Foglio informativo per la donazione di sangue del cordone ... · La donazione di sangue del cordone...

Nr: N/A Name: DokDOK_124_Cord_Blood_Information_I.docx Version: 6 Datum: 01.09.2018Owner: bncgnico Geschäfts-/Teilprozess: SBSC / Vorschriften Seite: 1 von 4

Foglio informativo per la donazione di sangue del cordoneBanca pubblica del sangue del cordone Svizzera

Cara futura mamma, cari genitori

La nascita del vostro bambino si avvicina e state riflettendo ad un’eventuale donazionedi sangue del cordone. Qui di seguito ricevete tutte le informazioni sul prelievo e sullaconservazione del sangue del cordone del vostro bambino in una banca pubblica delsangue del cordone (Cord Blood Bank, CBB).

Introduzione

Il sangue che dopo il parto rimane nel cordone ombelicale e nella placenta del bambinocontiene una quantità relativamente grande di cellule che potrebbero salvare delle vite,dette cellule staminali del sangue. Le cellule staminali ottenute dal sangue del cordonepossono essere impiegate per un trapianto in caso di tumori del sangue (come ad es. laleucemia), altre malattie tumorali gravi o malattie genetiche rare. Un trapianto di cellulestaminali del sangue serve a sostituire il sistema ematopoietico e immunologicodifettoso di un paziente con cellule staminali del sangue nuove e sane.

Le cellule staminali ottenute dal sangue del cordone possono essere impiegate in untrapianto come alternative al midollo osseo o alle cellule staminali del sangue periferico.Possono essere conservate per molti anni senza perdere la loro capacità di produrrediversi tipi di cellule ematiche. La conservazione in una banca pubblica del sangue delcordone permette di mettere le cellule staminali del sangue donate a disposizione ditutti i pazienti nel mondo che necessitano di un trapianto di cellule staminali del sangue.

Le cellule staminali ottenute dal sangue del cordone presentano i seguenti vantaggi: La procedura del prelievo non è rischiosa né per la madre né per il bambino ed è

sicura Il sangue del cordone può essere facilmente prelevato, congelato e conservato

per un periodo di tempo praticamente illimitato (crioconservazione) Il sangue del cordone è rapidamente disponibile per un trapianto La necessità di una completa compatibilità HLA tra donatore e ricevente è meno

rigorosa rispetto a quella per i trapianti di cellule staminali ottenute dal midolloosseo o dal sangue periferico

Tuttavia la quantità di cellule staminali del sangue in un’unità di sangue del cordone(Cord Blood Unit, CBU) è talmente limitata che il sangue del cordone è impiegato dipreferenza nei bambini, poiché probabilmente non sarebbe sufficiente per un trapiantoin un adulto.

La donazione di sangue del cordone è volontaria, anonima e gratuita.

Qui di seguito sono presentate informazioni scritte approfondite sulla donazione disangue del cordone. Se prevedete una donazione, prima del parto avete la possibilità diporre tutte le domande sul prelievo, sulla conservazione e sull’impiego della vostradonazione di sangue del cordone.


Condizioni per la donazione di sangue del cordone

Prima della donazione è necessario un esame medico per stabilire la salute della madree del bambino nonché l’idoneità alla donazione, così da proteggere il ricevente damalattie trasmissibili.

È necessario inoltre: Compilare un questionario medico sullo stato di salute e sull’anamnesi medica

della madre e del padre. Questo questionario contiene anche domande sullemalattie note o sui disturbi medici nella famiglia che potrebbero essere trasmessial ricevente tramite il sangue del cordone. Il questionario medico andrebbecompilato prima dell’inizio del travaglio. Il sangue del cordone può essereprelevato soltanto se tutti i criteri per l’idoneità alla donazione sono soddisfatti

Firmare un consenso informato prima della donazione del sangue del cordone Escludere malattie infettive virali o batteriche trasmissibili, ad esempio

sottoponendosi obbligatoriamente a un esame per i virus dell’HIV, dell’epatite B eC e per il batterio della sifilide (test di screening)

Può tuttavia succedere che una malattia infettiva non sia evidenziabile subito dopo ilcontagio e pertanto possa essere trasmessa al ricevente delle cellule staminali delsangue del cordone. È quindi estremamente importante comunicare qualsiasisituazione a rischio e compilare il questionario medico in modo veritiero.

