Bis heute werden die Alzheimer-Krankheit und

die vaskulre Demenz oft noch separat betrach-

tet und voneinander abgegrenzt; gerade bei

Hochbetagten kommt es jedoch hufig zu Intera-

ktionen zwischen beiden Demenzformen. Eine

solche Kombination wird heute oft als gemischte

Demenz bezeichnet. Kenneth M. Langa et al. be-

leuchten das Thema in einem JAMA-Beitrag.

JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL A SSOCIATION

Dass die beiden Demenzformen miteinander zusammenhn-gen, legen nicht nur klinische Erfahrungen nahe, sondern nichtzuletzt auch zahlreiche Autopsiebefunde. Die charakteristischenHirnlsionen der Alzheimer-Krankheit, namentlich die extra-zellulren Plaques und intrazellulren neurofibrillren Tangles,sowie jene der vaskulren Demenz, wie multiple subkortikalelakunre Infarkte und infarktischmische periventrikulre Leu-koenzephalopathie, treten demnach oft gemeinsam auf. Aut-opsiestudien, die an Demenzkliniken durchgefhrt wurden,zeigten eine koexistierende Pathologie bei mindestens jedemvierten Patienten. In bevlkerungsbasierten Autopsiestudienfindet sich die Kombination von vaskulrer und Alzheimer-De-menz noch viel hufiger in bis zu 60 Prozent der Flle. DieUnterschiede erklren sich, nach Auffassung der JAMA-Auto-ren, wahrscheinlich aus dem Umstand, dass die Patienten ltersind und mehr Komorbiditten aufweisen als jene, die anDemenzzentren berwiesen werden.

Uneinheitliche Begriffslage

Die Betrachtung der gemischten Demenz ist allerdings durchden Umstand verkompliziert, dass es bis jetzt an einer berein-

stimmenden Auffassung hinsichtlich Diagnosekriterien undTerminologie mangelt. Die diagnostischen Kriterien des Natio-nal Institute of Neurological Disorders and Stroke Association(NINDS) und der Association Internationale pour la Rechercheet lEnseignement en Neurosciences (AIREN) fhren den Be-griff der gemischten Demenz berhaupt nicht. Stattdessen wirddort von Alzheimer-Krankheit mit zerebrovaskulrer Erkran-kung gesprochen. Hingegen kennen der DSM-IV und die ICD-10 die gemischte Demenz, aber die spezifischen diagnostischenKriterien differieren jeweils. Von Bedeutung ist zudem der Hachinski-Ischmie-Score (Ta-belle), in dem charakteristische Merkmale der vaskulren De-menz zusammengefasst sind. Der Score ermglicht allerdingskeine Differenzierung zwischen gemischter Demenz und vas-kulrer Demenz.

Gemischte Demenz Alzheimer-Krankheit und vaskulre Demenz treten oft kombiniert auf

ARS MEDICI DOSSIER I 2006 31

F O R T B I L D U N G

Im hheren Lebensalter steigt die Prvalenz der ge-mischten Demenz deutlich an.

Bis heute bestehen aber noch keine einheitlichenAuffassungen ber die diagnostischen Kriterien unddie genaue Definition der gemischten Demenz.

Cholinesterasehemmer und NMDA-Antagonisten(Memantin) scheinen gewisse und zeitlich befristeteTherapieeffekte zu haben.

Die Therapie eines Bluthochdrucks hat offenbar pr-ventive Wirkung, wie vor allem Untersuchungen mitdem Kalziumantagonisten Nitrendipin gezeigthaben.

Statine senken zwar das kardiovaskulre Risiko, ver-mgen aber nach derzeitigem Kenntnisstand keinenEinfluss auf kognitive Parameter zu nehmen.

Die Bedeutung von Vitamin E wird unterschiedlichbeurteilt. Eine eindeutige Therapieempfehlung gibtes zurzeit nicht.

Zum prventiven Effekt von Aspirin gibt es Beobach-tungen, aber keine aussagekrftigen randomisiertenStudien.

