Fortgeschrittene Wirbelsäulendegeneration

Altes Leiden oder neue Therapieoptionen ?

Prof. Dr. med. Christoph – E. Heyde

Orthopädische Klinik und Poliklinik

Universitätsklinikum Leipzig

Medizinische Fakultät

10. Bremer MR – Workshop, 2013

Übersicht

Streiflichter degenerative Rückenerkrankungen

• Epidemiologie

• Ätiologie

• Pathogenese

Gedanken zur Diagnostik

Therapeutische Optionen

• Konservative Therapie

• Indikation zur Operation

• Bewährtes und Neues

Epidemiologie

Lebenszeitprävalenz von Rückenschmerzen 80%

Punktprävalenz von Rückenschmerzen 35%

Jeder 10. Patientenbesuch beim Allgemeinarzt und

Jeder 2. Patient beim Orthopäden auf Grund von Rückenschmerzen

Bis zu ⅓ der Fälle HWS assoziierte Beschwerden

Chronifizierungsrate von ca. 7% (- 10%)

Raspe und Kohlmann 1998

Krämer , Thieme Verlag 2004

Theodoridis und Krämer, Thieme Verlag 2006

Heisel J. Orthopäde 2009

Schmerzlokalisation

Verteilung schmerzhafter Erkrankungen am Stütz- und Bewegungsapparat

Theodoridis und Krämer 2006

36 %

2 %

62 %

Niethard 2004

Ätiologie und Pathogenese

Der Ausgangspunkt der degenerativen Prozesse ist in der überwiegenden

Mehrheit der Fälle die Degeneration der Bandscheibe.

1 2

3

1. Stadium: 2. – 4. Lebensjahr

2. Stadium: Beginn zwischen dem 20. und 35. Lebensjahr

3. Stadium: nach dem 60. Lebensjahr

Stadien der Bandscheibendegeneration

Alter und Degeneration

Genetische Disposition, Alterungsvorgänge, mechanische Belastung, toxische Noxen,

Ernährung, immunologische Faktoren, Innervation, Sarkopenie, Osteoporose,

Multifaktorielles Geschehen, das zur Störung der Homöostase mit

gemeinsamer inflammatorisch molekularbiologischer Endstrecke führt

Grunhagen et al. Orthop Clin N Am 42, 2011

Hughes et al. J Bone Joint Surg Br 94, 2012

Colombier et al. J Bone Spine 2013, in press

Missverhältnis zwischen Belastung und Belastbarkeit

Fehl- und Überernährung, Bewegungsmangel und Fehlbelastungen,

Entwicklung der Alterspyramide, verbesserte medizinische Möglichkeiten,

Reizüberflutung und psychische Überlastung

Veränderungen bei degenerative Erkrankungen

• Funktionelle Störungen

• Insertionstendinosen

• Muskuläre Dysbalancen

• Chondrose/ Osteochondrose

• Protrusion/ Prolaps/ Sequester

• Spinalstenose/ Foramenstenose

• degenerative Instabilität

• degenerative Spondylolisthese

• Facettendegeneration

• etc.

Problem – meist Mischbilder

Wertigkeit der einzelnen Befunde

Probleme der Bewertung

• Fließender Übergang natürlicher Alterungsveränderungen in Pathologien

• Multifaktorielles Geschehen

• Genetische Disposition

• Völlig unterschiedliche individuelle Disposition

• Moderne Bildgebung mit der Gefahr der Überbewertung dargestellter Befunde

• Nicht immer klare Korrelation zwischen bildgebenden Veränderungen und Beschwerden

Kalichman et al. J Bone Spine 2008

Diagnostik

Vom Symptom zur Pathologie

• Anamnese

• Ggf. psychosomatische Abklärung

• Klinische Untersuchung

• Neurologische Untersuchung

• Manuelle segmentale Untersuchung

• Bildgebende Diagnostik

• Laborbefunde

• Technische Zusatzuntersuchungen

• Stufendiagnostik

Diagnostik

• Zeit erforderlich

• Wiederholte Patientenvorstellung

• Konservative Therapie = Diagnostik

• Ggf. stationär konservative Therapie

• Stationäre Stufendiagnostik

• Cave: Red Flags !

• Cave: Zeitfenster Chronifizierung !

Red Flags

Faktoren, die an ernsthafte Erkrankungen denken lassen müssen !