Se i test di screening dovessero dare esiti positivi, verrete subito informati. Ovviamenteavete il diritto di consultare tutti i risultati di questi esami.

Oltre ai test di screening sopraccitati, saranno conservati anche campioni del sanguematerno e del sangue del cordone del bambino in caso di eventuali analisi successiveche si rivelino necessarie per un trapianto.

Tutti i dati raccolti nell’ambito della donazione di sangue del cordone saranno identificatitramite uno pseudonimo e accessibili soltanto al personale specializzato che sottostà alsegreto professionale. «Pseudonimizzazione» significa che il nome o un’altracaratteristica identificativa sono sostituiti da uno pseudonimo (perlopiù unacombinazione numerica a più cifre o alfabetica, detta anche codice), rendendo cosìimpossibile risalire all’identità dell’interessato.

Come si ottiene il sangue del cordone?Le cellule staminali del sangue sono ottenute dal sangue residuo presente, dopo il partoe dopo il taglio del cordone ombelicale del bambino, nella placenta e nella parte dicordone ombelicale vicino alla placenta. Per poterle trattare e conservare, è necessariauna quantità minima di sangue del cordone che però purtroppo non è sempresufficiente.Il sangue del cordone è prelevato da personale specializzato in condizioni sterili perminimizzare il rischio di impurità e di infezione dell’unità e per garantire una qualità euna sicurezza il più elevate possibile in vista dell’eventuale trapianto. La procedura èassolutamente sicura, indolore e non rischiosa sia per la madre sia per il bambino.


È importante sapere che la procedura al momento delle contrazioni e del parto noncambia. La donazione di sangue del cordone non influisce in alcun modo sullosvolgimento del parto, sul taglio del cordone ombelicale e sull’assistenza della madre edel bambino subito dopo il parto. L’assistenza della madre e del bambino ha semprepriorità sul prelievo del sangue del cordone.

Anche se i criteri per una donazione sono soddisfatti prima della nascita, in situazionimediche critiche (ad es. parto pretermine) l’ostetrica responsabile può decidere che nonè consigliabile o possibile procedere con il prelievo del sangue del cordone.

Conservazione dell’unità di sangue del cordone

Dopo il prelievo il sangue del cordone è portato alla banca pubblica per trattarlo econgelarlo. Il trattamento nel laboratorio specializzato in cellule staminali comprende laseparazione delle cellule staminali dal sangue del cordone, l’etichettatura dell’unità disangue del cordone, la tipizzazione HLA e lo svolgimento dei test di screening per lemalattie infettive e il controllo dei parametri sulla qualità prescritti. Se soddisfa tutte leesigenze relative alla qualità, l’unità di sangue del cordone viene congelata econservata a -150°C. Infine viene registrata nella banca dati di Trasfusione CRSSvizzera e messa a disposizione dei pazienti in tutto il mondo.

Il prelievo e il trattamento del sangue del cordone così come la conservazione delleunità di sangue del cordone nella banca pubblica avvengono conformemente aglistandard internazionali sulla qualità FACT-NetCord (standard internazionali per ilprelievo, il trattamento, lo screening, la conservazione, la scelta e la consegna disangue del cordone). In Svizzera questi standard sono soddisfatti soltanto in un numeroristretto di cliniche per partorienti, cosicché un prelievo di sangue del cordone destinatoalla conservazione in una banca pubblica è possibile soltanto in queste cliniche (vedielenco qui sotto).

Se non è conforme alle esigenze relative alla qualità e quindi non è idoneo per unimpiego clinico, il sangue del cordone donato verrà distrutto o, con il vostro consenso,potrà essere impiegato in taluni centri per l’analisi del controllo della qualità nella bancapubblica o per progetti di ricerca scientifici.

