Krankenhausgesellschaft der Freien Hansestadt Bremen e. V.

Geschäftsbericht2016/2017

Das ist die HBKG Die Krankenhausgesellschaft der Freien Hansestadt Bremen e. V. (HBKG) vertritt die gemeinsamen Interessen der insgesamt 14 kommunalen, freigemeinnützigen und privaten Krankenhäuser im Land Bremen mit zurzeit mehr als 5.500 Betten bzw. Behandlungsplätzen. Im Jahr 2017 wurden hier 255.806 Fälle pro Jahr voll- und teilstationär sowie im Rahmen des ambulanten Operierens behandelt. Die in der HBKG zusammengeschlossenen Krankenhäuser sind mit ihren Jahresumsatz von rd. 1,1 Mrd. Euro einer der herausragenden Wirtschaftsfaktoren und mit etwa 11.800 Beschäftigten einer der bedeutendsten Arbeitgeber in der Freien Hansestadt. In den Ausbildungsstätten werden mehr als 970 Plätze für Auszubildende in der Krankenpflege, Kinderkrankenpflege, für Hebammen und für weitere Gesundheitsfachberufe zur Verfügung gestellt. Die Ausbildung erfolgt nicht nur zur Deckung des Bedarfs an qualifiziertem Personal in den Krankenhäusern, sondern auch für die übrigen Sektoren der Gesundheitswirtschaft. Die Krankenhäuser in Bremen und Bremerhaven erbringen nahezu das gesamte Leistungsspektrum der stationären medizinischen und pflegerischen Behandlung. Auch für das niedersächsische Umland erfüllen sie eine wichtige Versorgungsfunktion. Aufgaben der HBKG sind insbesondere - die politische Interessenvertretung, - die Mitwirkung in Gremien auf Bundes- und Landesebene, - der Abschluss von Verträgen und Vereinbarungen auf Landesebene, - die Information und Beratung der Mitgliedskrankenhäuser, - die Durchführung von Seminaren für die Krankenhausmitarbeiter. Im Vorstand und in der Mitgliederversammlung, sowie in internen Arbeitsgruppen aus Fachleuten der Krankenhäuser, werden die wesentlichen Themen bearbeitet sowie Entscheidungen vorbereitet und getroffen. Für die laufenden Geschäfte wird eine Geschäftsstelle vorgehalten.

impressum

Herausgeber: Krankenhausgesellschaft der Freien Hansestadt Bremen e. V. Anne-Conway-Straße 10 28359 Bremen Tel.: +49 421 2410-20 Fax: +49 421 2410-223 E-Mail: info@hbkg.de Redaktion: Dipl. Kaufmann Heiko Ackermann M.Sc. Bente Buttgereit

Dipl. Volkswirt Uwe Zimmer, V. i. S. d. P. Druck: Druckerei Brüggemann GmbH Violenstraße 23, 28195 Bremen www.druckerei-brueggemann.de

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Inhaltsverzeichnis

VORWORT ................................................................................................................. 5

I. SCHWERPUNKTE DER GESUNDHEITSPOLITISCHEN ENTWICKLUNG ........... 7

Regelungen des KHSG zum Themenbereich Qualität ..................................................................... 11

II. RECHTS- UND VERTRAGSANGELEGENHEITEN ............................................ 13

Wichtige Gesetzgebung 2016-17 ....................................................................................................... 13

Verhandlungen der Landesbasisfallwerte 2016-17 .......................................................................... 15

Budget- und Entgeltverhandlungen 2016-17 .................................................................................... 17

Ambulante Notfallversorgung ............................................................................................................ 18

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V.................................................. 20

Ausgleichsfonds zur Finanzierung der Ausbildung nach § 17a KHG ........................................... 21

Apothekenlieferverträge ..................................................................................................................... 22

Vereinbarung ambulante Abgabe von Heilmitteln ........................................................................... 22

III. KRANKENHAUS- UND INVESTITIONSPLANUNG ........................................... 23

Krankenhausplanung- Umsetzung 2016-17 ...................................................................................... 23

Umsetzung des Landespsychiatrieplanes ........................................................................................ 27

Erarbeitung eines Geriatrie-Konzepts für das Land Bremen .......................................................... 28

Krankenhausinvestitionen 2016-17 ................................................................................................... 29

IV. QUALITÄTSSICHERUNG .................................................................................. 32

Bremer Krankenhausspiegel .............................................................................................................. 32

Internes Qualitätsmanagement zur Prozessverbesserung ............................................................. 36

Sektorenübergreifende Qualitätssicherung ..................................................................................... 37

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V. DIE HBKG IM GESUNDHEITSWESEN DER FREIEN HANSESTADT ............... 39

Landesgremium nach § 90a SGB V ................................................................................................... 39

Deputation für Gesundheit und Verbraucherschutz ........................................................................ 40

Bremer Pflegeinitiative ........................................................................................................................ 40

Runder Tisch zur Hospiz- und Palliativversorgung ......................................................................... 41

Fortentwicklung des MRE-Netzwerkes Land Bremen ..................................................................... 42

Koordinierungsstelle Allgemeinmedizin ........................................................................................... 43

