Abdominelle Beschwerden in der Hausarztpraxis · Adnexitis Männern durch chronische Prostatitis...

Abdominelle Beschwerden in der Hausarztpraxismit Handlungsempfehlung „Akuter Durchfall“und Leitlinie „Brennen beim Wasserlassen“

Dr. med. M. Philipp, Institut für Allgemeinmedizin

Frankfurt am Main, 06.06.2018

Lerninhalte

Anamnese und Untersuchung bei Bauchschmerzen

Beratungsanlässe in der Hausarztpraxis

Handlungsempfehlung „Akuter Durchfall“

Leitlinie „Brennen beim Wasserlassen“

Abwendbar gefährliche Verläufe – „Red flags“

Funktionelle Darmbeschwerden

Cave: Abkürzungen können trügerisch sein!

HWI steht in dieser Vorlesung für Harnwegsinfekt

HWI kann auch der Hinterwandinfarkt sein!

Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main

Anamnese 1 Schmerzanamnese:

Dauer

Lokalisation

Charakter

Stuhlgewohnheiten/Miktion

Appetit/Gewichtsverlust

Fieber

Nachtschweiß

Erbrechen

Vorerkrankungen

Schwangerschaft, gynäkologische Anamnese


Anamnese 2

Medikamente (auch Bedarfsmedikation!)

Alkohol/Nikotin/Drogenkonsum

Allergien

Auslandsaufenthalte

Familienanamnese

Psychosoziale Aspekte

Erklärung des Patienten für die Beschwerden


Untersuchung 1

Inspektion

Narben

Bruchpforten

Gefäßzeichnung

Striae


Untersuchung 2

Auskultation

Verstärkte Peristaltik

Metallisch/hochgestellt

Fehlende Darmgeräusche

Perkussion

Tympanitisch

Gedämpft


Untersuchung 5

Palpation

Druckschmerz

Appendizitiszeichen

Abwehrspannung

pathologische Resistenzen

Bruchpforten

Leber, Milz, Gallenblase, Nierenlager, Aorta

Rektale Untersuchung

Bildquelle: https://www.aerzteblatt.de/callback/image.asp?id=29350


Normalbefund Abdomen

Heller tympanitischer Klopfschall, gedämpfter Klopfschall über

Organen; intermittierende gurgelnde Geräusche über allen vier

Quadranten; weiche Bauchdecke; keine pathologischen Resistenzen


Apparative Diagnostik Hausarztpraxis

Labor

Urinuntersuchung

Sonographie

EKG


Fall 1

Patient in der Sprechstunde:

Herr Meyer, 45 J., keine Vorerkrankungen, seit gestern Durchfall und Erbrechen

Befund:

guter AZ, normale Darmgeräusche, Abdomen weich, kein Druckschmerz, keine Resistenz, kein Fieber, keine Schmerzen


…welche weiteren Maßnahmen führen Sie durch?

1. Stuhluntersuchung

2. Labor und Stuhluntersuchung

3. Weitere Anamnese (Medikamente, Auslandsaufenthalt, Angehörige erkrankt…?

4. Weitere Anamnese und Labor

010 100

25%

28%

32%

15%

Fall 1


Herr Meyer, 45 J., keine Vorerkrankungen, seit gestern Durchfall und Erbrechen

Befund:

guter AZ, normale Darmgeräusche, Abdomen weich, kein Druckschmerz, keine Resistenz, kein Fieber, keine Schmerzen

V. a. Gastroenteritis

Flüssigkeitszufuhr, Hygienemaßnahmen,

bei selbstlimitierendem Verlauf keine weitere Diagnostik


Akuter Durchfall - Behandlungsalgorithmus [4-9]Anamnese

Dauer, Stuhlbeschaffenheit (Konsistenz, Farbe, Frequenz, Blut-/Schleimauflagerung), Begleitsymptome (Erbrechen, Bauchschmerzen, Fieber), Alter, Komorbiditäten (Malignome, Immunsuppression, aktive Infektion)Nahrungsmittel, Umgebung (Meldepflicht?), Medikamente ( Antibiotika, Laxantien), Ausland (Malariagebiet?), Allergien, Beruf (AU- Notwendigkeit/Isolationsnotwendigkeit?)