Con la donazione volontaria del sangue del cordone del vostro bambino trasferite laproprietà dell’unità di sangue del cordone donato alla banca pubblica.

Costi

Non vi sono fatturati costi per il prelievo e la conservazione del sangue del cordonedonato è gratuita.

Test geneticiDopo un trapianto il paziente ricevente verrà sottoposto ad analisi genetiche persorvegliare l’attecchimento delle cellule staminali del sangue trapiantate o anche perseguire lo sviluppo della malattia di base. In casi molto rari queste analisi potrebbero


dare esiti potenzialmente rilevanti per il donatore. Ne sarete informati qualora la bancapubblica venisse messa al corrente di questi esiti.

Obbligo di informazione dopo la donazioneDeterminate patologie o malattie infettive che non erano ancora note al momento delladonazione possono rappresentare un rischio per il ricevente di un’unità di sangue delcordone.

Problemi di salute che insorgono al momento del parto o in un secondo momento dellavostra vita o della vita del vostro bambino potrebbero influire sulla qualità dell’unità disangue del cordone e sulla sicurezza del futuro ricevente. La banca del sangue delcordone deve essere informata in merito a tutti i problemi di salute di questo tipo.Comunicate per cortesia alla banca del sangue del cordone se notate di non averrisposto correttamente a una domanda del questionario medico.

Elenco delle cliniche in Svizzera dove è possibile donare il sangue delcordone per le banche pubbliche del sangue del cordone:

Ospedale cantonale di Aarau

Ospedale universitario di Basilea

Ospedale universitario di Berna

Ospedale universitario di Ginevra

Nei sei seguenti reparti di maternità in Ticino:

o Ospedale Regionale - Civico, Luganoo Ospedale Regionale - Beata Vergine, Mendrisioo Ospedale Regionale Bellinzona e Valli - San Giovanni, Bellinzonao Ospedale Regionale - La Carità, Locarnoo Clinica Sant’Anna, Sorengoo Clinica Santa Chiara, Locarno

Se siete interessati alla donazione di sangue del cordone, gli ospedali ed i loro reparti dimaternità vi potranno dare maggiori informazioni.

Le due banche pubbliche ufficiali del sangue del cordone in Svizzera si trovano negliOspedali universitari di Basilea e di Ginevra.

Linkhttps://www.blutspende.ch/it/cellule_staminali_del_sangue/diventare_donatore_di_cellule_staminali_del_sangue/wenn_es_zur_spende_kommt/in_che_modo_posso_donare_le_cellule_staminali_del_sangue/donazione_del_sangue_del cordone

https://www.ksa.ch/

http://www.frauenheilkunde.insel.ch/de/unser-angebot/nabelschnurblutspende/

http://www.hug-ge.ch/

https://www.blutspende.ch/it/cellule_staminali_del_sangue/diventare_donatore_di_cellule_staminali_del_sangue/wenn_es_zur_spende_kommt/in_che_modo_posso_donare_le_cellule_staminali_del_sangue/donazione_del_sangue_cordonale



Nr:: 2173_FOR_Informed_Consent_Cord_Blood_Donation_I.docx Version: 2 Datum: 01.09.2018

Owner: bncgnico Geschäfts-/Teilprozess: SBSC / Vorschriften Seite: 1 von 2

Consenso informato per le donatrici di sangue del cordone

Acconsento a donare volontariamente il sangue del cordone del mio bambino per la conservazione in una banca pubblica di sangue del cordone (Cord Blood Bank, CBB). Le cellule staminali del sangue ottenute possono essere impiegate per il trattamento di un paziente in Svizzera o all’estero che dovesse necessitare di un trapianto di cellule staminali del sangue. Confermo in particolare i seguenti punti:

Sono stata informata sulla donazione di cellule staminali del sangue del cordone ombelicale

Ho letto il Foglio informativo per la donazione di sangue del cordone – Banca pubblica del sangue del cordone Svizzera e ne ho compreso il contenuto

Ho avuto occasione di porre domande e mi sono state date risposte soddisfacenti. Ho avuto sufficiente tempo per decidere