Verein Gesundheitswirtschaft Nordwest e.V. ................................................................................... 44

Einführung von IVENA ........................................................................................................................ 45

VI. HBKG INTERN ................................................................................................... 46

Mitarbeit in den Gremien der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) .................................. 46

Tagung der Geschäftsführer der Landeskrankenhausgesellschaften .......................................... 46

Seminare 2016-17 ................................................................................................................................ 47

Beteiligung an der DKTIG ................................................................................................................... 48

VII. QUALITÄTSBÜRO BREMEN ............................................................................ 49

ANHANG .................................................................................................................. 50

Satzung der HBKG .............................................................................................................................. 50

Mitgliedskrankenhäuser der HBKG ................................................................................................... 56

Vorstand der HBKG ............................................................................................................................. 59

Mitarbeit der HBKG in Gremien auf Landesebene ........................................................................... 59

Mitarbeit der HBKG in Gremien auf Bundesebene .......................................................................... 62

Besetzung der Geschäftsstelle .......................................................................................................... 63

Verzeichnis der aktuellen Verträge und Vereinbarungen ............................................................... 64

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Vorwort

Dipl.-Kfm. Jürgen Scholz

Vorsitzender der HBKG

Der letzte Geschäftsbericht für die Jahre 2013 bis 2015 stand sehr stark unter dem Eindruck der Auseinandersetzungen um das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG). Kein anderes Gesetz der letzten Jahre hat einen derart umfassenden Katalog von einzelnen Maßnahmen im Bereich der Krankenhausfinanzierung und der Qualität in die Wege geleitet. Es war klar, dass diese Maßnahmen einen zum Teil auch gesetzlich vorgegebenen längeren Zeitrahmen zur Umsetzung benötigen würden. Mit der Kampagne „Krankenhausreform – So nicht!“, die im Herbst 2015 von der HBKG mit initiiert wurde, haben die Krankenhäuser ihre Kritik, aber auch ihre Erwartungen an notwendige Reformen formuliert. In der Folge konnten deutliche Änderungen am ursprünglich vorgesehenen Gesetzentwurf erreicht werden. Für eine deutlich positive Bewertung des KHSG reichten diese Änderungen aus der Bremer Sicht jedoch nicht. Zwei Jahre nach Inkrafttreten des KHSG haben wir nun eine erste ausführlichere Zwischenbilanz gezogen: Im Finanzierungsteil des KHSG gab es keine nennenswerten Verbesserungen für die Krankenhäuser im Land Bremen gegenüber dem Status Quo ante. Lediglich das Pflegestellenförderprogramm sorgte für einen kleinen Lichtblick. Die unzureichenden finanziellen Rahmenbedingungen blieben insofern leider weiter bestehen. Die Maßnahmen im Bereich der Qualität stehen erst ab dem Jahr 2018 vor der konkreten Umsetzung. Man kann jedoch jetzt schon ableiten, dass die Qualitätsüberwachungsbürokratie und das dahinter liegende Misstrauen gegenüber den Krankenhäusern und ihren Beschäftigten deutlich zugenommen hat. Wir bedauern, dass ein gemeinsam von allen wesentlichen Beteiligten in der Selbstverwaltung entwickeltes und ausgebautes System der vergleichenden Qualitätssicherung zu einem bürokratischen Kontrollinstrument umgebaut wird.

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Die ursprünglichen Gedanken waren durch den Vergleich der Qualitätsergebnisse einerseits nach innen den vertraulichen strukturieren Dialog um die Verbesserung der Qualität zu führen und andererseits nach außen durch Transparenz in der Öffentlichkeit den Wettbewerb um die beste Qualität zu verbessern. Die Krankenhäuser im Land Bremen haben sich in beiden Feldern sehr aktiv gezeigt. Letzteres wird durch den jährlich aktualisierten Bremer Krankenhausspiegel dokumentiert.

Wir hätten in diesem Sinn gerne auch über die effiziente Gestaltung und den weiteren Ausbau dieses Systems zum Nutzen aller, insbesondere der Patientinnen und Patienten diskutiert. Statt neuer Verfahren und den Einbezug weiterer Leistungsbereiche beobachten wir mit der KHSG Regelungsvielfalt allerdings nur den stetigen Ausbau der Vorschriften, Prüfungen, Nachweispflichten und Kontrollen. Dieser Bürokratieausbau geht letztlich aus der Sicht der Krankenhäuser und aus der Perspektive der Beschäftigten zunehmend zu Lasten der eigentlichen Patientenversorgung. Die zusätzlichen Zeitaufwände, die für die Dokumentation und Rechtfertigung der jeweiligen Leistungen gebraucht werden, steigen immer weiter an, ohne dass die Zeit dafür angemessen vergütet wird. Der sich in den nächsten Jahren verstärkende Fachkräftemangel wird dadurch ebenfalls eher verschärft. Die intrinsische Motivation der Beschäftigten wird geschwächt statt gestärkt.

