Forum“zu hause beatmet”28.&29.09.2017 Cap Wörth

Velden am Wörthersee

Michael Freigassner, DGKP

Account Manager ArjoHuntleigh, Austria

Mobilisation und Lagerung im klinischen Blickwinkel.

“wake up and move on”

ZIELE

Leitline zur Lagerungstherapie und Frühmobilisation

Ziel der Lagerung

Möglichkeiten der Lagerung und Hilfsmittel

Definition Dekubitus

Dekubitus Entstehung- Risikofaktoren

Einschätzung der Dekubitus Gefährdung

Revision 2015 – gültig bis 04/2019

S2e-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI)

Th. Bein1, M. Bischoff1, U. Brückner2, K. Gebhardt1, D. Henzler3, C. Hermes4, K.

Lewandowski5, M. Max6, M. Nothacker7, Th. Staudinger8, M. Tryba9, S. Weber-

Carstens10, H.Wrigge11

S2e-Leitlinien: „Lagerungstherapie und

Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie

von pulmonalen Funktionsstörungen“

DEFINITION MOBILISATION UND LAGERUNG:

Der Begriff Mobilisation beschreibt Maßnahmen am Patienten, die passive oder aktive

Bewegungsübungen einleiten und/oder unterstützen und das Ziel haben, die

Bewegungsfähigkeit zu fördern und/oder zu erhalten.

Lagerung hingegen bedeutet die Veränderung von Körperpositionen mit dem Ziel der

Einwirkung auf schwerkraftbedingte Effekte.

Maßnahmen zur Mobilisation werden in drei Bereiche eingeteilt: die passive Mobilisation, die

assistierte-aktive Mobilisation und die aktive Mobilisation.

passive Mobilisation:

- passive Bewegungen aller Extremitäten in alle physiologischen Richtungen

- passives cycling

- passive vertikale Mobilisation

- passiver Transfer in Reha-Stuhl

ELEMENTE DER MOBILISATION

Maßnahmen zur Mobilisation werden in drei Bereiche eingeteilt: die passive Mobilisation, die

assistierte-aktive Mobilisation und die aktive Mobilisation.

assistierte-aktive Mobilisation:

- aktive Bewegungsübungen in Rückenlage mit manueller Unterstützung

- selbstständige Mobilisation im Bett (aufrechtes Hinsetzen, Drehen)

- Balancetraining

- assistiertes cycling

ELEMENTE DER MOBILISATION

Maßnahmen zur Mobilisation werden in drei Bereiche eingeteilt: die passive Mobilisation, die

assistierte-aktive Mobilisation und die aktive Mobilisation.

aktive Mobilisation:

- Sitzen an der Bettkante, Rumpfkontrolle

- aktive Mobilisation in den Stand

- Stehversuch, Gehübungen im Stehen

- Gehen mit und ohne Gehhilfe

- aktives cycling

- isotonische Bewegungsübungen mit Hilfsmittel

ELEMENTE DER MOBILISATION

DIE KONKRETEN ZIELE DER MOBILISATION:

VERBESSERUNG UND/ODER ERHALT

• der Skelett- und Atemmuskelfunktion,

• der Steigerung der hämodynamischen Reagibilität,

• der Verbesserung der zentralen und peripheren Perfusion und des

Muskelstoffwechsels,

• der Steigerung der kognitiven Kompetenz und des psychischen

Wohlbefindens,

• der Reduktion von Inzidenz und Dauer des Delirs,

• der Reduktion von lagerungsbedingten Hautulzerationen,

• und insgesamt - im Vergleich zu nicht mobilisierten Patienten - in einer

Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.

•die Bequemlichkeit beim Ruhen zu fördern.

•Unterstützung, um eine optimale Körperhaltung zu gewährleisten.

•Unterstützung bei alltäglichen Bedürfnissen, wie Essen und Trinken:

Aspirationsprophylaxe durch Oberkörperhochlagerung vermindert das Risiko

des Verschluckens.

•Schmerzen z. B. bei Frakturen zu lindern.

