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von Simone M

otiu

Weiterbildung Intensivpflege und AnästhesieKurs 2010 / 2012

am Robert-Bosch-Krankenhaus

von Simone Motiu

Lernbegleiter: Herr Oliver Gorgs & Frau Susanne Kolb-Mikó

Frühmobilisation Auswirkungen auf den Intensivpatienten

Einleitung

1. Auswirkungen der Immobilität auf den Intensivpatienten

1.1 Phasen des Bettlägerigwerdens nach Zegelin

1.2 Physiologische und psychische Folgen der Immobilität

1.2.1 Ausprägung der Muskelatrophie

1.3 Einblicke in die Pathophysiologie der Muskelatrophie

1.4 Critical Illness Polyneuropathie und Critical Illness Myopathie

2. Methoden zum Muskelaufbau bei einem Intensivpatienten

2.1 Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)

2.2 Bettfahrradergometrie

2.3 Stehbrett/ Kipptisch

3. Die Aktuelle Studienlage zum Thema Frühmobilisation

auf den Intensivstationen

3.1 Ergebnisse des Mobilization Day

3.2 Aktuelle Studien in Bezug auf positive Effekte der Früh-

mobilisation für den Intensivpatienten

4. Frühmobilisation und das Delir

4.1 Das Delirmonitoring

4.2 Umsetzungsmöglichkeiten der Frühmobilisation

bei deliranten Patienten

4.3 Das Kohärenzgefühl und die Frühmobilisation bei

Patienten mit Delir

5. Frühmobilisation und Weaning

5.1 Zusammenhänge des Sedierungsmanagements in Bezug

auf das Weaning und die Frühmobilisation

5.2 Veränderungen im respiratorischen System

durch die stufenweise Mobilisation

5.3 Das Konzept der Salutogenese im Zusammenhang

mit dem Weaning

6. Grenzen der Frühmobilisation

7. Frühmobilisation als Gesamtkonzept

7.1 ABCDE-Bundle

7.2 Das therapeutische Team und die Veränderung der „ICU culture“

Schluss

Anhang

Gliederung:

S. 1

S. 2

S. 3

S. 4

S. 5

S. 6

S. 7

S. 8

S. 9

S. 10

S. 12

S. 13

S. 15

S. 16

S. 17

S. 22

S. 23

S. 24

S. 25

S. 28

S. 30

S. 31

S. 32

EinleitungFür meine Facharbeit im Rahmen der Weiterbildung zur Fachgesundheits- und

Krankenpflegerin für Intensivpflege und Anästhesie habe ich mir das Thema

„Frühmobilisation – Auswirkungen auf den Intensivpatienten“ ausgesucht.

Unter dem Aspekt der steigenden Zahl an komorbiden, immer älter werdenden

Patienten und der Schwere der Krankheitsbilder, bei immer knapper werdenden

Ressourcen, ist die Frühmobilisation eine große Herausforderung. Aufgrund der

Vielschichtigkeit und großen Praxisrelevanz ist die Frühmobilisation bei der Ver-

sorgung eines Intensivpatienten nicht nur aus medizinischer, physiotherapeuti-

scher, sondern auch aus pflegerischer Perspektive essentiell und setzt eine gute

Zusammenarbeit im interdisziplinären Team voraus.

Bei der Umsetzung der Frühmobilisation stellt sich jedoch die Frage, welche Krite-

rien bei der Mobilisation eines Intensivpatienten angewendet werden können und

welche Möglichkeiten der frühen Aktivierung zur Verfügung stehen.

In meiner Facharbeit möchte ich verdeutlichen, dass Mobilisation mehr ist als das

Umpositionieren bzw. Umlagern von Patienten und bereits vor der Extubation

beginnt.

So möchte ich in der folgenden Arbeit Möglichkeiten zur frühen Aktivierung eines

Intensivpatienen mit Hilfsmittel, wie die Transkutane elektrische Nervenstimulation

( TENS ), das Bettfahrradergometer und Stehbrett erläutern.

Die Umsetzung der Mobilisation, in und außerhalb des Patietenbetts, wie z.B. die

frühe Bewegungsanbahnung und das Sitzen an der Bettkante, werde ich in Be-

zug auf das Delir und Weaning vorstellen. Die Auseinandersetzung mit positiven

Effekten der Frühmobilisation, vor allem in Bezug auf das Delir und Weaning, sind

Schwerpunkte meiner Facharbeit, da sie eng mit der Frühmobilisation verknüpft

sind und sich gegenseitig beeinflussen.

Bei der Erstellung eines Stufenplans zur Frühmobilisation von Intensivpatienten

werde ich Mobilisationskriterien und Umsetzungsmöglichkeiten für eine frühe Akti-

vierung vorstellen.

Außerdem werde ich mich mit Studien befassen, die aktuelle Ergebnisse in Bezug

auf die Frühmobilisation präsentieren, um diese gegebenenfalls in pflegerische

Interventionen zu integrieren.

1

1. Auswirkungen der Immobilität auf den IntensivpatientenTrotz vielseitiger interdisziplinärer Bemühungen, durch Interventionen wie z.B. der

Anwendung von verschiedenen Lagerungsmaßnahmen, Physiotherapie und Kon-

zepten wie die der basalen Stimulation, lassen sich Auswirkungen der Immobilität

bei Intensivpatienten beobachten. Zu den vielfältigen Interventionsmöglichkeiten

des pflegerischen Teams gehört die Auseinandersetzung mit verschiedenen Pfle-

getheorien und die daraus resultierende ganzheitliche, individuelle und ressour-

cenorientierte Pflege.

Der Intensivpatient, insbesondere der Langzeitintensivpatient, ist ,unabhängig von

seiner Grunderkrankung, charakterisiert durch eine hochgradig reduzierte respi-

ratorische Leistungsfähigkeit. Kennzeichnend ist ebenso eine reduzierte aktive

Bewegungsmöglichkeit, durch eine sensomotorische Deprivation mit reduzierter

kardiovaskulärer Fitness, reduzierter Körperwahrnehmung, die durch eine hoch-

gradige muskuläre Atrophie und Abnahme der Kraft und Ausdauer entsteht. Durch

eine sensomotorische Deprivation können ebenfalls reduzierte kognitive Fähigkei-

ten und psychische Veränderungen auftreten.

Unter dem Begriff „Critical Ill Enzephalo-Neuro-Myopathie“ werden Folgeerkran-

kungen, die Intensivpatienten betreffen können, zusammengefasst, welche zent-

rale und periphere Schädigungen des neuromuskulären Systems beinhalten ( vgl.

Paternostro-Sluga et al. 2007, S.534 ).

Der schwer oder nicht zu entwöhnende Patient verbringt oft lange Zeit auf der In-

tensivstation und benötigt einen überproportional hohen Ressourceneinsatz. Dies

bedeutet einen zusätzlichen Belegungs- und Kostendruck bei knapper Verfügbar-

keit von Akutbetten.

Ein hoher Ressourceneinsatz tritt ebenso bei dem sogenannten Drehtüreffekt

auf, bei dem z.B. instabil entwöhnte Patienten bei schwierigem und prolongiertem

Weaning ein hohes Risiko der stationären Wiederaufnahme, bei erneuter respi-

ratorischer Insuffizienz, aufweisen. Die beschriebenen Situationen werden durch

die steigende Zahl an komorbiden, immer älter werdenden Patienten und die

Schwere des Krankheitsbildes, wie z.B. die Sepsis und nosokomiale Infektionen

begünstigt.

2

1.1 Phasen des Bettlägerigwerdens nach Zegelin

Je nach Krankheitsbild stellt sich teilweise die Indikation zur Bettruhe als medi-

zinisches Behandlungskonzept. Diese Therapieform wird als historisches Scho-

nungskonzept betrachtet, da sie im 19. Jahrhundert entstanden ist und der Rück-

zug ins Bett als bestes Heilmittel angesehen wurde ( vgl. Zegelin 2005, S. 49 ).

Teilweise findet man heute noch auf den Intensivstationen Ansätze dieses Kon-

zeptes. „Intensivpatienten sind – gerade, wenn sie auf eine Beatmung angewiesen

sind – häufig immobil“ ( b) Nydahl 2010, S. 28 ).

Die Immobilität des beatmeten Intensivpatienten ist im Zusammenhang mit der

tiefen Sedierung der Patientengruppe und mit der weit verbreiteten Meinung zu

sehen, dass durch die Sedierung der Tubus besser toleriert wird. Dadurch soll so-

wohl die Situation für den Patienten als auch der pflegerische Ablauf vereinfacht

werden. Außerdem werden Patienten oft als zu krank empfunden, um in einem

frühen Krankheitsstadium Aktivität zu tolerieren ( vgl. Bailey et al. 2007, S. 139 ).

Angelika Zegelin beschreibt den Prozess des Bettlägerigwerdens in einem Pha-

senmodell, bei dem die Bettlägerigkeit als Endzustand bezeichnet wird. Diese

entwickelt sich prozesshaft über verschiedene Phasen, wie die Phase der Instabi-

lität, des Ereignisses, der Immobilität im Raum, der Ortsfixierung und schließlich

die Phase der Bettlägerigkeit. Erst im letzten Stadium kommt es zum dauerhaften

Liegen im Bett. Es gibt verschiedene Einflussfaktoren, welche die Entwicklung

fördern oder anhalten können, wie z.B. die Individualität mit ihren typischen Merk-

malen bzw. Charaktereigenschaften der betroffenen Person. Sie ermöglicht eine

Auseinandersetzung mit der Situation der zunehmenden Ortsfixierung und der

Bettlägerigkeit.

Weitere Einflussfaktoren sind die Liegepathologie und kognitive Einbußen, worauf

ich im weiteren Verlauf der Facharbeit noch näher eingehen werde. Zegelin führt

als dritten Faktor den Krankheitsfortschritt und Komplikationen an, die den Weg

in die Bettlägerigkeit beschleunigen können. Der vierte Einflussfaktor beschäftigt

sich mit der Weltansicht und Bewältigung der veränderten Lebensbedingungen

und ermöglicht die individuelle Auseinandersetzung mit der Situation, die unter-

schiedlich durchlebt wird.

Der letzte Faktor, der Einfluss auf den Prozess der Bettlägerigkeit nehmen kann,

beschreibt die Perspektive der Pflegenden und deren Einstellung, Wissen und

Möglichkeiten zur Bewegungsförderung ( vgl. Zegelin 2005, S. 107-146 ).

Meiner Meinung nach ist das Phasenmodell von Angelika Zegelin, das den Pro-

zess des Bettlägerigwerdens durch die allmähliche Ortsfixierung beschreibt, in

unserem pflegerischen Alltag ein wichtiges Instrument, um den Prozess verstehen

3

und beeinflussen zu können. Das wird z.B. daran deutlich, dass die Einstellung

der Pflegeperson zur Bewegungsförderung einen Einflussfaktor für den Prozess

des Bettlägerigwerdens darstellt.

Dies ergänzt sich mit der Aussage von Bailey, welche die teilweise noch verbreite-

te Meinung von einer tiefen Sedierung zur besseren Tubustoleranz und der damit

verbundenen Immobilität des Patienten, skeptisch beleuchtet ( vgl. 2007, S. 139 ).

Eine positive Einstellung zu einer frühen Mobilisierung mit einer geringeren Sedie-

rungstiefe, die z.B. nach der Richmond Agitation Sedation Scale ( RASS ) erfasst

werden kann, nimmt auf den Prozess der Bettlägerigkeit einen positiven Einfluss.

1.2. Physiologische und psychische Folgen der Immobilität

Im weiteren Verlauf werden einige physiologische und psychische Folgen der

Immobilität aufgeführt. Nydahl beschreibt z.B.:• erhöhteThrombose-undDekubitusinzidenz

• Kontrakturen

• Harninkontinenz

• ElektrolytverschiebungenundÖdeme

• hormonelleStörungen

• VeränderungderBlutgerinnung,dagerinnungsförderndeSubstanzenerhöhtsind

• KalziumabbauunddiedarausresultierendeImmobilitätsosteoporose

• Muskelatrophie

• Insulinresistenz

• erhöhtesPneumonierisiko

• verlängertesWeaningbzw.Beatmungszeit

• verlängertenIntensivstation-undKrankenhausaufenthaltunddadurchhöhere

KostenderBehandlung

• emotionaleundkognitiveVeränderungenbiszuDepressionen

• sensorischeundmotorischeDeprivation

• neuromuskuläreSchwächemitlangjährigenFunktionseinschränkungen

• dasAuftretendesDelirs

• posttraumatischeBelastungsstörungen

• ICU(intensivcareunit)acquireweakness,wirdauchalsICUerworbeneSchwäche

bezeichnet

• CriticalIllPolyneuropathie/Myopathie

• erhöhteMortalität

( vgl. a) 2010, S.1 ).

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Zegelin ergänzt noch einige Aspekte, die mit den Folgen der Immobiliät verbun-

den sind: • SchonnachdreiTagenBettruhekommteszumPlasmaverlust,dieMagensekreti-

on,AppetitundPeristaltiknehmenab,ObstipationtrittaufunddieGlukosetole-

ranzändertsich.

• DurchdieReduzierungderAtemexkursionenimLiegenresultierenreduzierte

LungenvoluminaunddieGefahrderAtelektasenbildungunddesSekretstausist

erhöht.

• EstretenAnpassungsschwierigkeitenbeiLageveränderungenundorthostatische

Problemeauf,diemitSchwindelundÜbelkeitverbundensind.

• EssindStörungendesGleichgewichtesundderWahrnehmungzubeobachten.

• Körperbildstörungen,HabituationundDesorientierungsindweitereFolgender

Immobilität.

• (vgl.2005,S.31)

• AbnahmedesAtemzug-unddesAtemminutenvolumens

• AbnahmederfunktionellenResidualkapazitätundderVitalkapazität

• AbnahmedesHerzzeitvolumens

( vgl. Schirsching et al. 2002, S. 162 ).

1.2.1 Ausprägung der Muskelatrophie

Bei Intensivpatienten ist die Muskelatrophie ein häufig beobachteter Zustand mit

schwerwiegenden Auswirkungen auf die Patienten. Der Abbau von Muskelmasse

steht in direktem Zusammenhang mit einer verminderten Immunabwehr, erhöh-

tem Infektionsrisiko, verlangsamter Wundheilung, Komplikationen bei der Entwöh-

nung von der Beatmung und verringerte Muskelkraft.

Ebenso ist eine lange Rehabilitationsphase damit in Verbindung zu bringen.

Truong et al. beschreibt in einem Artikel, dass bei Immobilität und Bettlägerigkeit

1-1,5% der Quadrizepsmuskulatur täglich abgebaut werden ( vgl. 2009, S. 2 ).

Morris et. al. berichtet, dass Studien gezeigt haben, dass bei Inaktivität der Mus-

kulatur ein 1-1,5%-iger Abbau der Skelettmuskeln pro Tag bei strenger Bettruhe

zu beobachten ist. Der Verlust an Muskelkraft beträgt pro Tag 5-6% und wurde

bei Patienten untersucht, die eine Immobilitätsschiene an den Extremitäten trugen

( vgl. 2007, S. 3 ).

Morris et al. beschreibt, dass Eikermann und Kollegen herausgefunden haben,

dass die Muskeldysfunktion bei Patienten mit einer Sepsis und Immobilität stärker

ausgeprägt ist als bei Patienten, die keine Sepsis aufweisen, aber eine Immobili-

tätsschiene tragen ( vgl. 2007, S. 6 ).

