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Frühzeitiger und nahtloser Zugang zum Suchthilfe- und Behandlungssystem:

Empfehlungen der S3 Leitlinie Alkohol und deren Umsetzung

29. Heidelberger Kongress

15./16. Juni 2016

Forum 9

Arthur Günthner, Volker Weissinger

Gliederung des Vortrags:

I. Versorgungs- und Behandlungssystem: Vorbemerkungen

II. Versorgungs- und Behandlungssystem für alkoholbezogene Störungen:Potentielle Schnittstellenprobleme

III. Themenfelder des Kapitels "Versorgungssituation"

IV. Empfehlungen der S3LL und Entwicklungspotentiale an ausgewählten Beispielen

V. Schlussbemerkungen

29. Heidelberger Kongress - Forum 9 2

1) Das Versorgungssystem für Menschen mit alkoholbezogenen

Störungen in Deutschland ist sehr differenziert und umfasst eine

Vielzahl von Angeboten. Es ist jedoch aufgrund historisch

gewachsener Strukturen und den Zuständigkeiten der

Kostenträger auch stark fragmentiert.

2) Die S3LL Alkohol bezieht sich vorrangig auf die Behandlung aus

medizinischer Perspektive unter Berücksichtigung weiterer

Handlungsbereiche (z.B. der Selbsthilfe).


I. Versorgungs- und Behandlungssystem:Vorbemerkungen


I. Versorgungs- und Behandlungssystem:Vorbemerkungen

3) Die Entwöhnungsbehandlung ist somit im engeren Sinne Teil des

Suchthilfesystems (z.B. Bedeutung der Suchtberatungsstellen,

Selbsthilfegruppen, Entzugsbehandlung) und im weiteren Sinne Teil

des umfassenden Versorgungsystems (z.B. Bedeutung

niedergelassener Ärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser,

psychosoziale Beratungsstellen, Einrichtungen der Jugend-Altenhilfe,

Arbeitslosenhilfe) und kann nicht losgelöst davon betrachtet werden.

4) Verbesserungsbedarf besteht insbesondere hinsichtlich der

Gestaltung der Schnittstellen zwischen und innerhalb der

Versorgungssektoren.

Betroffene nehmen ihr Problem oft nicht wahr!



Wahrnehmung schädlicher Wirkungen des Gebrauchs von Alkohol, illegalen Drogen und Medikamenten nach substanzbezogenen Störungen nach DSM-IV (%) (Deutscher Suchtsurvey 2012)

Gesamt

(alle Befragten)

Abhängigkeit Missbrauch Keine Diagnose

Alkohol

Problemwahrnehmung 5.6 % 47.8 % 19.1 % 3.4 %

Illegale Drogen

Problemwahrnehmung 19.4 % 65.6 % 28.0 % 10.7 %

Anmerkung: Problemwahrnehmung bezüglich mehrerer Substanzen möglich.

Betroffenen fehlt oft die Orientierung!



Rechtliche Grundlagen bestimmen den Handlungsrahmen!

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II. Versorgungs- und Behandlungssystem für alkoholbezogene Störungen: Potentielle Schnittstellenprobleme

Sozialgesetzbücher und zuständige Leistungsträger

SGB Leistungsträger und –bereiche (zum Beispiel)

SGB II/III Jobcenter, Agenturen für Arbeit: ALG I/ALG II, Fördermittel

SGB V GKV: Arzt- und Krankenhauskosten (inkl. Entzugsbehandlung)

SGB VI/V GRV/GKV: Rehabilitationsleistungen (inkl. Entwöhnungsbehandlung)

SGB VIII Kinder- und Jugendhilfe (Hilfe zur Erziehung, Erziehungsberatung, intensive sozialpädagogische Einzelbetreuung, Eingliederungshilfe für seelisch behinderte Kinder und Jugendliche etc.)

