Fazettengelenks Schmerzen nachFazettengelenks-Schmerzen nach Schleudertrauma

Prof. Dr. Michele Curatolo

Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie

ZervikaleFazettengelenke

50% der Patienten nach Schleudertrauma

Lord et al, Spine 1996

Wie stellt man die Diagnose von Fazettengelenksschmerzen?Wie stellt man die Diagnose von Fazettengelenksschmerzen?

• Manualmedizinische Diagnose:S iti ität 89% S ifität 47% LR 1 7Sensitivität 89%, Spezifität 47%, LR 1.7

King et al, Spine J 2007

• Konventionelles Rx, CT, MRI:Keine Korrelation mit Schmerzen

Bogduk & Lord, Neurosurg Quarterly 1998

Klinik von FacettengelenksschmerzenKlinik von Facettengelenksschmerzen• „Referred pain“„Referred pain

Areale bei gesunden Probanden

Dwyer et al, Spine 1990Dwyer et al, Spine 1990

Schmerzreiz

LokalanästhetikumLokalanästhetikum

RückenmarkNerv

Diagnostische Blockaden bei zervikalenDiagnostische Blockaden bei zervikalen Facettengelenksschmerzen

• Ziel-spezifisch (keine Anästhesie andererAnästhesie anderer möglicher Schmerzquellen)

• Construct validityConstruct validity (Unterscheiden der wahren von falschen Resultaten mit akzeptabler Konfidenz)

• Therapeutischer Nutzen (Thermokoagulation)

Barnsley & Bogduk, Reg Anesth 1993 Barnsley et al, Pain 1993

DiagnostischeNervenblockadeFacettengelenk

Doppelblind:B i i 0 5%• Bupivacain 0.5%

• Lidocain 2%P itiPositiv wenn:• Schmerzlinderung >80%• Verbesserung von 1-4

KörperfunktionenWi k i h lb 30 Mi• Wirkung innerhalb 30 Min

• Dauer: Bupivacain > LidocainLidocain

Fallbeispiel IFallbeispiel I

Lidocain 2% bei C4-5Lidocain 2% bei C4-5

Rotation nach rechtsRotation nach rechts-links nicht mehr eingeschränktg

Positive Blockadeos t e oc ade

Fallbeispiel IIFallbeispiel II

Bupivacain 0 5% beiBupivacain 0,5% bei C4-5

Rotation nach rechts nicht mehr eingeschränkt

Positive Blockade

Fallbeispiel IIIFallbeispiel III

Bupivacain 0 5% beiBupivacain 0,5% bei C2-3-4-5

Inklination und Reklination partiell pbesser

Negative Blockadeg

Thermokoagulation

Elektrode Aktive Spitze

Läsion

ThermokoagulationNNervenversorgung

Fazettengelenk

S S24 Patienten mit Facettengelenk-Schmerzen HWS

12 PatientenTh k l ti

12 PatientenK t ll

D d Wi k (M di )

Thermokoagulation Kontrolle

Dauer der Wirkung (Median)• Thermokoagulation: 263 Tage• Kontrolle: 8 TageKontrolle: 8 Tage

Wirkung: VAS < 0.5

Lord et al NEJM 1996

u g S 0 5

Lord et al, NEJM 1996

Th k l ti F tt l k HWSThermokoagulation Facettengelenk HWS:Langzeitiges Follow-up

Periode: 1991 - 1996 Vollständigh f i 71 %schmerzfrei: 71 %

28 Patienten Dauer der Wirkung:422 Tage (Median)

Keine KomplikationenAnzahl Eingriffe: 1 - 6

McDonald et al, Neurosurgery 1999

Thermokoagulation C2 3 bei zervikogenenThermokoagulation C2-3 bei zervikogenen Kopfschmerzen

• Prospektive Studie, 49 Patienten, Selektion durch kontrollierte Blockaden

• Erfolg: Vollkommene Schmerzfreiheit für > 90 Tage mit Wiederaufnahme der Alltagstätigkeiten

• Erfolg in 88 % der Patienten, mediane Wirkungsdauer 297 Tage

• Wiederholung des Eingriffs erfolgreich in 86 % der Patienten, mediane Wirkungsdauer 217 Tage

