Abdominelle Beschwerden in der Hausarztpraxis · stummer Adnexitis - Männern durch chronische...

Dr. med. Nadja Becker

Abdominelle Beschwerden in der

Hausarztpraxis

mit Handlungsempfehlung „Akuter Durchfall“

und Leitlinie „Brennen beim Wasserlassen“


Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main

Lerninhalte

Anamnese und Untersuchung bei Bauchschmerzen

Beratungsanlässe in der Hausarztpraxis

Handlungsempfehlung „Akuter Durchfall“

Leitlinie „Brennen beim Wasserlassen“

Abwendbar gefährliche Verläufe – „Red flags“

Funktionelle Darmbeschwerden



Anamnese 1

Schmerzanamnese:

- Dauer

- Lokalisation

- Charakter

Stuhlgewohnheiten/Miktion

Appetit/Gewichtsverlust

Fieber

Nachtschweiß

Erbrechen

Vorerkrankungen

Schwangerschaft, gynäkologische Anamnese



Anamnese 2

Medikamente (Dauermedikation?)

Alkohol/Nikotin/Drogenkonsum

Allergien

Auslandsaufenthalte

Familienanamnese

Psychosoziale Aspekte

Erklärung des Patienten für die Beschwerden



Untersuchung 1

Inspektion

Narben

Bruchpforten

Gefäßzeichnung

Striae



Untersuchung 2

Auskultation

Darmgeräusche:

Verstärkte Peristaltik

Metallisch/hochgestellt

Fehlende Darmgeräusche



Untersuchung 3

Perkussion

Tympanitisch

Gedämpft



Untersuchung 4

Beispiel: Aszites



Untersuchung 5

Palpation

Druckschmerz

Appendizitiszeichen

Abwehrspannung

Resistenzen

Bruchpforten

Leber, Milz, Gallenblase, Nierenlager, Aorta

Rektale Untersuchung



Normalbefund Abdomen

Heller tympanitischer Klopfschall, gedämpfter Klopfschall über

Organen; intermittierende gurgelnde Geräusche über allen

vier Quadranten; weiche Bauchdecke



Apparative Diagnostik Hausarztpraxis

Labor

Urinuntersuchung

Sonographie

EKG



Fall 1

Patient in der Sprechstunde:

Herr Meyer, 45 J., keine Vorerkrankungen, seit gestern Durchfall

und Erbrechen

Befund:

guter AZ, normale Darmgeräusche, Abdomen weich, kein

Druckschmerz, keine Resistenz, kein Fieber, keine Schmerzen



Fall 1


Herr Meyer, 45 J., keine Vorerkrankungen, seit gestern Durchfall

und Erbrechen

Befund:

guter AZ, normale Darmgeräusche, Abdomen weich, kein

Druckschmerz, keine Resistenz, kein Fieber, keine Schmerzen

V. a. Gastroenteritis

Flüssigkeitszufuhr, Hygienemaßnahmen,

bei selbstlimitierendem Verlauf keine weitere Diagnostik


Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am MainAkuter Durchfall - Behandlungsalgorithmus [4-9]

AnamneseDauer, Stuhlbeschaffenheit (Konsistenz, Farbe, Frequenz, Blut-/Schleimauflagerung), Begleitsymptome (Erbrechen, Bauchschmerzen,

Fieber), Alter, Komorbiditäten (Malignome, Immunsuppression, aktive Infektion)

Nahrungsmittel, Umgebung (Meldepflicht?), Medikamente ( Antibiotika, Laxantien), Ausland (Malariagebiet?), Allergien,

Beruf (AU- Notwendigkeit/Isolationsnotwendigkeit?)

symptomorientierte klinische Untersuchung

Stuhlkultur/Nachweis v. Enterotoxinen

(ggf. wiederholen)

Labor(kleines Blutbild, Natrium, Kalium, Creatinin,

CRP)

bei Symptompersistenz z. A. von u.a.:

Malignom

CED

HIV

Sprue

stationäre Einweisung

blandesymptomatische

Therapie

mittlerer - hoher Schweregrad

positive Auslandsanamnese

Verzehr von (rohen) Meerestieren

Bauchschmerzen/Pseudoappendizitis-Symptome

stattgehabte Antibiose (< 2 Monate)

