Gallensteine - oneta.ch · Gallensteine Postcholezystektomie-Syndrom • Übersehene Steine •...
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GallensteineDr. med. Carl M. OnetaSchaffhauserstrasse 7
8400 Winterthur
Gallensteine
Nomenklatur• Cholezystolithiasis• Choledocholithiasis
– primär (selten: < 5%)– sekundär
5 – 15% mit symptomatischen Gallensteinen ⇒ Choledocholithiasis
• Sludge, Mikrolithiasis
Gallensteine
Pathophysiologie (1)Matern S, in Blum HE et al. Klinische Hepatologie 1995
• Cholesterolsteine (85%)
• Pigmentsteine (15%)– schwarze (polymerisiertes Bilirubin): bei hämolytischen
Anämien, Zirrhose– braune (Kalziumbilirubinat): oft mit bakterieller Besiedelung
der Galle assoziiert resp. häufig bei anatomischen Problemen im Ductus choledochus
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Pathophysiologie (2)Matern S, in Blum HE et al. Klinische Hepatologie 1995
Kristalle
ThermodynamikÜbersättigung
CholesterinPigmentKalzium
VerweilzeitGallenblasenmotilität
NüchternvolumenResidualvolumen
Kontraktionsdynamik
KinetikNukleation und
WachstumPromotoren -Inhibitoren
Genetikv.a. bei Cholesterinsteinen
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EpidemiologieAttili AF et al. Am J Epidemiol 1995;141:158-65 (M.I.C.O.L.-Studie)
• häufig (F:M = 2:1)• n ~ 30‘000
– 18,9 % der Frauen– 9,5 % der Männer
• Prävalenz mit zunehmendem Alter steigend• Symptome durch GS (im Vgl. zur Prävalenz) selten,
meist ist dem Patienten das Vorhandensein von Gallensteinen nicht bekannt gewesen
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Natürliche GeschichteAttili AF et al. Hepatology 1995;21:656-60 (GREPCO-Studie).
• n = 151• symptomatisch: n = 33
asymptomatisch: n = 118• Jährliche Inzidenz von
Komplikationen:– Sympt.: 1 - 3%– Asympt.: 0.15%
• Jährliche Inzidenz von Gallenblasen-Ca:– Asymp.: 0.02% (n =1)– Sympt.: 0.05%
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Risikofaktoren (Cholesterol-GS)• Adipositas• Rascher Gewichtsverlust nach bariatrischen
Operationen [Kiewiet et al, Obesity Surg 2006]
• Diabetes mellitus [De Santis et al, Hepatology 1997]
• Hypertriglyceridämie• Resektion oder Pathologie des terminalen Ileums (z.B.
Morbus Crohn) (?) [Chew SS et al, Dis Colon Rectum 2003]
• Weibliches Geschlecht, Östrogene, Schwangerschaft• Verlängerte intestinale Durchgangszeiten• Medikamente: Ceftriaxon, Somatostatin/Octreotid• Positive Familienanamnese [Attili et al, World J Gastroenterol 2005]
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SymptomatologieDiehl AK et al. Am J Med 1990;89:29-33.
• „Gallenkolik“ (= wichtigstes Symptom)Dauerschmerz, der > 30‘ andauerti.d.R. 1 Std. nach MahlzeitSchmerzdauer über 3-6 Std. eher akute Cholezystitishäufig Ausstrahlung in Rücken (subskapulär)Lokalisation bei eigentlicher Kolik im Epigastrium, bei akuter Cholezystitis im rechten HypochondriumSchmerzen nicht spezifisch, deshalb Bildgebung!häufig begleitet von Nausea und Erbrechen
• ev. Ikterus• ev. sekundär biliäre Zirrhose
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Komplikationen• Akute Cholezystitis (Abszess, Perforation, Gangrän, Empyem)• Biliäre Obstruktion (Choledocholithiasis)
– Akute Pankreatitis• 7% der Patienten mit Gallensteinen• 35% aller Pankreatitiden, ¼ davon schwer mit Mortalität bis
10%– Cholangitis (E.coli, Enterok, Klebs, Enterob, Pseudo)
• Charcot‘s Trias: Fieber, Ikterus, Schmerzen• Reynold‘s Pentade: plus Verwirrung und Hypotension (~10%
der Patienten mit Cholangitis)
• Selten: Gallenblasenhydrops, Mirizzi-Syndrom, Porzellangallenblase, Gallensteinileus, bilioenterische Fistel
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Diagnostik
• Zum Nachweis von Gallensteinen allgemein:– Klinik– Abdomen-Ultraschall
• Hoch spezifisch und sensitiv (95 %)
• dilatierter DC: Choledocholithiasis
• verdickte GB-Wand/ Flüssigkeitsaum: akute Cholezystitis
• Zum Nachweis einer Choledocholithiasis(präoperativ nicht unbedingt nötig, da intraoperative Cholangiographie):– Labor (TA, GGT, AP, Bili)– Cotton-Kriterien– ERCP– MRCP– Endosonographie– Biliäre Szintigraphie
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Cotton-KriterienCotton PB. Am J Surg 1993;165:474-8.
