FrankfurtMain Gallengangsverletzungen
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CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
S.-C. Schmidt, P. Neuhaus Klinik für Allgemein- Visceral- und
Transplantationschirurgie
Charité - Campus Virchow-Klinikum
Universitätsmedizin Berlin
Therapie der Gallengangsverletzung in der
Ära der laparoskopischen Chirurgie
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
•Konventionelle Cholecystektomie ~ 0,2-0,3%
•Laparoskopische Cholecystektomie ~ 0,3-0,6%
Gallengangsverletzungen
Inzidenz
Flum et al. JAMA 2003
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Einfluß laparoskopisches Training
Archer et al. Ann Surg 2001
Gruppe A Gruppe B Gesamt
n Chirurgen 1122 539 1661
≥1GG-Kompl. 38% 27% 34% (p=0,05)
n GG-Kompl. 533 171 704
Gruppe A: Lap. Training nach Facharztausbildung
Gruppe B: Lap. Training während Facharztausbildung
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Einfluß laparoskopisches Training
Archer et al. Ann Surg 2001
0
1020
3040
50
6070
80
<51 <101 <201
Anzahl der bereits operierten lap. Cholecystektomien bei Auftreten der ersten
Verletzung
Ch
iru
rgen
[%
] Gruppe A
Gruppe B
p<0,01p=0,08
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Savassi-Rocha et al. Surg Endosc 2003
Gallengangsverletzungen
Einfluß des „Case loads“
00,1
0,20,30,4
0,50,60,7
0,80,9
<51 >51 >100 >500 >1000
Anzahl laparoskopischer Cholecystektomien pro Jahr
GG
Ver
letz
un
g [
%]
Krankenhäuser
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Risikofaktoren
• Gefährliche Pathologie
• Gefährliche Anatomie
• Gefährliche Chirurgie
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
• Mirizzi Syndrom
• Empyematöse/Gangränöse Cholecystitis
• Chronische Cholecystitis
• Massiv periportales Fett
• Portale Hypertension/Leberzirrhose
Gallengangsverletzungen
Gefährliche Pathologie
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Lygidakis NJ (Ed). Hepatobiliary and Pancreatic Malignancies: Diagnosis, Medical, and Surgical Management. 1998; S 227 ff.
Gallengangsverletzungen
Akzessorischer rechter Gallengang
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Lygidakis NJ (Ed). Hepatobiliary and Pancreatic Malignancies: Diagnosis, Medical, and Surgical Management. 1998; S 227 ff.
Gallengangsverletzungen
Varianten des D. cysticus
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Lygidakis NJ (Ed). Hepatobiliary and Pancreatic Malignancies: Diagnosis, Medical, and Surgical Management. 1998; S 227 ff.
Gallengangsverletzungen
Gefährlicher Verlauf der rechten Leberarterie
In 15-20% verläuft die rechte Leberarterie sehr nah am D. cysticus.
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Vermeidung von Gallengangsverletzungen
A) Falsch: Durch Zug nach kranial kann der DHC mit dem D. cysticus verwechselt werden
B) Richtig: Zug des Infundibulums nach lateral
Modifiziert nach Callery et al. Surg Endosc 2007
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„Critical view of safety“
Strasberg et al. J Am Coll Surg 1995
• Vorsichtig koagulieren
• Keine unkontrollierten
Clips
• Frühe Konversion
• Bei unklarer Anatomie,
intraoperative
Cholangiographie
Gallengangsverletzungen
Vermeidung von Gallengangsverletzungen
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Diagnostik der Verletzung
• Cholangiographie (ERC, PTC)
• Art
• Ausmaß
• Höhe
• Angio-CT/-MR
• Verletzung rechte Leberarterie?
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Klassifikation
StrasbergBektas
•Bismuth 1982
•Siewert 1994
•McMahon 1995
•Strasberg 1995
•Amsterdam 1996
•Neuhaus 2000
•Csendes 2001
•Stewart/Way 2004
•Lau 2007
•Bektas 2007
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
KlassifikationNeuhaus et al. Chirurg 2000
Typ A: Periphere Leckage
Typ B: Clip Okklusion
Typ C: Tangentiale Läsion
Typ D: Transsektion
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Typ E: Späte Stenose
Gallengangsverletzungen
Klassifikation
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Begleitkomplikation:
Verletzung der rechten Leberarterie
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
„Hilar Plexus“
Hisashi et al. Am J Surg 2006
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• Sofortige operative Versorgung der Läsion
in spezialisierten Zentren
• Intervalltherapie bei Peritonitis/Sepsis
• Antibiotika
• Biliom-/Abszeßdrainage
• Dekompression der Gallenwege (ERC/PTCD)
Gallengangsverletzungen
Prinzipielles Management
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Therapie kleiner Leckagen und Stenosen
• Leakage (Typ A, C1)
• Drainage
• ERC/EST, (Stent)
• Stenose/Okklusion des DHC (Typ B, E)
• Lap. Clip Entfernung
• Endoskopische Stentbehandlung
Zystikusleckage Stenose DHC
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Gallengangsverletzungen
Beispiel Typ B1
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Doublestenttherapie:
Ergebnis nach 2 Monaten
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Beispiel Typ C1
Tangentiale Läsion DHC Ergebnis nach 2 Monaten Stenttherapie
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Späte Stenose 6 Monate nach laparoskopischer Cholecystektomie