Notwendig sind daher Reformen, die für einen Bürokratieabbau sorgen und verhindern, dass der Begriff Qualität in den Krankenhäusern nur als Synonym für eine ausufernde Qualitätsbürokratie verstanden wird. Es bleibt dabei, dass vorrangig die Anzahl und Qualifikation des im Krankenhaus direkt am Patienten eingesetzten Personals und dessen Arbeitsbedingungen über eine gute Qualität in der Leistungserbringung entscheiden. Solange aber dafür die grundlegende Finanzierung fehlt, kann auch das Qualitätsversprechen nicht eingelöst werden. Das KHSG hat jedenfalls bisher keine durchgreifende Verbesserung gebracht.

Darüber hinaus ist die moderne Ausstattung der Krankenhäuser mit entsprechenden Betriebsgebäuden, mit medizinisch-technischer Ausrüstung und mit der gebotenen IT-Ausstattung eine entscheidende Voraussetzung für Qualität. Solange jedoch noch nicht einmal die Hälfte der notwendigen Investitionsmittel dafür bereitgestellt werden, können auch eine weiterhin verbesserte Qualität und verbesserte Betriebsabläufe regelhaft kaum realisiert werden.

Die Krankenhäuser im Land Bremen werden nicht müde, an diese Kernforderungen zu erinnern. Die HBKG wird dabei auch weiterhin das gemeinsame Sprachrohr sein. Die ehrenamtliche engagierte Mitwirkung der Mitglieder im Vorstand, in den verschiedenen Gremien und Arbeitsgruppen bildet dafür eine wichtige Grundlage. Dafür sei ausdrücklich gedankt.

Die HBKG dankt den Partnern auf Landesebene für die immer sachbezogene und konstruktive Zusammenarbeit.

Jürgen Scholz - Vorsitzender -

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I. Schwerpunkte der gesundheitspolitischen Entwicklung Die Krankenhäuser im Land Bremen hatten sich im Jahr 2015 vehement gegen die geplanten ersten Gesetzesentwürfe zu einem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) gewehrt. Mit einer Kampagne „Krankenhausreform – so nicht!“ wurde auch in der Öffentlichkeit auf die negativen Auswirkungen und die fehlenden Reformbausteine hingewiesen. Letztlich wurden Korrekturen erreicht. Die HBKG bewertete in einer ersten Bilanz am Jahresende 2015 das KHSG als insgesamt finanzierungsneutral. Die zentralen Probleme der Krankenhäuser, die durch unzureichende Personalkostenfinanzierung und die wesentlich zu geringe Investitionsfinanzierung entstehen, wurden aber mit dem KHSG nicht angepackt.

Bilanz des Krankenhausstrukturgesetzes (KSHG) für 2016 und 2017:

In den Jahren 2016 und 2017 war die Selbstverwaltung auf Bundes- und Landesebene intensiv mit der Umsetzung der vielen Neuregelungen aus dem KHSG befasst. In Bezug auf die finanzierungswirksamen Teile des Gesetzes haben sich die Befürchtungen der HBKG insofern bestätigt, als sich bislang keine nennenswerten finanziellen Verbesserungen aus den Maßnahmen des KHSG herleiten lassen oder eingestellt haben.

Im Einzelnen stellt sich für die verschiedenen Bereiche folgende vorläufige Bilanz dar:

Pflegestellenförderprogramm:

Durch die späte Festlegung des KHSG zum Ende des Jahres 2015 konnte das Förderprogramm nicht mehr von allen Krankenhäusern im Land Bremen im Jahr 2016 umgesetzt werden. Für das Jahr 2017 wurde jedoch breit von dem Programm Gebrauch gemacht. Insgesamt wurden von nahezu allen Krankenhäusern zusätzliche Pflegestellen im Wert von 2,3 Mio. Euro vereinbart. Wenn es trotz der Limitationen auf dem Arbeitsmarkt gelingt, diese zusätzlichen Stellen zu besetzen, könnten damit 35 bis 40 zusätzliche Vollkräfte eingestellt werden. Allerdings bleibt zu kritisieren, dass in den zurück liegenden Jahren bis einschließlich 2017 die allgemeinen Kostensteigerungen beim Krankenhauspersonal nicht durch entsprechende Erhöhungen des Landesbasisfallwertes finanziert wurden, so dass der wirtschaftliche Druck auf die Krankenhäuser immer weiter erhöht wurde. Die Krankenhäuser im Land Bremen haben trotzdem in den letzten Jahren zusätzliches Personal im Pflegedienst eingestellt. So stieg die Zahl der direkt beschäftigen Vollkräfte von 2012 bis 2016 um etwa 100 auf 3.560. Der Zuwachs hätte ohne die Beschränkungen des Landesbasisfallwertes höher ausfallen können.