SGB XII Sozialhilfe (Grundsicherung, betreutes Wohnen)

SGV IX Alle Rehabilitationsträger (Regelungen zur Kooperation und Koordination der Leistungen – Prinzipien: Frühzeitig, Nahtlosigkeit, Abstimmung der Leistungen)

29. Heidelberger Kongress - Forum 9

Betroffene nehmen Hilfen oft nicht in Anspruch!



Geschätzte Minimal- und Maximalwerte der Prävalenz der Inanspruchnahme professioneller Hilfe für Personen mit einer substanzbezogenen Störung nach DSM-VI (Deutscher Suchtsurvey 2012)

Abhängigkeit Missbrauch

Alkohol Max. [%] 22.5 a)

Min. [%] 10.8 a)

Max.: Maximalwert. Basiert auf der Annahme, das professionelle Hilfe von Personen ohne Problembewusstsein ebenso häufig in Anspruch genommen wird wie von Personen mit Problembewusstsein. Min.: Minimalwert. Basiert auf der Annahme, dass Personen ohne Problemwahrnehmung keine Hilfe in Anspruch nehmen.a) Die vorliegenden der erlauben keine Prävalenzschätzungen für Alkoholmissbrauch. Professionelle Hilfe: Hausärztliche Hilfe, Psychotherapie, ambulante Suchtberatung, stationäre Entgiftung, stationäre Rehabilitation.



Ein Betroffener, viele Probleme, viele Beteiligte! Wer kooperiert? Wer koordiniert?

Versorgungssektoren nach Wienberg 1992

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Netzwerke der Suchtberatung und -behandlung Potentielle Kooperationspartner (Auswahl)

(Schneider 2005, überarbeitete Version Weissinger 2013)

Adaptionoder externe

Arbeitserprobung

IFD(Integrationsfachdienst)

Psychosoziale Arbeits-

gemeinschaften

MPU-Beratung

Selbsthilfe-gruppen

Fachberater der Rentenversicherer/Gemeinsame Servicezahlen

Berufsförderungs-Werke (BFW)

Schuldner-Beratung

Psycho-therapeuten

Nachsorge/Betreutes Wohnen

Wohn- und Aus-bildungs-/Arbeits-

projekte

Agenturen für Arbeit

BeruflicheTrainingszentren/Integrationsmaß-nahmen

JobcenterSozialamt

Kommunen

PsychiatrischeKrankenhäuser/

Institutsambulanzen

Niedergelassene Ärzte

Betriebl. Personal-u. Sozialberatung von

Betrieben

Allgemeinkranken-häuser

Suchtberatung und -behandlung ((ganztägig) ambulant, stationär)



Einzelempfehlungen zu folgenden Themen

(Kapitel "Versorgungssituation"):

• Screening

• Kurzinterventionen

• Entgiftung und Entzug / Pharmakotherapie

• Körperliche Komplikationen / psychische Komorbidität

• Kinder und Jugendliche

• Frauen und Schwangere

• Ältere

• Entwöhnung / Postakutbehandlung

• Hausärztliche Versorgung

• Selbsthilfe

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III. Themenfelder des Kapitels "Versorgungssituation"


Beispiel 1: Früherkennung und -intervention durch niedergelassene Ärzte

EINZELEMPFEHLUNGEN:

Screening (4.8.1.1.1 und 4.8.1.1.2)

• Screening /Früherkennung in allen Einrichtungen der Primärversorgung („soll“, KKP,100%). Empfohlen wird der Einsatz des AUDIT/AUDIT-C („soll“, A, 93%)

Kurzintervention (4.8.1.2.1 - 4.8.1.2.3)

• Kurzintervention für riskant Alkoholkonsumierende („soll“, A, 100%)und Rauschtrinker („sollte“, B, 93,9%) sowie in der primärmedizinischen Versorgung („soll“, A, 100%)

Rolle des Hausarztes (4.8.1.10.1 und 4.8.1.10.2)

• Hervorhebung der zentralen Rolle des Hausarztes (Erkennung, Behandlung, Begleitung, Information über und Vermittlung in weiterführende Angebote)(„soll“, KKP, 100%)


IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen

Beispiel A

� Kein neues Thema !