Erbrechen + Nahrungsmittelabhängigkeit

blutige Stühle

Überweisung zur weiteren

ambulanten Abklärung

positiv erregergerechte Therapie

negativ+ Symptompersistenz

ambulant therapierbar

stationäre Therapienotwendigkeit

symptomatischeTherapie

Therapie:

• symptomatisch- Ausgleich des Flüssigkeitsdefizits oral (TM mind. 2l/d), ggf. i.v. Infusion

- diätetische Ernährung/Stopfkost✓Reis, Banane, Zwieback, Tee, Brühe

✗ Kaffee, Säfte, Limonaden, Alkohol,

fettige Speisen

- Hygienemaßnahmen (Händewaschen, Toilettentrennung, Händedesinfektion, Isolation)

- körperliche Schonung - AU-Notwendigkeit?

- medikamentös: b. B. Antiemetika (z. B. MCP 3-4 x 10 mg/d), b. B. Antidiarrhoika (z. B.

Loperamid 2 mg – max. 6 mg/d – nur bei unkompliziertem Verlauf und stark erhöhter

Stuhlfrequenz - CAVE: NW + KI beachten!)

• supportiv – Probiotika• Meidung von Noxen

• kausal

CAVE!

ambulant keine Antibiotika ohne

Keimnachweis (Toxinbildung↑)

bei vitaler Gefährdung oder fehlender

ambulanter Therapiemöglichkeit

sofortige stationäre Einweisung

ambulant therapierbar

stationäre Therapienotwendigkeit

Meldepflicht nach IfSG ?

Re-Evaluation

Re-Evaluation

Re-Evaluation

Symptom-persistenz

Re-Evaluation

Quelle: DEGAM S1-

Handlungsempfehlung: Akuter

Durchfall



Fall 2

Ruf ins Altenheim:

86-jährige Frau Schmitt, seit Vortag Diarrhö und Erbrechen, kein

Fieber, kompensierte Nieren- und globale Herzinsuffizienz,

Hypertonie, sofortiger Besuch wegen zunehmender Somnolenz

und Verwirrung.

Befund:

Schlechter AZ, RR 100/60, Puls 100/min., stehende Hautfalten,

trockene Zunge, Temperatur 38,9°C, verwaschene und wirre

Sprache



Fall 2

Ruf ins Altenheim:

86-jährige Frau Schmitt, seit Vortag Diarrhoe und Erbrechen, kein

Fieber, kompensierte Nieren- und globale Herzinsuffizienz,

Hypertonie, sofortiger Besuch wegen zunehmender Somnolenz

und Verwirrung.

Befund:

schlechter AZ, RR 100/60, Puls 100/min., stehende Hautfalten,

trockene Zunge, Temperatur 38,9°C, verwaschene und wirre

Sprache

V. a. Gastroenteritis mit Exsikkose

Rehydrieren, Dauermedikation anpassen (z. B. Diuretika),

Hygienemaßnahmen im Altersheim



Fall 3

Patientin in der Sprechstunde:

Frau Schneider, 37 Jahre, Schmerzen im Unterbauch, Pollakisurie



Fall 3



V. a. Harnwegsinfekt

Typische Klinik und körperliche Untersuchung sind für die

Diagnosestellung ausreichend!



Fall 3



V. a. Harnwegsinfekt

Antibiotische Therapie mit Trimethoprim 150 mg

(2 x 1 Tbl. für 3 Tage), Nitrofurantoin oder Fosfomycin

alternativ: Symptomatische Behandlung / pflanzliche

Wirkstoffe und ggf. Analgetika



S3-Leitlinie Harnwegsinfekte

- Unterscheidung Zystitis vs. Pyelonephritis

Eine untere HWI (Zystitis) wird angenommen, wenn sich die

Symptome nur auf den unteren Harntrakt begrenzen, z. B.

Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie), imperativer Harndrang,

Pollakisurie, Schmerzen oberhalb der Symphyse.