Umwandlung des Versorgungszuschlags in einen Pflegezuschlag:

Der Versorgungszuschlag wurde im Jahr 2013 eingeführt, um die Auswirkungen der doppelten Degression in den Landesbasisfallwerten dauerhaft abzumildern, die im Land Bremen auch dazu geführt hatte, dass in den Jahren 2008 bis 2011 Personal abgebaut werden musste. Für die Krankenhäuser im Land Bremen wurden so zusätzliche Mittel von rund 6 Mio. Euro zur Verfügung gestellt. Mit dem KHSG wurde dieser Zuschlag in einen Pflegezuschlag umgewandelt und anders, nämlich auf der Grundlage der Pflegepersonalkosten, auf die Krankenhäuser verteilt. Gleichwohl standen die zusätzlichen Finanzmittel den Krankenhäusern weiterhin ohne Zweckbindung zur Verfügung, weil sich die Begründung für die Gewährung dieses finanziellen Ausgleiches nicht geändert hatte.

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So konnten auch im Jahr 2017 weiterhin 6,4 Mio. Euro vereinbart werden. Damit haben die Krankenhäuser im Land Bremen aufgrund der überdurchschnittlichen Personalkosten geringfügig mehr Mittel bekommen, als vor Einführung des KHSG.

Finanzierung von Mehrkosten durch GBA Richtlinien

Durch das KHSG wurde die Möglichkeit geschaffen, dass zukünftige Mehrkosten durch GBA Richtlinien in den Krankenhäusern finanziert werden können. Dazu konnte zwischen der DKG und dem GKV Spitzenverband eine entsprechende Grundsatzvereinbarung abgeschlossen werden. Die erste Richtlinie, die konkret berücksichtigt wurde, war die Verschärfung der Richtlinie des GBA bei der Personalvorhaltung in den Perinatalzentren. Die entsprechende Mehrkostenvereinbarung gab bundesweite Pauschalbeträge vor, mit denen der Mehrpersonalbedarf im Pflegedienst in den Perinatalzentren abgegolten wurde. Die HBKG schätzt, dass dadurch im Land Bremen etwa eine Million Euro dauerhaft zur Verfügung gestellt wurden. Eine Ausfinanzierung der hohen Personalkosten in den Perinatalzentren ist damit nach Einschätzung der betroffenen Krankenhäuser jedoch nach wie vor nicht erreicht worden. Auch muss kritisch angemerkt werden, dass die umfassenden Nachweispflichten zusätzliche Bürokratielasten auslösen, die wie so oft nicht finanziert werden. Neuregelung von Sicherstellungszuschlägen durch den GBA

Diese Zuschläge sollten ursprünglich Defizite ausgleichen, die den Krankenhäusern entstehen, wenn durch den Krankenhausplan bedarfsgerecht vorzuhaltende Leistungsbereiche beispielsweise wegen zu hoher Vorhaltekosten mit der Fallpauschalvergütung dauerhaft nicht wirtschaftlich zu führen sind. Die Neuregelung der Sicherstellungszuschläge durch den GBA fiel in Verbindung mit den gesetzlichen Vorgaben so restriktiv aus, dass bundesweit kaum Krankenhäuser davon Gebrauch machen können. Auch die Krankenhäuser im Land Bremen profitieren insoweit nicht. Gesetzliche Festlegung eines Fixkostendegressionsabschlags

Soweit in der Summe aller Budgetvereinbarungen auf Landesebene Mehrleistungen vereinbart wurden, führten diese zu einer Absenkung (Degression) des Landesbasisfallwertes. Daneben gab es zusätzliche Mehrleistungsabschläge für das einzelne Krankenhaus. Diese doppelte Degression wurde für das Jahr 2017 erstmals abgeschafft. Dabei wurde die Degressionsregelung auf Landesebene gestrichen und die Mehrleistungsabschläge durch so genannte Fixkostendegressionsabschläge ersetzt; allerdings gelten auch die Mehrleistungsabschläge noch für 2017 und 2018 weiter.

In der ursprünglichen Fassung des KHSG war vorgesehen, dass die Vertragsparteien auf Landesebene eine landeseinheitliche Höhe des Fixkostendegressionsabschlages (FDA) vereinbaren sollten. Nachdem die Krankenkassen mit völlig überzogenen Forderungen von bis 90 % in die Verhandlungen gingen und flächendeckend Schiedsverfahren angestrengt wurden, gelang es der DKG - unterstützt durch ein gemeinsames Gutachten der Landeskrankenhausgesellschaften, eine gesetzliche Begrenzung des FDA zu erreichen.

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Erstmals für das Jahr 2017 gilt daher grundsätzlich ein bundeseinheitlicher Abschlag von 35% für vereinbarte Mehrleistungen eines Krankenhauses.

Im Jahr 2017 mussten die Krankenhäuser im Land Bremen vor diesem Hintergrund insgesamt zusätzliche Abschläge von bislang nahezu 11 Millionen Euro auf vereinbarte Mehrleistungen hinnehmen.

Diesen Abschlägen stand theoretisch eine geringere Absenkung des Landesbasisfallwertes gegenüber. Durch die weiter unverändert fortgeltenden restriktiven Regelungen bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwertes kam dieser theoretische gewährte Vorteil jedoch bisher in der Praxis nicht zur Geltung.