5

In den ersten zwei bis drei Wochen ist der Muskelverlust am stärksten ausgeprägt

( vgl. Burtin et al. 2009, S. 2499 ).

In der Literatur wird der Verlust von Muskelmasse und Muskelkraft nach einer

Woche Bettruhe sogar mit einem Wert von 10-20% angegeben ( vgl. Paternostro-

Sluga et al. 2007, S. 532 ).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Muskelatrophie – je nach Muskula-

tur der Körperregion, Krankheitsgeschehen und Zeitraum – variieren kann.

1.3 Einblicke in die Pathophysiologie der Muskelatrophie

Pathophysiologische Mechanismen der Muskelschwäche beinhalten die Immo-

bilität ebenso wie lokale und systematische Entzündungsreaktionen, die einen

Muskelverlust hervorrufen können.

Eine verlängerte Bettruhe führt bei kritisch kranken Patienten zu einer reduzierten

Muskelsynthese und gleichzeitig zu einem Anstieg der Proteolyse. Ebenso ist ein

gesteigerter Stickstoffverlust zu beobachten.

Allgemein ausgedrückt sind spezifische strukturelle und metabolische Verände-

rungen im Muskel mit der Atrophie verbunden ( vgl. Truong et al. 2009, S. 2 ).

Histologisch zeigt sich eine Atrophie der Muskelfasern vor allem durch eine Ab-

nahme der Typ I Fasern, die auch „slow twitch“-Fasern ( langsam zuckende Fa-

sern ) genannt werden.

Diese Art von Muskelfaser wird bei geringer Intensität beansprucht. Die Typ I

Faser besitzt eine hohe aerobe Kapazität und ist durch eine lange Ausdauer ge-

kennzeichnet. Mit der Immobilität verlieren Haltungsmuskeln, die auch als pos-

turale Muskeln bezeichnet werden, wie z.B. die Waden- und Rückenmuskulatur,

während der Bettlägerigkeit einen hohen Anteil an Muskelstärke. Der Anteil der

verloren gegangenen posturalen Muskulatur wird höher beschrieben, als Muskeln,

die für die Griffstärke zuständig sind.

Die schnell zuckenden Typ II Fasern (T yp IIa und IIb ), heißen auch „fast twitch“-

Fasern und sind bei intensiven Muskelbeanspruchungen in Aktion. Sie weisen

einen schnellen Ermüdungsgrad auf und sind somit nicht so ausdauernd wie die

Typ I Fasern ( vgl. Morris et al. 2009, S. 5-6 ).

Dieses Hintergrundwissen ist hilfreich, um z.B. zu verstehen, dass immobile

bettlägerige Intensivpatienten mit einer Muskelatrophie nach den oben genannten

Erkenntnissen bei der Bewegung abhängig von der Energiegewinnung, der soge-

nannten Glykolyse sind und schnell ermüden.

Die von der Muskelatrophie betroffenen Muskelgruppen werden häufig bei ver-

schiedenen Mobilisationsformen auf der Intensivstation beansprucht, wie z.B. die

6

aufrechte Körperhaltung beim Sitzen, Transfers oder das Stehen bzw. Gehen.

Zudem kann bei der Ermüdung oder Überforderung der Muskulatur eine erhöh-

te Laktatbildung auftreten. Dies kann sich z.B. negativ im Weaning oder auf den

gesamten Säure-Basenhaushalt bzw. auf Stoffwechselvorgänge des Patienten

auswirken ( vgl. Morris et al. 2007, S. 99 ).

1.4 Critical Illness Polyneuropathie und Critical Illness Myopathie

„Critical Illness Polyneuropathie ( CIP ) und Critical Illness Polymyopathie ( CIM )

sind neuromuskuläre Erkrankungen, die im Rahmen von intensivpflichtigen Er-

krankungen auftreten können. Sie sind assoziiert mit Multiorganversagen, Sepsis

und länger dauernder Beatmung ( > 7 Tage )“ ( Paternostro-Sluga et al. 2007, S.

533 ).

Die Pathophysiologie von CIP und CIM ist komplex und noch nicht genau geklärt.

Eine große Zahl an prospektiven und retrospektiven Studien haben wiederholt

Sepsis, SIRS ( systemic inflammatory response syndrome ) und Multiorganversa-

gen als wesentliche Risikofaktoren für CIP und CIM identifiziert.

In weiteren prospektiven Studien wurden unabhängige Risikofaktoren wie z.B.

das weibliche Geschlecht, der Zeitraum der Organdysfunktion, Nierenversagen

und Nierenersatzverfahren, Hyperosmolalität, parenterale Ernährung, Hypergly-

kämie und der Einsatz von Vasopressoren bzw. die Katecholaminapplikation etc.

erwähnt. Der Einsatz von Kortikosteroiden und nicht-depolarisierende Muskelre-

laxantien auf der Intensivstation bietet keine eindeutige Studienlage und wird als

nicht essentieller Trigger oder Auslöser für CIP und CIM angesehen ( vgl. Her-

mans et al. 2008, S. 3 ).

Die Klinik von CIP und CIM ist geprägt von einer hochgradigen, allgemeinen Mus-

kelschwäche bis hin zur Bewegungsunfähigkeit. Die Entwöhnung vom Respirator

ist erschwert, da teilweise die Zwerchfellmuskulatur und -nerven sowie die Zwi-

schenrippenmuskulatur betroffen sind. Bei CIP kann das periphere aber teilweise

auch das zentrale Nervensystem involviert sein.

Es ist schwierig, zwischen CIP und CIM zu unterscheiden und es bedarf aus

diesem Grund einer ausführlichen Diagnostik, die klinisch, elektrophysiologisch

mittels Nervenleitgeschwindigkeitsmessung und durch eine Muskelbiopsie erfolgt.

Hermans et al. publiziert in einem Fachartikel, dass 70% aller Patienten, die an

einer Sepsis oder an SIRS leiden, eine CIP entwickeln. Weisen die Patienten au-

ßerdem noch ein Multiorganversagen auf, steigt das Risiko an CIP zu erkranken

auf 100% an.

Bei Patienten, die über einen Zeitraum von 4 bis 7 Tagen beatmet wurden, ist bei

7

25- 33% der Patienten klinisch eine CIP bzw. CIM festgestellt und zu 58% elektro-

physiologisch diagnostiziert worden.

Durch die Muskelschwäche und Lähmungserscheinungen benötigen alle Patien-

ten, bei denen eine CIP bzw. CIM festgestellt wurde, eine rehabilitative Therapie,

die eine sehr unterschiedliche Prognose aufzeigt.

Die Patienten bleiben ungefähr 4 Wochen auf der Intensivstation und haben eine

um das 2- bis 7-fache verlängerte Weanigphase.

Bis heute ist keine eindeutige Therapiemaßnahme bewiesen, um CIP und CIM zu

therapieren bzw. vorzubeugen. Als supportive Therapiemaßnahme wird die inten-

sive Insulintherapie genannt und Glukosewerte von 80-110 mg/dl angestrebt. In

zwei Einzelstudien wurde durch die intensivierte Insulintherapie eine Reduzierung

der CIP bzw. CIM und eine verkürzte Beatmungszeit erzielt.

Diese Therapiemaßnahme ist durch die Hypoglykämiegefahr limitiert und spricht

während einer Sepsis gegen die Leitlinien.

Es stehen noch weitere Studien und Studienergebnisse aus. ( vgl. 2008, S. 3 ).

Das Krankheitsbild der CIP und CIM ist für das ganze therapeutische Team eine

große Herausforderung. Durch die schweren Auswirkungen und Folgen für den

Patienten ist es wichtig zu verstehen, wie und warum die langen Intensiv- und

Krankenhausaufenthalte, die erhöhte Mortalität und die lange Rekonvaleszenzzeit

entstehen, um diesem Prozess entgegenzuwirken und um sich damit auseinan-

dersetzen zu können.

2. Methoden zum Muskelaufbau bei einem IntensivpatientenDie in Punkt 1 vorgestellten Auswirkungen der Immobilität sind Einblicke in ein

komplexes Geschehen und verdeutlichen einige Konsequenzen für den Patien-

ten. Durch diesen Erkenntnisgewinn wächst das Interesse an frühen rehabilita-

tiven Maßnahmen für Patienten, die an „Critical Ill“ leiden, um die Auswirkungen

der Immobiliät zu verbessern. Der Grundgedanke, der frühen Therapiemaßnah-

men ist die Ergänzung der Physiotherapie durch technisch rehabilitative Ausstat-

tung, die unmittelbar nach der physischen Stabilisierung zum Einsatz kommen

kann ( vgl. Needham et al. 2009, S. 1 ).

Die Transkutane elektrische Nervenstimulation ( TENS ), das Bettfahrradergome-

ter, wie z.B. MOTOmed, und das Stehbrett sind einige Hilfsmittel, um bettlägerige

Patienten zu trainieren.

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2.1 Transkutane elektrische Nervenstimulation ( TENS )

Unter dem Begriff Transkutane elektrische Nervenstimulation ( TENS ) oder „Neu-

romuscular electrical stimulation“ ( NMES ) versteht man die therapeutische An-

wendung elektrischer Ströme zur Behandlung von Schmerzen und zur Muskelsti-

mulation ( vgl. Paternostro-Sluga et al. 2007, S. 544 ).

Über Elektroden werden die elektrischen Impulse auf die Hautoberfläche übertra-

gen und bewirken eine passive Kontraktion der Zielmuskulatur ( Abb. 1 ). Biphasi-

sche Impulse sind schonend und verbessern die Muskelausdauer durch wieder-

holte Muskelkontraktionen bereits bei einer Stimulationsfrequenz von 15Hz. Die

Trainingseinheiten variieren von zweimal täglich 30 Minuten ( vgl. Morris 2007,

S. 14 ), ( vgl. Needham et al. 2009, S. 2 ) bis einmal täglich 55 Minuten, inklusive

Aufwärm- und Erholungsphase, die jeweils 5 Minuten betragen ( vgl. Gerovasili et

al. 2009, S. 1251, Routsi et al. 2010, S. 2 ).

Es ist sinnvoll, Muskelketten wie z.B. Hüftextensoren und Kniestrecker zu stimu-

lieren, um den funktionellen Einsatz wie das Aufstehen und Gehen zu schulen

( vgl. Paternostro-Sluga et al. 2007, S. 545 ). Durch die regelmäßige Elektrostimu-

lation verbessert sich die Muskelkraft und die Muskelmasse steigt.

Die Transkutane elektrische Nervenstimulation kann, laut der American Thora-

cic Society, als unterstützende Therapiemaßnahme bei bettlägerigen Patienten,

die an einer Skelettmuskelschwäche oder schwerer respiratorischer Erkrankung

leiden, dienen ( vgl. Nici et al. 2006, S. 1395 ). The European Respiratory Society

und The European Society of Intensive Care Medicine veröffentlichten mit dersel-

ben Erkenntnis und Aussage, wie die American Thoracic Society, Leitlinien zur

Anwendung von TENS bei Patienten, die an „Critical Ill“ erkrankt sind ( Needham

et al. 2009, S. 2 ).

Die Kombination von TENS als ergänzende Therapie zur aktiven Mobilisierung

der Extremitäten verbessert die Muskelstärke und Bewegungsfähigkeit der Pati-

enten und bewirkt dadurch einen früheren Transfer vom Patientenbett in den Stuhl

( 11 versus 14 Tage in der Kontrollgruppe ) ( vgl. Zanotti et al. 2003, S. 295 ).

Routsi et al. veröffentlicht in Critical Care Medicine eine randomisierte kontrollierte

Studie, in der die tägliche TENS Therapie an den unteren Extremitäten das Auftre-

ten von Critical Illness Polyneuropathie ( CIP ) und Critical Illness Polymyopathie

( CIM ) bei kritisch kranken Patienten reduziert. Ebenso wurde bei der Anwendung

von TENS eine kürzere Weaningdauer festgestellt ( 2010, S. 9 ).

Trotz der positiven Studienlage und der einfachen Anwendung kann TENS bei fie-

berhaften Erkrankungen, schweren Gerinnungsstörungen, akuten Thrombophlebi-

tiden und Thrombosen nicht eingesetzt werden. Implantierte elektronische Geräte,

9

wie z.B. Herzschrittmacher, stellen eine relative Kontraindikation dar und müssen

auf die Störanfälligkeit getestet werden.

2.2 Bettfahrradergometrie

Das Training mit dem Bettfahrradergometer z.B. MOTOmed, trainiert vor allem

die Beinkraft. Das Training kann passiv, aktiv- assistiert oder aktiv von den Pa-

tienten in Anspruch genommen werden. Der Schweregrad kann mit sechs an-

steigenden variablen Stufen, je nach Trainingsbedarf, eingestellt werden. Der

Patient nimmt während der Trainingsphase, eine bequeme Position zwischen der

flachen Rückenlage und der halbsitzenden Position ein ( Abb. 2 ). Während der

Trainingseinheit mit dem Bettfahrradergomter ist die Krankenbeobachtung und ein

kontinuierliches Monitoring der Vitalparameter, wie z.B. der Herzfrequenz, Sauer-

stoffsättigung, Atemfrequenz und dem Blutdruck, wichtig, um Erschöpfungsanzei-

chen rechtzeitig zu erkennen. Abbruchkriterien für die Fortführung des Trainings

mit dem Bettfahrrad sind, laut Burtin et al., eine Herzfrequenz von > 70% der

zu erwartenden maximalen Herzfrequenz, ein Abfall der Herzfrequenz um mehr

als 20%, ein systolischer Blutdruck von > 180 mmHg oder ein Abfall des systoli-

schen bzw. diastolischen Blutdrucks um 20% und ein peripherer Sauerstoffsätti-

gungswert von < 90%. Ebenso gehören klinische Zeichen, wie z.B. eine erhöhte

Schweißsekretion, und kardiopulmonale Stresssymptome, wie z.B. Arrhythmien

und Dyspnoe, zu den Abbruchkriterien.

Ausschlusskriterien für den Einsatz des Bettfahrradergometers sind:• Traumata,Operationen,WundenandenBeinenoderFüssen

• offeneabdominelleWunden

• Körpergrößevon<1,50m

• intrakraniellerDruckvon>20mmHg

• psychischeStörungoderAgitation

• Sauerstoffbedarfvon>55%

• Sauerstoffpartialdruckvon<65%

• Atemfrequenzvon>30AtemzügenproMinute

• signifikantevasopressiveUnterstützung(z.B.Norepinephrin)

( vgl. Burtin et al. 2009, S. 2500 )

Burtin et al. beschreibt, dass auch sedierte Patienten in einem passiven Bewe-

gungsmodus und einer festen Pedaleinstellung von ca. 20 Umdrehungen pro

Minute von der Therapie profitieren können.

In dieser randomisierten kontrollierten Studie wurde bewiesen, dass ein tägliches

Training mit dem Bettfahrrad für Patienten auf der Intensivstation sicher und um-

10

setzbar ist. Die Intervention kann laut der Studie, die Muskelstärke, die körperli-

che Belastbarkeit und Funktionsfähigkeit verbessern. Trotz der erwiesenen ver-

besserten Quadrizepsmuskulatur, Griffstärke, körperlichen Funktionsfähigkeit und

höheren Reichweite beim sechs-minütigen Gehtest wurden keine Unterschiede

bezüglich der Weaningdauer, des stationären Aufenthaltes oder der Einjahresmor-

talität festgestellt.