•die Dekubitusprophylaxe zu unterstützen

ZIELE DER LAGERUNG:

Quelle: http://www.pflegewiki.de/wiki/Lagerung

ZIELE DER LAGERUNG:

•Unterstützung der Atmung (Atemerleichterung), sowie zur Atelektasen-

und Pneumonieprophylaxe: (der Brustkorb wird vom Gewicht des

Schultergürtels entlastet, Sekretanschoppung wird vermieden, der

Oberkörper wird gedehnt, so dass die Lungenareale belüftet werden, die

Sekretentleerung wird erleichter

•Spastik zu vermindern oder zu vermeiden

•physiologische Bewegung anzubahnen (bei komatösen Patienten)

•Entstehung von Kontrakturen entgegen zu wirken Kontrakturenprophylaxe

•Wahrnehmung fördern

MÖGLICHKEITEN DER LAGERUNG:

• Sitzende Position

• Rückenlage, Flachlagerung

• Oberkörperhochlagerung in Winkeln von 30°, 60°, 90°

• Seitenlage von 30°, 60°, 90°

• Bauchlage, 135° vs. 180°

• Beintieflagerung

• Steinschnittlage zur Durchführung diagnostischer und therapeutischer

Verfahren

• Atemerleichternde Lagerung: Reitsitz, Kutschersitz, Sitzen mit

aufgestützten Armen

• ….

13

S2e-Leitlinien: „Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur

Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen“

WAS SAGT DIE EVIDENZ ?

Revision 2015 – gültig bis 04/2019

S2e-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin

(DGAI)

Th. Bein1, M. Bischoff1, U. Brückner2, K. Gebhardt1, D. Henzler3, C. Hermes4, K.

Lewandowski5, M. Max6, M. Nothacker7, Th. Staudinger8, M. Tryba9, S. Weber-

Carstens10, H.Wrigge11

Manuelle Seitenlagerung

Oberkörperhochlagerung

Bauchlagerung („komplett“ / „inkomplett“)

MÖGLICHKEITEN DER LAGERUNG MIT

THERAPEUTISCHEN EFFEKT

SEITENLAGERUNG BEI PNEUMONIE: GASAUSTAUSCH

Schellongowski, Staudinger: Intensive Care Med 2006

PaO2/FiO2 Phase 2

SUP 1 RLP 10 RLP 20 RLP 30 SUP 2 LLP 10 LLP 20 LLP 30 SUP 30

50

100

150

200

250

300

350

400

450

p = n.s.

• 12 Pat., 30 min.

in 62° Steilposition

• Messungen

alle 10 min .

SEITENLAGERUNG BEI EINSEITIGER LUNGENERKRANKUNG

Author Year Diagnosis [n] Ventilation P/F Effect NLD

better

DLD

better PaO2

Dhainaut 1980 P 4 sp. 149 + 4 n.u. +70%

Remolina 1981 P, Ca 9 sp. (8/9) 206 + 9 3 +64%

Badr 1990 PE 2 sp. (1/2) 56 + 0 2 +137%

Chang 1993 Ca, T 35 sp. 366 (+) 0 0 n.s.

Choe 2000 P, T 44 sp. 380 (+) 26 18 +10%

Ibanez 1981 P, K 10 CMV 147 + 8 2 +53%

Prokocimer 1983 P 4 IPPB 115 + 6 n.u. +100%

Rivara 1984 P, K, A 8 CMV 149 + 8 0 +52%

Dreyfuss 1992 P 8 CMV 139 + 7 n.u. +56%

All 124 190 68 25

P Pneumonia, Ca Carcinoma, PE Pulmonary Embolism, T Tuberkulosis, K Contusion, A Atelectasis

NLD normal lung down, DLD diseased lung down D. Henzler, Aachen, modified

Einfluss auf den Gasaustausch bei Pneumonie/

ARDS nicht vorhersagbar.

Ineffektiv als Prophylaxe von VAP und

Atelektasen

Einseitige Lungenerkrankung: Besserung des

Gasaustausches bei „good lung down“

SEITENLAGERUNG: EFFEKTE UND INDIKATION

MÖGLICHKEITEN DER LAGERUNG MIT

THERAPEUTISCHEN EFFEKT

Manuelle Seitenlagerung

Oberkörperhochlagerung

Bauchlagerung („komplett“ / „inkomplett“)

Kontinuierliche laterale Rotationstherapie

VAP ProphylaxeTorres et al. Ann Intern Med 116: 540 (1992)

19 beatmete Patienten

45° OK-Hochlagerung versus

0° Rückenlagerung (Crossover)

Radioaktive Markierung der

enteralen Ernährung

298

103

2592

216

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

0° 30 min. 45° 30 min. 0° 300 min. 45° 300 min.

cp

m

p= 0.01

Gasaustausch bei ALI / ARDS

Reduziert die Atemarbeit (adipösen) Pat.