Normative Korrektur von Sachkostenanteilen in der DRG-Kalkulation

Das DRG-System kann auf Dauer nur funktionieren, wenn das Vertrauen und die Akzeptanz der Krankenhäuser in seine sachgerechte Umsetzung besteht und erhalten bleibt. Die durch das KHSG politisch verordnete und normativ festgelegte Umverteilung von ganzen Kostenarten ist jedoch geeignet, dieses Vertrauen zu untergraben. Durch die gesetzlich vorgeschriebenen Festlegungen der Vertragsparteien auf Bundesebene haben sich in einzelnen Krankenhäusern auch im Land Bremen sehr kurzfristig deutliche Veränderungen bei den Bewertungen der Fallpauschalen ergeben, die als normative Vorgabe und nicht als sachgerechte Kalkulation erlebt wurden. Diese Entwicklungen dürfen in der Zukunft so nicht fortgesetzt werden. Stattdessen sollte endlich die auskömmliche Ausfinanzierung der Personalkosten über die Landesbasisfallwerte erfolgen.

Finanzierung der besonderen Aufgaben von Zentren

Die hier vorgesehenen Regelungen im KHSG sollten die Finanzierung von Zentren verbessern und die Ausgestaltung der besonderen Aufgaben konkretisieren. Die politische Zielrichtung einer Verbesserung in der Krankenhausstruktur durch ein ausgebautes Angebot spezialisierter Zentren wurde auch von den Krankenhäusern unterstützt. Leider mussten bereits die Vertragsparteien auf der Bundesebene in ein Schiedsverfahren, um die Konkretisierung der besonderen Aufgaben festzulegen. So wurde erst zum Beginn des Jahres 2017 eine Grundlage für die Entscheidungen der Länder im Rahmen der Krankenhausplanung geschaffen. Die Krankenhäuser im Land Bremen machten von der Neuregelung konstruktiv Gebrauch und stellten frühzeitig zum Jahreswechsel 2016/17 entsprechende Anträge an die Krankenhausplanungsbehörde. Eine Arbeitsgruppe des Landesplanungsausschusses beschäftigte sich mit der Umsetzung und gab entsprechende Empfehlungen zur Umsetzung ab. Die Krankenhäuser haben zusätzliche Konkretisierungen vor diesem Hintergrund vorgenommen. Trotzdem blieben bis ins Jahr 2018 hinein die Entscheidungen der Planungsbehörde aus, d.h. es werden weiterhin keine Zentren ausgewiesen. Damit können die Krankenhäuser weiterhin keine Verhandlungen dazu mit den Krankenkassen führen. Da gleichzeitig die Zuschläge für Zentren nach altem Recht auslaufen, ist bislang die Bilanz dieser Neuregelung des KHSG im Land Bremen negativ.

Zu- und Abschläge für die Teilnahme an der Notfallversorgung

Die HBKG hat bereits frühzeitig kritisiert, dass eine Verbesserung der stationären Notfallversorgung über Abschläge für einzelne Krankenhäuser und Absenkungen des Landesbasisfallwertes nicht zu erreichen sein wird.

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Bevor es jedoch zu einer Umsetzung auf Landesebene bzw. in den einzelnen Krankenhäusern kommen kann, muss zunächst eine Vereinbarung zur Höhe der Zu- und Abschläge auf der Bundesebene getroffen werden.

Voraussetzung für diese Vereinbarung war eine Festlegung eines Systems von Notfallstufen durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA). Die DKG hatte schon im KHSG Gesetzgebungsprozess darauf hingewiesen, dass der GBA der falsche Ort für eine solche Festlegung sei, weil es sich um vergütungsrechtliche Regelungen handelt, für welche die Vertragsparteien auf Bundesebene zuständig sind. Die Bedenken der DKG wurden durch die sich anschließende Umsetzung in den GBA Gremien bestätigt. Da mangels ausreichender empirischer Daten keine sachgerechte Entscheidung bis zum 31.12.2016 möglich war, hatte der Gesetzgeber erneut reagiert und dem GBA ein weiteres Jahr bis 31.12.2017 zur Entscheidungsfindung eingeräumt. Die Umsetzung dieses Kapitels des KHSG wird also noch im folgenden Geschäftsbericht der HBKG Erwähnung finden. Durch die Neuregelung hat sich jedenfalls bislang keine Verbesserung der Notfallversorgung ergeben. Dazu bedurfte es vielfältiger Anstrengungen und Initiativen der Krankenhäuser, die in den Jahren 2016 und 2017 auch im Land Bremen zu verzeichnen waren (vgl. Kapitel zur Ambulante Notfallversorgung auf Seite 18 f. und zur Einführung von IVENA auf Seite 45).

Krankenhausstrukturfonds

Die unzureichende Investitionsfinanzierung durch die Bundesländer ist weiterhin eines der Kernprobleme der Krankenhäuser. Auch in diesem Geschäftsbericht weist die HBKG zum wiederholten Mal auf diese Problematik hin (vgl. Krankenhausinvestitionen 2016-17; Seite 29 ff.). Quer durch alle Bundesländer sind die Investitionsquoten weiter rückläufig. Der Investitionsstau steigt an. Damit sind auch die mit dem KHSG seitens der Politik eingeforderten Qualitätsverbesserungen baulich jedenfalls nicht zu erreichen.

