Narval CCTM – Hinweise für eine mögliche Kostenübernahme durch gesetzliche Krankenversicherungen

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Narval CCMandibular repositioning deviceUnterkieferprotrusionsschiene

Bei rechtlichen Fragen können Sie sich an die Autorin dieses Faltblatts wenden:

Julia Fellmer Fachanwältin für MedizinrechtDüsseldorfTel. 0211 864630E-Mail j.fellmer@tondorfboehm.de

Für Fragen rund um Narval CC steht Ihnen das Team von ResMed Healthcare zur Verfügung:Tel. 0800 2880100Fax 089 9901-1055E-Mail narval@resmed.de

Lieber Patient, Narval CCTM kann bei Schnarchen oder leichter bis mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe eingesetzt werden. Die Zahnschiene bewegt den Unterkiefer leicht nach vorne und hält so die Atem-wege frei. Damit kann sie als Alternative zur Behandlung mit einem Schlaftherapiegerät in Frage kommen, das mit kontinuier-lichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) arbeitet.

Immer mehr Krankenkassen überdenken daher die Beteiligung oder die vollständige Kostenübernahme der bisherigen Privat-leistungen. Um mit der jeweiligen Krankenkasse besser kommu-nizieren zu können, hat Rechtsanwältin Julia Fellmer in diesem Faltblatt hilfreiche Informationen zusammengestellt.

Bei weiteren rechtlichen Fragen steht Ihnen Frau RA Fellmer gerne zur Verfügung. Rund um Narval CC informiert sie gerne das Team von ResMed Healthcare.

Mit freundlichen Grüßen

Ihr Team von ResMed Healthcare

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Ablehnung? Tipps von der RechtsexpertinWenn die Einzelfallprüfung zunächst mit einer pauschalen Ab-lehnung endet, können Sie Widerspruch einlegen. Das Einlegen des Widerspruchs muss innerhalb von vier Wochen erfolgen. Sie können sich die Frist zur Begründung verlängern lassen!

Bezieht sich die Krankenkasse auf ein MDK Gutachten, so machen Sie von Ihrem Recht auf Akteneinsicht (gemäß § 25 Abs. 5 SGB X) Gebrauch und bitten Sie um Zusendung des Gutachtens.

Ihre behandelnden Ärzte sollten zu dem Gutachten Stellung nehmen.

Gegebenenfalls müssen Sie eine ärztliche Bescheinigung vorle-gen, dass aus gesundheitlichen Gründen die CPAP-Therapie bei Ihnen nicht möglich ist.

Legen Sie Ihrer Begründung eine Kopie der S3-Leitlinie – Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen von der „Deutschen Gesell-schaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM)“ bei. Sie fi nden diese auf www.dgsm.de mit dem Suchbegriff „S3-Leitlinie“.

Rufen Sie den Sachbearbeiter an und schildern Ihren individu-ellen Fall!

Es handelt sich um eine rein leistungsrechtliche Entscheidung, bei der es darauf ankommt, inwieweit sich die Krankenkasse bei glaubhaft nachgewiesener Maskenintoleranz verpfl ichtet fühlt, an der Versorgung mit einer Unterkieferprotrusionsschiene zu beteiligen.

Widerspruchsbescheid? Ihre weiteren MöglichkeitenVerlangen Sie bei Ablehnung durch die Krankenkasse grundsätz-lich einen schriftlichen, rechtsmittelfähigen Bescheid.

Gegen diesen Widerspruchsbescheid können Sie innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheides eine Klage vor dem zustän-digen Sozialgericht einreichen.

Vor dem Sozialgericht können Sie sich selbst vertreten. Das Ver-fahren vor dem Sozialgericht ist für Sie, auch im Falle dass Ihre Klage abgewiesen wird, kostenfrei.

Sie müssen nur einen Anwalt bezahlen, falls Sie einen beauftra-gen möchten.

Häufi g übernehmen Rechtsschutzversicherungen die Kosten eines Anwalts für das Verfahren.

Das Verfahren vor den Sozialgerichten dauert mehrere Jahre.

Sie können aber die Behandlung mit einer Unterkieferprotrusions-schiene durchführen und die konkreten Kosten einklagen.

Autorin: Julia Fellmer, Fachanwältin für Medizinrecht

Die Behandlung von Patienten mit einer UKPS ist nicht Bestand-teil des Leistungskataloges der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Aus diesem Grund überprüfen Krankenkassen im Rahmen von Einzelfallprüfungen, ob der Patient die gewünschte Leistung erhält.

Folgende Voraussetzungen müssen unbedingt vorliegen, um Ihren Kostenanspruch geltend zu machen:

Der Antrag muss vor Behandlungsbeginn bei der Kranken-kasse schriftlich gestellt werden.

Beizufügen sind:

die Verordnung und ein individuelles, ausführliches Attest eines Schlafmediziners

ein Kostenvoranschlag für die geplante Therapie

der Nachweis der erfolglos durchgeführten CPAP- Therapie

Aus den medizinischen Unterlagen muss hervorgehen, dass die Behandlung mit der Schiene nach erfolgsloser CPAP-Therapie die einzig medizinisch sinnvolle Therapie ist.

Die Krankenkasse muss innerhalb von drei Wochen über den Antrag entscheiden. Das Versenden des Antrags per Fax oder Einschreiben ist sinnvoll.

Informationen zur Kostenübernahmefür eine Unterkieferprotrusionsschiene durch die gesetzlichen Krankenkassen

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So informieren Sie Ihre Krankenkasse richtig – die Fachanwältin empfi ehlt