(Beispiel)

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V. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen


Hrsg: BZgAin Zusammenarbeit mit: DHS, FVSOktober 2001, 1. Auflage

IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen -Beispiel 1: Früherkennung und -intervention durch niedergelassene Ärzte


Beispiel B: Kein neues Thema!

Empfehlungen zur Früherkennung und Frühintervention bei alkoholbezogenen StörungenZustimmend zur Kenntnis genommen vom Drogen- und Suchtrat am 07.12.2011

1. Stärkung der Bedeutung niedergelassener Ärzte im Kontext alkoholbezogener StörungenThemenfelder:1. Aufmerksamkeit und Problembewusstsein des niedergelassenen Arztes

für alkoholbezogene Störung erhöhen

2. Früherkennung fördern

3. Frühintervention stärken

4. Aus-, Fort- und Weiterbildungsinhalte anpassen

5. Nahtlose Einleitung einer weiterführenden Behandlung fördern

6. Kooperationsmöglichkeiten seitens der Suchthilfe/-behandlung verbessern

7. Regelungen für die Honorierung der ärztlichen Leistungen nutzen und weiterentwickeln



Umsetzungsprobleme

A) Einsatz Screening-Diagnostikverfahren

Screening und Diagnostikverfahren zur Früherkennung

alkoholbezogener Störungen flächendeckend und systematisch in der

medizinischen Grundversorgung einsetzen.

Vorschlag S3 LL (S. 29 zu 2.1.2.4):

• Jeden Patienten in allen Settings screenen,

• Wiederholung in entsprechenden Zeitintervallen, alle 1-2 Jahr wird als

angemessen angesehen.


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Sondervotum der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und

Familienmedizin (DEGAM)

Nach Auffassung der DEGAM sollte im hausärztlichen Versorgungsbereich ein

Case finding, d.h. die frühzeitige Identifizierung von Personen mit

besonderem Risiko für schädlichen Alkoholgebrauch durchgeführt werden.

Konkret sollten bei Erstanamnese, Gesundheitsuntersuchung und ansonsten

anlassbezogen eine Erhebung mittels Fragebogen-Test (AUDIT bzw. AUDIT-C)

durchgeführt werden, wenn die Patienten damit einverstanden sind und

hinreichende Hinweise existieren, dass eine Befragung sinnvoll ist.

IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen –Beispiel 1: Früherkennung und -intervention durch niedergelassene Ärzte (Umsetzungsproblem A)

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Umsetzungsprobleme

B) Vergütung Früherkennung, -intervention (kein Thema der LL)

Vergütungsanreize schaffen:

Regelungen zur Honorierung der ärztlichen Leistungen in Diagnostik,

Intervention und Behandlung, Vermittlung, Nachsorge.



Bisherige Position der GKV (GKV-Spitzenverband):

Früherkennung und Frühintervention bei alkoholbezogenen Störungen

gehört zu den ärztlichen Leistungen und ist von daher in den jeweiligen

Kapiteln des EBM in der Bewertung der Versicherten- und

Grundpauschalen enthalten und mischkalkulatorisch eingerechnet.

Fazit: Keine Sondervergütung !

IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen –Beispiel 1: Früherkennung und -intervention durch niedergelassene Ärzte (Umsetzungsproblem B)

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Umsetzungsprobleme bei alkoholbezogenen Interventionen aus Sicht der Hausärzte(Liegmann, K.: Risiko Alkohol? Früherkennung und Intervention in der Hausarztpraxis, 2015)

Umsetzungsprobleme (N=123) ja nein weiß nicht

fehlende suchtmedizinische Qualifikation 40,5 % 44,6 % 14,9 %

Intervention nicht in den Praxisalltag integrierbar

56,7 % 36,7 % 6,7 %

fehlende finanzielle Vergütung 87,7 % 12,3 %

Suchttherapie keine hausärztliche Aufgabe 25,2 % 74,8 %

fehlende Kooperation mit suchttherapeutischen Einrichtungen

60,7 % 39,3 %

IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen -Beispiel 1: Früherkennung und -intervention durch niedergelassene Ärzte (Umsetzungsproblem B)