Effektive VAP-Prophylaxe bei Lagerung > 30 (- 45°)

OBERKÖRPERHOCHLAGERUNG: EFFEKTE UND INDIKATION

Quelle: www.modernealtenpflege.de

Manuelle Seitenlagerung

Oberkörperhochlagerung

Bauchlagerung („komplett“ / „inkomplett“)

MÖGLICHKEITEN DER LAGERUNG MIT

THERAPEUTISCHEN EFFEKT

135°VERSUS 180°BAUCHLAGE

135°-Bauchlage 180°-Bauchlage

- komfortable Lagerung (Kopf, Hals) - Lagerung des Kopfes erschwert

- Pupillenkontrolle - abdominelle Druckerhöhung (?)

- Entlastung Abdomen (?) - Lagerung bei „offenem“ Abdomen erschwert

vor 30 min 6 h 6.30 h 12 h50

100

150

200

250

300

350

400§

******

**

****

**

**

B

A

Pa

O2/F

IO2-r

ati

o

time

Bein, Anaesthesist (2004), 53: 1054

VORTEILE DER INKOMPLETTEN BAUCHLAGE

Kopf kann seitlich gelagert werden

Besserer Zugang zum Gesicht

Erleichterte Mund- und Augenpflege

Effektivität der Bauchlage wird durch re. / li.

Gesteigert

Weniger Komplikationen

• Gesichtsödem

• Druckstellen

• Kontrakturen

BAUCHLAGERUNG:

EFFEKTE UND INDIKATIONEN

Verbesserung des Gasaustausches bei ca.

70 % der Patienten mit Pneumonie

Überlebensvorteil bei schwerem ARDS

Supportivmassnahme im Rahmen eines

Gesamtkonzeptes

• Protektive Beatmungsstrategie

• Vermeiden von Derecruitment

DEFINITION „DEKUBITUS“

zuerst als "Gangraena" beschrieben,

"Gangraena per decubitum".

"decubitum“ von dem lateinischen Wort "decubare„ -

übersetzt "darniederliegen„

"Gangraena per decubitum„ = "faulige Wunde durch das

liegen".

Im Laufe der Zeit: "Dekubitus„

Historie:

Erwähnung im alten Ägypten und in der Bibel

1593, Hilandus F., Schrift zum Dekubitus

19. Jh., Boyer; Druck und Zeit

Druckauswirkung auf die Haut

Komprimierung der blutführenden Kapillaren

Minderdurchblutung

DEKUBITUSENTSTEHUNG

Krank:

Anhaltender Druck

Unterversorgung der Zellen mit Sauerstoff

Anhäufung von toxischen Stoffwechsel im Gewebe

Erhöhung der Kapillarpermeabilität

Gefäßerweiterung

Ödembildung und Zelluläre Infiltration

Bleibt die Druckentlastung aus, wird das Gewebe nicht mehr versorgt und eine persistierende Rötung wird sichtbar (Grad I)

Gesund:

Druckeinwirkungen ausgleichen

(Druck-Schmerzmechanismus)

Lagewechsel

DRUCK UND ZEITnach Landis

Meßbereich Mittelwert

Arteriolen 21 - 48 mmHg 32 mmHg

Spitze der Kapillarschleife

18 - 32 mmHg 27 mmHg

Venolen 6 - 18 mmHg 12 mmHg

Der Auflagedruck ist definiert als Kraft pro Auflagefläche.

RISIKOFAKTOREN

Extrinsische Faktoren - Lagerung

Gefährdete Körperregionen

Hinterhaupt 6%

Schulterblätter 6%

Dornfortsätze der BW 5%

Beckenbereich 48%

Fibulaköpfchen 6%

Ellenbogen 6%

Knöchel 5%

Ferse 18%

RISIKOFAKTOREN

Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Mensch einen Dekubitus entwickelt, kann

durch

extrinsische und intrinsische Faktoren beeinflusst werden.

-Extrinsische Faktoren: Wirken von außen auf den Körper ein. Sie führen zu

einer Beeinträchtigung der Hautoberfläche und setzen somit die

Widerstandsfähigkeit des Gewebes herab.

-Intrinsische Faktoren: man versteht darunter Körpereigene Faktoren, die von

der jeweiligen körperlichen und geistigen Verfassung des betroffenen

Menschen abhängt.