Die meisten der Überlebenden konnten nicht selbstständig stehen oder gehen

( vgl. Burtin et al. 2009, S. 2503 ).

Es stellt sich nun die kritische Frage, ob die Trainingseinheit mit dem Bettfahrrad

oder die 20-minütigen ergänzenden Therapiemaßnahmen die Studienergebnisse

beeinflusst haben.

2.3 Stehbrett/ Kipptisch

Mit Hilfe eines Kipptisches ist es möglich, einen Patienten passiv in einem variab-

len Winkel aufzurichten. Der Reharollstuhl Modell Thekla wird im Robert- Bosch-

Krankenhaus eingesetzt und zeichnet sich durch seine Kombinationsvielfalt von

Rollstuhl, Aufstehhilfe, Liege, Trendlenburglage und Stehbrett aus. Der Mehr-

zweckrollstuhl ermöglicht eine rückenschonende Arbeitsweise für das Personal

und eine phasenübergreifende Mobilisation für den Patienten ( vgl. Schirsching et

al. 2002, S. 162 ).

Durch das Kippen bzw. Aufrichten des beatmeten Patienten über einen Zeitraum

von 5 Minuten und einem Winkel von 70°, konnte gezeigt werden, dass das Atem-

minutenvolumen, Tidalvolumen und die Atemfrequenz ansteigen. Dieses Ergebnis

zeigt, dass das passive Aufrichten, vor allem in Kombination mit anderen Therapi-

emaßnahmen in dieser Position, Auswirkungen auf die Ventilation, wie z.B. Ände-

rungen in der Atemmechanik und der funktionalen Residualkapazität, haben kann.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Einsatz eines Kipptischs bereits in

einem kurzen Zeitintervall von 5 Minuten eine effektive Methode zur Steigerung

der Ventilation darstellt ( vgl. Chang et al. 2004, S. 7 ).

Eine sorgfältige Patientenauswahl und Indikationsstellung ist wichtig, um das

Risiko von möglichen Komplikationen, wie z.B. Blutdruckabfall, Hyperventilation,

Desaturierung mit Hypoxiegefahr etc., zu minimieren. Eine klinische und appa-

rative Überwachung während der Mobilisation ist unerlässlich und beinhaltet die

Beobachtung der Atmung, der Haut auf Rötung, Blässe, Zyanose oder Schweiß-

bildung. Die Beobachtung der Mimik gibt evtl. Aufschluss auf die Ängstlichkeit,

Anstrengung oder Schmerzwahrnehmung des Patienten. Die Blutdruck-, EKG-,

und periphere Sauerstoffsättigungsüberwachung sowie das Monitoring der Beat-

11

mungsparameter, gehören zu der apparativen Überwachung des Patienten.

Patienten mit einer Thrombozytopenie und einem niedrigen Hb- Wert von

< 10mg/dl sowie einem katecholaminabhängigen Blutdruck, ischämischen oder

arrythmischen EKG-Veränderungen, erhöhter Körpertemperatur von > 37,8°C

oder einer Herzfrequenz von 140 pro Minute, einem erhöhten intrakraniellen

Druck und einer Sedierungsapplikation in den letzten 24 Stunden, sind laut Chang

et al., zur Anwendung der Kipptischmaßnahme ausgeschlossen ( vgl. 2004, S. 2 ).

Die aufgeführten Beispiele zur Stärkung der Muskelkraft zeigen Möglichkeiten

auf, zu einem möglichst frühen Zeitpunkt mit dem Muskelaufbau zu beginnen. Der

Muskelaufbau in den oberen Extremitäten kann über ein Armfahrrad, Hanteln oder

über elastische Gummibänder erfolgen ( Abb. 3 ).

Die frühe Aktivierung der Muskulatur an Hand einer Vibrationsplatte, ist eine

weitere Interventionsmöglichkeit für den Intensivpatienten, deren Effektivität aber

noch nicht erwiesen ist.

Die Charité in Berlin beobachtet im Rahmen einer momentaner Studie, die Aus-

wirkungen der Anwendung einer Vibrationsplatte bei Intensivpatienten, in Bezug

auf eine frühe Muskelstimulation in den Beinen.

Knappe Ressourcen und Muskelschwäche stellen unter anderem Mobilisations-

barrieren dar, so dass die oben aufgeführten Methoden zur Kombination mit ande-

ren therapeutischen Maßnahmen, wie z.B. Kontaktatmung, Durchbewegen, Mo-

bilisation an die Bettkante etc., Anwendung finden können. Dabei ist zu beachten,

dass das Training an die Bedürfnisse des Patienten adaptiert ist und in Absprache

mit dem therapeutischen Team stattfindet. Die Identifikation von Mobilisationsbar-

rieren, die je nach Patient und Station individuell unterschiedlich sind, können z.B.

durch den pflegediagnostischen Prozess zur Erfassung des Pflegebedarfs und

durch die Analyse des Stationsablaufes oder Befragung der Mitarbeiter im thera-

peutischen Team erfolgen.

Scores und Skalen zur Erfassung der Muskelkraft, wie z.B. der Motricity Index, die

modifizierte Ashworth-Skala, Medical Research Council ( MRC ) scale for muscle

strengh, sind Assessmentinstrumente, um die Effektivität und die Zielsetzung der

Therapie zu überprüfen ( vgl. Paternostro-Sluga et al. 2007, S.534, Routsi et al.

2010, S. 2 ).

Die Analgesie ist vor allem bei der Mobilisation, Bewegung oder beim Muskelauf-

bautraining individuell an die Bedürfnisse des Patienten anzupassen.

Die Schmerzerfassung anhand von Assessmentinstrumenten ist unerlässlich und

näher unter Punkt 5.1 beschrieben.

12

3. Die aktuelle Studienlage zum Thema Frühmobilisation auf der Intensivstation

3.1 Ergebnisse des Mobilization Day

Um den Ist-Zustand der Mobilisation auf deutschen Intensivstationen zu erfassen,

rief das deutsche Netzwerk Frühmobilisation am 28.09.2011 alle an der Patienten-

versorgung beteiligten Berufsgruppen zur Teilnahme am Mobilization Day auf.

Bei dieser Studie wurden Mobilisationsformen von erwachsenen, beatmeten

Intensivpatienten gesammelt. An der 1-Tages-Prävalenzstudie nahmen deutsch-

landweit 116 Intensivstationen mit insgesamt 786 Patienten teil. Das eindrück-

lichste Studienergebnis stellt die Mobilisierung im oder außerhalb des Patienten-

betts dar.

Bei der non-invasiven Ventilation ( NIV ) werden 45% der Patienten im Bett und

55% der Patienten aus dem Bett heraus mobilisiert. Patienten, die eine Tracheal-

kanüle besitzen und auf eine Beatmung angewiesen sind ( ausgenommen feuchte

Nase und T-Stück ), werden laut der erfassten Daten zu 62% im Bett und zu 38%

aus dem Bett heraus mobilisiert.

Intubierte Patienten werden zu 93% im Bett und nur zu 7% aus dem Bett heraus

mobilisiert, wie z.B. durch das Sitzen an der Bettkante.

Hier die visualisierte Darstellung der zuvor beschriebenen Ergebnisse:

Eine weitere Mobilisationsform ist die Mobilisation in den Stuhl:

Das Studienergebnis zur Mobilisierung in den Stuhl, ist bei NIV mit 24% am häu-

figsten auf den Intensivstationen vertreten.

Patienten mit Trachealkanülen werden zu 16% in den Stuhl mobilisiert.

Patienten mit einem Tubus werden nur zu 2% in den Stuhl mobilsiert.

Level of mobilisations: being in or out of bed in %

vgl. g) Nydahl, P.: Mobilisation von Intensivpatienten, 2011

13

Hier die Visualisierte Darstellung der zuvor beschriebenen Ergebnisse:

Die letzte Mobilisationsform, die ich aus der Studie des Mobilization Day vorstelle

ist das Gehen mit dem Intensivpatienten:

Das Studienergebnis beim Gehenden Intensivpatienten beträgt bei NIV 5% und

nimmt bei den anderen Beatmungszugängen stetig ab, so dass Patienten mit

einer Trachealkanüle zu 2% und intubierte Patienten auf deutschen Intensivstatio-

nen zu 0%, also nicht gehen.

Dies lässt darauf schließen, dass auf den Intensivstationen, die am Mobilization

Day teilgenommen haben, der Grad der Invasivität und die Art des Beatmungs-

zuganges, Einfluss auf die Mobilisationsform hat. Meiner Meinung nach sind die

Ergebnisse des Mobilization Day repräsentativ und beschreiben ebenso die Situa-

tion im Robert-Bosch Krankenhaus ( vgl. Nydahl 2011 ).

3.2 Aktuelle Studien in Bezug auf positive Effekte der Frühmobilisation für den Intensivpatienten

Intensivpatienten werden oft passiv im Bett bewegt und die Mobilisation ist für zu

lange Zeit auf die Umpositionierung im Sinne eines Lagewechsels reduziert. Die

erste Indikation zur Mobilisierung in die sitzende Position an die Bettkante, bzw.

in den Stuhl oder in den Stand, wird meist erst nach der Extubation gestellt. Diese

Aussagen bestätigen die Ergebnisse des Mobilzation-Days.

Durch den wachsenden Erkenntnisgewinn, der durch Studien und Forschungen

fundiert ist, findet ein Wandel im Umgang mit den Intensivpatienten statt. Die-

ser Wandel wirkt sich global auf das therapeutische Team und vor allem auf das

Pflegeverständnis der Intensivpflegekräfte aus. Die Umsetzung der Erkenntnisse

ist sehr unterschiedlich und hat sich in der Praxis noch nicht vollständig durchge-

setzt.

Am eindrücklichsten ist meiner Meinung nach die Umsetzung in den USA, wo z.B.

im John Hopkins Krankenhaus in Baltimore, Maryland intubierte und beatmete In-

tensivpatienten, in Begleitung des therapeutischen Teams und Equipments, über

den Flur gehen ( Abb. 4 ). Dort hat der Erkenntnisgewinn und der Wandel nicht nur

in der Forschung oder auf dem Papier stattgefunden, sondern in der Umsetzung

Level of mobilisations: NIV (n=66)

Level of mobilisations: trach (n=322) Level of mobilisations: oral tube (n=398)

vgl. g) Nydahl, P.: Mobilisation von Intensivpatienten, 2011

14

durch das therapeutischen Team.

Je früher jedoch mit Mobilität erhaltenden und fördernden Maßnahmen begon-

nen wird, desto früher können Patienten aktiv an der Bewegung teilnehmen (vgl.

Nydahl, 2010, S. 28): „Die Fähigkeit sich zu bewegen ist eine charakteristische

Eigenschaft aller Lebewesen. Unsere Sinne und Organe werden durch Bewegung

entscheidend beeinflusst“ ( Schirsching et al. 2002, S. 162 ).

Eine Studie, die auf verschiedenen Intensivstationen durchgeführt wurde, ergab,

dass Patienten durch die Implementierung eines Frühmobilisationsprotokolls und

ein Mobilisationsteam, bestehend aus einer Pflegeperson, einem Physiotherapeu-

ten und einer Pflegehilfe, häufigere physiotherapeutische Maßnahmen erhielten,

als Intensivpatienten in der Kontrollgruppe ( 91% vs. 13% ). Die Patienten konnten

das Krankenbett früher verlassen ( 5 vs. 11 Tage ) und wiesen kürzere Verweildau-

ern auf der Intensivstation ( 5,5 vs. 6,9 Tage ) bzw. im Krankenhaus ( 11,2 vs. 14,5

Tage ) auf ( vgl. Morris et al. 2008, S. 2242 ).

Die Mehrheit der Patienten, die an einem Atemversagen leiden und anhand eines

Frühmobilisierungsprotokolls mobilisiert wurden, konnten mehr als 100 Fuß ( ca.

30 Meter ) zum Verlegungszeitpunkt gehen.

Patienten beurteilen das Gehen als wichtigen Fortschritt, um ihrem Ziel, nach

Hause zu gehen, näher zu kommen ( Bailey et al. 2007, S. 144 ).

Eine Studie von Schweickert et al. zeigte bei Patienten, die durch Physio- und

Ergotherapie eine frühe Aktivierung und Mobilisierung erhalten hatten, zum Zeit-

punkt der Entlassung aus dem Krankenhaus eine größere unabhängige Funk-

tionsfähigkeit ( 59% ) im Vergleich zu Patienten aus der Kontrollgruppe ( 35% ).

Patienten aus der Aktivierungsgruppe hatten einen höheren Barthel- Index und

konnten mehr Aktivitäten des täglichen Lebens selbstständig verrichten, sowie

selbstständig weitere Strecken zurücklegen als Patienten aus der Kontrollgruppe.

Beatmete Patienten konnten an der Bettkante sitzen, stehen und auf einer Stelle

marschieren. Ebenso wiesen sie mehr Ventilator-freie Tage auf als Patienten aus

der Kontrollgruppe. Schweickert et. al kombiniert in der Studie bei beatmeten In-

tensivpatienten die Physio- und Ergotherapie mit der täglichen Unterbrechung der

Sedierung und beginnt dann mit der Aktivierung des Patienten.

Neben den physischen Verbesserungen in der Aktivierungsgruppe konnte ebenso

gezeigt werden, dass sich die Dauer eines Delirs auf die Hälfte reduzierte ( vgl.

2009, S. 1879 ).

15

4. Frühmobilisation und das Delir„Das Delir oder Intensivstation-Syndrom ist die häufigste psychiatrische Erkran-

kung auf der Intensivstation“ ( Lütz et al. 2011, S.571 ). Für die Beschreibung des

Delirs werden teilweise Begriffe wie z.B. das Durchgangssyndrom, akuter Ver-

wirrtheitszustand, Intensivstation-Psychose etc. verwendet.

Das Delir entwickelt sich in ein bis zwei Tagen und die Leitsymptome orientieren

sich an den beiden Klassifikationssystemen, DSM IV ( Diagnostisches und Statis-

tisches Manual psychischer Störungen ) und an ICD-10 ( Internationale Klassifika-

tion der Krankheiten ), um die Diagnose Delir zu stellen.

Die Prävalenz liegt, laut der S3 Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanage-

ment in der Intensivmedizin, bei nicht beatmeten Patienten auf der Intensivstation

bei ca. 50% und bei beatmeten Patienten mit ca. 80% sogar deutlich höher ( vgl.

DGAI 2009, S. 9 ). Die Formen des Delirs können sehr unterschiedlich sein und

werden in drei Subtypen des Delirs aufgeteilt: Das hyperaktive Delir zeichnet sich

durch psychomotorische Hyperaktivität aus, die jedoch die Minderheit mit ca. 2%

darstellt. Das hypoaktive Delir ist gekennzeichnet durch Schläfrigkeit bzw. Zurück-

gezogenheit und bleibt oft unerkannt. Die häufigste Form des Delirs mit ca. 55%

ist eine wechselnde Mischung beider Ausprägungsformen und wird als Mischtyp

bezeichnet ( vgl. Nydahl et al. 2010, S.28 ).