Sono stata informata sulle analisi necessarie prima della donazione (in particolare sulle malattie infettive trasmissibili come l’HIV, l’epatite e la sifilide)

Sono stata informata sul mio diritto di prendere conoscenza dei risultati delle analisi

Sono consapevole che le condizioni e le esigenze figuranti nel foglio informativo (ad es. idoneità alla donazione, comunicazione di tutti i cambiamenti dello stato di salute) devono essere soddisfatte

Acconsento a comunicare al reparto di maternità tutti i cambiamenti rilevanti del mio stato di salute che potrebbero influire sulla mia idoneità alla donazione

Mi impegno ad informare immediatamente il reparto di maternità qualora nei prossimi giorni o subito dopo il parto mi dovessi ammalare oppure un parente stretto o il mio bambino dovesse ammalarsi

Mi impegno altresì ad informare la banca del sangue del cordone e/o il reparto di maternità qualora in un futuro , nella mia vita o in quella del mio bambino dovessero verificarsi cambiamenti dello stato di salute che potrebbero influire sulla qualità e sulla sicurezza delle unità di sangue del cordone conservate (Cord Blood Unit, CBU) o che potrebbero influire sul paziente ricevente

Acconsento a mettere a disposizione del reparto di maternità e dei pediatri curanti, ora ed in futuro, informazioni sullo stato di salute che riguardano me o il mio bambino e che potrebbero essere rilevanti per la qualità o la sicurezza del sangue del cordone conservato oppure che potrebbero influire sul paziente ricevente

Prendo atto che fino alla nascita del mio bambino ho il diritto di ricusarmi dalla donazione del sangue del cordone

Metto le cellule staminali del sangue del mio bambino a disposizione gratuitamente

Sono d’accordo che, donando volontariamente il sangue del cordone del mio bambino, trasferisco la proprietà dell’unità di sangue del cordone donato alla banca pubblica di sangue del cordone

Acconsento a che un campione di sangue del cordone sia prelevato per la tipizzazione HLA. Questo campione e i dati connessi (identificati solo da uno pseudonimo) possono essere inviati a laboratori esterni, eventualmente all’estero, per la tipizzazione HLA e per essere conservati

Acconsento a che i miei dati personali (identificati solo da uno pseudonimo) e i risultati della mia tipizzazione HLA vengano registrati nella banca dati di Trasfusione CRS Svizzera. I miei dati possono essere trasmessi a registri internazionali dei donatori di cellule staminali del sangue nell’ambito di una ricerca di un donatore per un paziente in tutto il mondo

Permetto a Trasfusione CRS Svizzera e al laboratorio autorizzato di utilizzare i miei campioni e i dati HLA per analizzare la variabilità HLA nella popolazione e la distribuzione delle varie combinazioni HLA. So che i miei dati saranno impiegati soltanto tramite

Nr: 2173 Name: FOR_Informed_Consent_Cord_Blood_Donation_D.dotx Version: 2 Datum: 01.09.2018

Owner: bncgnico Geschäfts-/Teilprozess: SBSC / Vorschriften Seite: 2 von 2

identificazione con uno pseudonimo e che queste analisi non presentano rischi né per me né per il mio bambino

So che il mio sangue e quello del mio bambino saranno analizzati con procedure di biologia molecolare per escludere l’eventuale trasmissione di una malattia al paziente ricevente

So che in caso di trapianto del sangue del cordone, singoli campioni di sangue saranno conservati dopo il trapianto per un lungo periodo per rispondere a eventuali domande che potrebbero presentarsi in futuro in merito a questo effettivo trapianto e che potrebbero essere importanti per il paziente ricevente

So che dopo il trapianto vengono eseguite analisi genetiche sul paziente ricevente per sorvegliare l’attecchimento delle cellule staminali del sangue trapiantate o per seguire lo sviluppo della malattia di base. In rari casi queste analisi possono dare risultati che potrebbero essere rilevanti per me o per il mio bambino. La banca di sangue del cordone mi informerà qualora venisse a conoscenza di tali risultati

Sono stata informata che SBSC sottostà alla legge federale sulla protezione dei dati e pertanto tutti i dati riguardanti la mia persona saranno trattati in modo confidenziale. In Svizzera è garantito l’anonimato tra donatore e ricevente in caso di donazione non apparentata

So che tutti i dati raccolti nell’ambito della donazione di sangue del cordone saranno identificati tramite uno pseudonimo e accessibili soltanto al personale specializzato che sottostà al segreto professionale

Dichiaro di essere disposta a donare il sangue del cordone del mio bambino per la conservazione nella banca pubblica di sangue del cordone.