Eine obere HWI (Pyelonephritis) wird dann angenommen, wenn

sich bei den Symptomen z. B. auch ein Flankenschmerz, ein

klopfschmerzhaftes Nierenlager und/oder Fieber (>38 °C) finden.

http://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/LL-01_Langfassung_mit_KV_ZD.pdf



DEGAM-Leitlinie „Brennen beim Wasserlassen“

- abwendbar gefährliche Verläufe

Entstehung einer Pyelonephritis/Sepsis insbesondere bei

geriatrischen Patienten, gleichzeitig bestehender Obstruktion

Schwangere: bereits bei asymptomatischer Bakteriurie erhöhte

Gefahr einer Pyelonephritis

Kinder: Bei fieberhaften Harnwegsinfekten Gefahr von bleibenden

Nierenparenchymschäden

Fertilitätstörung bei:

- Frauen durch Urethritis (Chlamydieninfektion), Kolpitis mit

stummer Adnexitis

- Männern durch chronische Prostatitis




- komplizierende Faktoren

Kinder, Schwangere, Männer

Harnabflussstörungen

Z. n. OP an den Harnwegen

Dauerkatheter

Fieber/Flankenschmerz

Chronische renale Erkrankung

Immunsuppression




- Diagnostik/Überweisung

Urinstix:

- Bei nicht eindeutiger Klinik

- Als Vorsorgeuntersuchung bei Schwangeren (-> antibiotische

Behandlung einer asymptomatischen Bakteriurie)

Sonographie:

- Im Einzelfall sinnvoll zum Ausschluss einer Obstruktion,

Urolithiasis, Restharnnachweis

Überweisung:

- Männer mit rezidivierenden Infekten / V. a. Pyelonephritis

- Kleinkinder/Säuglinge mit fieberhaften HWI

- Unklare Diagnose




- Therapie des unkomplizierten HWI

Rezidivierender unkomplizierter HWI

= innerhalb von 14 Tagen

Wechsel auf ein anderes

Erstwahlantibiotikum

Anlegen einer Urinkultur und danach

gezielter Wechsel des Antibiotikums

Wechsel auf ein Reserveantibiotikum

(Option abhängig von der Klinik)

Neuinfektion (>14 Tage) wie

Erstinfektion behandeln, ggf. Wechsel

auf ein anderes Erstwahlantibiotikum

>2 HWI/Jahr ggf. Langzeitprophylaxe

Unkomplizierter HWI

Antibiotische Behandlung

anbieten:

- TMP 2 x 100-200 mg für 3

Tage

- Nitrofurantoin ret 2 x 100 mg

für 3 (-5) Tage (off-label)

- alternativ auch Fosfomycin 1 x

3000 mg

Alternativ: symptomatische

Therapie




- Therapie des komplizierten HWI

SchwangereAsymptomatische Bakteriurie und HWI: Behandlung nach Kulturergebnis

z.B. TMP, Nitrofurantoin, alternativ: Amoxicillin,Fosfomycin, Ceftibuten,

KEINE Chinolone Therapiedauer: 5-7 Tage, Therapieerfolg kontrollieren

MännerBehandlung nach Kulturergebnis, z.B. TMP 2 x 100-200 mg oder

Ciprofloxacin 2 x 500 mg für 7-14 Tage, weitere (urologische) Diagnostik

KinderWeitere Abklärung/Diagnostik

Behandlung nach Kulturergebnis (z.B. TMP/ Nitrofurantoin 5-7 Tage)

Patienten mit Dauerkatheter7 Tage TMP 2 x 100-200 mg oder Nitrofurantoin 2 x 100 mg

keine Behandlung einer asymptomatischen Bakteriurie

PyelonephritisAnlegen einer Kultur, Ciprofloxacin 2 x 500 mg für 7 Tage

Schwangere, Kinder: ggf. Einweisung



Fall 4


Herr Damast, 48 J., Rechtsanwalt, 178 cm, 110 Kg, art.

Hypertonie, Bewegungsmangel, chronisch überarbeitet,

Medikation: Ramipril plus HCT 5/25 1-0-0, klagt über

Bauchschmerzen

Befund:

Linksseitiger, leistennaher, tiefer Unterbauchschmerz, diffuse

Abwehrspannung, Darmgeräusche spärlich



Fall 4


Herr Damast, 48 J., Rechtsanwalt, 178 cm, 110 Kg, art.