� neu:

Verträge der KKH mit

einzelnen KBVen

� hausarztzentrierte

Versorgung

Sondervergütung:

- Erstberatung/Screening

- Kurzinterventionen

- Follow up Gespräche


IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen -Beispiel 1: Früherkennung und -intervention durch niedergelassene Ärzte (Umsetzungsproblem B)

Beispiel 2:

Nahtloser Zugang zu postakuten Interventionsformen

(hier: Entwöhnung) im Anschluss an die

Entzugsbehandlung

S3 LL Alkohol (3.8.3-1):

Postakute Interventionsformen sollen im Anschluss an die

Entzugsphase als nahtlose weiterführende Behandlung angeboten

werden.(„soll“, KKP, 76,9%)



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Aktueller Umsetzungsstand:

• Entwicklung eines Nahtlosverfahrens aus dem qualifizierten Entzug in

die Suchtbehandlung – Vorschlag der DRV und GKV in Abstimmung

(Folge aus UAG Frühzeitiger und nahtloser Zugang s.o.)

• S3 LL "Alkoholbezogene Störungen" empfiehlt, dass die Qualifizierte

Entzugsbehandlung statt einer rein körperlichen Entgiftung angeboten

werden sollte (s. 3.3.3.1, „ sollte“, KKP, 100%).

aber:

� Es gibt neben dem Qualifizierten Entzug auch Entgiftungsbehandlungen im Krankenhaus mit kürzeren Behandlungsdauern. Wie kann hier die Frühintervention implementiert werden?

IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen –Beispiel 2: Zugang aus Entzugsbehandlung




Beispiel 3:Früherkennung und Frühintervention bei alkoholbezogenen Störungen im Krankenhaus

Problembeschreibung:

Hoher Anteil an Patienten mit alkoholbezogenen Störungen ohne F10 Diagnose im Krankenhaus

Ein erheblicher Teil der Krankenhauspatienten mit alkoholbezogenen Störungen wird

aufgrund der somatischen Folgeerkrankungen behandelt, die Grunderkrankung bleibt

häufig unberücksichtigt und eine Ansprache der Patienten auf den schädlichen oder

abhängigem Konsum erfolgt in der Regel nicht. Suchtspezifische Handlungskonzepte und

Interventionsstrategien fehlen weitgehend, Vermittlungen in Suchtfacheinrichtungen

erfolgen nur zu einem geringen Teil.

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V. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen –Beispiel 3: Früherkennung und Frühintervention bei alkoholbezogenen Störungen im Krankenhaus (Weissinger, Missel 2012)

IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen –Beispiel 3: Früherkennung und Frühintervention bei alkoholbezogenen Störungen im Krankenhaus


(Weissinger, Missel, 2012)

Umsetzungsbeispiel: Frühintervention durch die Scha ffung von Netzwerken – hier: „Liaisondienst Rems-Murr-Klinik (Abb. 1)



Beispiel 4:

Versorgungsmanagement als systemübergreifender Ansatz

Kernpunkt für die Implementierung (100% Zustimmung):

"Die Nahtlosigkeit der Leistungserbringung durch die Realisierung eines

trägerübergreifenden Schnittstellenmanagements und das

systematische Zusammenwirken der beteiligten Leistungsträger und

-erbringer (z.B. im Rahmen von Suchthilfe-Netzwerken) ist zu

gewährleisten."