symptomorientierte klinische Untersuchung

Stuhlkultur/Nachweis v. Enterotoxinen(ggf. wiederholen)

Labor(kleines Blutbild, Natrium, Kalium, Creatinin,

CRP)

bei Symptompersistenz z. A. von u.a.: Malignom CED HIV Sprue

stationäre Einweisung

blandesymptomatische

Therapie

mittlerer - hoher Schweregrad positive Auslandsanamnese Verzehr von (rohen) Meerestieren Bauchschmerzen/Pseudoappendizitis-Symptome stattgehabte Antibiose (< 2 Monate) Erbrechen + Nahrungsmittelabhängigkeit blutige Stühle

Überweisung zur weiteren ambulanten Abklärung

positiv erregergerechte Therapie

negativ+ Symptompersistenz

ambulant therapierbar

stationäre Therapienotwendigkeit

symptomatischeTherapie

Therapie:• symptomatisch- Ausgleich des Flüssigkeitsdefizits oral (TM mind. 2l/d), ggf. i.v. Infusion- diätetische Ernährung/Stopfkost✓Reis, Banane, Zwieback, Tee, Brühe

✗ Kaffee, Säfte, Limonaden, Alkohol, fettige Speisen

- Hygienemaßnahmen (Händewaschen, Toilettentrennung, Händedesinfektion, Isolation)- körperliche Schonung - AU-Notwendigkeit?

�

- medikamentös: b. B. Antiemetika (z. B. MCP 3-4 x 10 mg/d), b. B. Antidiarrhoika (z. B. �

Loperamid 2 mg – max. 6 mg/d – nur bei unkompliziertem Verlauf und stark erhöhter Stuhlfrequenz - CAVE: NW + KI beachten!)

• supportiv – Probiotika• Meidung von Noxen• kausal

CAVE!ambulant keine Antibiotika ohne Keimnachweis (Toxinbildung↑)

bei vitaler Gefährdung oder fehlender ambulanter Therapiemöglichkeit

� sofortige stationäre Einweisung

ambulant therapierbar

stationäre Therapienotwendigkeit

Meldepflicht nach IfSG ?

Re‐Evaluation

Re‐Evaluation

Re‐Evaluation

Symptom‐persistenz

Re‐Evaluation

Quelle: DEGAM S1‐Handlungsempfehlung: Akuter Durchfall

Fall 2

Ruf ins Altenheim:

86‐jährige Frau Schmitt, seit Vortag Diarrhö und Erbrechen, kein Fieber, kompensierte Nieren‐ und globale Herzinsuffizienz, Hypertonie, sofortiger Besuch wegen zunehmender Somnolenzund Verwirrung.

Befund:

Schlechter AZ, RR 100/60, Puls 100/min., stehende Hautfalten, trockene Zunge, Temperatur 38,9°C, verwaschene und wirre Sprache



1. Flüssigkeitszufuhr p.o. (wie Fall 1)

2. Flüssigkeitszufuhr s.c.

3. Flüssigkeitszufuhr s.c. und Stuhluntersuchung

4. Flüssigkeitszufuhr s.c. und Labor

22%

19%

26%

33%

010 100

Fall 2

Ruf ins Altenheim:

86‐jährige Frau Schmitt, seit Vortag Diarrhoe und Erbrechen, kein Fieber, kompensierte Nieren‐ und globale Herzinsuffizienz, Hypertonie, sofortiger Besuch wegen zunehmender Somnolenzund Verwirrung.

Befund:

schlechter AZ, RR 100/60, Puls 100/min., stehende Hautfalten, trockene Zunge, Temperatur 38,9°C, verwaschene und wirre Sprache

V. a. Gastroenteritis mit Exsikkose

Rehydrieren, Dauermedikation anpassen (z. B. Diuretika),

Hygienemaßnahmen im Altersheim


Fall 3

Patientin in der Sprechstunde:

Frau Schneider, 37 Jahre, Schmerzen im Unterbauch, Pollakisurie



1. Körperliche Untersuchung

2. Körperliche Untersuchung + U‐Stix

3. Körperliche Untersuchung + U‐Stix + Sono

33%

33%

33%

010 000

Fall 3



V. a. Harnwegsinfekt

Typische Klinik und körperliche Untersuchung sind für die Diagnosestellung ausreichend!