Die Gründe hierfür sind vielfältig und reichen von prädisponierenden Faktoren

wie z.B. einem Alter von > 65 Jahren, psychiatrischen Vorerkrankungen bis hin zu

beeinflussbaren Faktoren, wie z.B. unzureichender Analgesie mit daraus resultie-

renden Schmerzen, Schlafmangel, Lärm auf der Intensivstation, konstantes Licht

und Immobilität etc., die auch als exogene Faktoren bezeichnet werden. Weitere

auslösende oder beeinflussende Faktoren, um ein Delir zu entwickeln, sind endo-

gene Ursachen, wie z.B. metabolische, hypoxische oder toxische Faktoren ( vgl.

Lütz et al. 2011, S. 571; Köberich et al. 2003, S. 59 ).

„Kritisch kranke Patienten mit Delir haben ein signifikant schlechteres Outcome als

Patienten ohne Delir. Darüber hinaus ist das Delir auf der Intensivstation ein un-

abhängiger Risikofaktor für kognitive Langzeitschäden und assoziiert mit einer bis

zu 3-fach erhöhten 6-Monats-Mortalität“ ( Lütz et al. 2011, S. 571 ). Ebenso wer-

den Patienten mit einem Delir länger beatmet und haben eine signifikant längere

Intensivstations- und Krankenhausverweildauer, sowie ein 6-fach erhöhtes Risiko

für die Entwicklung einer Demenz bzw. ein 2,3-fach erhöhtes Risiko zur Entwick-

lung von Komplikationen ( vgl. Lütz et al. 2011, S. 571; Nydahl et al. 2011, S. 29 ).

Durch die hohe Prävalenz und Outcome Relevanz wurde die aktuelle Leitlinie

16

unter dem Aspekt des Delirmanagements 2009 erweitert und heißt: S3 Leitlinie

Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin.

Im Juli 2010 hat das englische National Institute for Health and Clinical Excellence

( NICE ) ebenso eine Leitlinie zum Thema Delir veröffentlicht, die sehr detailliert

Auskunft über Risikofaktoren, Diagnostik, Interventionen zur Prävention und The-

rapieoptionen bei Delir gibt. In den Leitlinien wird deutlich, dass die Ursachen mul-

tifaktoriell sind und durch die hohe Prävalenz eine wichtige Rolle im pflegerischen

Alltag einnehmen bzw. eine Herausforderung darstellen.

Durch die Empfehlungen der Leitlinien können Komplikationen vermieden oder

reduziert werden. Dabei ist es wichtig, das Delir zu identifizieren, da ca. 2/3 aller

deliranten Syndrome unerkannt bleiben und nicht adäquat behandelt werden.

4.1 Das Delirmonitoring

Zur Erfassung eines Delirs stehen verschiedene Assessmentinstrumente zur Ver-

fügung, die teilweise in deutscher Übersetzung vorliegen.

Als Delirscreening sind die Confusion Assessment Method for Intensive Care

Units ( CAM-ICU ) und die Intensive Care Delirium Screening Checklist ( ICDSC )

am weitesten verbreitet. Die S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanage-

ment in der Intensivmedizin empfiehlt ein regelmäßiges, gezieltes Screening auf

delirante Symptome mit einem validen und reliablen Score, wie z.B. CAM-ICU

mit einer Sensitivität / Spezifität von > 90% oder ICDSC mit einer Sensitivität von

99% und einer Spezifität von 64%. Das Ergebnis des Delirmonitorings soll laut

Leitlinie mindestens alle 8 Stunden dokumentiert werden (vgl. 2009, S.10,50).

Die CAM-ICU wird ebenfalls in der englischen Leitlinie NICE empfohlen und bein-

haltet 4 Items, die mit ja oder nein beantwortet werden können. Die ICDSC be-

inhaltet 8 Items, die in der vorgegebenen Reihenfolge mit 0 bis 1 Punkt bewertet

werden und ab 4 Punkten liegt ein Delir vor.

Mit der Nursing Delirium Screening Scale ( NU-DESC ) oder der Delirium De-

tection Score ( DDS ) stehen weitere Scores zur Verfügung und können, je nach

Setting, entsprechend eingesetzt werden ( vgl. Günther et al. 2010, S.121 ).

Die Delirdiagnostik anhand von Assessmentinstrumenten dient der Feststellung

eines Interventionsbedarfs, der Begründung und Evaluation von Interventionen

sowie zur Verlaufskontrolle des Delirs ( vgl. Lütz et. al. 2010, S. 108 ).

Die Frühmobilisation kann durch ihre positiven Auswirkungen, die ich in Bezug auf

das Delir im weiteren Verlauf noch erläutern werde, eine Intervention darstellen

und die Symptome des Delirs reduzieren bzw. das Outcome verbessern. Sch-

weickert et al. zeigte, wie bereits in Punkt 3.2 beschrieben, in einer Studie, dass

17

durch Frühmobilisation das Auftreten eines Delirs halbiert werden konnte.

In der englischen Leitlinie zum Thema Delir hat das National Institute for Health

and Clinical Excellence ( NICE ) ebenso Empfehlungen zur Delirprävention aufge-

führt, die das Auftreten des Delirrisikos auf ein Drittel reduzierten. Das Interven-

tionspaket hat einen interdisziplinären Teamansatz und beinhaltet umfassende

Maßnahmen, wie z.B. die Schulung des interdisziplinären Teams, Patienten Ori-

entierungshilfen geben, Umgebungsfaktoren anpassen, Prüfung der Medikation,

bedarfsgerechte Analgesie und Förderung der Frühmobilisation ( vgl. 2010, S.13 ).

4.2 Umsetzungsmöglichkeiten der Frühmobilisation bei deliranten Patienten

„Durch die Bewegung und den damit verbundenen Veränderungen erhalten wir

differenzierte Informationen über unsere körperliche Beschaffenheit und Um-

weltbedingungen“ ( Nydahl et al. 2000, S. 20 ). In einem Zustand der Immobilität

durch lange Liegedauer, Weichlagerung, sedierende Medikamente oder durch die

Grunderkrankung reduziert sich der Informationsfluss und die Wahrnehmung wird

immer undifferenzierter. Es findet ein Prozess der Gewöhnung an die gleichblei-

bende Reizinformationen statt, der als Habituation bezeichnet wird. Die Folgen

können gravierend sein und beinhalten Orientierungs- und Wahrnehmungsstö-

rungen, Missempfindungen, die Körperbildstörungen auslösen können, da Kör-

pergrenzen konturlos wahrgenommen werden. Durch die Wahrnehmungs- bzw.

Orientierungsstörungen können Fehlinterpretation der Umwelt und schwere Iden-

titätskrisen entstehen ( vgl. Bartoszek et al. 2010, S.91 ).

Die sensorische Deprivation verstärkt diesen Prozess, da ein Gefühl von Hoff-

nungslosigkeit entstehen kann und Tagträume sowie Halluzinationen ebenfalls

begünstigt werden ( vgl. Zegelin 2005, S. 33 ).

Ein ähnliches Phänomen findet bei der Reizüberflutung statt, da der Körper bei

einer Überschreitung einer kritischen Reizschwelle mit einer Stresssymptomatik

reagiert und eine aktive Isolation einleitet. Auch hier besteht die Gefahr einer

Habituation ( vgl. Nydahl et al. 2000, S. 24 ).

Es wird deutlich, dass sich die Wahrnehmung, Bewegung und Orientierung ge-

genseitig beeinflussen ( vgl. Bartoszek et al. 2010, S.91 ).

Professor Fröhlich, der Begründer der basalen Stimulation, weist darauf hin, dass

die Wahrnehmung sehr eng mit der Bewegungsfähigkeit verknüpft ist und eine

Einheit bildet ( vgl. Zegelin 2005, S. 33 ).

Delirante oder sedierte Patienten sind in ihrer Wahrnehmung und Orientierung

eingeschränkt und erfahren auf der Intensivstation evtl. noch zusätzlich Habitua-

18

tion, Reizüberflutung oder sensorische Deprivation, so dass durch gezielte Sin-

nesanregung ihre Wahrnehmung bzw. Orientierung gefördert werden kann.

Sie benötigen eindeutige Informationen über ihren Körper und ihre Umgebung,

um das Körperbewusstsein und die Orientierung wieder zu erlangen. Über die

Haut, als größtes Organ, findet die somatische Wahrnehmung statt, über die z.B.

die Kontaktaufnahme mit der Initialberührung Anwendung findet. Dem Patienten

wird durch einen klaren zentralen Druckpunkt signalisiert, dass Kontakt mit ihm

aufgenommen wird und dies schafft Sicherheit bzw. Vertrauen. Die Qualität der

Berührung als nonverbales Kommunikationsmedium leitet aktive oder passive

Bewegung ein und ist entscheidend für den Vertrauensaufbau bzw. für die Wahr-

nehmung des Patienten. Die Berührung sollte angekündigt, eindeutig, flächenhaft,

mit einem gewissen Druck ( aber nicht zu fest ), mit klarem Beginn und Ende und,

wenn möglich, unter Einbeziehung des Patienten durchgeführt werden. Falls

mehrere Pflegepersonen dabei beteiligt sind, ist es wichtig, die Berührung nachei-

nander oder, wenn nötig, gleichzeitig durchzuführen, um dem Patienten die Infor-

mationsaufnahme über die körperliche und umgebende Beschaffenheit bzw. über

die Bewegungsrichtung zu ermöglichen.

Die Berührung und die damit verbundene somatische Wahrnehmung findet auch

bei geführten Aktivitäten statt. Diese kann z.B. zu Beginn einer Mobilisation an die

Bettkante oder, je nach gesundheitlichem Befinden und Kreislaufstabilität, im Bett

stattfinden. Alltagshandlungen, wie z.B. Zähneputzen, Gesicht waschen, können

mit einer geführten Aktivität kombiniert werden und wirken in Verbindung mit einer

vertrauten Handlung orientierungsfördernd. Der Patient kann sich so selber spü-

ren und erhält wieder ein eindeutiges Körperbild. Dabei ist zu beachten, dass der

Arm nicht punktuell von oben ergriffen wird, da so das ganzheitliche Gefühl für

den Arm verloren geht oder reduziert wird. Die Berührungs- und Bewegungsqua-

lität ist höher, wenn der Arm von unten getragen oder geführt wird. Dabei entsteht

ein ganzheitliches Gefühl für den Arm und fördert verbliebene Aktivität und asso-

ziiert Vertrauen bzw. Sicherheit. Es entsteht eine gemeinsame Bewegung, ohne

dem Patienten das Gefühl der völligen Übernahme der Bewegung zu geben. Bei

deliranten Patienten ist eine geführte Bewegung sehr wichtig, da sie mit einbe-

zogen werden und der Bewegung trotz Orientierungslosigkeit folgen können.

Es ist ebenso möglich geführte Aktivitäten an der Bettkante anzubieten, bei der

sehr viele Sinne und die Orientierung im Raum bzw. im Körper angeregt werden.

Die Bewegung an die Bettkante kann durch vibratorische Stimulation angebahnt

werden. Die vibratorische Wahrnehmung ist die Erfahrung über die Körpertiefe

und kann über Knochen sehr tief im Inneren des Körpers wahrgenommen wer-

19

den. Eine Möglichkeit ist z.B. ein Vibrationsgerät auf die Matratze zu legen, da der

Schaumstoff die Vibration an die aufliegenden Hautpartien weiterleitet. In der Re-

gel löst diese Empfindung ein belebendes Kribbeln aus und leitet Bewegung ein.

Bei deliranten Patienten ist jedoch darauf zu achten, ob das Geräusch, als auditi-

ve Stimulation nicht zusätzlich Desorientierung schafft, da es an keine bekannten

Empfindungen anknüpft. Es besteht die Möglichkeit, die vibratorische Stimulation

punktuell über einen Rasierapparat oder eine elektrische Zahnbürste durchzufüh-

ren oder diese in eine geführte Pflegehandlung zu integrieren. Dabei ist zu be-

achten, dass der Patient an gewohnte Wahrnehmungen und Bewegungsabläufe

anknüpfen kann. Bei hemiplegischen Patienten ist die Vibrationswahrnehmung oft

noch erhalten und kann die Wahrnehmung und das Spüren der betroffenen Area-

le deutlich verbessern. Bei der Anwendung eines Vibrationsgeräts sind die Pati-

entenbeobachtung und die nonverbale Kommunikation sehr wichtig, vor allem bei

deliranten Patienten, die ihre Ängste nicht eindeutig kommunizieren können. In

dieser Situation kann es hilfreich sein, bis zu einer Zustandsbesserung des Delirs,

andere Maßnahmen anzuwenden. Angehörige können mit einbezogen und ange-

leitet werden, indem sie die Hand oder den Kopf des betroffenen Angehörigen auf

ihr Sternum legen und durch das Sprechen bzw. Summen ebenso eine vibratori-

sche Stimulation auslösen.

Bei einem hyperaktiven Delir, oder bei der häufigeren Form des Mischtyps, ist

eine beruhigende Ausstreifung der Körperseiten und Extremitäten zur Wahrneh-

mung der Oberflächensensibilität eine Möglichkeit, Bewegung und eine Bewe-

gungsrichtung anzubahnen. Mit den kleinsten Lageveränderungen und Bewe-

gungen im Bett kann ebenso eine Lageveränderung bzw. Mobilisation angebahnt

werden. Dabei können der Kopf oder die Extremitäten, z.B. in einem Handtuch

hängend wie ein Pendel, hin und her, nach oben und nach unten bewegt werden.

Schnelle Bewegungen wirken anregend und langsame eher beruhigend. Der de-

lirante oder bewusstseinseingeschränkte Patient erhält durch diese Bewegungen

die Information, dass die Position verändert wird. Der Nervus vestibularis wird auf

weitere Informationen vorbereitet und schützt vor einer vestibulären Überforde-

rung wie Schwindel. Eine weitere vestibuläre Stimulation ist die schnelle Bewe-

gung in der vertikalen Ebene. Das Fußgelenk und der Fußballen werden umfasst

und das Bein in Fuß-Kopf-Richtung rhythmisch hin- und her bewegt. Dieses Ange-

bot kann auch als geführte Aktivität unter Einbeziehung des Patienten stattfinden

und eignet sich besonders gut vor der Mobilisation an die Bettkante. Das Aufrich-

ten in die sitzende Position an die Bettkante kann, angelehnt an das kinästheti-

sche Konzept, anhand einer spiralförmigen Bewegung umgesetzt werden. Dabei

20

wird die Dreidimensionalität im Raum deutlich und eine größere Körperoberfläche

stimuliert, welche die Wahrnehmung, durch Einbeziehung des Patienten, fördert.

Die Eigenaktivität des Patienten wird von der Pflegeperson gefördert und unter-

stützt bzw. übernommen. Die Maßnahme wird nonverbal über Gestik und Mimik,

verbal unter Berücksichtigung der Kommunikationsregeln, wie z.B. Blickkontakt,

und über die Bewegung kommuniziert. Die Geschwindigkeit wird dem Wahrneh-

mungsvermögen des Patienten angepasst. Die vestibuläre Stimulation lässt sich

nicht nur zur Anbahnung von Bewegung einsetzen, sondern auch in sitzender

Position anwenden. Der Kopf wird atemsynchron pro Atemzyklus von einer zur

anderen Seite gedreht. Ebenso kann eine Schaukelbewegung des Kopfes oder

des Rumpfes von einer zur anderen Seite bzw. nach vorne und nach hinten ein-

geleitet werden. Die Pflegeperson steht dabei hinter dem Patienten und stützt, je

nach Kopf- und Rumpfstabiliät, den Patienten ( Abb. 5 ).