G i d t l J N l N P hi t 2003Govind et al, J Neurol, Neurosurg Psychiatry 2003

Thermokoagulation bei facettären SchmerzenThermokoagulation bei facettären Schmerzen

• Prospektive Studie, 35 Patienten, 47 Denervationen• Selektion durch kontrollierte Blockaden• Selektion durch kontrollierte Blockaden• Erfolg: Vollkommene Schmerzfreiheit• Primäres Outcome: Dauer der SchmerzfreiheitPrimäres Outcome: Dauer der Schmerzfreiheit

• Erfolg in 80 % der PatientenErfolg in 80 % der Patienten• Mediane Wirkungsdauer 35 Wochen

Die Resultate der Lord-Studie sind reproduzierbar

B l P i M di i 2005Barnsley, Pain Medicine 2005

Thermokoagulation C2 6Thermokoagulation C2-6• 12 Patienten, Selektion durch klinische Kriterien12 Patienten, Selektion durch klinische Kriterien• Kein Patient schmerzfrei nach diagnostischen Blockaden !• Randomisiert ⇒ 6 Patienten Thermokoagulation, 6 Shamg ,• Beschreibung der Technik nicht adäquat, 5 Nerven in 90 min

• Follow-up bis 2 Jahre: Keine Unterschiede zwischen Gruppen• Schlussfolgerung: Therapie nicht wirksam

• Bessere Schlussfolgerung: Die Fazettendenervation bei nicht-facettären Schmerzen ist unwirksam besonders wenn diefacettären Schmerzen ist unwirksam, besonders wenn die Technik nicht korrekt ist

St t l C h l l i 2004Stovner et al, Cephalalgia 2004

Stand der AnwendungStand der Anwendung

• Weltweit durchgeführt• Weltweit durchgeführt• Internationale Gesellschaft für Interventionelle

Schmerzbehandlung (ISIS): als Standard empfohlenSchmerzbehandlung (ISIS): als Standard empfohlen• Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzen

(IASP) Globaljahr gegen musculoskeletalen Schmerzen(IASP) – Globaljahr gegen musculoskeletalen Schmerzen 2009-2010: Als evidenzbasiert deklariert

• Skepsis eines Teils der Ärzteschaft und der Wissenschaft -Gründe unklarGründe unklar

• Die Thermokoagulation ist keine Pflichtleistung der KrankenkassenKrankenkassen

WichtigWichtig

• Diagnostische Nervenblockaden der Facettengelenke sind issenschaftlich alidiertsind wissenschaftlich validiert

• Durchführung, wenn Konsequenzen klar sind• Falsch Positive werden stark reduziert durch kontrollierte und doppelblinde Verfahren

• Strenge Kontrolle mit Evaluationsprotokollen–Bei positivem Ergebnis: 2 Std. behalten und evaluieren,Bei positivem Ergebnis: 2 Std. behalten und evaluieren,

telefonische Kontrolle der Wirkungsdauer

Task Force on Neck Pain“:

C t l S i 2008

„Task Force on Neck Pain :Lord Studie über Thermokoagulation wissenschaftlich inakzeptabel

• Patienten selektion mittels Nervenblockaden (nicht validiert)

Carragee et al, Spine 2008p

• Patienten selektion mittels Nervenblockaden (nicht validiert)• Dauer der Wirkung des LA nicht berücksichtigt

Diagnostische Blockaden doch validiertDiagnostische Blockaden doch validiert–Die Wirkung der LA kann als Parameter bei

Schmerzpatienten unzuverlässig sein• Laufende rechtliche Verfahren in 33% und 83% in der

Thermokoagulation- bzw. KontrollgruppeR htli h V f h i l t fü di R lt t dRechtliche Verfahren waren irrelevant für die Resultate des Eingriffs (Sapir & Gorup, Spine 2001)

Carragee et al Spine 2008

• Keine Behandlung von zusätzlichen Schmerzen in 4 und 2 Patienten in der Kontroll- bzw Thermokoagulationgruppe

Carragee et al, Spine 2008

Patienten in der Kontroll bzw. ThermokoagulationgruppeNicht relevant (die „behandelten“ Schmerzen wurden analysiert)