Um den eingeforderten Strukturwandel zu beschleunigen, hat der Gesetzgeber mit dem KHSG einen einmaligen Sonderfonds eingerichtet. Dieser Krankenhausstrukturfonds wurde auch im Land Bremen genutzt. So konnte ein Investitionsprojekt im Wert von 9,5 Mio. Euro einmalig durch zusätzliche Mittel vom Bund und Land gefördert werden. Der Investitionsstau im Land Bremen wurde damit nicht wesentlich abgebaut. Für diese Problematik bot das KHSG insoweit von vorneherein keine Lösung an.

Es gab noch einige andere kleinere Maßnahmen, wie die Verlängerung des Hygieneförderprogramms oder die Verbesserung der Vergütung der Krankenhausambulanzen, die jedoch für die Krankenhäuser im Land Bremen nicht nennenswert zu Verbesserungen führten. FAZIT:

Insgesamt wurde die Prognose der HBKG leider bestätigt. Im Finanzierungsteil des KHSG gab es keine nennenswerten Verbesserungen für die Krankenhäuser im Land Bremen gegenüber dem Status Quo ante. Lediglich das Pflegestellenförderprogramm sorgte für einen kleinen Lichtblick. Die unzureichenden Rahmenbedingungen blieben insofern leider weiter bestehen.

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Regelungen des KHSG zum Themenbereich Qualität

Ein großes Maßnahmenbündel des KHSG wurde im Themenfeld der Qualität geschnürt. Dazu gehörte die Einführung von planungsrelevanten Qualitätsindikatoren, die Ausweitung der Regelungen zu den jährlichen Qualitätsberichten, die Erleichterung der Verabschiedung von Mindestmengenregelungen durch den GBA, die Einführung von Qualitätskontrollen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) und die Verbindung zwischen Qualität und Vergütung durch Qualitätszu- und -abschläge und Qualitätsverträge.

Nach zwei Jahren sind die meisten für diese Themenbereiche vorgesehenen Empfehlungen und Richtlinien in der abschließenden Entscheidung im GBA oder bei den Vertragspartnern auf Bundesebene. In den folgenden Jahren ab 2018 werden die einzelnen Instrumente nun in die Umsetzung vor Ort gehen. Planungsrelevante Qualitätsindikatoren:

Die Krankenhäuser sind äußerst skeptisch, ob die vorliegenden Indikatoren methodisch einwandfrei und justitiabel genug sind, um bei Auffälligkeiten bedarfsgerechte Krankenhäuser aus dem Krankenhausplan zu entfernen. Diese Zweifel wurden auch von einigen großen Bundesländern geteilt, die deswegen in den entsprechenden Krankenhausgesetzen die direkte Anwendung der Plan-QI auf den Krankenhausplan ausschlossen. Seit dem 1.Januar 2017 läuft das GBA-Verfahren zu den Plan-QI trotz aller Kritik im Regelbetrieb. Die Krankenhäuser haben dazu das Jahr 2017 hindurch entsprechende Daten erhoben und weitergeleitet. Im Jahr 2018 werden die Datenlieferungen validiert und die Daten auf statistische Auffälligkeiten ausgewertet. In einem schriftlichen Stellungnahmeverfahren zwischen Krankenhäusern und IQTIG wird dann über die Bewertung dieser Auffälligkeiten auf Bundesebene entschieden. Die Ergebnisse werden den Krankenkassen auf Landesebene und den Landesplanungsbehörden zur weiteren Veranlassung vorgelegt. Qualitätsabhängige Zu- und Abschläge, Qualitätsverträge

Die vorgesehenen hochkomplexen Vorschriften für Qualitätszu- und -abschläge stellen keinen Beitrag zur Qualitätsverbesserung dar, sondern führen lediglich zu noch mehr Bürokratie und einer neuen Dimension der unberechtigten Misstrauenskultur. Die HBKG hatte daher bereits im Gesetzgebungsverfahren zum KHSG gegen die Einführung dieses Instrumentes votiert. Zu Anfang des Jahres 2018 dauern die Beratungen des GBA zur Auswahl entsprechender Leistungsbereiche noch an. Es ist damit zu rechnen, dass erste Leistungsbereiche ab 2019 entsprechenden Zu- oder Abschlägen unterworfen werden.

Das Verfahren zur Findung von Leistungsbereichen, für die Vereinbarung von Qualitätsverträgen stellt sich ebenfalls als komplex und langwierig dar. Hier ist bis Mitte 2018 mit ersten Vorgaben der Bundesebene zu rechnen.

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Einführung von Qualitätskontrollen durch den MDK

Vehement haben sich die Krankenhäuser dagegen gewehrt, den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung damit zu beauftragen, Kontrollen in den Krankenhäusern zur Erfüllung von Qualitätsvorgaben durchzuführen. Dabei wird kritisiert, dass der MDK keine neutrale Instanz für solche Kontrollen sein kann, weil er im Auftrag der Krankenkassen handelt.

Die Krankenhäuser haben daher die Landesgeschäftsstellen QS zur Wahrnehmung dieser Aufgabe vorgeschlagen.