„Wir haben erlebt, dass gerade diejenigen Patienten, die auf übliche Aufforderun-

gen überhaupt nicht ansprachen, auf diese beruhigenden vestibulären Reize mit

Aufmerksamkeit, Konzentration und Entspannung reagiert haben“ ( Nydahl et al.

2000, S. 117 ).

Dies kann für delirante Patienten für das Begreifen und Verstehen der aktuellen

Situation von Vorteil sein. Ebenso werden die Rumpfmuskulatur, die Koordinati-

on und die Balance trainiert. Physiologische Befunde haben gezeigt, dass durch

die aufrechte Körperposition die Formatio reticularis, als Integrationszentrum für

Impulse aus den Sinnesorganen und dem Rückenmark, aktiviert wird. Durch die

Aktivierung der Formatio reticularis wird die Aufmerksamkeit und das Schlafver-

halten positiv beeinflusst. Durch Impulse der Sinnessysteme, wie z.B. durch Seh-

und Hörreize bzw. durch die Aufrechterhaltung des Tonus in den Anti-Gravitations-

muskeln, kann die Formatio reticularis aktiviert werden und zu einer Steigerung

des Aufmerksamkeitsniveaus führen ( vgl. Uni Düsseldorf 2012 ).

Die vestibuläre Wahrnehmung ist an die propriozeptive Wahrnehmung gekoppelt

und beschreibt die Tiefensensibilität bzw. die eigene Wahrnehmung im Körper.

Der Patient erhält Informationen über die Position des Körpers im Raum und über

die Stellung der Gelenke.

In sitzender Position kann von der Pflegeperson mit der Handfläche ein vibratori-

scher Reiz auf das Knie gegeben werden. Dieser Reiz wird über die Knochen bis

zur Fußsohle weitergeleitet und kann eine Vorbereitung für das Stehen bzw. für

den Transfer in den Stuhl sein. Durch das Stampfen der Füße kann der Patient

in sitzender oder stehender Position eine vibratorische Erfahrung der Körpertiefe

machen. Durch den Bodenkontakt und die Gewichtsverlagerung auf die Füße wird

21

ein starker Fußsohlendruck ausgelöst, der in der Akutphase im Patientenbett auf

der Matratze simuliert wurde.

Das Körperbild und die Orientierung im Raum werden durch die beschriebenen

Maßnahmen verbessert, da die Körperkonturen und die Wahrnehmung mit allen

Sinnen immer konkreter werden. Das Umpositionieren im Bett oder an die Bett-

kante bzw. in den Stuhl erweitert den Blickwinkel des Patienten und bietet so eine

räumliche Orientierung bzw. Vernetzung der Informationen durch die zusätzliche

visuelle Stimulation. Fehlinterpretationen des deliranten Patienten können durch

die veränderte Perspektive korrigiert werden. Durch die aufrechte Position spürt

der Patient die Schwerkraft und die unterschiedlichen Oberflächen, wie z.B. den

Boden oder den Stuhl, und kann sich selber spüren und sich klar von der Umwelt

abgrenzen. Die sitzende Position kann als Vorbereitung für andere Aktivitäten die-

nen, wie z.B. Körperpflege, Zähneputzen, Rasieren, Essen etc. Dies knüpft wie-

der an bekannte Erinnerungen an und kann dem deliranten Patienten ein Stück

Alltagsnormalität und Orientierung geben ( vgl. Nydahl 2000, S. 73-123 ).

Angehörige können auch hier mit einbezogen werden, indem sie z.B. am Nach-

mittag ihrem betroffenen Angehörigen in Augenhöhe gegenüber sitzen und

gemeinsam einen Kaffee trinken. Dies bietet dem Patienten eine zeitliche Ori-

entierung und verbindet die Helligkeit mit Aktivität und die Dunkelheit mit der

Ruhephase zum Schlafen, so dass der Tag-Nacht-Rhythmus wieder hergestellt

werden kann. Die Mobilisation oder andere Tagesgeschehen können in einem

Patiententagebuch festgehalten werden, so dass der delirante Patient die Zeit auf

der Intensivstation nach und nach rekonstruieren kann und Fortschritte deutlich

werden. Das Bündeln der Kräfte beim hyperaktiven Delir kann bei der Mobilisation

genutzt werden, da die Pflegeperson dem deliranten Patienten hilft, etwas Sinn-

volles zu tun ( vgl. Miller, E., 2012).

Durch einheitliche Handlungsabfolgen und strukturiertes Vorgehen können Pfle-

gepersonen, z.B. bei der Mobilisation, dem Patienten einen Wiedererkennungsef-

fekt und Sicherheit vermitteln. Der Mobilisationsaufbau und die Abfolge können in

der Pflegeplanung festgehalten werden und dienen somit als Struktur gebendes

Medium für das therapeutische Team. In einem Mobilisationsstufenplan, den ich

im weiteren Verlauf noch vorstellen werde, wird die Frühmobilisation, je nach den

Ressourcen des Patienten, aufgebaut und stellt ein einheitliches Konzept dar, um

das Ziel der Selbstständigkeit des Patienten zu erreichen. Ebenso werden Ideen

zur Umsetzung der Mobilisation und frühen Bewegungsanbahnung vorgestellt.

Die Mobilisation soll an die Fähigkeiten des Patienten bzw. deliranten Patienten

angepasst sein, damit er die Informationen aufnehmen und verarbeiten kann.

22

Durch die aktive Beteiligung, mit unterschiedlichem Unterstützungsgrad durch die

Pflegeperson, können Erfolgserlebnisse entstehen und die Motivation des Patien-

ten kann wachsen.

Zegelin beschreibt, dass die geglückte Mobilisation quasi die Umkehrung des

schwierigen Transfers ist ( vgl. 2005, S.127 ). Dies soll deutlich machen, wie

entscheidend eine an den Patienten angepasste Mobilisationstechnik oder Me-

thode ist, vor allem bei Patienten mit einem Delir. Mobilisation soll nicht als das

Umlagern oder Transferieren einer Last verstanden werden, sondern vielmehr

als „gemeinsame Sache“ mit dem Patienten. Es soll als dialogisches Geschehen

gesehen werden und Interaktion während der Mobilisation zulassen ( vgl. Zegelin

2005, S. 127 ). Dies ist auch im Sinne der Adhärenz ein entscheidender Aspekt

und gibt vor allem dem deliranten Patienten die Chance zu verstehen und sich an

der Mobilisation zu beteiligen.

4.3 Das Kohärenzgefühl und die Frühmobilisation bei Patienten mit Delir

Durch den Intensivstationsaufenthalt und Fehlinterpretationen bzw. Wahrneh-

mungs- und Orientierungsstörungen erfährt der delirante Patient eine radikale

Veränderung der sozialen und strukturellen Lebensbedingungen, die seine bis-

herigen Ressourcen und Handlungsmöglichkeiten in Frage stellen. Der delirante

Patient macht sehr viele unerwartete Erfahrungen, die eine Veränderung des

Kohärenzgefühls mit sich bringen können. Diese Erfahrungen und die Konfronta-

tion mit unerklärlichen Reizen werden als Stressoren bezeichnet und lösen Span-

nungszustände aus.

Durch die Orientierungsförderung, die Unterstützung bei der Mobilisation, das ein-

heitliche Vorgehen des therapeutischen Teams und die Einbeziehung der Angehö-

rigen werden die generalisierten Widerstandsressourcen mobilisiert.

Positive Erfahrungen durch Erfolgserlebnisse steigern die generalisierten Wi-

derstandsressourcen und ermöglichen die Reduktion bzw. die Bewältigung von

Spannungszuständen, was wiederum eine stärkende Wirkung auf das Kohärenz-

gefühl auslöst.

Das „Coping“ der Spannungszustände bzw. der Stressoren ist ein zentraler As-

pekt der Salutogenese und bewirkt auf dem Gesundheits-Krankheits-Kontinuum

einen positiven gesundheitlichen Effekt für den Patienten ( vgl. Bengel et al. 2001,

S. 28-34 ).

23

5. Frühmobilisation und Weaning

Die invasive Beatmung geht mit erheblichen Risiken und unerwünschten Neben-

wirkungen für verschiedene Organsysteme einher, so dass die Dauer der invasi-

ven Beatmung z.B. ein maßgebender Risikofaktor für die Entwicklung einer noso-

komialen Pneumonie darstellen kann. Bei schwierigen Krankheitsverläufen und

durch die maschinelle Beatmung polymorbider, älterer, pulmonal vorgeschädigter

Patienten steigt die Prävalenz der schwierigen oder verzögerten Entwöhnung. Die

Weaningkategorien der Budapester Konsuskonferenz teilen Patienten nach drei

erfolglosen Spontanatemversuchen und einer Weaningdauer von bis zu 7 Tagen

in die Gruppe zwei ein – man spricht von einem schwierigen Weaning. Patienten,

die mehr als drei Spontanatemversuche oder mehr als 7 Tage zum erfolgreichen

Weaning benötigen, befinden sich in Gruppe 3 und weisen ein prolongiertes

Weaning auf.

Dies führt generell zu einer verlängerten Beatmungsphase und zu einer Erhöhung

der Behandlungskosten. Die häufigste Ursache für das Weaningversagen ist die

Erschöpfung der Atemmuskulatur, die durch ein Ungleichgewicht zwischen der

Belastung und der Kapazität der Inspirationsmuskulatur entsteht. Das Diaphrag-

ma ist der wichtigste Inspirationsmuskel und wird von den Intrakostalmuskeln und

weiteren Atemhilfsmuskeln unterstützt. Die Bauchmuskulatur ist wichtig für den

Expirationsvorgang und für einen effektiven Hustenstoß, der einen Sekretstau

verhindern soll. Durch die Erschöpfung der Atemmuskulatur entsteht ein Ungleich-

gewicht zwischen der Belastung und der Kapazität der Inspirationsmuskulatur.

„Daher ist die Stabilisierung dieses Gleichgewichts durch Reduktion der Belastung

der Atempumpe bei gleichzeitiger Optimierung der Pumpkapazität eine der Haupt-

voraussetzungen für die erfolgreiche Respiratorentwöhnung“ ( Oczenski 2008, S.

311 ).

Die Atemarbeit, die der Patient leisten muss, setzt sich aus der patientenabhän-

gigen Atemarbeit und der systembedingten Atemarbeit zusammen. Die system-

bedingte Atemarbeit ist durch den Endotrachealtubus und das Beatmungssystem

bedingt, die einen erhöhten Atemwegswiderstand erzeugen.

Die systembedingte Atemarbeit kann z.B. durch eine optimale Anpassung der

Triggerempfindlichkeit, Druckunterstützung und durch die Wahl des Beatmungs-

zuganges bzw. der -größe sowie durch die Anwendung einer Aktivbefeuchtung

beeinflusst werden. Patientenabhängige Faktoren sind nur teilweise beeinfluss-

bar, wie z.B. durch die Flüssigkeitstherapie und -bilanz, Behandlung der Fieberur-

sache, da die CO2-Produktion um 13% pro 1°C ansteigt und bei Shivering steigt

der Sauerstoffverbrauch an. Die Zusammensetzung der Ernährung sollte aus

24

der Gesamtkalorienzahl von ( 25-30kcl/kg/Tag ) aus bis zu 50% Lipidanteilen und

einem ausreichendem Angebot an Aminosäuren ( 1-1,5g/kg/KG ) für den Mus-

kelaufbau bestehen. Eine Hypophophatämie, Hypokalzämie und Hypomagnesä-

mie führen zu einer eingeschränkten Leistungsfähigkeit der Atemmuskulatur und

sollten v.a. im Weaning substituiert werden. Durch die beeinflussbaren Faktoren

lassen sich für den Patienten optimale Weaningbedingungen schaffen, um einen

Entwöhnungserfolg mit steigender Spontanatemzeit und stetiger Reduzierung der

Beatmungsinvasivität zu erzielen ( vgl. Oczenski 2008, S. 311-316).

„In diesem Zusammenhang kommt der Analgosedierung des Patienten ein ganz

wesentlicher Stellenwert zu. Auf der einen Seite soll sie während der Weaning-

Phase so weit zurückgenommen werden, dass der Patient suffizient spontan at-

met, ansprechbar und kooperativ ist, auf der anderen Seite so hoch sein, dass der

Patient den Endotrachealtubus toleriert, sich nicht gegen die Beatmung wehrt und

schmerzfrei ist“ ( Oczenski 2008, S. 317 ).

5.1 Zusammenhänge des Sedierungsmanagements in Bezug auf das Weaning und die Frühmobilisation

Eine Möglichkeit, um die optimale Sedierungseinstellung zu erreichen, ist die

fortlaufende Dokumentation und Beobachtung der Sedierungstiefe, anhand der

Richmond Agitation Scale ( RASS ), die auch im Robert-Bosch-Krankenhaus ein-

gesetzt wird. Ergänzend wird ein individuell an die Patientensituation angepasster

RASS-Zielwert interdisziplinär festgelegt. Kress et. al. beschreibt in einer Studie,

dass die tägliche Sedierungsunterbrechung die Beatmungsdauer im Durchschnitt

um 2,4 Tage und die Intensivstationsverweildauer um 3,5 Tage reduziert. Ebenso

wurde die Gesamtdosis der Benzodiazipine dadurch reduziert und die Möglichkeit

zur täglichen neurologischen Untersuchung erweitert ( vgl. 2000, S. 1473 ).

Bei der täglichen Sedierungsunterbrechung und den damit verbundenen „daily

wake up“-Versuchen ist die Medikamentenwahl nach voraussichtlicher Sedie-

rungsdauer und der Kontext- sensitiven Halbwertszeit zu wählen. Je kürzer die

Kontext- sensitive Halbwertszeit, desto besser lassen sich die Plasmakonzentrati-

onen steuern und die Sedierungstiefe modifizieren. Die S3-Leitlinie Analgesie, Se-

dierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin empfiehlt ein Sedierungsziel

mit einem RASS Score von 0/-1. Eine tiefere Sedierung ist nur speziellen Indikati-

onen, wie z.B. bei einer therapeutischen Hypothermie nach kardiopulmonaler Re-

animation, Hirndrucksymptomatik mit drohender Einklemmung etc. vorbehalten.

Die mehrfache tägliche Evaluation der Notwendigkeit der sedierenden Therapie

und die Erfassung des individuellen Medikamentenbedarfs mit entsprechender

25

Dosisanpassung ist die Voraussetzung, um das Sedierungsziel zu erreichen. Dies

soll laut der Leitlinie protokollgestützt und unter Einbezug eines Weaningproto-

kolls umgesetzt werden. Ebenso ist die gezielte Auswahl der Medikamente und

das Ausschleichen nach einer Langzeitsedierung eine weitere Empfehlung: „Um

eine Über- oder Unterdosierung der sedierenden Medikamente zu vermeiden,

ist das Monitoring der Sedierungstiefe unerlässlich. Die Nachteile einer zu tiefen

Analgosedierung bestehen in der kardiorespiratorischen Depression mit unnöti-

ger Verlängerung der Beatmungsdauer und daraus resultierender Steigerung der

Infektionsgefahr sowie Immobilisierung des Patienten“ ( DGAI 2010, S. 28 ).