Cave - Chronifizierungsrisiko

Zimmermann M, Orthopäde 2004

Nagel B, Korb J. Orthopäde 2009

Cave - Yellow flags

Psychosoziale Risikofaktoren

Zimmermann M. Orthopäde 2004

Schmidt et al. Spine 2007

Heisel J Orthopäde 2009

Bildgebende Diagnostik

• Röntgen in Standardebenen

• spezielle Röntgenaufnahmen

Ziel- Funktions- und Bendingaufnahmen

• CT, ggf. Kontrastmittel

• MRT, ggf. Kontrastmittel, ggf. Funktion

• Myelographie (Funktion)

• Myelo- CT

• Discographie

Diagnostik

• Neurographie

EMG, ENG, evozierte Potentiale

• Nuklearmedizinische Untersuchungen

• Interdisziplinäre Evaluation

• (Punktionen)

• (Biopsien)

Funktionsdiagnostik

• Bending

• seitliche Funktionsaufnahmen

• Funktions – MRT

• Funktionsmyelographie

Berücksichtigung des sagittalen Profils

Bildgebende Besonderheiten

• Vakuum-Phänomen (Rx / MRT) (?)

• Höhenminderung des Zwischenwirbelraumes >25% (?)

• Traktionssporn („traction spurs“ - ventrale Osteophyten)

• Translation > 4mm (nach Dupuis)

• Segmentbeweglichkeit >10°

Hinweise auf Instabilität

Niggemeyer O et al. Eur Spine J 1997

Leone A et al. Radiology 2007

Niggemann P et al. Spine 2010

Verlauf und Funktion

• Konservative Maßnahmen

• Progredienz erfassen

55jährige Patientin mit Rückenschmerzen (VAS 6/10) und progredienter

Claudication spinalis (Gehstrecke < 200 m), erfolglose konservative Therapie,

über 1,5 Jahre Zunahme der Instabilität

Dekompression, Reposition und Fusion (TLIF) L4 – S1,

po uneingeschränkte Gehstrecke, VAS 2/10

Verlauf und Funktion

• Konservative Maßnahmen

• Progredienz erfassen

Verlauf und Funktion

Progredienz erfassen

Cave: degeneratives Drehgleiten

Verlauf über vier Jahre

Pro operative Intervention

2009 2010

Progredienz erfassen

Cave: degeneratives Drehgleiten

Indikationsstellung

• Anamnese

• Klinische Untersuchung

• Bildgebende Diagnostik

• Ggf. additive apparative Diagnostik

red flags - ggf. Operation

absolute OP – Indikationen - Operation

• Sinnvolle konservative Maßnahmen

• Engmaschige Verlaufskontrolle

• Ggf. minimal – invasive Diagnostik/ Therapie

Indikationsstellung

• Ggf. stationäre Stufendiagnostik

• Ggf. weiterführende Diagnostik

• Konservative Therapie bewerten und limitieren

• Studienlage und Leitlinien beachten

Erwägung operativer Maßnahmen

• Kontraindikationen beachten

• Cave: Psychosoziale Risikofaktoren „yellow flags“

• Cave: Chronifizierungskriterien

Operative Maßnahmen

Anamnese und klinische

Symptome

lokale Ursache Schmerzchronifizierung,

Somatisierungsstörung

funktionelles

Problem

spezifische konservative Therapie

strukturelles

Problem

Kapselband-

apparat

konservative Therapie

ausgereizt ?

Kontraindikationen ?