Hypertonie, Bewegungsmangel, chronisch überarbeitet,

Medikation: Ramipril plus HCT 5/25 1-0-0, klagt über

Bauchschmerzen

Befund:

Linksseitiger, leistennaher, tiefer Unterbauchschmerz, diffuse

Abwehrspannung, Darmgeräusche spärlich

V. a. Sigmadivertikulitis

KH-Einweisung



„Red flags“ bei Divertikulitis

Akutes Abdomen

SIRSKörpertemperatur > 38 °C oder < 36 °C

Herzfrequenz > 90/min

Tachypnoe > 20/min oder Hypokapnie mit pCO2 < 33 mmHg

Leukozyten >12.000/μl oder <4.000/μl o. Stabkernige/unreife Neutrophile >10 %

Sepsis

Stationäre Einweisung des Patienten



Fall 5


Frau Kiefer, 42 J., leichte Bauchschmerzen

Befund:

Guter AZ, lokaler Druckschmerz rechter Oberbauch



Fall 5


Frau Kiefer, 42 J., leichte Bauchschmerzen

Befund:

guter AZ, lokaler Druckschmerz rechter Oberbauch

Cholezystolithiasis



„Red Flags“ bei Cholezystolithiasis

Cholezystitis, Cholangitis

Pankreatitis

Ileus

SIRS

Sepsis



Fall 6


Frau Atta, 22 J., Kauffrau, seit Monaten immer wieder

Unterbauchschmerzen, kürzlich Endometriose laparoskopisch

diagnostiziert und behandelt. Aktueller Anlass: Erneute

Unterbauchschmerzen

Befund:

38,3°C, spärliche Darmgeräusche,

lokaler Druckschmerz über Lanz und McBurney, kontralateraler

Loslassschmerz negativ, Rovsing Zeichen negativ, rektale

Untersuchung wünscht sie nicht



Fall 6


Frau Atta, 22 J., Kauffrau, seit Monaten immer wieder

Unterbauchschmerzen, kürzlich Endometriose laparoskopisch

diagnostiziert und behandelt. Aktueller Anlass: Erneute

Unterbauchschmerzen

Befund:

38,3°C, spärliche Darmgeräusche,

lokaler Druckschmerz über Lanz und Mc Burney, kontralateraler

Loslassschmerz negativ, Rovsig Zeichen negativ, rektale

Untersuchung wünscht sie nicht

V. a. Appendizitis

Einweisung ins Krankenhaus



Abwendbar gefährliche Verläufe



Abwendbar gefährliche Verläufe

Magen-/Darm-Ulcus

Cholezystitis

Pankreatitis

Appendizitis

Divertikulitis

Ileus

Mesenterialinfarkt

Pyelonephritis

Nephrolithiasis

Gynäkologische Ursachen (z. B. Extrauteringravidität, Adnexitis)

Myokardinfarkt



Fall 7


Frau Ott, 67 J., Hausfrau, 154 cm, 78 Kg, Gonarthrose, Hüft-TEP links, hat seit Jahren immer wieder Bauchschmerzen

Befund:

Adipositas, diffuser Druckschmerz im linken Ober- und Unterbauch, Darmgeräusche spärlich, keine Abwehrspannung.



Fall 7


Frau Ott, 67 J., Hausfrau, 154 cm, 78 Kg, Gonarthrose, Hüft TEP links, hat seit Jahren immer wieder Bauchschmerzen

Befund:

Adipositas, diffuser Druckschmerz im linken Ober- und Unterbauch, Darmgeräusche spärlich, keine Abwehrspannung.

- V. a. Obstipation



Allgemeine Maßnahmen bei Obstipation

Ballaststoffreiche Nahrung, Trockenobst

Viel trinken

Viel bewegen

Defäkationsreiz nicht unterdrücken

Osmotische Laxantien (Macrogol/Laktulose)

Komedikation (Prophylaxe) bei Opiattherapie (z.B. Macrogol)



Fall 8


Herr Friedrich, 48 Jahre alt, seit Jahren Beschwerden mit dem

Stuhlgang, manchmal Bauchschmerzen, keine Vorerkrankung.

Beruf: Banker in Frankfurt.

Ängstlich vorsichtiger Typ, Furcht vor Krebs, überfordert auf der

Arbeit. Im Urlaub keine Probleme.