Eine Untersedierung kann Tachykardien, Hypertensionen oder Angst- bzw. Un-

ruhezustände entwickeln, welche die Mobilisation ungünstig beeinflussen und

zu einem Mobilisationsabbruch führen können. Eine ausreichende Analgesie ist

trotz reduzierender Sedierungsmaßnahmen unerlässlich und ist, vor allem bei

der Frühmobilisation, entscheidend, um Bewegung zu ermöglichen und beim

Weaning einer schmerzbedingten Schonatmung vorzubeugen bzw. um die At-

mung zu vertiefen. Die Schmerzerfassung kann mittels verschiedener Assess-

mentinstrumente, wie z.B. der Nummerischen Rating Skala ( NRS ), der Visuellen

Analog Skala ( VAS ), der Verbalen Rating Skala ( VRS ), eingeschätzt werden und

kommt bei kommunikationsfähigen Patienten zum Einsatz. Die Schmerzeinschät-

zung bei Patienten, die in ihrer Kommunikation eingeschränkt sind, kann mittels

Fremdeinschätzung mit der Behavioral Pain Scale ( BPS ) oder mit dem Assess-

mentinstrument zur Behandlung von Schmerzen bei Demenz ( BESD ) durchge-

führt werden ( vgl. DGAI 2010, S. 9 ). Dies ist vor allem bei der Frühmobilisation

entscheidend, um Bewegung zu ermöglichen. Beim Weaning kann durch eine

adäquate Schmerztherapie die Atmung vertieft und eine schmerzbedingte Schon-

atmung vermieden werden.

5.2 Veränderungen im respiratorischen System durch die stufenweise Mobilisation

Die Schaffung optimaler Weaningbedingungen für den Patienten auf physischer

und psychischer Ebene kann die Entwöhnung positiv beeinflussen bzw. ein

Weaningversagen und die Invasivität der Atemhilfe vermindern. Die psychische

Komponente beim Weaning ist nicht zu unterschätzen, da ein kooperativer Patient

leichter zu entwöhnen ist. Orczenski ist ebenso der Meinung, dass die Mobilisa-

tion für ein erfolgreiches Weaning von großer Bedeutung ist und verstärkt diese

Aussage durch: „kein Weaning ohne Mobilisation“ ( 2008, S. 317 ). In der Literatur

wird eine stufenweise Mobilisation vorgestellt, die sich an den Kompetenzen und

26

der Kreislaufstabilität des Patienten orientiert ( vgl. Orczenski 2008, S. 317;

b) Nydahl et al. 2010, S. 33; Filipovic 2012, S. 24 ). Der „Step by step approach“

soll frühzeitig mit einer Oberkörperhochlagerung beginnen und bis in die Herzbett-

lagerung bzw. in den stabilen Sitz fortgeführt werden. Das Risiko, eine Ventilator

assoziierte Pneumonie zu entwickeln, ist mit einer aufrechten Oberkörperhoch-

lagerung deutlich reduziert ( vgl. DGAI 2008, S. 13 ). Als nächster Mobilisations-

schritt erfolgt das Sitzen an der Bettkante und bei zunehmender Rumpfstabilität

des Patienten erfolgt das Sitzen in einem Lehnstuhl mit individuell angepasstem

Unterstützungsangebot bei der Mobilisation. Durch die zunehmende Aufrichtung

der Körperposition verbessert sich das Ventilations-Perfusionsverhältnis der Lun-

ge, das vor allem in dem Dreizonenmodell nach West deutlich wird. Die dorsoba-

salen, gut durchbluteten Lungenareale werden durch das Aufrichten ebenfalls, der

Schwerkraft folgend, zunehmend von apikal nach basal verteilt. Zudem vergrößert

sich die Ventilationszone der Lunge und verbessert die Oxigenierung. Durch die

zunehmende Belüftung im apikalen Lungenbereich kann das vorbei fließende

Blut wieder mehr Sauerstoff aufnehmen und der pulmonale Rechts-Links- Shunt

verkleinert sich. Durch die aufrechte Körperposition und das Einnehmen einer ate-

merleichternden Position ist die Atemarbeit durch den Einsatz der Atemhilfsmus-

kulatur und durch den geringeren Druck des Abdomens auf die Lunge reduziert.

Der Zwerchfellhochstand wird verringert und erleichtert ebenfalls die Atmung und

steigert die funktionelle Residualkapazität, so dass nach der Expiration die kleinen

Atemwege nicht so schnell kollabieren bzw. sich Atelektasen lösen. Vor allem bei

adipösen Patienten wird in einer sitzenden Position eine Vertiefung und Erleichte-

rung der Atmung erzielt ( vgl. Oczenski 2008, S.55-62 ).

„Bei Adipositas permagna führt die sitzende Körperposition zu einer Abnahme der

Atemarbeit um bis zu 50%“ ( Oczenski 2008, S. 317 ). Durch die Umpositionierung

kann es zur Sekretmobilisation kommen, so dass der Patient durch die erleichter-

te Atemarbeit evtl. sogar aktiv abhusten kann. Ergänzend durch ein Weaningpro-

tokoll kann der Trainingseffekt der Atemmuskulatur, je nach Beatmungsmodus,

unterstützt werden und die Beatmungsinvasivität reduziert werden. Durch die Akti-

vierung des Patienten wird die Spontanatmung gefördert und kann im PAV Modus

oder mit Pressure Support Ventilation ( PSV ) unterstützt werden. Bailey et. al be-

schreibt in einer Studie, bei der Patienten, die länger als 4 Tage beatmet wurden,

eine 30-minütige Ruhephase vor und nach der Aktivität mit einer assistiert-kont-

rollierten Beatmung. Ebenso wurde der FiO2-Wert während der aktiven Mobilisa-

tion bei intubierten Patienten um 0,2 erhöht ( vgl. Bailey et al. 2007, S.140 ). Bei

vertiefter und beschleunigter Atmung kann die Atemarbeit auf ein Vielfaches des

27

Normalwertes ansteigen. In Ruhe beträgt der Sauerstoffverbrauch der Atemmus-

kulatur 5ml/min, was etwa 1-2% des gesamten Sauerstoffverbrauchs entspricht.

Bei Belastung steigt pro Liter des Atemminutenvolumens der Sauerstoffverbrauch

in der Atemmuskulatur um 1ml/min. Der Sauerstoffverbrauch für die Atemarbeit

kann so hoch werden, dass die Sauerstoffversorgung des Organismus gefährdet

werden kann. Übersteigt der Energiebedarf das Energieangebot, so entsteht eine

metabolische Mangelsituation, die zur Ermüdung der Atemmuskulatur ( „Respira-

tory muscle fatigue“ ) führen kann ( Oczenski 2008, S. 46 ). Es entsteht ein pul-

monales Pumpversagen als pulmonale Globalinsuffizienz mit einer Hypoxie und

Hyperkapnie ( vgl. Oczenski 2008, S. 45-46 ). Die einheitliche Erhöhung des FiO2

bei der Frühmobilisation von intubierten Patienten würde ich trotzdem kritisch be-

trachten und individuell, je nach Belastung und Desaturierung der Pulsoximetrie

bzw. der Blutgasanalyse, gezielt vornehmen.

Der stufenartige Aufbau der Mobilisation, von der Rückenlage bis in die stehende

Position bzw. bis zum Gehen, beruht auf einer immer anspruchsvolleren Orga-

nisation und Kontrolle des Gleichgewichtes der einzelnen Körperteile, da immer

mehr Massen ihr Gewicht nicht selbst, sondern über eine andere Masse abgeben.

Zudem wird die Unterstützungsfläche immer geringer, so dass das Gewicht nur

noch in geringen Teilen abgegeben werden kann ( vgl. Kinaesthetics 2010, S. 21,

45 ). Durch den Positionswechsel von der Rückenlage in die stehende Position

konnte Zafiropoulos et al. in einer Studie feststellen ,dass es zu einer Zunahme

des Tidalvolumens, der Atemfrequenz und des Atemminutenvolumens gekommen

ist. Ebenso wurde in dieser Studie beobachtet, dass die inspiratorische Flowrate

in sitzender Position an der Bettkante, im Vergleich zur Rückenlage, zunimmt und

somit die Atemmuskulatur aktiviert bzw. trainiert wird. Es wurde keine relevante

Veränderung der pulsoximetrischen Sauerstoffsättigung und der arteriellen Blut-

gase durch die Mobilisation beobachtet. In stehender Position nimmt der Brust-

korbumfang, im Vergleich zur Rückenlage, zu und deutet durch die Entfaltung des

Brustkorbes auf eine vertiefte Atmung hin ( vgl. Zafiropoulos et al. 2004, S. 97-

98 ). Schweickert et al. hat in einer Studie, wie bereits in Punkt 3.2 beschrieben,

durch die Kombination der täglichen Sedierungsunterbrechung und einer frühen

Aktivierung von beatmeten kritisch kranken Patienten unter anderem feststellen

können, dass die Patienten mehr Ventilator freie Tage aufwiesen. Fraglich ist je-

doch, warum in der Studie, trotz der unter anderem verbesserten respiratorischen

Situation durch die Frühmobilisation in der Interventionsgruppe, kein Unterschied

zwischen der Intensivstationsverweildauer bzw. des Krankenhausaufenthaltes in

der Kontrollgruppe resultierte ( vgl. 2009, S. 1879 ).

28

Ein weiterer positiver Effekt der Frühmobilisation wirkt sich auf der psychischen

Ebene des beatmeten Patienten aus. Die Mobilisation gewinnt als sichtbarer Fort-

schritt der Behandlung an Bedeutung: „Dies mindert das Krankheitsgefühl, hebt

das Selbstwertgefühl und macht Mut für die weitere Behandlung“ ( Schäfer et al.

2009, S. 273 ).

5.3 Das Konzept der Salutogenese im Zusammenhang mit dem Weaning

Auch hier bewirken positive Erfahrungen durch das Erfolgserlebnis eine Steige-

rung der generalisierten Widerstandsressourcen und ermöglichen die Reduktion

bzw. die Bewältigung von Spannungszuständen, was wiederum eine stärkende

Wirkung auf das Kohärenzgefühl auslöst ( vgl. Bengel et al. 2001, S. 28-34 ).

Dadurch kann der Patient, laut Antonovsky und seinem Modell der Salutogenese,

seine Position auf dem Gesundheits-Krankheits-Kontinuum verändern und sich an

den Pol „Gesundheit“ annähern ( vgl. Lauber 2001, S. 18 ).

6. Grenzen der FrühmobilisationStiller et al haben eine Leitlinie zur Mobilisation von kritisch kranken Patienten auf

der Intensivstation erstellt, um die Sicherheit der Patientengruppe bei der Mobili-

sation zu erhöhen. Die Leitlinie kann z.B. von unerfahrenen Intensivpflegekräften

genutzt werden und dient zur Erhöhung der Patientensicherheit. Das Risiko von

schädlichen Konsequenzen bei der Mobilisation kann so für den Patienten minimiert

werden. Dies ist vor allem bei kritisch kranken Patienten wichtig, da sie begrenzte

respiratorische und kardiovaskuläre Reserven aufweisen. Primär sind intrinsische

Faktoren, wie z.B. der medizinische Hintergrund des Patienten und die bisherige

Toleranz der Mobilisation, aufschlussreiche Informationsquellen, um abzuschätzen,

wie gut der Intensivpatient die Mobilisation tolerieren wird bzw. um die geeignete

Mobilisationsform zu identifizieren. In Abbildung 6 & 7, ist ein Algorithmus zu mög-

lichen Toleranz- und Abbruchkriterien bei der Mobilisation von Intensivpatienten,

dargestellt. Ein kontinuierliches Monitoring und die Beobachtung des Patienten sind

unerlässlich und geben schon bei kleineren Interventionen, wie z. B. beim passiven

Drehen im Bett, Aufschluss über die hämodynamischen und respiratorischen Re-

serven des Patienten.

Die Herzfrequenz kann bei extremen Schwankungen ein Zeichen für die Intoleranz

der Mobilisation sein. Eine genaue Angabe über die Grenzen der Herzfrequenz

während der Mobilisation ist schwer zu definieren, da in der Literatur unterschiedli-

29

che Werte angegeben werden. Zudem beeinflussen Medikamente, wie z.B. Beta-

blocker, die Herzfrequenz und lassen sie inadäquat ansteigen und so kann keine

genaue Einschätzung der Belastungsfähigkeit des Patienten gegeben werden. Die

Herzfrequenz sollte bei der Mobilisation nicht isoliert betrachtet werden, sondern in

Bezug auf andere Sicherheitsaspekte ergänzt werden, um ein umfangreiches Bild

des Patienten zu erhalten. Ein konstanter Blutdruck kann ein Indikator für die hämo-

dynamische Stabilität des Patienten während der Mobilisation sein.

Stiller et al. sind der Meinung, dass ein akuter Anstieg oder Abfall des Blutdrucks

aussagekräftiger bezüglich der hämodynamischen Instabilität eines Patienten ist als

ein festgelegter Absolutwert. Ein weiterer intrinischer Faktor ist die respiratorische

Reserve, die anhand des Oxigenierungsindexes oder Horowitz-Indexes ermittelt

werden kann. Ein Wert von über 300mmHg gibt Auskunft über eine suffiziente

respiratorische Reserve, um die Mobilisation zu tolerieren. Ein Oxigenierungsindex

zwischen 200 und 300mmHg weist auf eine grenzwertige respiratorische Reserve

hin und ein Wert unter 200mmHg weist auf kleine oder keine Reserven hin. Die

Mobilisation bzw. die Intervention sollte über eine pulsoximetrische Messung über-

wacht und angepasst werden, so dass der Patient bei Bedarf nur eine reduzierte

Anstrengung aufbringen muss. Regelmäßige Blutgasanalysen vor und nach der

Mobilisation dienen zur genauen Überwachung der Oxigenierung, Ventilation und

zur Ermittlung des pH-Wertes. Während der Mobilisation ist auf ein verändertes

Atemmuster zu achten, wie z.B. paradoxe Atembewegungen, Asynchronie mit

dem Respirator, Hecheln, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur. Trotz guter objektiver

Datenlage wie z.B. einem suffizienten Oxigenierungsindex oder einer suffizienten

pulsoximetrischen Messung der Sauerstoffsättigung, kann der Patient kurz vor der

respiratorischen Dekompensation stehen, da er mit einer extremen Steigerung der

Atemarbeit die Situation limitiert kompensieren kann. Aus diesem Grund ist die Pati-

entenbeobachtung ein wichtiges Kontrollmedium, um gemessene Werte und die tat-

sächliche Situation besser einschätzen zu können. Beatmete Patienten sollen laut

Stiller et al. während der Mobilisation auf einem hohen Unterstützungslevel bleiben,

um die respiratorische Reserve zu erhöhen.

Die Toleranz der Intervention kann bei einer limitierten respiratorischen Reserve

durch Steigerung der Beatmungsunterstützung verbessert werden. Ergänzende

intrinsische Faktoren werden in Abbildung 6 vorgestellt. Stiller et al. beschreiben

extrinsische Faktoren als weitere Sicherheitsaspekte für die Mobilisation von kri-

tisch kranken Patienten. Zu- und Ableitungen, wie z.B. arterielle Katheter, venöse

Zugänge, Drainagen, EKG, Pulsoximetrie etc., müssen bei der Mobilisation gut

gesichert werden, um Dislokationen mit negativen Konsequenzen für den Patienten

30

zu vermeiden. Beatmungszugänge sind keine Kontraindikation für die Mobilisation

und können mit einer Transporteinheit mit Monitor, Sauerstoff und Beatmungsgerät

den Patienten sogar beim Gehen begleiten. Schlauch- und Kabelverlängerungen

ermöglichen einen größeren Freiheitsgrad und können die Mobilisation erleichtern.