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Zudem muss bedacht werden, so die Autoren, dass weitere Pa-thologien bei Demenz hufig anzutreffen sind: 20 Prozent allerAlzheimer-Patienten leiden am Parkinson-Syndrom, 50 Prozentgleichzeitig an einer Lewy-Body-Demenz. Ungeachtet dessen ist der Begriff der gemischten Demenz ge-bruchlich geworden. Die Autoren definieren ihn wie folgt: ein kognitiver Leistungsabfall, der die Betroffenen in der Verrich-tung der Alltagsgeschfte behindert, bei Koexistenz pathologi-scher Merkmale von Alzheimer-Krankheit und vaskulrer De-menz, die durch klinische und/oder MRI-Befunde gesichert sind.

Interaktion zwischen Alzheimer und vaskulrer Demenz

Die Alzheimer-Krankheit und die vaskulre Demenz koexistie-ren nicht nur, sie interagieren auch miteinander. Vor allemhaben vaskulre Risikofaktoren, wie arterielle Hypertonie undzerebrovaskulre Krankheiten, einen Einfluss darauf, wie undwann sich die Alzheimer-Krankheit klinisch manifestiert. Diekognitiven Konsequenzen der Gefssschdigung sind kumula-tiv, sodass vaskulre Demenz und vielleicht auch die gemischteDemenz potenziell verhinderbar sind, wenn die zerebro-vaskulren Risikofaktoren unter Kontrolle gebracht werden undkein (weiterer) Schlaganfall auftritt, meinen die JAMA-Autoren. Es gibt auch immer mehr Hinweise darauf, dass die Bildung derAmyloidplaques und der neurofibrillren Bndel durch die vas-kulre Erkrankung angestossen wird. Die Assoziation eines bestimmten Apolipoprotein-E-Genotyps mit einem erhhtenRisiko fr Alzheimer-Krankheit und kardiovaskulre Erkran-kungen legt einen Zusammenhang zwischen Atherosklerose respektive zerebrovaskulrer Erkrankung und Alzheimer-Krankheit nahe. Umgekehrt knnen Amyloidablagerungen in den Gefssen dasRisiko fr hmorrhagische Insulte mit anschliessender Ausbil-dung einer vaskulren Demenz bei Alzheimer-Patienten erhhen.

Welche medikamentse Therapie ist geeignet?

In einer umfangreichen Literaturrecherche haben die Autorenversucht, die verfgbaren respektive in Diskussion stehendenmedikamentsen Therapien einer Bewertung auf ihre Wirk-samkeit zu unterziehen. Im Folgenden werden die Substanzenvorgestellt.

