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FORM A (Natürliche Personen) Feststellung der wirtschaftlich berechtigten Person (Art. 4 GwG, Art.5 GwG) Bitcoin Suisse AG Lättichstrasse 1 CH-6340 Baar Schweiz Telephone: +41 41 544 1251 Email: [email protected] Web: https://www.bitcoinsuisse.ch Commercial Registry / Handelsregister: Canton of Zug, Switzerland Identification number : CHE-472.481.853 WhiteAlp GmbH Lättichstrasse 1 CH-6340 Baar Switzerland Telephone: +41 41 544 1251 Email: [email protected] Commercial Registry / Handelsregister: Canton of Zug, Switzerland Identification number : CHE-404.797.925 Hiermit bestätigt der Kunde mit seiner Unterschrift, dass er wirtschaftlich Berechtigter für alle Werte ist, welche im Rahmen einer Geschäftsbeziehung mit Bitcoin Suisse AG (BTCS) verwendet werden. Das betrifft alle Zahlungsmittel (Kryptowährungen eingeschlossen), welche an, respektive von BTCS überwiesen werden. Der Kunde nimmt zur Kenntnis, dass ein Auftrag nach Überweisung der für den Kauf/Verkauf notwendigen Geldmittel unwiderruflich ist. Vertragsnummer * Vorname Nachname Geburtsdatum Nationalität Wohnsitzadresse Wohnsitzstaat * Wird durch BTCS ausgefüllt Der Kunde bestätigt hiermit, dass er weder PEP (Politisch exponierte Person), noch eine PEP nahestehende Person ist. Der Kunde bestätigt weiter, dass er keine Staatsbürgerschaft oder Green Card der Vereinigten Staaten von Amerika besitzt und auch keinen Wohnsitz in den USA unterhält. Der Kunde ist verpflichtet BTCS alle Änderungen der obenstehenden Daten bekannt zu geben. __________________________________________________________________________________ Ort und Datum Unterschrift Kunde Wissentliche falsche Angaben auf diesem Formular stellen eine Straftat dar (Art. 251 Schweizer Strafgesetz, Urkundenfälschung kann mit Haftstrafen von bis zu 5 Jahren oder Geldstrafe belegt werden).
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FORM A (Natürliche Personen)
Feststellung der wirtschaftlich berechtigten Person (Art. 4 GwG, Art.5 GwG)
Bitcoin Suisse AG Lättichstrasse 1 CH-6340 Baar Schweiz Telephone: +41 41 544 1251 Email: [email protected] Web: https://www.bitcoinsuisse.ch
Commercial Registry / Handelsregister:
Canton of Zug, Switzerland Identification number : CHE-472.481.853
WhiteAlp GmbH Lättichstrasse 1 CH-6340 Baar Switzerland Telephone: +41 41 544 1251 Email: [email protected]
Commercial Registry / Handelsregister: Canton of Zug, Switzerland Identification number : CHE-404.797.925
Hiermit bestätigt der Kunde mit seiner Unterschrift, dass er wirtschaftlich Berechtigter für alle Werte ist, welche im Rahmen einer Geschäftsbeziehung mit Bitcoin Suisse AG (BTCS) verwendet werden. Das betrifft alle Zahlungsmittel (Kryptowährungen eingeschlossen), welche an, respektive von BTCS überwiesen werden. Der Kunde nimmt zur Kenntnis, dass ein Auftrag nach Überweisung der für den Kauf/Verkauf notwendigen Geldmittel unwiderruflich ist.
Vertragsnummer *
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
Nationalität
Wohnsitzadresse
Wohnsitzstaat
* Wird durch BTCS ausgefüllt
Der Kunde bestätigt hiermit, dass er weder PEP (Politisch exponierte Person), noch eine PEP nahestehende Person ist. Der Kunde bestätigt weiter, dass er keine Staatsbürgerschaft oder Green Card der Vereinigten Staaten von Amerika besitzt und auch keinen Wohnsitz in den USA unterhält. Der Kunde ist verpflichtet BTCS alle Änderungen der obenstehenden Daten bekannt zu geben.
__________________________________________________________________________________
Ort und Datum Unterschrift Kunde Wissentliche falsche Angaben auf diesem Formular stellen eine Straftat dar (Art. 251 Schweizer Strafgesetz, Urkundenfälschung kann mit Haftstrafen von bis zu 5 Jahren oder Geldstrafe belegt werden).
