyl 0,1 mg

Alfentanil Rapifen 0,5 mg

Sufentanil Sufenta 0,01 mg

Remifentanil Ultiva 0,01 mg

Hydromorphon Hydal 1,3 mg

Tramadol Tramal, Tramabene 100 mg

Piritramid Dipidolor 15 mg

Nalbuphin Nubain, Nalbuphina 20 mg

Buprenorphin Temgesic 0,4 mg

Oxycodon Oxycontin, Oxynorm 5 mg NSAA und NSAIDS = NSAR




WIRKUNGSQUALITÄT und DOSIERUNG

anal

getisch

anti

pyretisch

antiphlogis

tisch

spasmo

lytisch

Einzel

dosis

Dosis

intervall

Mexalen + + - - 10 – 20 mg/kg

4 – 6 h

Perfalgan + + - - 7,5 –15 mg/kg

4 – 6 h

Novalgin + + (+) + 20 mg/kg 4 – 6 h

ASS + + + - 10-15 mg/kg

4 – 6 h

Diclofenac + + + - 1-2 mg/kg 12 h

Ibuprofen + + + - 10 mg/kg 6 – 12 h

Proxen + + + - 5-7 mg/kg 12 h

NSAA

NSAR


NSAIDSDosierungen (mg/kgKG)

Einzeldosis: Häufigkeit Max. Dosis

Paracetamol 10 – 20 4 – 6 60 - 100

Paracetamol i.v. 7,5 (Sgl) - 15 4 - 6 (30 Sgl -) 60 (-75)

ASS 10 – 15 4 – 6 60

Mefenaminsäure 10 – 20 3 – 4 40

Diclofenac 1 – 2 2 – 3 3

Ibuprofen 5 – 10 2 – 4 40

Naproxen 5 – 7 2 15


ÄQUIVALENZDOSEN

Paracetamol Mexalen, (Perfalgan) 500 mg

Metamizol Novalgin 385 mg

ASS Aspisol 500 mg

Diclofenac Voltaren, Diclobene, Doloneurobion

20 mg

Ibuprofen Brufen, IbuprofenNureflex

155 mg

Naproxen Proxen 95 mg


NICHT SAURE ANTIPYRETISCHE ANALGETIKA

� Paracetamol (Mexalen):

� Darreichungsformen:

� Supp.: 125 mg / 250 mg / 500 mg / 1g

� Tabl.: 250 mg, 500 mg

� Dosierung:

� Ladedosis: 35 – 40 mg/kgKG !!

� weiter: 10 – 20 mg

� oral: 10 – 20 mg/kgKG



� Paracetamol i.v. (Perfalgan):

� vorwiegend zentraler Wirkort – daher keine Kombination mit Zofran !!

� Konzentration: 10 mg/ml

� Dosierung: 7,5 (Sgl.) – 15 mg/kg über 15 min (nicht länger !!)

� Max. Tagesdosis: 30 (Sgl.) - 75 mg/kgKG

� Dosierungsintervall mindestens 4 h

� Wirkungsbeginn: 5 – 10 min

� Mittel der 1. Wahl bei Nierenschädigung

� auch während Schwangerschaft und Stillzeit anwendbar


� Paracetamol i.v. = Perfalgan®

� Bei gleichzeitiger Gabe von 5 HT3-Antagonisten wird zentral wirkende Analgesie aufgehoben

� Hepatotoxizität – Dosierungsfehler ?!

� Vorsicht bei Asthma und obstruktiver Bronchitis

� R. Beasley, Lancet 2008; 372(9643):1039-1048

� Erhöhte Gefahr der Asthmaentwicklung im KK-Alter, wenn als Sgl. mit Paracetamol therapiert wurde.

� Ibuprofen scheint vor Asthmasymptomen zu schützen ?!





� Metamizol (Inalgon, Novalgin):


� Einzeldosen: 20 mg/kgKG/ über 30 min

� Dauerinfusion: 75 mg/kgKG/d

� Nebenwirkungen

� Kreislaufschock bei zu rascher Injektion (nicht allergisch)

� Agranulozytose 1 : 1.000.000

� Indikation vor allem bei kolikartigen Schmerzen


NSAIDS = NSAR

� Prostaglandinsynthesehemmer – Analgesie über Verminderung der Entzündungsreaktion

� Periphere und zentrale Schmerzhemmung

� Indikation:

� Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises

� Entzündungen der Weichteile

� Postraumatische und postoperative Schmerzen

� Nebenwirkungen:

� Hemmung der Thrombozytenaggregation

� Gastrointestinale Blutungen (40%)

� Nierenschädigung bei Langzeittherapie

� Herzinfarkt, Schlaganfall (COX-2 – Hemmer)

� Absolut unsinnig ist die Kombination von 2 NSAIDS !


NSAIDS = NSAR

� Acetylsalicylsäure = ASS

� schlechte analgetische Potenz

� Nebenwirkung: Reye – Syndrom, Thrombozytenaggregationshemmer

� Mefenaminsäure (Parkemed):

� Darreichungsform:

� Tbl.: 250 mg, 500 mg

� Suppositorium: 30 mg, 60mg, 125 mg, 250 mg, 375 mg, 500 mg


NSAIDS = NSAR

� Diclofenac (Voltaren, Diclobene, Doloneurobion, Dolpasse):

� Konzentration:

� i.v.: 75 mg / 250 ml

� Rektal: 25 mg; 50 mg; 100 mg

� Dosierung:

� i.v.: 2 (– 3) x 1 mg/kgKG (Verabreichung über ½ h)

� Rektal: 2,5 mg/kgKG

� Zugelassen für > 6Lj.