Cholinesterasehemmer

Galantamin (Reminyl): Mit dieser Substanz liegt eine pro-spektive und randomisierte Studie bei insgesamt knapp 600 Pa-tienten vor. Die Hlfte der Patienten hatte die Diagnose Alz-heimer mit vaskulrer Beteiligung, 42 Prozent die Diagnoseeiner vaskulren Demenz, bei den brigen war keine Differen-zierung mglich. Im Mini-Mental-State Examination Test(MMSE-Test) zeigte sich nach sechsmonatiger Behandlung mitGalantamin eine signifikante Verbesserung der kognitiven Leis-tungsfhigkeit, der neuropsychologischen Symptomatik (Angstund Apathie) und des klinischen Gesamteindrucks. Unter Plazebo nahm die Alltagsbewltigung dagegen ab. Die ADAS-Cog-Skala (Alzheimer Disease Assessment Scale-CognitiveSubscale) lieferte hnliche Ergebnisse. Eine Subgruppena-nalyse von Patienten mit gemischter Demenz (Alzheimer mitvaskulrer Krankheit) zeigte hnliche Ergebnisse wie die mitvaskulrer Demenz. Rivastigmin (Exelon): Eine randomisierte plazebokontrol-lierte Studie kam zu vergleichbaren Ergebnissen wie bei Galan-tamin beschrieben. Die Patienten, die mit 6 und 12 mg/Tag Ri-vastatigmin behandelt wurden, wiesen nach einem Follow-upvon 26 Wochen ebenfalls leichte Verbesserungen auf im Ver-gleich mit Plazebo. Eine Intention-to-treat-Analyse wurde je-doch bis her nicht publiziert. Donepezil (Aricept): Prospektive, randomisierte Studienhaben einen moderaten und befristeten Therapienutzen bei Pa-tienten mit leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Krankheitund bei Patienten mit vaskulrer Demenz gezeigt. Untersu-chungen mit Patienten, die ausdrcklich an einer gemischtenDemenz litten, fanden die JAMA-Autoren nicht. Ein Cochrane-Review kam in Bezug auf die vaskulre Demenz zum Ergebnis,dass Donepezil sicher ist und eine gewisse Wirksamkeit ent-faltet. Die JAMA-Autoren erwhnen auch die AD2000-Studie,die seinerzeit fr gewisse Diskussionen gesorgt hatte (ARS ME-DICI berichtete in Heft 15/2004, S. 759 ff.). Darin konnte einer-seits der positive Einfluss von Donepezil auf die kognitivenParameter besttigt werden, lngerfristig hatte dies aber keinenEinfluss auf Hospitalisation respektive Heimeinweisung, auchdie Alltagsbewltigung konnte nicht nennenswert aufrecht-erhalten werden. Die Autoren der AD2000 waren zu demSchluss gekommen, dass die Substanz keinen klinisch bedeut-samen Nutzen fr Patienten besitze und nicht kosteneffektivsei. Einige Experten hatten die Methodik der Studie scharf kri-tisiert, andere hielten sie fr besonders praxisrelevant. In derUntersuchung wiesen 16 Prozent der Teilnehmer auch eine va-skulre Demenz auf. Eine Subgruppenanalyse deutet nach Be-

F O R T B I L D U N GF O R T B I L D U N G

32 ARS MEDICI DOSSIER I 2006

Tabelle:

Hachinski-Ischmie-Scoreabrupter Beginn 2 ____stufenweise Verschlechterung 1 ____fluktuierender Verlauf 2 ____nchtliche Verwirrtheit 1 ____relativ erhaltene Persnlichkeit 1 ____Depression 1 ____somatische Beschwerden 1 ____emotionale Labilitt 1 ____Hypertonie in der Anamnese 1 ____Schlaganfall in der Anamnese 2 ____Hinweis auf Arteriosklerose 1 ____fokale neurologische Symptome 2 ____fokale neurologische Zeichen 2 ____

Total _____

< 4 Punkte: Hinweis auf Alzheimer-Krankheit> 7 Punkte: Hinweis auf vaskulre Demenz

kanntgabe der JAMA-Autoren darauf hin, dass die kognitivenVerbesserungen bei dieser Patientengruppe hher ausgefallensind als bei denen, die ohne vaskulre Komponente waren.

NMDA-Antagonisten

Memantin (Axura, Ebixa) ist ein Antagonist des N-methyl-D-Aspartat-Rezeptors, hat also einen anderen Wirkmechanismusals die Cholinesterasehemmer. Viele erhoffen sich, dass die An-wendung von Memantin einen additiven oder synergistischenEffekt zu den Acetylcholinesterasehemmern hat. Die Autorenfanden bei ihren Recherchen zu dieser Substanz separate Unter-suchungen bei Patienten mit Alzheimer-Krankheit und mit vas-kulrer Demenz, eine Untersuchung schloss beide Formen ein,ohne ausdrcklich die gemischte Demenz als Diagnosekrite-rium zu haben. Zwei randomisierte und kontrollierte Studienber 28 Wochen bei Patienten mit mittelschwerer bis schwererAlzheimer-Krankheit ergab einen Therapieeffekt in Monothera-pie und in Kombination mit Donepezil. Eine Studie mit im Heimlebenden Patienten mit schwerer Demenz zeigte nach zwlfWochen einen Nutzen sowohl bei Alzheimer-Krankheit alsauch bei va