Fall 3



V. a. Harnwegsinfekt

Antibiotische Therapie mit Trimethoprim 150 mg (2 x 1 Tbl. für 3 Tage), Nitrofurantoin oder Fosfomycin

alternativ: Symptomatische Behandlung / pflanzliche Wirkstoffe und ggf. Analgetika


S3-Leitlinie Harnwegsinfekte - Unterscheidung Zystitis vs. Pyelonephritis

Eine untere HWI (Zystitis) wird angenommen, wenn sich die

Symptome nur auf den unteren Harntrakt begrenzen, z. B.

Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie), imperativer Harndrang,

Pollakisurie, Schmerzen oberhalb der Symphyse.

Eine obere HWI (Pyelonephritis) wird dann angenommen, wenn sich

bei den Symptomen z. B. auch ein Flankenschmerz, ein

klopfschmerzhaftes Nierenlager und/oder Fieber (>38 °C) finden.

http://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien‐Inhalte/Dokumente/DEGAM‐S3‐Leitlinien/LL‐01_Langfassung_mit_KV_ZD.pdf

Arbeitsbereich Ausbildung

DEGAM-Leitlinie „Brennen beim Wasserlassen“ - abwendbar gefährliche Verläufe

Entstehung einer Pyelonephritis/Sepsis insbesondere bei geriatrischen Patienten, gleichzeitig bestehender Obstruktion

Schwangere: bereits bei asymptomatischer Bakteriurie erhöhte Gefahr einer Pyelonephritis

Kinder: Bei fieberhaften Harnwegsinfekten Gefahr von bleibenden Nierenparenchymschäden

Fertilitätstörung bei:

Frauen durch Urethritis (Chlamydieninfektion), Kolpitis mit stummer Adnexitis

Männern durch chronische Prostatitis


DEGAM-Leitlinie „Brennen beim Wasserlassen“ - komplizierende Faktoren

Kinder, Schwangere, Männer

Harnabflussstörungen

Z. n. OP an den Harnwegen

Dauerkatheter

Fieber/Flankenschmerz

Chronische renale Erkrankung

Immunsuppression


DEGAM-Leitlinie „Brennen beim Wasserlassen“ - Diagnostik/Überweisung

Urinstix:

Bei nicht eindeutiger Klinik

Als Vorsorgeuntersuchung bei Schwangeren (‐> antibiotische Behandlung einer asymptomatischen Bakteriurie)

Sonographie:

Im Einzelfall sinnvoll zum Ausschluss einer Obstruktion, Urolithiasis, Restharnnachweis

Überweisung:

Männer mit rezidivierenden Infekten / V. a. Pyelonephritis

Kleinkinder/Säuglinge mit fieberhaften HWI

Unklare Diagnose


DEGAM-Leitlinie „Brennen beim Wasserlassen“- Therapie des unkomplizierten HWI


Unkomplizierter HWI (Auszug)

Antibiotische Behandlung vs. symptomatische Therapie anbieten

TMP 2 x 100‐200 mg für 3 Tage, lokale Resistenzen!

Nitrofurantoin ret 2 x 100 mg für 3 (‐5) Tage (off‐label)

Fosfomycin 1 x 3000 mg

DEGAM-Leitlinie „Brennen beim Wasserlassen“- Therapie des unkomplizierten HWI


Rezidivierender unkomplizierter HWI (= innerhalb von 14 Tagen) Wechsel auf ein anderes Erstwahlantibiotikum Anlegen einer Urinkultur ‐ gezielter Wechsel Wechsel auf ein Reserveantibiotikum

Neuinfektion (>14 Tage) wie Erstinfektion behandeln, ggf. Wechsel auf ein anderes Erstwahlantibiotikum

>2 HWI/Jahr ggf. Langzeitprophylaxe

DEGAM-Leitlinie „Brennen beim Wasserlassen“- Therapie des komplizierten HWISchwangere