muskulär

multimodale

Schmerztherapie,

psychosomatische

Behandlung OP

OP – Indikation - Orientierung

Therapeutische Optionen

• Beratung und Prävention

• Medikamentöse Therapie

• Konservativ- orthopädische Therapie

• Minimal invasive Schmerztherapie

• Psychologisch- verhaltenstherapeutische Maßnahmen

• Stationäre Stufendiagnostik

• Multimodale Schmerztherapie

• Operative Therapie

Empfehlungen Nationale Versorgunsleitlinie

Konservative Maßnahmen

• Allgemeine Maßnahmen

• Medikamentöse Therapie

• Physiotherapie/ Krankengymnastik

• Rückenschule

• Manuelle Medizin/ Osteopathie

• Minimal – invasive Verfahren

• Sturzprophylaxe

• Korsettversorgung

• Hilfsmittelversorgung

Minimal – invasive Therapie / Stufendiagnostik

• Therapeutische Lokalanästhesie

• Neuraltherapie

• Wirbelsäulennahe Injektionstechniken

Paravertebrale Infiltrationen

Facettengelenkinfiltrationen

Iliosakralgelenkinfiltrationen

Epidural-dorsale Infiltrationen

Epidural-perineurale Infiltrationen

Absolute Indikation zur Operation

• Konus/ Kaudasyndrom

• Frische komplette oder progrediente Lähmung relevanter Muskeln

Relative Indikation zur Operation

• therapieresistente Beschwerden bei ausgeschöpfter konservativer Therapie

• inkomplette neurologische Defizite

• zunehmende Claudicatio spinalis

• progrediente Fehlstellung

• progrediente Instabilität

Ziele operativer Maßnahmen

• Vermeiden neurologischer Defizite

• Langfristige Schmerzreduktion

• Belastungsstabile Versorgung

• Protektion der angrenzenden Bewegungssegmente

Reintegration in den familiären, sozialen und beruflichen Alltag

Verbesserung der Lebensqualität

Operative Optionen

• Bandscheibenchirurgie

• Dekomprimierende Eingriffe

• Nucleusersatz

• Bandscheibenendoprothese

• Interspinöse Spacer

• Dorsale dynamische Systeme

• Dorsale/ dorsolaterale Spondylodese

• ventrale Interbodyfusion (ALIF)

• dorsale Interbodyfusion (PLIF, TLIF)

• Additive Instrumentation

• Kombinierte Vorgehensweisen

• Offen/ less invasive/ minimal invasive

• Etc.

• Bandscheibenchirurgie

• Chirurgie der spinalen Stenose

• Fusionsoperationen

Bewährte Verfahren

Hermantin FU et al. J Bone Joint Surg 1999, 81: 958 – 965

Huang T et al. J Orthop Res 2004, 23: 406 - 411 Chad DA. Neurol Clin 2007, 25: 407 – 418

Schulte TL et al. Orthopäde 2006, 35: 675 – 692

Knaub MA et al. Instr Course Lect 2005, 54: 313 – 319

Armin SS. Neurosurg Focus 2008, 25: E11

Bewährte Verfahren - Fusionen

• Dorsale Spondylodese nicht instrumentiert

• Dorsale Spondylodese instrumentiert

• Dorsale Spondylodese PLIF

• Dorsale Spondylodese TLIF

• Spondylodese ventral lateral

• Ventrale Spondylodese stand alone

• Ventrale Spondylodese mit Instrumentation

• Ventrodorsale Spondylodese

Offen

Less – invasive

Minimal - invasiv

Neue Entwicklungen / Trends

• Minimal – invasive Techniken

• Erhöhung der Sicherheit (Navigation, Neuromonitoring)

• Bewegungs(Funktions)erhaltende Chirurgie “motion preservation”

Neue Entwicklungen- Gedanken

„The reality today is that we still have no learned and understood a generation of devices when the

next generation are already arrived“ José-Antonio et al. 2011

„Subjective media and industry-driven medicine should be discouraged at all times, and new

technologies should only be used on a large scale whenever comparative studies with the gold

standard have been performed “ Arts et al. Acta Neurochir 2011

Paradigmenwechsel in der Medizin

„The main goal of improving pain and neurological deficit in the practise of spine surgery

is changing to a more ambitious goal, namely to improve the overall quality of life…“

José-Antonio et al. 2011, Franz und Roeder 2012

Minimal invasive Verfahren - MISS

Eine Definition sollte grundlegende Prinzipien und die Ziele erkennbar

machen McAfee et al. Spine 2010

• Reduziertes Gewebetrauma

• Messbarer klinischer Nutzen

• Effektivität der Verfahren

• Günstiger sozioökonomischer Effekt

Vorteile minimal invasiver Verfahren

• Kleinere Narben

• Geringeres Gewebetrauma

• Geringerer Blutverlust

• Weniger postoperativer Schmerz

• Ausleuchtung bei Endoskopie und Mikroskopie

• Weniger Schmerzen postoperativ

• Schnellere Mobilisation

• Kürzere Rehabilitationszeit

Nachteile minimal invasiver Verfahren

• Begrenztes Indikationsspektrum

• Übersicht intraoperativ oft reduziert

• Hohe Abhängigkeit von technischen Möglichkeiten

• Vermehrte Durchleuchtung bzw. Navigation notwendig

• Lange Lernkurve

• Höhere Anschaffungskosten

MISS ist …

• auch Zugangsverkleinerung

• vor allem atraumatisch

• nutzt anatomisch vorgegebene Möglichkeiten

• Funktionserhalt berücksichtigend

• bedeutet nicht, Kompromisse eingehen

• ist kein „Marketingtool“

• ist ein Baustein im Portfolio eines Wirbelsäulenchirurgen

„The future is bright for MIS, but we must temper our enthusiasm until we can prove

that these approaches are truly superior“ Hnenny et Fourney . J Neurosurg Sci 2012

Bewegungs (Funktions) erhaltende Technologien

• Nucleusersatzerfahren

• Interspinöse Spacer

• Dorsale dynamische Systeme

• Bandscheibenendoprothetik

Bandscheibenprothetik

• Funktionserhalt ärztliches Anliegen

• Konservative Therapieoptionen unzureichend

• Fusion als „Goldstandard“ in der Diskussion

• Problem des Anschlusssegmentes

Fritzell et al. Spine 2001, 26: 2532 – 2524 Harrop et al. Spine 2008, 33: 1701 - 1707