RISIKOFAKTOREN

Schweiß oder Inkontinenz könne die Haut reizen, zu Mazeration führen und die

Gewebetoleranz für Druck vermindern.

während des Schlafes 64,8g/m²/h

waches liegen 167,9 g/m²/h

mäßiges gehen 277 g/m²/h.

Diese Rate muss als Mindestanforderung an die verwendeten Materialien gestellt werden

(Eric Flam, PhD,1989)

Extrinsische Faktoren – Hautfeuchtigkeit

DEKUBITUS TREND, JAHRESANSICHT 2002

Grafik: Institut IGAP, Sommer 2002

Extrinsische Faktoren - Hautfeuchtigkeit

RISIKOFAKTOREN

Extrinsische Faktoren - Lagerung

Wie häufig sollte der Patient umgelagert werden?

• 2 – 4 stündlich (Florence N.)

• wegdrückbar Rötung – Prophylaxe OK

• persistierende Rötung – Deku Grad I (Handlungsbedarf)

Quelle: www.drk-idar.de/aboutus.php

RISIKOFAKTOREN

Gewebsverschiebung parallel zur Körper-

oberfläche

Scherkräfte führen zu Verdrillungen der

Blutgefäße.

Reibung: wenn sich zwei Oberflächen aneinander

reiben.

Extrinsische Faktoren – Reibung und Scherkräfte

Skin IQ™ Microclimate Manager

Scherkräfte-Reibung-Feuchtigkeit-Temperatur

RISIKOFAKTOREN

RISIKOFAKTOREN

Hier ist ersichtlich, dass besonders die Immobilität als decubitogener Faktor

eine entscheidende Rolle spielt, welche wiederum bei alten Menschen, oft

bedingt durch die altersbedingte Multimorbidität, überdurchschnittlich stark

repräsentiert ist.

EINSCHÄTZUNG DER DEKUBITUSGEFÄHRDUNG

• Erkennen von Dekubitusgefährdete Personen

• Systematische, kontinuierliche Erfassung und Dokumentation des Dekubitus

• Einleitung von geeigneten Maßnahmen

• Steigerung der Qualität

• Bessere rationale Bewertung und Absicherung der Betreuung

• Senkung der Behandlungskosten und Pflegekosten

• Dekubitusvermeidung

Ziel der Risikoeinschätzung

EINSCHÄTZUNG DER DEKUBITUSGEFÄHRDUNG

• Braden Skala

• Modifizierte Norton Skala

• Waterloo Skala

• Medley – Skala

• weitere 14…

Fazit: - alle Skalen wollen das Dekubitusrisiko erfassen

- verschiedenen Kategorien / verschiedene Bereiche

- Expertenstandard empfiehlt die Braden Skala da diese sehr präzise

Formulierungen hat – und somit eine bessere Einstufung möglich ist

Am Anfang ist die Risiko Skala

KATEGORISIEREN DER WUNDE

Dekubitalulcera werden eingeteilt nach

- Gewebsschädigung

- Tiefe

- Aussehen

Klassifikationssysteme

- Seiler (1979)

- Daniel (1979)

- Shea JD(1975)

- Pressure Ulcer Advisory Panel (1989)

UNTERSTÜTZENDE HILFSMITTEL

- Körpergewicht des Patienten

- Dem pflegerischen Therapeutischen Schwerpunkt

- Mobilisationsgrad - Ziel

- Dem Grad der Dekubitusgefährdung nach Skala

- Dem Wirkungsnachweis

Auswahlkriterien für Lagerungshilfsmittel

Quelle: Gerhard Schröder;

Dekubitusprophylaxe; 2003

• Hilfsmittel sind kein Ersatz zur Lagerung!

• Körperwahrnehmung fördern durch Lagerung!

• Prophylaxemaßnahmen durch Lagerung!

Regelmäßiger Lagewechsel in einem Antidekubitussystem?

UNTERSTÜTZENDE HILFSMITTEL

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TAKE HOME MESSAGE

Mobilisation führt zu einer der Reduktion von lagerungsbedingten

Hautulzerationen,

und insgesamt - im Vergleich zu nicht mobilisierten Patienten - in einer

Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.

Lagerung verfolgt mehrere Ziele:

• Unterstützung der Atmung

• Spastik zu vermindern oder zu vermeiden

• physiologische Bewegung anzubahnen (bei komatösen Patienten)

• Entstehung von Kontrakturen entgegen zu wirken

Kontrakturenprophylaxe

• Wahrnehmung zu fördern

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