Problembereiche: Beispiel stationäre Suchtrehabilitation

a) Nichtantrittsquote 2009 – stationäre SuchtrehabilitationErhebung der Suchtverbände (‚buss’, CaSu, GVS, FDR, FVS)


Quote (%)

Gesamt (= 159 Kliniken) 26,28

Alkohol 19,10

Drogen 37,73

IV. Empfehlungen der S3 LL und Entwicklungspotenziale an ausgewählten Beispielen –Beispiel 4: Versorgungsmanagement

Problembereiche: Beispiel stationäre Suchtrehabilitation

b) FVS Katamnese –Fachkliniken für Alkohol/Medikamente EJ 2013 (Bachmeier et al. 2015)Eintritt des ersten Rückfalls nach Behandlungsende (N=2.314)= 65,2% 4 Monate nach Entlassung


23,6%

14,6%

16,2%

10,8%

7,6%

9,4%

4,7%

2,5%3,2% 3,0%

1,2%

3,2%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pro

zen

t R

ückfä

lle

Monate nach Entlassung


Umsetzungsbeispiel:Das Modellprojekt Reha-Fallbegleitung der DRV Rheinland-Pfalz

Kontinuierliche, individuelle Fallbegleitung:

• Beginn vor der Entwöhnungsbehandlung

("Prä-Phase")

• Begleitung während der Entwöhnungsbehandlung

("Phase während der Reha")

• Im Anschluss an die Entwöhnungsbehandlung:

weitere Begleitung ("Post-Phase")





Ablauf der Reha-Fallbegleitung (Kainz et al. 2010)

Hintergrund

Das Modellprojekt Reha-Fallbegleitung - Evaluationsergebnisse

• Das Angebot der Reha-Fallbegleitung wurde von den Versicherten sehr gut in

Anspruch genommen.

• Die Antrittsquote der Rehabilitation (93% Teilnehmer vs. 61%

Nichtteilnehmer) und die Quote planmäßiger Beendigungen der Reha war

hoch (74% Teilnehmer vs. 45% Nichtteilnehmer, Kainz et al. 2011).

• Versicherte profitierten im Hinblick auf Abstinenz und berufliche (Wieder-)

Eingliederung (vgl. Glattacker et al. 2013).



Zum Weiterlesen:





Es gibt noch viele Schnittstellen der Suchthilfe zu angrenzenden Systemen, z.B.

• zu Angeboten der Erziehung und Bildung (z.B. Kindergarten, Einrichtung der Jugendförderung, Schule und Beruf)

• zu Angeboten der Kinder-, Jugend- und Familienhilfe sowie der Altenhilfe

• zu genderspezifischen Hilfe- und Beratungsangeboten für Frauen und/oder Mädchen (z.B. Frauenberatungsstellen)

• zu psychotherapeutischen Hilfeangeboten

• zu ergänzenden sozialen Hilfeangebote (z.B. Schuldnerberatung, Obdachlosenhilfe, Ehe-, Lebens- und Familienberatung)

• zu Angeboten der Arbeitsverwaltung

• zu Angeboten der Eingliederungshilfe

• zu komplementären Angeboten, Übergangseinrichtungen, Angehörigengruppen

• zu Angeboten der Suchtselbsthilfe



deshalb:

Tipps zum Weiterlesen:

• AWMF S3 Leitlinie Alkoholbezogene Störungen: Screening, Diagnose und BehandlungMann K, Batra A (Wissenschaftl. Leitung) (Stand 22.04.15)

• Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen:Suchthilfe und Versorgungssituation in Deutschland (s. www.dhs.de)

• Fachverband Sucht e.V.:Leitbild und Positionen des FVS zur Suchtkrankenhilfe und -behandlung (2012) (s. www.sucht.de "Veröffentlichungen")


Ausblick

Nicht nur die Entwicklung einer Leitlinie, sondern auch deren Umsetzung ist ein langer Weg.

… und nicht vergessen: Die Betroffenen sollten im Mittelpunkt stehen!

Mit Dank an die Mitglieder

der Arbeitsgruppe Versorgungsorganisation.Arthur Günthner, Volker Weissinger

Heribert Fleischmann, Clemens Veltrup,

Bettina Jäpel, Gerhard Längle, Klaus Amann,

Eva Hoch, Karl Mann

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