Die Kritik und die Alternativvorschläge wurden jedoch nicht aufgenommen. Es blieb bei der Beauftragung des GBA, entsprechende Richtlinien für Kontrollen des MDK auszugestalten. Dieser Auftrag wird wohl im Laufe des Jahres 2018 abgearbeitet sein, so dass danach mit ersten Kontrollen zu rechnen ist. FAZIT:

Wer die zusätzlichen Vorschriften, Prüfungen, Nachweispflichten und Kontrollen im Einzelnen betrachtet, wird vielleicht verstehen, wieso aus der Sicht der Krankenhäuser und aus der Perspektive der Beschäftigten diese als zunehmende Last empfunden werden, die jedoch nicht der Patientenversorgung selbst unmittelbar zu Gute kommt. Denn die zusätzlichen Zeitaufwände, die für die Dokumentation und Rechtfertigung der jeweiligen Leistungen gebraucht werden, steigen immer weiter an, ohne dass die Zeit dafür angemessen vergütet wird. Der sich in den nächsten Jahren verstärkende Fachkräftemangel wird dadurch ebenfalls eher verschärft. Notwendig sind Reformen, die für einen Bürokratieabbau sorgen und verhindern, dass der Begriff Qualität, in den Krankenhäusern nur als Synonym für eine ausufernde Qualitätsbürokratie verstanden wird.

Es bleibt dabei, dass vorrangig die Anzahl und Qualifikation des im Krankenhaus direkt am Patienten eingesetzten Personals und dessen Arbeitsbedingungen über eine gute Qualität in der Leistungserbringung entscheiden. Solange aber dafür die grundlegende Finanzierung fehlt, kann auch das Qualitätsversprechen nicht eingelöst werden, das KHSG hat jedenfalls bisher keine durchgreifende Verbesserung gebracht.

Darüber hinaus ist die moderne Ausstattung der Krankenhäuser mit entsprechenden Betriebsgebäuden, mit medizinisch-technischer Ausrüstung und mit der gebotenen IT-Hard-und Software eine entscheidende Voraussetzung für Qualität. Solange jedoch noch nicht einmal die Hälfte der notwendigen Investitionsmittel dafür bereitgestellt werden, können auch eine weiterhin verbesserte Qualität und verbesserte Betriebsabläufe regelhaft kaum dargestellt werden.

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II. Rechts- und Vertragsangelegenheiten

Wichtige Gesetzgebung 2016-17

In den beiden zurückliegenden Jahren waren neben der in Kapitel I ausgeführten intensiven Auseinandersetzung mit den Regelungen des KHSG insbesondere zwei Gesetze von größerer Bedeutung für die Krankenhäuser:

Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG)

Mit dem PsychVVG wurde das neue Entgeltsystem in der Psychiatrie und Psychosomatik als Budgetsystem ausgestaltet. In der bis dahin geltenden Fassung war ursprünglich vorgesehen, dass die Budgets der einzelnen Krankenhäuser über eine Konvergenz an einen einheitlichen Entgeltwert auf Landesebene angepasst werden. Diese Regelungen wurden mit dem PsychVVG durch einen Krankenhausvergleich ersetzt, der im Jahr 2020 zusammen mit den Mindestpersonalvorgaben des GBA erstmals angewendet werden soll. Schließlich wurden umfassende Nachweispflichten für die Personalbesetzung nach der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) umgesetzt. Die genaue Ausgestaltung der Einzelheiten in Bezug auf diesen Nachweis wurde den Vertragsparteien auf Bundesebene übertragen, die dazu zum 01.07.2017 eine entsprechende Vereinbarung schlossen.

Aufgrund der Kritik aus den Krankenhäusern, die das neue Entgeltsystem bereits freiwillig zur Anwendung gebracht haben, sollen die Dokumentationsanforderungen in Zukunft reduziert werden. Die Realisierung dieser guten Absicht konnte allerdings in den Kodierungsvorschriften und Abrechnungsbestimmungen für das Jahr 2018 noch nicht nachvollzogen werden.

Ferner wurde mit dem Psych-VVG die stationsäquivalente psychiatrische Behandlung (StÄB) durch Änderungen am § 39 SGB V und Einführung eines neuen § 115d SGB V eingeführt. Bei der StÄB handelt es sich um eine Krankenhausbehandlung im häuslichen Umfeld des Patienten, die durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams erbracht werden soll. Dazu haben die Vertragsparteien auf der Bundesebene bis zum 01.08.2017 eine entsprechende Vereinbarung zur näheren Ausgestaltung abgeschlossen, so dass ab 2018 die Verhandlungen dazu auf der Ortsebene aufgenommen werden können.

Die Krankenhäuser im Land Bremen haben zwar anerkannt, dass die zunehmende Kritik am neuen Entgeltsystem auch vom Gesetzgeber aufgenommen wurde. Es bleibt jedoch eine ausgeprägte Skepsis, ob tatsächlich am Ende eine höhere Leistungsgerechtigkeit in der Vergütung erreicht werden kann. Auch die Einführung der StÄB wird grundsätzlich begrüßt. Hier wären jedoch flexiblere Übergänge zwischen ambulanter, teil- und vollstationärer Behandlung nötig, um eine durchgreifende Öffnung der Psychiatrie für eine mehr sektorenübergreifende Behandlung zu ermöglichen.