Asymptomatische Bakteriurie und HWI: Behandlung nach Kulturergebnis

z.B. TMP, Nitrofurantoin, alternativ: Amoxicillin, Fosfomycin, Ceftibuten,

KEINE Chinolone. Therapiedauer: 5‐7 Tage, Therapieerfolg kontrollieren

Männer

Behandlung nach Kulturergebnis, z.B. TMP 2 x 100‐200 mg oder

Ciprofloxacin 2 x 500 mg für 7‐14 Tage, weitere (urologische) Diagnostik

Kinder

Rasche Abklärung bei fieberhaftem HWI, Sonographie (Ausschluss

Obstruktion, Nierenparenchymschäden)

Behandlung nach Kulturergebnis (z.B. TMP/ Nitrofurantoin 5‐7 Tage)


DEGAM-Leitlinie „Brennen beim Wasserlassen“- Therapie des komplizierten HWI

Patienten mit Dauerkatheter

7 Tage TMP 2 x 100‐200 mg oder Nitrofurantoin 2 x 100 mg

keine Behandlung einer asymptomatischen Bakteriurie

Pyelonephritis

Anlegen einer Kultur, Ciprofloxacin 2 x 500 mg für 7 Tage

Schwangere, Kinder: ggf. Einweisung


Fall 4


Herr Damast, 48 J., Rechtsanwalt, 178 cm, 110 Kg, art. Hypertonie, Bewegungsmangel, chronisch überarbeitet, Medikation: Ramiprilplus HCT 5/25 1‐0‐0, klagt über Bauchschmerzen

Befund:

Linksseitiger, leistennaher, tiefer Unterbauchschmerz, diffuse Abwehrspannung, Darmgeräusche spärlich


…wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?

1. Appendizitis

2. (Sigma‐)Divertikulitis

3. Obstipation

4. Ileus

25%

25%

25%

25%

010 000

Fall 4


Herr Damast, 48 J., Rechtsanwalt, 178 cm, 110 Kg, art. Hypertonie, Bewegungsmangel, chronisch überarbeitet, Medikation: Ramiprilplus HCT 5/25 1‐0‐0, klagt über Bauchschmerzen

Befund:

Linksseitiger, leistennaher, tiefer Unterbauchschmerz, diffuse Abwehrspannung, Darmgeräusche spärlich

V. a. Sigmadivertikulitis

KH‐Einweisung


„Red flags“ bei Divertikulitis

Akutes Abdomen und/oder

V.a. SIRS/Sepsis (Hyper‐/Hypothermie, Tachykardie, Tachypnoe,

Leukozyten?)

Stationäre Einweisung des Patienten


Fall 5


Frau Kiefer, 42 J. (3 Kinder), keine Vorerkrankungen, keine Dauermedikation. Sie ist gestern aus zweiwöchigem Urlaub zurück gekommen. Dort habe sie zweimal für ca. je einen Tag heftige, krampfartige Bauchschmerzen gehabt. Sie seien spontan abgeklungen, seit 1 Woche habe sie keine Beschwerden mehr. Sie sei aber verunsichert, weil es heftige Schmerzen waren.

Befund:

Guter AZ, mässige Adipositas, sonst opB


Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?

1. Appendizitis

2. Cholezystolithiasis

3. Gastritis

4. Pankreatitis

27%

23%

26%

24%

010 100

Fall 5

Cholezystolithiasis, V.a. stattgehabte Choledocholithiasis

Risikofaktoren für Cholezystolithiasis ‐ 6 „F“:

fair (hellhäutig), forty, fertile, fat, female, family


Gefährlich abwendbare Verläufe bei Cholezystolithiasis

Choledocholithiasis, Cholezystitis, Cholangitis

Pankreatitis

Ileus

SIRS, Sepsis


Fall 6


Frau Atta, 22 J., Kauffrau, seit Monaten immer wieder Unterbauchschmerzen, kürzlich Endometriose laparoskopischdiagnostiziert und behandelt. Aktueller Anlass: Erneute Unterbauchschmerzen

Befund:

38,3°C, spärliche Darmgeräusche, lokaler Druckschmerz über Lanz und McBurney, kontralateraler Loslassschmerz negativ, Rovsing Zeichen negativ, rektale Untersuchung wünscht sie nicht


…wie ist Ihr weiteres Vorgehen?