Sì No

Sono d’accordo che le cellule staminali del mio bambino, qualora non fossero idonee a essere conservate per un trapianto, siano impiegate:

Per scopi di ricerca (approvati da una commissione d’etica)

Sì No Non pertinente

Per controlli della qualità nella banca di sangue del cordone

Sì No Non pertinente

Madre:

Cognome:………………………..……………… Nome:………………………………………………

Data:…………………………..…………………. Firma:………………………………….……………

Padre (facoltativo):

Cognome:………………………..……………… Nome:………………………………………………

Data:……………………………..………………. Firma:…………………………….…………………

SBSC/ mru, 06.09.2016

Fragebogen zur Risikobeurteilung einer Zika Virus Infektion bei Spenderinnen von Nabelschnurblut

Zweck: Informationen sammeln betreffend eine mögliche Zika Virus Infektion im Hinblick auf die Beurteilung der Spendetauglichkeit.

SBSC verlangt, dass allen Spenderinnen, die ab dem 1. Juli 2016 Nabelschnurblut spenden, die nachfolgenden Fragen gestellt werden. Bitte bei Antwort “Nicht gefragt / Nicht beantwortet / Nicht bekannt“, unten einen Kommentar hinzufügen.

*Risikogebiet: Unter folgenden Links finden Sie die Gebiete, in denen sich das Zika Virus aktuell ausbreitet:

http:/www.cdc.gov/zika/geo/index.html

Das CDC (Center for Disease Control and Prevention) aktualisiert regelmässig die Informationen zum aktuellen Stand des Zika Virus Ausbruches in den Risikogebieten. Änderungen der Risikogebiete sind zu erwarten.

NMDP-website mit betroffenen Gebieten in USA:

https://network.bethematchclinical.org/Zika Risk Areas within the United States

Name

Vorname

Geburtsdatum

Entnahmedatum

Entnahmezentrum

Cord Blood Bank Basel Genf

1. Wurde bei Ihnen während der Schwangerschaft eine Zika Virus Infektion diagnostiziert?

Ja Nein Nicht gefragt / Nicht beantwortet

2. Sind Sie während Ihrer Schwangerschaft in ein Risikogebiet* für Zika Virus gereist oder haben Sie in einem Risikogebiet gewohnt?

Ja Nein Nicht gefragt / Nicht beantwortet

3. Hatten Sie während Ihrer Schwangerschaft sexuellen Kontakt mit einem Mann,

a. bei dem in den 6 Monaten vor dem sexuellen Kontakt eine Zika Virus Infektion diagnostiziert wurde?

b. der in den 6 Monaten vor dem sexuellen Kontakt in ein Risikogebiet* für Zika Virus gereist ist oder in einem Risikogebiet gewohnt hat?

Ja

Ja

Nein

Nein

Nicht gefragt / Nicht beantwortet / Nicht bekannt

Nicht gefragt / Nicht beantwortet / Nicht bekannt

http://www.cdc.gov/zika/geo/index.html

SBSC/mru, 06.09.2016 1

Kommentar:

Vorgehen:

Antwort Beurteilung Entscheid

Ja (auf eine oder mehrere der obenstehenden Fragen)

Spenderin nicht spendetauglich Keine Spende

Nein Spenderin spendetauglich Spende akzeptiert

Nicht beantwortet / Nicht bekannt Spenderin spendetauglich mit Vorbehalt *

Spende akzeptiert mit Vorbehalt*, Test empfohlen

* Vermerk auf Cord Blood Unit Data, Information an Transplantationszentrum durch SBSC.

