für Patienten der AOK PLUS

Fragebogen Versorgungsvertrag „Behandlung von Patienten mit schweren und schwersten Schäden des zentralen und/oder peripheren Nervensystems“ – Frühreha-Barthel-Index von -325 bis +25 Punkten - Begriffe wie: Beatmung/im Weaning, Frührehabilitation, Frührehabilitation (Phase B), Phase-B-Behandlung, Rehabilitation Phase B usw. 1. Personalien des Versicherten Name: ______________________ Vorname: ______________________ geb.: _______________

Vers. Nr.: ______________________

2. Neurologischer Status Vigilanz: wach somnolent / soporös komatös Paresen: keine Monoparese Hemiparese Paraparese Tetraparese Wahrnehmung und Verhalten: kein HOPS leichtes HOPS mittelschweres HOPS schweres HOPS (minimales Bewusstsein o. apallisches Syndrom) Schluckstörung: nicht vorhanden vorhanden Ernährung: orale Kost partiell orale Kost künstliche Ernährung Sprach- oder Sprechstörung: nicht vorhanden vorhanden 3. Angaben zur Behandlungsintensität kontrollierte Beatmung bei kontinuierlicher Muskelrelaxation: ja nein instabile Hirndruckverhältnisse mit externer Ventrikeldrainage: ja nein instabile Kreislaufverhältnisse mit maschineller Kreislaufunterstützung: ja nein kontinuierliche Nierenersatztherapie: ja nein Anzahl der Dialysen: ___ mal pro Woche komplexer Eingriff innerhalb der nächsten 7 Tage: ja nein Patient leidet an einer angeborenen Blutgerinnungsstörung: ja nein isolationspflichtige Keime: ja nein

Spezifizierung: __________________________________________________________________ 4. nur bei beatmeten Patienten durchgeführte Spontanatmungsversuche: ja nein 1.Versuch 2. Versuch 3.Versuch Wenn ja: Datum: erfolgreich Datum: erfolgreich Datum: erfolgreich

erfolglos erfolglos erfolglos Tracheotomie: Bereits vor dem akuten Ereignis außerklinisch beatmet? VAC-Pumpe Schwerlastbett 5. notwendiges Transportmittel bei Verlegung

RTW ohne Arzt RTW mit Arzt Hubschrauber ITW KTW

Datum Unterschrift des Arztes