Gefäßheilung nach Koronarinterventionen – was bringen neue Plättchenhemmer und

bioresorbierbare Stents

Hans Theiss

Medizinische Klinik und Poliklinik I Klinikum der Universität München

16. Sept.

1977

Ballon- Angioplastie 1990

Bare Metal Stents

2002

Drug Eluting Stents

2008

Bioresorbierbare Stents

Perkutane transluminale Koronarangioplastie

Krankheit

Koronare

Herz-

Dissektion Restenose

“Metall-Käfig”

Instent-Thrombose Verminderte Gefäßmobilität Nicht geeignet für - Bypass-Chirurgie - nicht-invasive koronare Bildgebung

Plättchenhemmer

Ndrepepa, Mehilli et al., Cardiology 2009

Mortalität beim akuten Koronarsyndrom

ADAPT DES Registry

Stone et al, TCT 2011 and Lancet 2013

Risiko für Stentthrombose

Intensivierte duale Plättchenhemmung - Hochdosierte Clopidogrel-Vorbehandlung -

CURRENT-OASIS 7 Trial, N Engl J Med 2010

CURRENT-OASIS 7 Trial n=25 086 – 30% STEMI & 70% UAP/NSTEMI

Primärer Endpunkt – Kardiovaskulärer Tod, AMI, Schlaganfall

Definitive/wahrscheinliche Stentthrombose

Mehta et al, Lancet 2010

CURRENT-OASIS 7 Trial PCI population

N=17263

Intensivierte duale Plättchenhemmung - Hochdosierte Clopidogrel-Vorbehandlung -

Double-blind

ACS (STEMI or UA/NSTEMI) & Planned PCI

ASA

PRASUGREL

60 mg LD/ 10 mg MD

CLOPIDOGREL

300 mg LD/ 75 mg MD

1o endpoint: CV death, MI, Stroke 2o endpoints: CV death, MI, Stroke, Rehosp-Rec Isch CV death, MI, UTVR Stent Thrombosis (ARC definite/prob.) Safety endpoints: TIMI major bleeds, Life-threatening bleeds Key Substudies: Pharmacokinetic, Genomic

Median duration of therapy - 12 months

TRITON-TIMI 38 Trial n= 13 608

Wiviott et al., N Engl J Med 2007

Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel -

Wiviott et al., N Engl J Med 2007

TRITON-TIMI 38 Trial n= 13 608

death, nonfatal MI, nonfatal stroke

non-CABG TIMI bleeds

Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel -

+ 10

- 15

- 10

- 5

+ 5

0

- 20

- 25

Nu

mb

er

of

even

ts p

er

10

0 p

atie

nts

myocardial infarction

Non-CABG TIMI major bleeds

- 23

+ 6

TRITON-TIMI 38 Trial n= 13 608

Net clinical benefit Prasugrel vs. Clopidogrel

F.-J. Neumann, Eur Heart J Suppl 2009

Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel -

Kardiovaskulärer Tod, AMI, Schlaganfall PLATO Major bleeding

Wallentin et al., NEJM 2009

RR 0.84 (0.77–0.92)

9.8%

11.7%

11.6%

11.2%

RR 1.04 (0.95–1.13)