NB: Bei Anfrage für eine CBU-Lieferung, deren Spende „unter Vorbehalt“ erfolgt ist, muss vom Transplantationszentrum eine Bestätigung der medizinischen Dringlichkeit eingeholt werden. Entscheid: keine Spende Spende akzeptiert Spende akzeptiert mit Vorbehalt, Test empfohlen Ausgefüllt durch:_____________________________________________ Datum:_____________________________

Name: FOR_306_Medical_Questionnaire_CB_I.dotx Version: 5 Datum: 26.03.2018

Owner: gni Geschäfts-/Teilprozess: SBSC / Vorschriften / DC Registration Seite: 1 von 5

Spazio per etichetta

Questionario medico

Banca pubblica Svizzera di sangue del cordone

Ha letto il Foglio informativo per la donazione di sangue del cordone e desidera donare il sangue del cordone del suo

bambino. La ringraziamo se vorrà ora rispondere con la massima sincerità alle domande che seguono, segnando con una croce la casella corrispondente. Contribuirà così a garantire la sua propria sicurezza e quella del ricevente del sangue del cordone.

A. INFORMAZIONI SULLA MADRE DEL BAMBINO

Cognome

Nome

Data di nascita

Via

NPA / Località

Telefono / e-mail

B. INFORMAZIONI ETNICHE SUI GENITORI

A quale gruppo etnico appartenete? Vedi lista delle etnie allegata.

Bambino……………………………………………………………………………

Madre del bambino…………………………………………………………………..

Padre del bambino……………………………………………………………………

C. QUESTIONARIO SULLA SALUTE

Sì No Visto

1. a) Lei e/o il padre del bambino siete stati adottati da molto piccoli?

b) Il concepimento è avvenuto dalla fertilizzazione mediante sperma di un donatore, ovulo di una donatrice o è una maternità sostitutiva?

2. Nel corso delle ultime 4 settimane è stata malata, ha ricevuto cure mediche o ha avuto una temperatura superiore a 38°C (o 100°F)?

3. a) Nel corso delle ultime 4 settimane ha utilizzato farmaci (ad es. pastiglie, iniezioni, supposte)? Se si, quali?.....................................................................................................

b) Nel corso delle ultime 4 settimane ha fatto uso di Roaccutan (acne) oppure di

Propecia (calvizie)?

c) Nel corso degli ultimi 3 anni ha fatto uso di Neotigason / Soriatane (psoriasis)?

4. a) È stata sottoposta ad una immunoterapia (plasma, cellule o siero di origine umana o animale)?




Sì No Visto

b) Nel corso degli ultimi 12 mesi è stato(a) vaccinato(a) contro la rabbia, l’epatite B, il tetano?

c) Nel corso delle ultime 4 settimane è stata sottoposta ad altre vaccinazioni? Quali? ……………………………………………… Quando? …………………………………

5. Soffre o ha sofferto in passato di una delle malattie o dei sintomi seguenti?

Se si, prego precisare a pag. 5, sotto E Madre del bambino

Padre del bambino

a) Problemi cardiocircolatori

b) Affezioni polmonari, vie respiratorie

c) Stomaco, intestino

d) Vie urinarie/reni/organi sessuali

e) Sistema nervoso

f) Sistema immunitario

g) Malattie infettive

h) Malattia del sangue maligna, specificare (v. domanda 17) …………………………………………………………………….

i) Cancro, specificare (v. domanda 17)………………………... …………………………………………………………………….

j) Altro (p.e. diabete), specificare………………………………..

6. Nel corso degli ultimi 12 mesi ha:

sofferto di una malattia? avuto un incidente? subito una operazione?