� Analgetische Potenz ≈ Pethidin bzw. Pentazocin


NSAIDS = NSAR

� Ibuprofen (Brufen, Ibuprofen, Nureflex)


� Tabletten zu 200 mg, 400 mg, 600 mg

� Nureflexsaft: 1 ml = 20 mg

� Dosierung: 2 – 4 x 10 mg/kgKG

� Zugelassen für > 3.Lm

� Naproxen (Proxen):


� Suppositorium: 500 mg

� Tabletten: 250 mg, 500 mg

� Saft: 1 ml = 50 mg

� Dosierung: 2 x 5 – 7 mg/kgKG

� Zugelassen für > 1. Lj


KO-ANALGETIKA

� Clonidin� Antidepressiva� Antikonvulsiva� Neuroleptika:

� wichtigste Indikation besteht in der antiemetischen Potenz (z.B. Haldol gtt)

� Benzodiazepine� Indikation: Muskelverspannungen bei Körperfehlhaltung� Substanzen: Diazepam (Valium) oder Baclofen (Lioresal 0,75 – 2 mg/kg/d

auf 4 ED)� Glukokortikosteroide:

� Wirkung: antiödematös, antiphlogistisch, antiemetisch, vermindert die Produktion proinflammatorischer Zytokine

� Tumorschmerzen, Rheumaschmerzen, Kopfschmerzen



CLONIDIN

� Hemmt die synaptische Übertragung der Erregung aus den nozizeptivenAfferenzen = gleicher Angriff wie Opioide – gegenseitige Verstärkung

� Indikation:

� Primäre Analgesie

� Verlängerung der Wirkdauer epidural verabreichter Lokalanästhetika

� Behandlung des iatrogenen Medikamenten-Entzugssyndroms,

� Prämedikation: sedierend und anxiolytisch

� Dosierung: 2 - 4 (-10) µg/kg

� Nicht abrupt absetzten – mögliche Hochdruckkrise!

� Nebenwirkungen:

� Bradykardie

� Mundtrockenheit

� Hypotonie, evtl. initiale RR-Steigerung


TRIZYKLISCHE ANTIDEPRESSIVA

� Hemmen die Wiederaufnahme und erhöhen dadurch die Konzentration inhibitorischer Transmitter im synaptischen Spalt

� Indikation: vor allem der neuropathische Schmerz (mit Brennschmerzkomponente), postherpetische Neuralgien, Par- u. Dysästhesien, Kreuzschmerzen, Spannungskopfschmerzen, Tumorschmerzen


Substanzen Handelsname Dosierung mg/kg/d per os

Wirkung

Trazodon Trittico 1,5 – 3 SARI, sedierend, für somatoforme Schmerzen

Amitriptylin Saroten 0,5 – 2 sedierend

Venlafaxin Efectin 1 – 2 SNRI, antriebssteigernd, für neuropathischen Schmerz

ANTIKONVULSIVA

� Hemmung der gesteigerten Impulsübertragung

� Indikation: bei Schmerzen mit einschießendem Charakter –Trigeminusneuralgie und andere Neuralgieformen (z.B.postherpetisch,..)

� CAVE: Nebenwirkungen im Vergleich zur schmerzlindernden Potenz


Substanzen Handelsname Dosierung mg/kg/d Wirkung

Gabpentin Neurontin 4,5 – 35 Gesteigerte Impulsübertragung ↓↓

Pragabalin Lyrica 2 – 8,5 Freisetzung erregender Transmitter ↓↓, über Reduktion d. Ca-Einstroms

Carbamazepin Tegretol 3 – 17

Phenytoin Epanutin 1,5 – 4,5HALTEN SIE SICH DOCH BITTE, BITTE MIT IHREN

SCHMERZEN AN UNSER SCHMERZPROTOKOLL!!!

ERFAHRUNGEN IM RAHMEN DER ZERTIFIZIERUNG


MEDIKAMENTENVERORDNUNG

� Jeder postoperative stationäre Patient muss mit einem Schmerzprotokoll (im Original) auf die Station kommen

� Wichtig ist ein früher postoperativer Therapiebeginn – der weitere Bedarf ist vom Scoring abhängig:

� Kein Schmerz = KUSS < 4 oder VAS < 3

� Ein schlafendes Kind hat keinen akuten Analgetikabedarf

� Die Therapien sollen zeitüberlappend gegeben werden – nicht mehrere Medikamente zum gleichen Zeitpunkt. Die Therapie für die Nacht ist so anzulegen, dass

� keine Schlafunterbrechung durch Scoring erfolgt aber auch

� keine mangelhafte Therapie durch zu großes Zeitintervall erfolgt.




03.11.2010 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 49 03.11.2010 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 5003.11.2010 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 50

Nexium 40 mg oral

03.11.2010 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 51 03.11.2010 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 52

7,5-15


MEDIKAMENTENVERORDNUNG AMBULANZ

� Medikamentöse Präventivmaßnahmen:

� EMLA-Pflaster

� Xylocain – Gel für Magensonden oder Einläufe,..

� Medikamentöse Therapie:

� Ausdrückliche ärztliche Anordnung notwendig - Standard

� Medikation:

� NSAIDS: auch orale Gaben vor OP möglich

� Opiate ?: kein Nalbuphin (Nubain) bei nachfolgender OP

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