PLATO Trial n=18 624 – 48% STEMI; 64% PCI and 10% CABG surgery

2.8% 2.2% Non-CABG TIMI Major bleeding P=0.03

Intensivierte duale Plättchenhemmung - Ticagrelor -

HR, 0.80; 95% CI, 0.65-0.98; P=0.03

Steg et al, Circulation 2010

5.8%

4.7%

HR, 1.63; 95% CI, 1.07-2.48; P=0.02

1.7% vs. 1.0%

PLATO trial – STEMI Subgruppe

N= 7544 patients

Ticagrelor Clopidogrel

Intensivierte duale Plättchenhemmung - Ticagrelor beim STEMI -

Definitive/wahrscheinliche Stentthrombose

Wiviott et al., Lancet 2008

RR 50%

PLATO Trial n=11 322 mit mindestens einem koronaren Stent

Steg et al., Circulation 2013

TRITON TIMI-38 Trial n=12 844

RR 25%

Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel und Ticagrelor -

Steg et al, Circulation 2010

PLATO trial – STEMI N= 7544

HR, 0.87; 95% CI, 0.75 to 1.01; P=0.07

10.8%

9.4%

13%

Tod, nicht-fataler MI, nicht-fataler Schlaganfall

21%

HR, 0.79; 95% CI, 0.65-0.97; P=0.02

12.4%

10.0%

50 350 150 250 450

Montalescot et al., Lancet 2008

TRITON-TIMI 38 Trial – STEMI N= 3534

Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel und Ticagrelor -

Days after randomization

Non-CABG TIMI Major Bleeding

Montalescot et al., Lancet 2008

TRITON-TIMI 38 Trial – STEMI n= 3534

Ticagrelor Clopidogrel Hazard ratio

Steg et al, Circulation 2010

PLATO trial – STEMI N= 7544

5

10

15

%

Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel und Ticagrelor -

Wiviott et al., N Engl J Med 2007 F.-J. Neumann, Eur Heart J Suppl 2009

80%

16%

4%

Patienten ≥ 75 Jahre oder Gewicht < 60 kg

Patienten < 75 Jahre oder Gewicht > 60 kg ohne Schlaganfall/TIA in der Vorgeschichte

Früherer Schlaganfall/TIA

Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel Net Clinical Benefit -

14%

10%

RR 0.72 (0.58–0.89)

James et al, Circulation 2010

PLATO Trial Reduziert die Mortalität bei Patienten mit eingeschränkter renaler Funktion

Kreatinin-Clearance <60 mL/min N =3237 Kreatinin-clearance ≥60mL/min N= 11 965

RR 0.77 (0.65–0.90)

RR 0.90 (0.79–1.02)

Intensivierte duale Plättchenhemmung - Ticagrelor bei chronischer Niereninsuffizienz-

=> Clopidogrel-Loading bei (in)stabiler Angina pectoris

Bellemain-Appaix et al. JAMA 2012

Rolle des Loadings

Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel-Loading vor der Angiographie -

ACCOAST Trial n=4033

Montalescot et al., Am Heart J 2011

Montalescot et al., N Engl J Med 2013

68% underwent PCI

ACCOAST Trial n=4033

Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel-Loading vor der Angiographie -

68% underwent PCI

ACCOAST Trial n=4033

Blutungsereignisse

Montalescot et al., N Engl J Med 2013

Intensivierte duale Plättchenhemmung - Prasugrel-Loading vor der Angiographie -

1. Stabile Angina pectoris 2. Stattgehabter

Schlaganfall/TIA 3. TAVI/ MitraClip 4. LAA/PFO Verschluss 5. STEMI + NSTEMI-ACS mit Kontraindikationen für Prasugrel/Ticagrelor

Clopidogrel 75mg/d

Prasugrel 10 mg/d (5 mg bei Gewicht < 60 kg

oder Alter > 75 a)

1. STEMI 2. NSTEMI (positive

Biomarker positiv und GFR> 60ml/min) 1. Clopidogrel Resistenz

Ticagrelor 2x90mg/d

1. STEMI + KI für Prasugrel (Allergie)

2. NSTEMI-ACS und GFR< 60 ml/min

Zusammenfassung duale Plättchenhemmung

16. Sept.

1977

Ballon- Angioplastie 1990

Bare Metal Stents

2002

Drug Eluting Stents

2008

Bioresorbierbare Stents

Perkutane transluminale Koronarangioplastie

Krankheit

Koronare

Herz-

Dissektion Restenose

“Metall-Käfig”

Instent-Thrombose Verminderte Gefäßmobilität Chronische Inflammation Nich geeignet für Bypass-Chirurgie nicht-invasive koronare Bildgebung