1. V. a. Appendizitis stationäre Einweisung

2. V. a. Endometriose‐Rezidiv gyn. Abklärung

3. V. a. Gastroenteritis konservative Therapie und Wiedervorstellung

33%

33%

33%

010 000

Fall 6Patientin in der Sprechstunde:

Frau Atta, 22 J., Kauffrau, seit Monaten immer wieder Unterbauchschmerzen, kürzlich Endometriose laparoskopischdiagnostiziert und behandelt. Aktueller Anlass: Erneute Unterbauchschmerzen

Befund:

38,3°C, spärliche Darmgeräusche, lokaler Druckschmerz über Lanz und Mc Burney, kontralateraler Loslassschmerz negativ, Rovsig Zeichen negativ, rektale Untersuchung wünscht sie nicht

V. a. Appendizitis

Einweisung ins Krankenhaus


„Bauchschmerzen“: Abwendbar gefährliche Verläufe (Auszug)


Differentialdiagnose Anamnese/Befund

Magen‐/Darm‐Ulcus Reflux, Nahrungsabhängigkeit, NSAR‐Einnahme

Pankreatitis Gallensteine, Alkohol, gürtelförmiger Schmerz

Cholezystitis Schmerzen im re. Oberbauch, Murphy‐Zeichen

Choledocholithiasis Kolikartiger Schmerz im re. Oberbauch, Ikterus

Appendizitis Palpation rechter Unterbauch, Fieber

Divertikulitis Palpation linker Unterbauch, Fieber

Ileus Voroperationen, Hyperperistaltik, fehlende Peristaltik

Mesenterialinfarkt postprandiale Schmerzen, Cave: Beschwerdefreies Intervall

Pyelonephritis Flankenschmerz, Fieber

Gyn. Ursachen Unklare Unterbauchschmerzen

Myokardinfarkt Oberbauchschmerzen bei Hinterwandinfarkt

Fall 7

Patientin in der Sprechstunde: Frau Ott, 67 J., Hausfrau, 154 cm, 78 Kg, Gonarthrose, Hüft‐TEP links, hat seit Jahren immer wieder Bauchschmerzen

Befund: Adipositas, diffuser Druckschmerz im linken Ober‐ und Unterbauch, Darmgeräusche spärlich vorhanden, keine Abwehrspannung.



1. U-Stix, Labor

2. Überweisung zur Gastro- und Koloskopie

3. Anamnese (Stuhl? Krebsvorsorge?), rektale Untersuchung, ggf. Sonographie

33%

33%

33%

010 000

Fall 7

Patientin in der Sprechstunde: Frau Ott, 67 J., Hausfrau, 154 cm, 78 Kg, Gonarthrose, Hüft TEP links, hat seit Jahren immer wieder Bauchschmerzen

Befund: Adipositas, diffuser Druckschmerz im linken Ober‐ und Unterbauch, Darmgeräusche spärlich vorhanden, keine Abwehrspannung.

V. a. Obstipation


Allgemeine Maßnahmen bei Obstipation

Ballaststoffreiche Nahrung, Trockenobst

Viel trinken

Viel bewegen

Defäkationsreiz nicht unterdrücken

Osmotische Laxantien (Macrogol/Laktulose)

Komedikation (Prophylaxe) bei Opiattherapie (z.B. Macrogol)


Fall 8


Herr Friedrich, 48 Jahre alt, seit Jahren Beschwerden mit dem Stuhlgang, manchmal Bauchschmerzen, keine Vorerkrankung. Beruf: Banker in Frankfurt.

Ängstlich vorsichtiger Typ, Furcht vor Krebs, überfordert auf der Arbeit. Im Urlaub keine Probleme.

Befund:

Abdomen weich, Peristaltik regelrecht, keine Resistenzen.


Fall 8


Herr Friedrich, 48 Jahre alt, seit Jahren Beschwerden mit dem Stuhlgang, manchmal Bauchschmerzen, keine Vorerkrankung. Beruf: Banker in Frankfurt.