Bei einem Peridualkatheter zur Schmerztherapie muss vor der Mobilisation eine

Blockade des Sympathikus und der Motorik ausgeschlossen werden.

Kontraindikationen für die Mobilisation von kritisch kranken Patienten sind z.B. eine

Intra-aortic balloon pump ( IABP ), ein temporärer Schrittmacher, Pulmonaliskatheter

etc. Stiller et al. beschreibt zur sicheren Mobilisierung ebenso Rahmenbedingungen

wie die Verfügbarkeit von ausreichend Personal mit entsprechenden Qualifikationen

und Kompetenzen im Umgang mit Hilfsmitteln bzw. Konzepten für die Mobilisation,

wie z.B. Kinaestetics.

Bei der Auswahl, der aktivierenden Maßnahmen, ist in Bezug auf die Intensität,

Dauer und Häufigkeit ein langsam aufbauender Prozess, für den Intensivpatienten

sicherer, als zu früh Interventionen einzuleiten. Die Mobilisationsart sollte auf der

Basis von kardiovaskulären und respiratorischen Reserven bzw. von den vorgestell-

ten intrinsischen und extrinsischen Faktoren, die ebenfalls in Abbildung 6 aufgeführt

sind, erfolgen. Die Dauer der Mobilisation kann extrem variieren und sollte von der

Toleranz des Patienten abhängig gemacht werden ( vgl. Stiller et al. 2007, S. 39-

50 ).

7. Frühmobilisation als GesamtkonzeptDie Frühmobilisation ist auf Grund der vielseitigen positiven Effekte, vor allem in

Bezug auf das Delir und Weaning, ein komplexes Geschehen mit vielen verschie-

denen Interventionsmöglichkeiten. Dabei entstehen viele Schnittstellen und Verbin-

dungen, die in Abbildung 8 visualisiert werden. Die maschinelle Beatmung geht z.B.

mit einer Sedierung einher und diese begünstigt die Immobilität bzw. den Prozess

der Bettlägerigkeit.

Die Sedierungsmaßnahmen und die Immobiliät erhöhen das Risiko, ein Delir zu

entwickeln. Ebenso verursacht die Immobilität unter anderem eine Muskelschwä-

che, die auch „muscle weakness“ genannt wird, und eine Muskelatrophie. Dies wird

mit einem prolongiertem Weaning assoziiert und resultiert in einer verlängerten ma-

schinellen Beatmung. Das Risiko für eine Ventilator assoziierte Pneumonie ( VAP )

steigt mit der Dauer und der Invasivität der Beatmung. Im weiteren Verlauf kann im

Sinne eines „Circulus vitiosus“ eine Sepsis entstehen und diese wiederum begüns-

tigt, wie in Punkt 1.4 beschrieben, die CIP und CIM ( vgl. Vasilevskis et al. 2010, S.

31

1225; Schönhofer 2008, S.154; Schäfer et al. 2009, S.164 ).

7.1 ABCDE-Bundle

Um in dieses komplexe Geschehen einzugreifen, ist im Laufe der letzten 15 Jahre

ein Gesamtkonzept entwickelt worden, das unter „ABCDE-Bundle“ zusammenge-

fasst wird. Der Aufwachversuch oder „Awakening“ steht für den Buchtstaben „A“

und wird im Zusammenhang mit der Entwöhnung der Sedierung durchgeführt. Die

Grundlage für den Aufwachversuch ist ein Sedierungskonzept mit einem patienten-

individuellen Sedierungsziel, das z.B. mit dem RASS erfasst werden kann. Anhand

festgelegter Kriterien, wie z.B. einem ICP von <20mmHg kann ein „daily wake up“

Versuch eingeschätzt und durch die Pausierung der Analgosedierung durchge-

führt werden. Die Erfassung der Schmerzsituation gewinnt in dieser Situation an

Bedeutung und sollte, wie unter Punkt 5.1 beschrieben, anhand von Assessment-

instrumenten ermittelt werden, da die Analgesie bei Bedarf weitergeführt wird. Bei

Scheitern des Aufwachversuchs wird die Sedierung mit der halben Dosierung neu

gestartet und bis zur gewünschten Sedierungstiefe titriert. Die Reevalutation erfolgt

nach 24 Stunden.Der Buchstabe „B“ steht für „Breathing“ im Sinne der Spontanat-

mung und wird in den USA, und teilweise auch in Deutschland, von einem Atem-

therapeuten begleitet. Der Patient atmet über ein T-Stück oder mit verschiedenen

Beatmungsmodi am Respirator. Verschiedene Beatmungsmodi, wie z.B. PSV,

kommen hier zum Einsatz. Die Koordination von Aufwachen und der Spontanat-

mung wird in Punkt „C“ – wie „Coordination“ – zusammengeführt und z.B. durch ein

Weaningprotokoll systematisiert. Ein weiterer wichtiger Aspekt, den ich unter Punkt

4.1 beleuchtet habe, ist das Delirmanagement und -monitoring, welches den vierte

Aspekt im „Bundle“ darstellt. Der letzte Punkt beschäftigt sich mit der Frühmobilisa-

tion, der so genannten „Early Mobility“ und stellt somit ein interdisziplinäres Behand-

lungskonzept auf der Intensivstation dar ( vgl. Lütz et al. 2011, S.568; Balas et al.

2012, S.1-7 ).

Am Behandlungskonzept beteiligt ist das therapeutische Team, bestehend aus Ärz-

ten, Physio- und Atemtherapeuten und vor allem aus der Pflege. In einer interdiszi-

plinären Visite oder Fallbesprechung können Probleme und Ziele bzw. Strategien

formuliert werden und die Zusammenarbeit des therapeutischen Teams verbessert

werden.

Das „ABCDE-Bundle“ beschreibt das bestverfügbarste evidenzbasierte Konzept für

die Intensivstation, das in die tägliche Praxis integriert werden kann, und umfasst

ebenso medikamentöse und nichtmedikamentöse Interventionen ( vgl. Balas et al.

2012, S.1 ).

32

7.2 Das therapeutische Team und die Veränderung der „ICU culture“

Die Zusammenarbeit des therapeutischen Teams und die Erstellung einheitlicher

Kriterien und Ziele eines Behandlungskonzeptes sind eine entscheidende Voraus-

setzung für die Umsetzung der Frühmobilisation (vgl. Hopkins et al. 2007, S. 84).

Barrieren der Frühmobilisation sind multifaktoriell und beinhalten unter anderem

unterschiedliche inter- bzw. intradisziplinäre Priorisierungen oder Auffassungen.

Diese Barrieren illustrieren die Bedeutung der „intensive care unit culture“ in

Bezug auf die Umsetzung der Frühmobilisation. Ein interdisziplinärer Fokus auf

die Frühmobilisation ist notwendig und sollte Teil der täglichen Routine auf der

Intensivstation sein (vgl. Truong et al. 2009, S.5). Hopkins et al. spricht sogar von

„transforming intensive care culture to faciliate early mobility“ und hat auf einer

„respiratory intensive care unit“ (RICU) durch die Implementierung eines einheit-

lichen Modells in Bezug auf die frühe Aktivierung der Intensivpatienten die durch-

schnittliche RICU Aufenthaltsdauer verkürzen können. Zur selben Zeit ging die

Zahl der Tracheotomie von 29% auf unter 5% zurück und das Weaningversagen

reduzierte sich von 12% auf 3%.

Ein Stufenplan zur Frühmobilisation schafft einheitliche Strukturen und kann

durch verschiedene Assessmentinstrumente wie z.B. zur Delir- oder Schmerz-

erfassung ergänzt werden. Ebenso kann ein Weaningprotokoll, das z.B. auf der

chirurgischen Intensivstation des Robert-Bosch-Krankenhauses vorhanden ist,

das Sedierungsmanagement, die Spontanatmung und Frühmobilisation bündeln.

Durch einheitliche Strukturen ist der Stufenplan ein Qualitätsmerkmal, da die Pati-

enten anhand gleicher Kriterien mobilisiert werden.

Um die frühe Aktivierung auf der Intensivstation zu priorisieren, habe ich ein Stu-

fenplan zur Frühmobilisation von Intensivpatienten erstellt. Dabei habe ich mich

an das Phasenmodell, der Charité in Berlin, mit den vorgestellten physiotherapeu-

tischen Interventionen und an die 7 Grundpositionen der Kinaesthetics, orientiert.

Der von mir erstellte Stufenplan ist in Abbildung 9 visualsiert und legt Kriterien zur

frühen Aktivierung fest.

In diesem Stufenplan, ist die Frühmobilisierung an die Kompetenzen der Pati-

enten stufenweise angepasst, so dass ein aufbauender kontinuierlicher Prozess

unter Einbeziehung von Konzepten wie z.B. Kinaesthetics oder basaler Stimulati-

on möglich ist. Aufgrund der knappen zeitlichen Ressourcen bietet der Stufenplan

einige Ideen, um Bewegungsanbahnungen und -übungen in pflegerische Maß-

nahmen zu integrieren.

SchlussIn der vorliegenden Facharbeit habe ich eine Übersicht über mögliche Folgen der

Immobilität aufgezeigt. Diese sind sehr vernetzt und betreffen physische und psy-

chische Elemente des Körpers und führen zu verlängerten Krankenhausaufenthal-

ten, Beatmungs- und Rehabilitationszeiten bzw. zu zahlreichen Folgeerkrankungen.

Um so früh wie möglich, anhand festgelegter Kriterien die Aktivierung und Bewe-

gungsförderung zu beginnen, habe ich einen Stufenplan zur Frühmobilisation von

Intensivpatienten erstellt. Die einzelnen Stufen bauen aufeinander auf und sind

an die Kompetenzen des Patienten angepasst. Der Stufenplan beinhaltet Umset-

zungsmöglichkeiten und Ideen zur Integration der frühen Bewegungsförderung in

pflegerische Maßnahmen. Durch die verschiedenen Perspektiven der beteiligten

Fachkräfte im interdisziplinären bzw. im therapeutischen Team kann der Plan noch

ergänzt werden.

Ebenso wurden positive Effekte der Frühmobilisation, vor allem in Bezug auf das

Delir und Weaning, vorgestellt. Bei der Auseinandersetzung mit dem Thema der

Frühmobilisation von Intensivpatienten ist die Bedeutung der Zusammenhänge in

Bezug auf das Sedierungs- und Schmerzmanagement, Weaning und Delir deutlich

geworden. Die Sedierungsreduzierung und der „daily wake up“-Versuch in Kom-

bination mit Spontanatemversuchen, sind optimale Ergänzungen, um eine frühe

Aktivität unter Einbeziehung des Patienten zu ermöglichen.

Somit ist bei der Umsetzung der Frühmobilisation das beteiligte Gesamtkonzept,

wie z.B. das „ABCDE-Bundle“, von großer Bedeutung und spiegelt die Vernetzung

des komplexen Geschehens wieder. Um im Robert-Bosch-Krankenhaus ähnliche

Strukturen zu schaffen, bedarf es, meiner Meinung nach noch einer Implementie-

rung eines Delirmanagements mit einem Assessmentinstrument, zur Erfassung des

Delirs.

Für eine erfolgreiche Frühmobilisation, mit optimaler Ausschöpfung der positiven

Effekte, sind noch weitere Studien nötig, um z.B. evidenzbasierte randomisierte

Aussagen über präventive Maßnahmen zur Critical Illness Polyneuropathie und

-Mypopathie zu erhalten.

Ich könnte mir vorstellen, dass die Implementierung von neuen Technologien oder

Interventionen dazu nötig ist und befürworte den Einsatz der Transkutanen elekt-

rischen Nervenstimulation, um in einem frühen Krankheitsstadium der Muskelatro-

phie entgegenzuwirken. Dies führt dazu, dass Patienten nach der akuten Krank-

heitsphase früher aus dem Bett heraus mobilisiert werden können und das Risiko

von Folgeerkrankungen, unter steigender Selbstständigkeit des Intensivpatienten,

minimiert werden kann.

Bilderverzeichnis

Abb. 2Filipovic, S.: Vom ersten Tag an mo-bilisiert. In: PflegenIntensiv. 9 (2012) 2, S.24.

Abb. 1Needham, D.; Truong, A.; Fan, E.: Technology to enhance physical rehabilitation of critically ill patients. In: Critical Care Medicine. 37 (2009) 15 (Suppl.), S. 2

Abb. 3Filipovic, S.: Vom ersten Tag an mo-bilisiert. In: PflegenIntensiv. 9 (2012) 2, S.22.

Abb. 4g) Nydahl, P.: Mobilisation von Intensivpatienten, Online unter http://www.nydahl.de/Nydahl/Vor-trag_files/Vortrag100.pdf (16.05.12)

Abb. 5Filipovic, S.: Vom ersten Tag an mo-bilisiert. In: PflegenIntensiv. 9 (2012) 2, S.24.