• Fragliche Verblindung (42% der behandelten Patienten mit Anästhesie/Dysästhesie der Haut)V bli d t t ä hli h f li hVerblindung tatsächlich fraglich

• Keine Unterschiede zwischen den Gruppen (Proportion der Patienten mit 50% Schmerzlinderung mit Fischer-exact Test)Patienten mit 50% Schmerzlinderung mit Fischer-exact Test)Die 2 Gruppen waren stark unterschiedlich bezüglich schmerzfreier Tagen (8 vs. 256 Tage!)g ( g )

Die Lord Studie ist hochqualitativ !q

Hat der Ultraschall eine Rolle?Hat der Ultraschall eine Rolle?

Hypothese:Hypothese:Der 3. Occipitalnerv (Gelenk C2-3) kann mittles US dargestellt und unter US-Kontrolle blockiert werdenunter US Kontrolle blockiert werden

Methode:Methode:• 14 gesunde Probanden, Nadel am 3. Occipitalnerv unter US-

Kontrolle• Kochsalz oder Lokalanästhetikum, doppelblind, randomisiert,

crossover• Kontrolle: Bv für Nadellage, Nadestiche und Kälte für Anästhesie

Ei h b t l A th i l 2006Eichenberger et al, Anesthesiology 2006

ResultateResultate

• Darstellung des 3. Occipitalnerv bei allen Probanden• Korrekte BV-Position in 82% der InjektionenKorrekte BV Position in 82% der Injektionen• Anästhesie des entsprechenden Hautareals bei allen ausser

einem Probandeinem Proband

Einschränkungen:• Einschränkungen:–Kleine Fallzahl–Ideale anatomische Bedingungen

Eichenberger et al, Anesthesiology 2006

Kann man mit US die Nerven bei Patienten sehen?Kann man mit US die Nerven bei Patienten sehen?50 konsecutive Patienten

50

30

40

ente

n

20

30

hl P

atie Gut

SchwierigUnmöglich

10

Anz

ah Unmöglich

0C2-3 C3 C4 C5 C6 C7

Siegenthaler et al, submitted

C4‐5C3‐4* *

mb C4

C2/3C3/4TON

*mbC3

**

D1 D2

25/37bony target bony target

Hochvariabler Verlauf der Nerven!Distance of nerves to bony target points

Hochvariabler Verlauf der Nerven!

3

mm 1

2

stan

ce in

m

0

Dis

-2

-1

TON C3 C4 C5 C6 C7

-3

Siegenthaler et al, submitted

Lokalization der Zielnerven mit US vor einer BV-gesteurten Thermokoagulation

xxxx xxx

Zusammenfassung IZusammenfassung I

F tt l hFazettengelengsschmerzen:• Kommen nach Schleudertrauma oft vor• Können diagnostiziert werden• Können behandelt werden (schmerzfreiheit realistisch!)Können behandelt werden (schmerzfreiheit realistisch!)

V tVoraussetzungen:• Korrekte Patientenselektion

–Ausschöpfung der nicht-invasiven Massnahmen• Validierte Methode (sehr aufwendig)( g)

Zusammenfassung IIZusammenfassung II

Einschränkungen:I i• Invasiv

–Risiken extrem gering• Wirksam nur bei einem Teil der Patienten

–Positive Diagnostik in 50%, davon wirksam in 70%• Wirkung oft zeitlich beschränkt

–Wiederholung meistens erfolgreichg g• Durchführbarkeit nur bei hoch spezialisierten Zentren

Zusammenfassung IIIZusammenfassung IIIStand der Anwendungg• Nach 14 Jahren wird diese Behandlung immer noch unterschätzt,

zu wenig angeboten oder mit falschen Methoden eingesetzt• Thermokoagulation ist keine Pflichtleistung der Krankenkassen!

Gründe?• Ausbildungg• Machtkämpfe innerhalb der Ärzteschaft?• Politische Widerstände?

PATIENTENRECHT AUF BEST MÖGLICHE BEHANDLUNG!PATIENTENRECHT AUF BEST MÖGLICHE BEHANDLUNG!