Ängstlich vorsichtiger Typ, Furcht vor Krebs, überfordert auf der Arbeit. Im Urlaub keine Probleme.

Befund:

Abdomen weich, Peristaltik regelrecht, keine Resistenzen.

V. a. funktionelle Darmbeschwerden


Funktionelle Darmbeschwerden -Krankheitsbild

Diagnosekriterien

Beschwerden im mittleren und unteren Gastrointestinaltrakt(Bauchschmerzen, Blähungen, Stuhlunregelmäßigkeiten, Durchfall, Verstopfung)

Erstmaliges Auftreten vor mind. sechs Monaten, Beschwerden an mind. drei Tagen während der letzten drei Monate

Häufigkeit

Chron. Bauchschmerzen und Stuhlunregelmäßigkeiten sind bei der Hälfte der betroffenen Erwachsenen durch funktionelle Darmstörungen bedingt

Häuser W, Layer P, Henningsen P, Kruis W: Functional bowel disorders in adults. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): 83–94. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0083


Funktionelle Darmbeschwerden - Basisdiagnostik Ausführliche Anamnese :

Beschwerdeschilderung

Gezielte Fragen nach somatischen und psychosozialen Krankheitsfaktoren

Körperliche Untersuchung (inkl. rektaler Untersuchung)

Basislabor:

Blutbild

Blutsenkungsgeschwindigkeit, CRP

Urinstatus

Ultraschall des Abdomens

Gynäkologische Untersuchung bei FrauenHäuser W, Layer P, Henningsen P, Kruis W: Functional bowel disorders in adults. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(5): 83–94. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0083


Funktionelle Darmbeschwerden - „Red flags“

Leitsymptom Durchfall

Fieber

Blut im Stuhl

Gewichtsverlust

Nächtliche Symptome

Kolonkarzinom in der Familie

Erstmanifestation nach dem 50. Lebensjahr

Kurze (<6 bis 12 Monate) Anamnese und/oder progrediente Symptomatik

Im Basislabor: Anämie, Entzündungszeichen



Funktionelle Darmbeschwerden - Therapie

Diagnoseübermittlung:

Legitimität der Beschwerden

positive Beschreibung (funktionelle Darmbeschwerden, Reizdarm)

Vermittlung eines biopsychosozialen Modells der Beschwerden

Maßvolle körperliche Aktivierung beziehungsweise Stärkung der Ressourcen

Erarbeiten realistischer Therapieziele:

Verbesserung der Lebensqualität

Symptomreduktion statt Beschwerdefreiheit



Fall 9

Hausbesuch:

Frau Meyer, 80 J., alleinstehend, seit dem Morgen Druck und leichte Schmerzen im Oberbauch, fühlt sich müder und erschöpfter als sonst. Eine Nachbarin hat Sie zum Hausbesuch gerufen.

Befund:

Leicht reduzierter AZ, Hf 90/min, RR 140/90, normale Darmgeräusche, Abdomen weich, kein Druckschmerz, keine Resistenz, kein Fieber



1. Verschreibung eines PPI

2. Rektale Untersuchung

3. EKG

33%

33%

33%

010 000

Fall 9

Hausbesuch:

Frau Meyer, 80 J., alleinstehend, seit dem Morgen Druck und leichte Schmerzen im Oberbauch, fühlt sich müder und erschöpfter als sonst. Eine Nachbarin hat Sie zum Hausbesuch gerufen.

Befund:

Leicht reduzierter AZ, Hf 90/min, RR 140/90, normale Darmgeräusche, Abdomen weich, kein Druckschmerz, keine Resistenz, kein Fieber

Hinterwandinfarkt

Notfallmaßnahmen und mit Notarzt ins KH


Zusammenfassung: Lerninhalte

Anamnese und Untersuchung bei Bauchschmerzen

Beratungsanlässe in der Hausarztpraxis

Handlungsempfehlung „Akuter Durchfall“

Leitlinie „Brennen beim Wasserlassen“

Abwendbar gefährliche Verläufe – „Red flags“

Funktionelle Darmbeschwerden


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!


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