Abb. 6Stiller, K.: Safety Issues That Should Be Considered When Mobilizing Critically Ill Patients. In: Critical Care Clinics. 23 (2007), S. 37

Abb. 7Stiller, K.: Safety Issues That Should Be Considered When Mobilizing Critically Ill Patients. In: Critical Care Clinics. 23 (2007), S. 38

Abb. 8

prolongiertesweaning

maschinelle Ventilation Sedierung Immobiliät

Muskel-schwäche

MuskelatrophieSIRS / Sepsis / ARDS

VAP VALI Delir

CIP / CIM

nosokomialeInfektionen

Visualisierte Zusammenhänge der Immobilität

Autor: Simone Motiu

Phase I (Akutphase)

• hämodynamischinstabil

• resp.instabil&Respiratorabhängig

• ICP>20mmHg

• RASS-5

• Minimal-handling

Stufe 1

• KopfwärtsbewegenimIntensivbettnachkinästhetischenPrinzipien:paralleleoderspiralförmigeGewichtsver-lagerung

• Oberkörperhochlagerung30-45°,jenachPatientensituationachsen-gerecht

• Seitenlagerung:30°,45°oder90°

• 135°Lagerung

• Bauchlagerung

• Anti-Trendelenburg-Lagerung

• regelmäßigePositionswechselmitAnbah-nungderphysiologischenBewegungsab-läufeundEinbeziehungvonKonzeptenwie:BasaleStimulation,LIN,Kinaesthetics

• Mikropositionswechsel

• IntegrationderBewegungsübungenindieKörperpflegeoderinPositionswechsel:» propriozeptive Reize setzen, z.B. axiale

Belastung der Fußsole durch Druck» Rotation der Gelenke» Abduktion / Adduktion» Flexion / Extension

Stufe 2

• Mobilisationstufe1erweiternundStufe2daraufaufbauen

• beiPositionswechselPatienteinbeziehenRL→SL

• BewegungmitdemKopf/Beckenanbah-nen,Blickrichtung=Bewegungsrichtung

• TransportbewegungüberknöcherndeStrukturendesKörpers

• Bein,Becken&ArmzurGewichtsverlage-rungnutzen

• inSeitenlage:VerlängerungdesRumpfesaufderStützseiteundVerkürzungaufderunbelastetenSeite

• Patientanleiten,führenundImpulsege-ben,beiBedarfÜbernahmederBewegung

• StabilisationderSitzpositionmitvariablerUnterstützungvonRumpf-&Kopfmuskula-tur(stabilerSitz)

• Thekla:» sitzen, evtl. stehen mit variabler Unterstüt-

zung » Transfer mit Rollboard

• MuskuläreKontraktion:TENS

• IntegrationderBasalenStimulationz.B.indieKörperpflegeodertherapeutischge-führtePflegenachdemAffolter-Konzept:» vibratorische Stimulation: Rasierapparat,

elektr. Zahnbürste» vestibuläre Stimulation: Extremitäten /

Kopf anheben und langsame Pendelbewe-gungen durchführen

» somatische Stimulation: beruhigende / anregende Waschung

• Köperwahrnehmung/Bewegungsanbah-nung/Orientierungsförderung/Tonusre-gulation

Stufe 3

• Mobilisationstufe2erweiternundStufe3daraufaufbauen

• PositionswechselimIntensivbettuntergesteigerterMitarbeitd.Patienten

• PosturaleKontrolleinRückenlagetrainieren:» Heben des Kopfes mit zur Brust geneige-

tem Kinn (Position kurz halten)» Muskulatur für Transfer und Stand z.B.

durch Bridging trainieren, beispielsweise bei der Ausscheidung mit Steckbecken

» Bridging mit Seitwärtsbewegung des Beckens

• PosturaleKontroleimSitzentrainierenundBewegunsganbahnungindenStanddurchTheklaoderBettkantemitlateraleroderdorsalerUnterstützungdurchPP/PT→Balance-/Rumpfstabilitäts-/Koordinati-onstrainingsowieStützaktivitätderArme:» sitzen, aber Transfer noch nicht möglich» Gewichtsverlagerung auf die Beine & Füße » Bodenkontakt » propriozeptiver Reiz durch axiale Belas-

tung der Füße im Sitzen» Übungen in den Stand, Anbahnung der

Gewichtsverlagerung nach vorn - Oberkör-per leicht über Schwerpunkt gebeugt, Um-gebungsgestaltung beachten & Hilfsmittel einbeziehen wie z.B. Stuhl

» Schlüsselpunkte durch Druck und Zug aktivieren → aufrechtes Sitzen

» Stehbrett bei Thekla je nach Ressourcen des Patienten

» Erleichterung der Atemarbeit durch Positi-onswechsel in verschiedene Ebenen

• ExtremitätengegendieSchwerkraftheben(z.B.beimAnkleiden)

• FeinmotorikderHand/Auge-Hand-Koor-dinationtrainieren,z.B.Zähneputzen→geführteAktivität

Stufe 4

• Mobilisationstufe3erweiternundStufe4daraufaufbauen

• gesteigerteEntwicklungderposturalenKontrolleinsitzenderPosition

• KombinationvonAlltagshandlungeninsit-zender/stehenderPosition(z.B.trinken,Köperpflege)→kräftigtRumpfmuskula-tur,ermöglichtfreiessitzen,stehenundTransfer

• Transfertechniken:» Oberschenkeltransfer, etc. » tiefer Transfer in den Stuhl » hoher Transfer in den Stuhl

• GeschicklichkeitstrainingdurchKombinati-onvonHandlungen→fördertKoordination&Gleichgewicht

Stufe 5

• Mobilisationstufe4erweiternundStufe5daraufaufbauen

• GewichtsverlagerungnachkinästehtischenGesichtspunkten:» Raum, Zeit & Umgebung z.B. durch Hilfs-

mittel an den Patienten anpassen» Mobilisation in den Stand → treten auf der

Stelle → gehen mit / ohne Unterstützung=HoheAnforderungandieneuromuskuläreKoordinationundGeschicklichkeit

• immerkleinerwerdendeUnterstützungsflä-che(evtl.KompensationdurchHilfsmittel)

• FörderungeinesökonomischenGangbil-des

Phase II

• hämodynamischstabil

• resp.stabil&Respiratorabhängig

• ICPstabil

• RASS-4bis-3

• keinbissehrgeringerMuskeltonus

Phase III

• hämodynamischstabil

• resp.stabil&UnterstützungoderÜbernah-mevomRespirator

• ICPstabil

• RASS-3bis-2

• geringerMuskeltonus

Phase IV

• hämodynamischstabil

• resp.stabil&UnterstützungoderÜbernah-mevomRespirator

• ICPstabil

• RASS≥-2;somnolent,wach,agil,evtl.aggressiv

• Delir?

• Muskeltonusvorhanden

Phase V

• hämodynamischstabil

• keineintensivpflichtigeÜberwachungnötig

• resp.stabil&UnterstützungoderÜbernah-mevomRespirator

• RASS≥-1

• Muskeltonusvorhanden

• Verlegung(z.B.Heimbeatmung,LOT,tracheotomiertePatienten)

Phasenbeschreibung

Mobilisationsstufen

Unterstütz- ungsgrade passiv passiv bis passiv-assistiv passiv-assistiv bis aktiv-assistiv aktiv-assistiv aktiv-assistiv bis aktiv

• regelmäßigePhysiotherapie

• interdisziplinäreZusammenarbeitimTeam

• täglicheEvaluationderSedierung-stiefe

• 8-stündlicheRASS-Dokumenation

→Sedierungszielhinterfragen

• Schmerzerfassungmitbedarfsad-aptiertenAssessmentinstrumenten

• Delirmonitoring

• objektiveundsubjektiveBelas-tungszeichenbeachten(siehe

AlgorithmenAbb.6&7)

• sovielwienötig,sowenigwiemöglich→Ressourcenförderung

Basis

Autor:S

imoneM

otiu,mitU

nterstützungvonSusanneK

olb-Mikó&

GabiP

eters

Stufenplan zur Frühmobilisation von Intensivpatienten Abb. 9

Phase I (Akutphase)

• hämodynamischinstabil

• resp.instabil&Respiratorabhängig

• ICP>20mmHg

• RASS-5

• Minimal-handling

Stufe 1

• KopfwärtsbewegenimIntensivbettnachkinästhetischenPrinzipien:paralleleoderspiralförmigeGewichtsver-lagerung

• Oberkörperhochlagerung30-45°,jenachPatientensituationachsen-gerecht

• Seitenlagerung:30°,45°oder90°

• 135°Lagerung

• Bauchlagerung

• Anti-Trendelenburg-Lagerung

• regelmäßigePositionswechselmitAnbah-nungderphysiologischenBewegungsab-läufeundEinbeziehungvonKonzeptenwie:BasaleStimulation,LIN,Kinaesthetics

• Mikropositionswechsel

• IntegrationderBewegungsübungenindieKörperpflegeoderinPositionswechsel:» propriozeptive Reize setzen, z.B. axiale

Belastung der Fußsole durch Druck» Rotation der Gelenke» Abduktion / Adduktion» Flexion / Extension

Stufe 2

• Mobilisationstufe1erweiternundStufe2daraufaufbauen

• beiPositionswechselPatienteinbeziehenRL→SL

• BewegungmitdemKopf/Beckenanbah-nen,Blickrichtung=Bewegungsrichtung

• TransportbewegungüberknöcherndeStrukturendesKörpers

• Bein,Becken&ArmzurGewichtsverlage-rungnutzen

• inSeitenlage:VerlängerungdesRumpfesaufderStützseiteundVerkürzungaufderunbelastetenSeite

• Patientanleiten,führenundImpulsege-ben,beiBedarfÜbernahmederBewegung

• StabilisationderSitzpositionmitvariablerUnterstützungvonRumpf-&Kopfmuskula-tur(stabilerSitz)

• Thekla:» sitzen, evtl. stehen mit variabler Unterstüt-

zung » Transfer mit Rollboard

• MuskuläreKontraktion:TENS

• IntegrationderBasalenStimulationz.B.indieKörperpflegeodertherapeutischge-führtePflegenachdemAffolter-Konzept:» vibratorische Stimulation: Rasierapparat,

elektr. Zahnbürste» vestibuläre Stimulation: Extremitäten /

Kopf anheben und langsame Pendelbewe-gungen durchführen

» somatische Stimulation: beruhigende / anregende Waschung

• Köperwahrnehmung/Bewegungsanbah-nung/Orientierungsförderung/Tonusre-gulation

Stufe 3

• Mobilisationstufe2erweiternundStufe3daraufaufbauen

• PositionswechselimIntensivbettuntergesteigerterMitarbeitd.Patienten

• PosturaleKontrolleinRückenlagetrainieren:» Heben des Kopfes mit zur Brust geneige-

tem Kinn (Position kurz halten)» Muskulatur für Transfer und Stand z.B.

durch Bridging trainieren, beispielsweise bei der Ausscheidung mit Steckbecken

» Bridging mit Seitwärtsbewegung des Beckens

• PosturaleKontroleimSitzentrainierenundBewegunsganbahnungindenStanddurchTheklaoderBettkantemitlateraleroderdorsalerUnterstützungdurchPP/PT→Balance-/Rumpfstabilitäts-/Koordinati-onstrainingsowieStützaktivitätderArme:» sitzen, aber Transfer noch nicht möglich» Gewichtsverlagerung auf die Beine & Füße » Bodenkontakt » propriozeptiver Reiz durch axiale Belas-

tung der Füße im Sitzen» Übungen in den Stand, Anbahnung der

Gewichtsverlagerung nach vorn - Oberkör-per leicht über Schwerpunkt gebeugt, Um-gebungsgestaltung beachten & Hilfsmittel einbeziehen wie z.B. Stuhl

» Schlüsselpunkte durch Druck und Zug aktivieren → aufrechtes Sitzen

» Stehbrett bei Thekla je nach Ressourcen des Patienten

» Erleichterung der Atemarbeit durch Positi-onswechsel in verschiedene Ebenen

• ExtremitätengegendieSchwerkraftheben(z.B.beimAnkleiden)

• FeinmotorikderHand/Auge-Hand-Koor-dinationtrainieren,z.B.Zähneputzen→geführteAktivität

Stufe 4

• Mobilisationstufe3erweiternundStufe4daraufaufbauen

• gesteigerteEntwicklungderposturalenKontrolleinsitzenderPosition

• KombinationvonAlltagshandlungeninsit-zender/stehenderPosition(z.B.trinken,Köperpflege)→kräftigtRumpfmuskula-tur,ermöglichtfreiessitzen,stehenundTransfer

• Transfertechniken:» Oberschenkeltransfer, etc. » tiefer Transfer in den Stuhl » hoher Transfer in den Stuhl

• GeschicklichkeitstrainingdurchKombinati-onvonHandlungen→fördertKoordination&Gleichgewicht

Stufe 5

• Mobilisationstufe4erweiternundStufe5daraufaufbauen

• GewichtsverlagerungnachkinästehtischenGesichtspunkten:» Raum, Zeit & Umgebung z.B. durch Hilfs-

mittel an den Patienten anpassen» Mobilisation in den Stand → treten auf der

Stelle → gehen mit / ohne Unterstützung=HoheAnforderungandieneuromuskuläreKoordinationundGeschicklichkeit

• immerkleinerwerdendeUnterstützungsflä-che(evtl.KompensationdurchHilfsmittel)

• FörderungeinesökonomischenGangbil-des

Phase II

• hämodynamischstabil

• resp.stabil&Respiratorabhängig

• ICPstabil

• RASS-4bis-3

• keinbissehrgeringerMuskeltonus

Phase III

• hämodynamischstabil

• resp.stabil&UnterstützungoderÜbernah-mevomRespirator

• ICPstabil

• RASS-3bis-2

• geringerMuskeltonus

Phase IV

• hämodynamischstabil

• resp.stabil&UnterstützungoderÜbernah-mevomRespirator

• ICPstabil

• RASS≥-2;somnolent,wach,agil,evtl.aggressiv

• Delir?

• Muskeltonusvorhanden

Phase V

• hämodynamischstabil

• keineintensivpflichtigeÜberwachungnötig

• resp.stabil&UnterstützungoderÜbernah-mevomRespirator

• RASS≥-1

• Muskeltonusvorhanden

• Verlegung(z.B.Heimbeatmung,LOT,tracheotomiertePatienten)

Phasenbeschreibung

Mobilisationsstufen

Unterstütz- ungsgrade passiv passiv bis passiv-assistiv passiv-assistiv bis aktiv-assistiv aktiv-assistiv aktiv-assistiv bis aktiv

• regelmäßigePhysiotherapie

• interdisziplinäreZusammenarbeitimTeam

• täglicheEvaluationderSedierung-stiefe

• 8-stündlicheRASS-Dokumenation

→Sedierungszielhinterfragen

• Schmerzerfassungmitbedarfsad-aptiertenAssessmentinstrumenten

• Delirmonitoring

• objektiveundsubjektiveBelas-tungszeichenbeachten(siehe

AlgorithmenAbb.6&7)

• sovielwienötig,sowenigwiemöglich→Ressourcenförderung

Basis

Autor:S

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nterstützungvonSusanneK

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Stufenplan zur Frühmobilisation von Intensivpatienten Abb. 9

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www.nydahl.de/Nydahl/Vortrag_files/Vortrag115.pdf(16.05.12)

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Onlineunter:http://www.nydahl.de/Nydahl/Vortrag_files/Traunstein_Fruehmo-

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Onlineunter:http://www.nydahl.de/Nydahl/Vortrag_files/Vortrag97.pdf(16.05.12)

• g)Nydahl,P.:MobilisationvonIntensivpatienten

Onlineunterhttp://www.nydahl.de/Nydahl/Vortrag_files/Vortrag100.pdf(16.05.12)

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Onlineunter:www.intensiv-med.de/SOP_SeSAM.pdf(16.05.12)

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Onlineunter:www.uni-duesseldorf.de/MedFak/mai/zns/theorie/HHK/Na_Q/_8-

www-1.html(16.05.12)

AbkürzungsverzeichnisRASS: Richmond Agitation Scale

ICU: Intensive Care Unit

CIP: Critical Ilness Polyneuropathie

CIM: Critical Ilness Polymyopathie

SIRS: Systemic Inflammatory response Syndrome

TENS: Transkutane elektrische Nervenstimulation

NMES: Neuromuscular eletrical Stimulation

MRC: Medical Research Council

NIV: Non-invasive Ventilation

DSM: Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen

ICD: Internationale Klassifikation der Krankheiten

DGAI: Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin

NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence

ICP: Intracranial Pressure

CAM-ICU: Confusion Assessment Method for Intensive Care Units

Nu-DESC: Nursing Delirium Screening Scale

ICDSC: Intensive Care Delirium Screening Checklist

DDS: Delirium Detection Score

Erklärung über die eigenständige Erstellung der Facharbeit

Hiermit versichere ich, dass ich die vorliegende Hausarbeit selbstständig

verfasst und keine anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe. Alle

wörtlich oder sinngemäß den Schriften anderer entnommenen Stellen habe ich

unter Angabe der Quellen kenntlich gemacht. Dies gilt auch für beigefügte

Zeichnungen, Skizzen, bildliche Darstellungen und dergleichen.

Stuttgart, den 19. Mai 2012

Simone Motiu

Facharbeit, Weiterbildung Intensivpflege und AnästhesieKurs 2010 / 2012, Robert-Bosch-Krankenhaus