Bewegungserhalt

Ratio

• Geringerer Funktionsverlust

• Bessere Spontaneinstellung des Wirbelsäulenprofils

• Schutz der angrenzenden Bewegungssegmente

Bandscheibenprothetik - Bewegungserhalt

• Entfernung der Bandscheibe als Schmerzauslöser

• Wiederherstellung der Bandscheibenhöhe

• Erhalt der Kinematik des Bewegungssegmentes/ Lastübertragung

• Schutz der angrenzenden Segmente

• Balancierung der Wirbelsäule

• Normalisierung der Bewegung in den Facetten

• Erweiterung der Neuroforamina

Krämer et al. Z Orthop2005, 143: 281 - 286

Schulte et al. Orthopäde 2005, 34: 801 - 813

Fritsch EW, Pitzen T. Orthopäde 2006, 35:347- 361

Wiedenhöfer et al. Chirurg 2008, 79: 937 - 943

Physiologische Balance zwischen Stabilität und Funktion

Anforderungen an das Implantat

• Erhalt der Kinematik

• Erhalt der Höhe

• Möglichkeit zur Lastübertragung

• Schutz angrenzender Strukturen

• Modularität

• Biokompatibilität

• Sicher implantierbar

• Möglichkeit der Revision

• Lange Lebensdauer

• Optimale Bildgebung postoperativ Cunningham BW Spine J 2004, 4: 219S – 230S

Schulte et al. Orthopäde 2005, 34: 801 - 813

Fritsch EW, Pitzen T. Orthopäde 2006, 35:347- 361

Galbusera et al. Eur Spine J 2008, 17: 1635 - 1650

Fekete TF, Porchet F. Acta Neurochir 2010, 152: 393 - 404

Komplikationen

• Abrieb

• Luxation (Einzelfälle)

• Einsinken (Einzelfälle)

• Heterotope Ossifikationen

• Spontanfusion

• Reoperationsraten kurzfristig gering (0,2 % bis 3,2%)

Van Ooij et al. Spine 2007, 32: 223 – 229

Jacobs et al. J Bone Joint Surg Am 2006, 88: 99 – 102

Kurtz et al. Spine J 2007, 7: 12 - 21

Zeh et al. Spine 2007, 32: 348 – 352

Lee et al. Spine 2008, 33: 597 - 606

Zeh et al. Arch Orthop Traumatol Surg 2009, 129: 741 - 746

Literatur – Prothese vs. Fusion

Systemische Reviews und Metaanalysen - Anschlusssegment

• Jawahar et al. Spine J 10, 2010

• Chen et al. Orthop Surg 4, 2012

• Anderson et al. Spine 37, 2012

• Yang et al. PLOSone 7, 2012

Systemische Reviews und Metaanalysen – heterotope Ossifikation

• Chen et al. Eur Spine J 21, 2012

Kein Vorteil bezüglich der Belastung, Kinematik und Degeneration im Anschlusssegment

Heterotope Ossifikationen nach 24 Monaten >50%

Ausgeprägte Ossifikationen korrelieren mit Funktionsverlust

Literatur klinische Ergebnisse – Prothese vs. Fusion

Systemische Reviews und Metaanalysen

• Cepoiu – Martin et al. Spine 36, 2011

• Zechmeister et al. Eur Spine J 20, 2011

• Fallah et al. PLOSone 7, 2012

• Yu et al. Orthopedics 34, 2012

• Gao Y et al. J Bone Joint Surg Am 95, 2013

• Yin et al. Clin Orthop Relat Res 471, 2013

• Boselie et al. (Cochrane Collaboration) Spine 38, 2013

„…use of these devices should still be limited to clinical trials“.

Zusammenfassung

• Dezidierte Diagnostik

• Konservative Optionen ausschöpfen

• Gute Evidenz für Bandscheibenchirurgie und dekomprimierende Verfahren

• Fusion Goldstandard

• Ergebnisse nach Fusion auch langfristig sehr gut

• Funktionserhaltende Techniken an eng definierte Voraussetzungen gebunden

• Bewegungserhaltende Technik kritisch

→ Klinische Ergebnisse maximal gleichwertig

→ Erwartungen bezüglich Protektion des Anschlusssegmentes bisher nicht erfüllt

→ Einsatz im Rahmen klinischer Studien oder Einzelfallindikation mit umfassender Aufklärung

Vielen Dank

Medizinische Fakultät