Befund:

Abdomen weich, Peristaltik regelrecht, keine Resistenzen.



Fall 8


Herr Friedrich, 48 Jahre alt, seit Jahren Beschwerden mit dem

Stuhlgang, manchmal Bauchschmerzen, keine Vorerkrankung.

Beruf: Banker in Frankfurt.

Ängstlich vorsichtiger Typ, Furcht vor Krebs, überfordert auf der

Arbeit. Im Urlaub keine Probleme.

Befund:

Abdomen weich, Peristaltik regelrecht, keine Resistenzen.

V. a. funktionelle Darmbeschwerden



Funktionelle Darmbeschwerden - Krankheitsbild

Diagnosekriterien

- Beschwerden im mittleren und unteren Gastrointestinaltrakt

(Bauchschmerzen, Blähungen, Stuhlunregelmäßigkeiten,

Durchfall, Verstopfung)

- Erstmaliges Auftreten vor mind. sechs Monaten, Beschwerden

an mind. drei Tagen während der letzten drei Monate

Häufigkeit

- Chron. Bauchschmerzen und Stuhlunregelmäßigkeiten sind bei

der Hälfte der betroffenen Erwachsenen durch funktionelle

Darmstörungen bedingt

Häuser W, Layer P, Henningsen P, Kruis W: Functional bowel disorders in adults. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): 83–94.

DOI: 10.3238/arztebl.2012.0083




- Basisdiagnostik (1)

Ausführliche Anamnese :

- Beschwerdeschilderung

- Gezielte Fragen nach somatischen und psychosozialen

Krankheitsfaktoren

Körperliche Untersuchung (inkl. rektaler Untersuchung)


DOI: 10.3238/arztebl.2012.0083




- Basisdiagnostik (2)

Basislabor:

- Blutbild

- Blutsenkungsgeschwindigkeit, CRP

- Urinstatus

Ultraschall des Abdomens

Gynäkologische Untersuchung bei Frauen


DOI: 10.3238/arztebl.2012.0083




- „Red flags“ (1)

Leitsymptom Durchfall

Fieber

Blut im Stuhl

Gewichtsverlust

Nächtliche Symptome


DOI: 10.3238/arztebl.2012.0083




- „Red flags“ (2)

Kolonkarzinom in der Familie

Erstmanifestation nach dem 50. Lebensjahr

Kurze (<6 bis 12 Monate) Anamnese und/oder progrediente

Symptomatik

Im Basislabor: Anämie, Entzündungszeichen


DOI: 10.3238/arztebl.2012.0083



Funktionelle Darmbeschwerden - Therapie

Diagnoseübermittlung:

- Legitimität der Beschwerden

- positive Beschreibung (funktionelle Darmbeschwerden,

Reizdarm)

Vermittlung eines biopsychosozialen Modells der

Beschwerden

Maßvolle körperliche Aktivierung beziehungsweise Stärkung

der Ressourcen

Erarbeiten realistischer Therapieziele:

- Verbesserung der Lebensqualität

- Symptomreduktion statt Beschwerdefreiheit


DOI: 10.3238/arztebl.2012.0083



Fall 9

Hausbesuch:

Frau Meyer, 80 J., alleinstehend, seit dem Morgen Druck und

leichte Schmerzen im Oberbauch, fühlt sich müder und erschöpfter

als sonst. Eine Nachbarin hat Sie zum Hausbesuch gerufen.

Befund:

Leicht reduzierter AZ, Hf 90/min, RR 140/90, normale

Darmgeräusche, Abdomen weich, kein Druckschmerz, keine

Resistenz, kein Fieber



Fall 9



Fall 9

Hausbesuch:

Frau Meyer, 80 J., alleinstehend, seit dem Morgen Druck und

leichte Schmerzen im Oberbauch, fühlt sich müder und erschöpfter

als sonst. Eine Nachbarin hat Sie zum Hausbesuch gerufen.

Befund:

Leicht reduzierter AZ, Hf 90/min, RR 140/90, normale

Darmgeräusche, Abdomen weich, kein Druckschmerz, keine

Resistenz, kein Fieber

Hinterwandinfarkt

Notfallmaßnahmen und mit Notarzt ins KH


Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit!

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