Gallengangsverletzungen
Beispiel Typ E2
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUMErgebnis nach 2 Monaten Ergebnis nach 18 Monaten
Gallengangsverletzungen
Typ E2 - Parallelstenting
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Therapie von größeren Verletzungen
• Tangentiale Verletzung (Typ C2)• Offene Übernähung mit T-Drainage
• evt. Roux-Y-Hepaticojejunostomie
• Komplette Durchtrennung (D1, D2)• DHC ohne Substanzverlsut: D1 (selten):
End-zu-End Anastomose, T-Drainage
• DHC mit Substanzverlsut: D2Roux-Y Hepaticojejunostomie
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Clips auf dem distalen Gallengang
VMI Interponat
Offener DHC unterhalb der Bifurkation
Gallengangsverletzungen
Beispiel Typ D2 mit Arterienverletzung
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Gallengangsverletzungen
Intraoperativ erkannte Verletzung
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Darstellung der Hepaticojejunostomieam 5. postoperativen Tag
Gallengangsverletzungen
Beispiel Typ D2 nach Rekonstruktion
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Typ n
Endoskopie Erfolg Chirurgie Erfolg
A1 72 72 (100%)
70/72 (97%)
2 (3%) 2/2 (100%)
A2 17 17 (100%)
17/17 (100%)
0 -
Gallengangsverletzungen
Management bei 89 Patienten mit Typ A-Verletzung
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Typ n
Endoskopie Erfolg Chirurgie Erfolg
B1 12 12 (100%)
92% 1 (8%) 100%
B2 3 0
- 3 (100%) 100%
Gallengangsverletzungen
Management bei 15 Patienten mit Typ B-Verletzung
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Typ n
Endoskopie
Erfolg Chirurgie Erfolg
C1 61 61 (100%)
98%
1 (2%) 100%
C2 21 3 (14%)
0% 21
(100%) 76%
Management bei 82 Patienten mit Typ C-Verletzung
Gallengangsverletzungen
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Typ n
Endoskopie
Erfolg Chirurgie Erfolg
D1 8 0
- 8 (100%) 100%
D2 43 0
- 43 (100%)
81%
Management bei 51 Patienten mit Typ D-Verletzung
Gallengangsverletzungen
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Typ n Endoskopie
Erfolg Chirurgie Erfolg
E1 36 34 (94%) 94% 2 (6%) 100%
E2 35 34 (97%) 91% 4 (11%) 100%
E3 21 20 (94%) 95% 2 (10%) 100%
E4 8 6 (75%) 100% 2 (25%) 100%
Management bei 100 Patienten mit Typ E-Verletzung
Gallengangsverletzungen
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Ergebnisse endoskopische Therapie
De Reuver, Gut 2007 (n=203, Beobachtung: 4,5 Jahre)
• Leckagen (n=93)• Mittlere Behandlungsdauer: 1,5 (0,4-7,8) Monate
(Zystikusstumpfinsuffizienz); 1,8 (0,7-11,2) Monate (Tangentiale Verletzungen)
• Erfolg: 89% (DHC), 97% (D. Cystikus)
• Stenosen (n=110)• Mittlere Behandlungsdauer : 11 (1-69) Monate
• Mediane Anzahl der Stents: 2 (1-7)
• Erfolg: 72%
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
• 91 Patienten
• 2 x Clip Entfernung (B2)
• 7 x Naht (A2, C2)
• 6 x End-zu-End Anastomose (D1)
• 4 x Hemihepatektomie (allein) (C, D)
• 71 x Hepaticojejunostomie (C, D, E)
• davon 7 mit Hemihepatektomie
Gallengangsverletzungen
Chirurgische Therapie
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Komplikationen nach 71 Hepaticojejunostomien n=13(18%)
Komplikation n Therapie Verlauf
•Leberabszeß, Sepsis 3 2x Hemihepatektomie 2x MOV1x Drainage 1x gut
•Stenose der Hep.-Jej. 9 2x OLTx bei SBC 2x gut,5x Re-Hep.-Jej. 3x SBC2x Hemihepatektomie gut1x PTCD verstorben
(LAE)
•Insuffizienz 1 1x Re-Hep.-Jej. gut der Hep.-Jej.
Gallengangsverletzungen
Eigene Ergebnisse
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Autor/Jahr n Vorop Erfolg Beobachtung
Lillemoe/97 52 25% 92% 22 Mo
Huang/03 25 56% 68% 54 Mo
Frilling/04 40 88% 83% 20 Mo
Walsh/07 84 35% 90% 67 Mo
Berlin/07 71 45% 82% 70 Mo
Gallengangsverletzungen
Ergebnisse Hepaticojejunostomie
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Spätkomplikation nach Rekonstruktion
Stenose der Hepaticojejunostomie8 Monate nach LC
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Spätkomplikation nach Rekonstruktion
Beginnende SBC bei Stenose der Hepaticojejunostomie8 Monate nach LC mit Verletzung derA. hepatica dextra
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Prognosefaktor: Peritonitis
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Prognosefaktor: Läsion der A. hep. dextra
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Prognosefaktor: Vor-Rekonstruktionen I
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Prognosefaktor: Vor-Rekonstruktionen II
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Prognosefaktor: Höhe der Verletzung
p=0,053
Walsh et al. Surgery 2007
p=0,023
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
Gallengangsverletzungen
Prognosefaktor: Zeitpunkt der Reko
p=0,053
Walsh et al. Surgery 2007
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
• Gallengangskomplikationen bleiben
auch nach der Lernkurve ein
bestehendes Problem
• Folgekomplikationen nach
Rekonstruktion sind nicht zu
unterschätzen
Gallengangsverletzungen
Zusammenfassung I
CAMPUS VIRCHOW KLINIKUM
• Voraussetzung zu einem erfolgreichen
Management der GG-Komplikationen
nach LC ist die enge interdisziplinäre
Zusammenarbeit zwischen Chirurgie,
Endoskopie und Radiologie
Gallengangsverletzungen
Zusammenfassung II