Plättchenhemmer

1 3 6 2 Jahre

Vollständiger

Massenverlust &

Bioresorption

Monate

Thrombozytenablagerung

Leukozyten-Rekrutierung

Proliferation und Migration der

glatten Gefäßmuskelzellen

Matrix-Deposition

Re-Endothelialisierung

Vaskuläre Funktion

Everolimus-Freisetzung

Unterstützung

Massenverlust

Revaskularisation Regeneration Resorption

Forrester JS, et al., J Am Coll Cardiol 1991 Oberhauser JP, et al., EuroIntervention 2009

3 Jahre

Anforderungen an das Design von resorbierbaren Stents

Stentkonstruktion in Abstimmung mit der vaskulären Biologie

Bioresorbable Vascular Scaffold

Bioresorbable Coating Everolimus

XIENCE V Delivery System

*Except for platinum markers

Bioresorbierbare Stents Einzelkomponenten

Courtesy of Abbott Vascular, Germany

Semi-crystalline

1:1 ratio of Everolimus/PDLLA matrix

Amorphous

Conformal coating, 2-4 m thick

Cohort A

Cohort B

Uniforme Strutverteilung

Stärkere Stützung der Arterienwand

Geringerer “late scaffold area loss”

- Hält die Radialkraft für mind. 3 Monate aufrecht

Aufbewahrung bei Raumtemperatur

Verbesserte Device-Retention

Unverändert:

- Material, Beschichtung und Rückgrat

- Strutdicke

- Drug release-Profil

Optimierung der bioresorbier-baren Stents BVS 1.0 vs. BVS 1.1 -

Bioresorbierbare Stents Fallbeispiel

Serruys PW, ABSORB Cohort B 3Year Data, Rotterdam EuroPCR Focus on BVS 2013

ABSORB Cohort B vs. Xience - Historische Kontrolle -

Study Objective Continued Access trial. FPI: Jan 11, 2011

Endpoints Typical PCI clinical endpoints

Treatment Up to 2 de novo lesions in different epicardial vessels Planned overlapping allowed in lesions >22 and ≤ 28 mm

Device Sizes Scaffold diameters: 2.5, 3.0, 3.5 mm Scaffold lengths: 12, 18, 28 mm

Clinical Follow-up (months)

~1,000 subjects Up to 100 global sites (non-US)

Clinical Follow-Up

MSCT follow up (n=100)

OCT follow up (n=50)

24 12 6 18 36

ABSORB EXTEND trial - non-randomized -

MACE: cardiac death, MI, ischemia-driven TLR *Reflects an interim snapshot with only cleaned data as of the cut-off date of 03 December 2012.

**No Absorb BVS was implanted in the target lesion

Non-Hierarchical

Cardiac Death % (n)

Myocardial Infarction % (n)

Q-wave MI

Non Q-wave MI

Ischemia Driven TLR % (n)

PCI

CABG

Hierarchical MACE % (n)

6 Months*

n = 450

0.2 (1)**

0.7 (3)

2.0 (9)

2.7 (12)

0.4 (2)

0.4 (2)

0.0 (0)

2.9 (13)

12 Months*

n = 450

0.2 (1)**

0.9 (4)

2.0 (9)

2.9 (13)

1.8 (8)

1.6 (7)

0.2 (1)

4.2 (19)

Scaffold Thrombosis

(ARC Def/Prob) % (n) 0.7 (3) 0.9 (4)

Chevalier, ABSORB EXTEND 12-month outcomes in the first 450 patient enrolled, Rotterdam EuroPCR Focus on BVS 2013

ABSORB EXTEND trial Intent to Treat; Interim Snapshot

Polymerdegradierung von bioresorbierbaren Stents

Humane Daten in der OCT – 6 Monate und 5 Jahre nach BVS Implantation

Karanasos et al, et al., Circulation 2012

Vielen Dank!