• Hohe Wahrscheinlichkeit für Choledocholithiasis– Cholangitis, Pankreatitis oder Ikterus– Leberenzyme > 2 x obere Norm– Choledochus sonographisch > 10 mm
• Intermediäre Wahrscheinlichkeit– Anamnestisch Steinabgang– Leberenzyme abnormal, aber < 2 x obere Norm– Choledochus sonographisch 8 – 10 mm
• Geringe Wahrscheinlichkeit– Anamnese bland– Leberenzyme normal– Choledochus sonographisch < 7 mm
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Diagnostik
• Zum Nachweis von Gallensteinen allgemein:– Klinik– Abdomen-Ultraschall
• Hoch spezifisch und sensitiv (95 %)
• dilatierter DC: Choledocholithiasis
• verdickte GB-Wand/ Flüssigkeitsaum: akute Cholezystitis
• Zum Nachweis einer Choledocholithiasis(präoperativ nicht unbedingt nötig, da intraoperative Cholangiographie):– Labor (TA, GGT, AP, Bili)– Cotton-Kriterien– ERCP– MRCP– Endosonographie– Biliäre Szintigraphie
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ERCP vs. MRCPSoto JA et al, Gastroenterology 1996;110:589-97.
• n = 46 (MRCP und ERCP)• Sensititvität des MRCP für
– Dilatation des DC: 96%– Biliäre Strikturen: 90%– Intraduktale Abnormalitäten: 100%
• Spezifität des MRCP: 94% (normale Gallenwege)
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Differentialdiagnose• Dyspepsie• GERD• Gallenblasen-/Sphinkter Oddi-Dysfuntion• Pankreatitis• IBS• Akute Hepatitis (Schmerz, Ikterus, Fieber)• Myokardinfarkt, Perikarditis• Basale Pneumonie• Muskulo-skelettal: slipping rip-Syndrom, Ansatz-
Tendinosen der Bauchmuskulatur, vertebragen (N. iliohypogastricus)
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Therapie (1)• Chirurgisch
– i.d.R. nur symptomatische Formen, da keine erhöhte Inzidenz des Gallenblasen-Carzinoms
– Ausnahmen: Porzellan-Gallenblase und sehr grosse Steine (> 3cm ∅), da mögliche Präkanzerosen
• Konservativ (kaum mehr indiziert!)
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Therapie (2)• Behandlung der Gallenkolik:
– Keine zwingende Indikation zur Op, aber Rezidive in ~70% der Fälle
– Diverse Schmerzmittel: N-Butylscopolamin, Meperidin, Tramadol, Pethidin, NSAR)
• Litholytische Therapie (UDCA [8mg/kg/d]):– alte Leute, die Operation ablehnen (Stein < 1cm)– prophylaktisch (adipöse mit raschem Gewichts-
verlust nach bariatrischen Eingriffen)– Patienten mit Defekt im MDR-3-Gen– Sludge, Mikrolithiasis
• Lithotrypsie
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Therapie (3)Freitas ML et al, World J Gastroenterol 2006;12:3162-7.
• Zu welchem Zeitpunkt soll am besten eine Choledocho-lithiasis (CDL) behandelt werden?– Vorkommen in 3 – 10% der Cholezystektomie-Patienten,
inklusive der asymptomatischen Patienten (15% später sympt.)– Risiko für CDL immer präoperativ abschätzen– Bei hohem präoperativem Risiko für CDL (Cotton-Kriterien):
präoperative Abklärung mittels (MRCP oder ERCP)– Intraoperative Abklärung mittels Cholangiographie, wenn
CDL intraoperativ entdeckt, gegebenenfalls auch postoperative ERCP
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Therapie (4)Fölsch U et al, NEJM 1997;336:237-42.
• Indikationen für notfallmässige ERCP (Papillotomie und Steinextraktion, ev. Stent):– Schwere biliäre Pankreatitis (innerhalb der ersten
24 - 72h nach Schmerzbeginn)– Cholangitis (1. Antibiotika, 2. ERCP)
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Therapie (5)Lau JYW et al, Gastroenterology 2006;130:96-103.
• Was tun nach ERCP mit Sphinkterotomie bei Chole-docholithiasis?– n = 178– Durchschnittsalter 70 Jahre– LCT: n = 89
keine Op: n = 89– Follow-up: 36 Monate:– Komplikationen:
• LCT in 4.9%• Keine Op in 20%• ARR von 15.1%
p < 0.004
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ProphylaxeLau JYW et al, Gastroenterology 2006;130:96-103.
• kalorienarme, faserreiche Kost• Cholesterinarme Diät (?)• UDCA (oder Aspirin)
– während Gewichtsabnahme (?)– Gallensteinrezidive nach medikamentöser Litholyse
• 1 Glas Milch vor dem Schlafengehen
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Postcholezystektomie-Syndrom• Übersehene Steine• Strikturen, Gallengangsnarben• Sphinkter Oddi Dysfunktion• Extrabiliäre Erkrankung• Defekte bei den Gallengangs-Transporter-Genen
[Oude Elferink RPJ et al, Gastroenterology 2006;130:908-925]
– PFIC Typ 1-3* (progr. familiale intrahepatic cholestasis)– BRIC Typ 1-2 (benig. recurr. intrahepatic cholestasis)– ICP (intrahepatic cholestasis of pregnancy)– u.a.m.
*z.B. ABCB4-(MDR3)-Gen-Defekt[Rosmorduc O et al, Gastroenterology 2001;120:1459-67]
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Take Home Message
• Gallensteine sind häufig• Klinik mit Dauerschmerz, der > 30 Minuten andauert• In 5 – 15% der symptomatischen Cholezystolithiasis
besteht auch eine Choledocholithiasis• Weitere gefährliche Komplikationen sind akute
Pankreatitis und Cholangitis• Diagnostik mittels US, gegebenenfalls MRCP/ERCP
bei Hochrisikopatienten für Choledocholithiasis• Therapie: i.d.R. chirurgisch