Se sì, specificare …………………………………………………………………………….………

7. a) Ha ricevuto un trapianto d’organo o di tessuto umano o animale?

b) Ha subito un intervento chirurgico al cervello o al midollo spinale?

c) Ha ricevuto un trattamento con ormoni della crescita prima del 01.01.1986?

d) Lei/un membro della sua famiglia è o è stato affetto dalla Madre del bambino malattia di Creutzfeldt-Jakob? Si prega di segnalarlo Padre del bambino anche se esiste solo il dubbio

e) Ha soggiornato tra il 01.01.1980 ed il 31.12.1996, per una durata totale di 6 mesi o più nel Regno Unito (Inghilterra, Galles, Scozia, Irlanda del Nord, Isola di Man, Isole Normanne, Gibilterra e Isole Falkland)?

f) Ha ricevuto una trasfusione di sangue dopo il 01.01.1980?

8. Ha viaggiato fuori dall’Europa nel corso degli ultimi 6 mesi? Se sì, dove?............................. Da quando è ritornata? ……………………………………………………………………………... Ha accusato dei sintomi (ad es. febbre) sul posto o dopo il ritorno?

9. a) Ha già sofferto di una o più crisi di malaria? Se sì, prego precisare a pag. 5, sotto E

b) È nata, è cresciuta o ha vissuto più di 6 mesi in una regione malarica?

10. Ha sofferto in passato di una delle seguenti malattie: Tubercolosi? Borreliosi? Brucellosi? Infezione ossea? Febbre Q? Toxoplasmosi? Babesiosi? malattia di Chagas? Leishmaniosi?

Se sì, quando? ……………………………………………………………………………………….




Sì No Visto

11. 11.

Nel corso degli ultimi 6 mesi ha subito: un tatuaggio? una gastro-, coloscopia? un trattamento tramite agopuntura? una depilazione con aghi?

un maquillage permanente? un piercing? una ferita con un ago sporco? Se sì, quando? …………………………………….

Strumenti sterili si no

12. a) Ha in passato sofferto di un ittero (epatite) o di un test positivo per l’epatite?

b) Qualcuno della sua famiglia, o della sua cerchia di amici, oppure il suo partner sessuale ha sofferto di un ittero (epatite) nel corso degli ultimi 12 mesi?

13. Si è esposta ad una delle situazioni a rischio seguenti?

a) Cambiamento del partner sessuale nel corso degli ultimi 4 mesi o rapporti sessuali con numerosi partnernel corso degli ultimi 12 mesi (rapporti protetti o no)

b) Nel corso degli ultimi 12 mesi, soggiorno durante almeno 6 mesi in un paese la cui popolazione è fortemente colpita dall’epidemia di AIDS

c) Il suo partner ha avuto rapporti omosessuali a partire dal 1977

d) Rapporti sessuali dietro remunerazione a partire dal 1977

e) Iniezione di droghe attualmente o in passato

f) Test positivo per l’AIDS, la sifilide o le epatiti B e C?

14. Ha avuto, nel corso degli ultimi 12 mesi, dei rapporti sessuali con dei partner esposti a una delle situazioni a rischio menzionate al punto 13 o che hanno ricevuto trasfusioni di sangue in paesi la cui popolazione è fortemente colpita dall’epidemia di AIDS?

15. Negli ultimi 12 mesi ha avuto segni o è stata curata per la clamidia, l’herpes genitale o altre malattie sessualmente trasmissibili?

16. Ha ricevuto delle iniezioni di ormoni a causa di una sterilità prima del 01.01.1986?

17. C'è una storia familiare di una delle malattie seguenti? Se sì, specificare il grado di parentela

a) Malattie dei globuli rossi (ad es. talassemia, anemia falciforme ecc.) padre del bambino madre del bambino fratelli nonni

b) Malattie dei globuli bianchi padre del bambino madre del bambino fratelli nonni

c) Malattie delle piastrine (ad es. trombocitosi, trombocitopenia ecc.) padre del bambino madre del bambino fratelli nonni

d) Malattie metaboliche/da accumulo (ad es. Tay-Sachs, Fabry's, Gaucher, Niemann-Pick, diabete ecc.)

padre del bambino madre del bambino fratelli nonni

e) Immunodeficienze padre del bambino madre del bambino fratelli nonni

f) Disturbi del sistema autoimmune acquisiti/ereditati (ad es. Lupus, M. Basedow ecc.)


g) Disturbi del sangue maligni (ad es. leucemia, mieloma, sindrome mielodisplastica ecc.)


h) Altri tipi di cancro, inclusi tumori multipli


i) Disturbi emorragici ereditari (ad es. emofilia, malattia di von Willebrand ecc.)





Confermo l’esattezza dei miei dati personali e che le riposte al questionario sono corrette. Madre:

Cognome:……………………………………… Nome:…………………………………. Data di nascita:…………………………. Data:………………………………………… Firma:………………………………………………………………………………….. Padre (facoltativo):

Cognome:……………………………………… Nome:…………………………………. Data di nascita:…………………………. Data:………………………………………… Firma:…………………………………………………………………………………..




Controllo del questionario da personale specializzato

D. DA RIEMPIRE DALLA MATERNITÀ:

Informazioni sul capitolo C „Questionario sulla salute“:

Domanda …….. : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Domanda …….. : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Domanda …….. : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Questionario controllato dalla maternità: Data: ………………………………………… Visto ……………………………………… Maternità (Segnare con una croce la casella corrispondente):

Basilea: Berna: Ginevra: Ticino: Aarau:

Dopo aver letto il questionario medico e le cartelle cliniche della futura madre, certifico che al momento non vi sono segni che suggeriscano un COMPORTAMENTO presente o passato AD ALTO RISCHIO per la trasmissione di malattie infettive (HIV, HTLV, epatite B o C e malattie sessualmente trasmissibili) e che tutte le risposte al questionario medico sono accurate secondo scienza e coscienza. Sulla base delle risposte, confermo che questa donatrice è idonea alla donazione del sangue del cordone del suo bambino alla Public Cord Blood Bank Switzerland al momento della nascita. Nell’eventualità di nuove informazioni sulla salute che possano compromettere questa donazione, assicuro di fornirle alla Public Cord Blood Bank Switzerland.

Cognome del medico: …………………………………… Nome: ………………………………………………………………........

Data: ……………………………………………………… Firma del medico: ……………………………………………………....

E. DA RIEMPIRE DALLA BANCA DI SANGUE DEL CORDONE O DAL SERVIZIO TRASFUSIONALE REGIONALE

Questionario verificato e controllato da:

Banca di sangue del cordone Servizio trasfusionale regionale CRS

Cognome: ………………………………………………… Nome: ………………………………………………………………........

Data: ……………………………………………………… Firma: …………………………………………………….......................

F. DA RIEMPIRE DALLA BANCA DI SANGUE DEL CORDONE:

Banca di sangue del cordone (Segnare con una croce la casella corrispondente):

Basilea Ginevra

I criteri per donare il sangue del cordone sono soddisfatti:

Si No

Cognome: ………………………………………………… Nome: ………………………………………………………………........

Data: ……………………………………………………… Firma: …………………………………………………….......................

Dokument

Ethnicity List

Nr: 2207 Name: DOK_Ethnicity_List_docx Version: 1 Gültig ab: 01.09.2018Owner: bncgnico Geschäfts-/Teilprozess: SBSC / Vorschriften Seite: 1 von 1

AF AfricanAFNA North AfricaAFSS Sub-Saharan AfricaAS AsianASCE Central Asia (Eastern Russia, Kazakhstan, Uzbekistan, Kyrgyzstan, Tajikistan)ASNE Northeast Asia (Japan, North Korea, South Korea)ASOC Oceania (Pacific Islands excluding Japan; Australia, Taiwan, Sakhalin, Aleutian Islands)ASSE Southeast Asia (China, Mongolia, Burma, Laos, Cambodia, Thailand, Vietnam, Taiwan)ASSO Southern Asia (India, Pakistan, Bangladesh, Sri Lanka, Bhutan, Nepal)ASSW Southwest Asia (Middle East, Turkey)CA CaucasianCAAU Australia, New ZealandCAER Eastern RussiaCAEU Europe (Mainland Europe, Greenland, Iceland, Western Russia)CANA North America (USA, Canada, Mexico)HI HispanicHICA Central America, CaribbeanHISA South AmericaMX Multiple / MixedOT OtherUK Unknown

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