Flankierend dazu sollen im GBA bis Ende des Jahres 2018 Indikatoren zur Beurteilung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität entwickelt werden.

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Pflegeberufereformgesetz (PflBRefG)

Der Einführung einer generalistischen Ausbildung in den Pflegeberufen, die gesetzgeberisch erst sehr kurz vor Ende der Legislaturperiode im Juli 2017 durch das Pflegeberufereformgesetz zum Abschluss gebracht wurde, war eine sehr intensive politische Diskussion vorausgegangen. Der schwierige politische Kompromiss, der in den Regelungen zum Ausdruck kommt, könnte noch zur Hypothek bei der Umsetzung der neuen Ausbildung in den Folgejahren werden.

Die Krankenhäuser im Land Bremen haben die Einführung der generalistischen Pflege grundsätzlich begrüßt und die damit verbundenen Zielsetzungen, wie die Verbesserung der Attraktivität der Pflegeberufe und die bessere Qualität der Ausbildung unterstützt. Wenn man den gefundenen Kompromiss jedoch genauer unter die Lupe nimmt, bleiben viele Forderungen und Anregungen aus der Praxis unberücksichtigt. So wurde ein Wahlrecht für die Altenpflege und die Kinderkrankenpflege im dritten Ausbildungsjahr eingeführt und damit diese beiden Ausbildungsgänge konserviert. Daraus ergibt sich eine Fülle von logistischen, inhaltlichen und strukturellen Anforderungen, die eine zusätzliche Komplizierung bei der Einführung der neuen Ausbildung verursachen. Gleichzeitig wurde auch die Chance vertan, eine bundesweit einheitliche generalistische Pflegehelferausbildung mit dem PflBRefG einzuführen. Der Zugang zu den Pflegeberufen sollte dadurch breiter geöffnet und der Übergang zwischen Pflegehelfer und Pflegefachfrau bundeseinheitlich gestaltet werden. Die Krankenhäuser haben ferner angeregt, zunächst für eine Übergangsphase die Finanzierung von Individualbudgets im Krankenhausbereich zu belassen und erst zu einem späteren Zeitpunkt diese Budgets in die Gesamtfinanzierung einzubringen.

Nähere Bewertungen für die Umsetzung in der Praxis werden erst möglich sein, wenn die Bundesverordnungen dazu (Ausbildungs- und Prüfungsverordnung und die Finanzierungsverordnung) vorliegen. Aufgrund der verzögerten Regierungsbildung nach der Bundestagswahl 2017 war das Verordnungsverfahren aber auch Mitte 2018 noch nicht abgeschlossen. Vor diesem Hintergrund bleibt aus der Sicht der Krankenhäuser sehr wenig Zeit eine sachgerechte Umsetzung zu erreichen. Hier sollte dringend abgewogen werden, in welchen Bereichen eine Anpassung der vorgesehenen Zeitschienen sinnvoll und im Sinne einer erfolgreichen Einführung der Ausbildung vorteilhaft ist.

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Verhandlungen der Landesbasisfallwerte 2016-17

Mit dem KHSG wurde zwar für die Zeit ab 2017 die so genannte doppelte Degression abgeschafft, die zur Absenkung der Landesbasisfallwerte bei zusätzlichen Leistungen auf Landesebene bei gleichzeitigen Vergütungsabschlägen auf vereinbarte Mehrleistungen bei den einzelnen Krankenhausbudgets führte. Die übrigen begrenzenden Regelungen zur Ermittlung der Landesbasisfallwerte wurden jedoch weiter beibehalten. Daher bleiben insbesondere die allgemeinen Personalkostenentwicklungen weiterhin nur unzureichend abgebildet.

Landesbasisfallwert 2016

Im Jahr 2015 konnten sich die Vertragsparteien nicht auf einen Landesbasisfallwert (LBFW) für das Jahr 2016 einigen und mussten die Schiedsstelle um Klärung der einzelnen Streitpunkte bitten. Ein wesentlicher Streitpunkt war dabei, wie die vereinbarte und unstrittig vorzunehmende Berichtigung des LBFW 2015 als Basis für den LBFW 2016 vorzunehmen sei. Hier konnte sich die HBKG nicht mit ihren Argumenten durchsetzen, dass neben der Berücksichtigung der zusätzlichen Leistungen und der dabei zu berücksichtigenden Absenkung des LBFW 2015 (Degression) auch die gegenüber der Vereinbarung 2015 in der Realität wesentlich höheren Tarifabschlüsse und damit Personalkostenerhöhungen zu berücksichtigen seien. So wurde die Degression auf den bereits zu niedrigen LBFW 2015 angewendet, was zu einer deutlichen Berichtigung der Ausgangsbasis für den LBFW 2016 führte. Es verblieb daher trotz Anerkennung eines großen Teils der für 2016 prospektiv zu erwartenden Kostensteigerungen durch die Schiedsstelle nur eine geringfügige Erhöhung des LBFW 2016 von lediglich 1,4 %.

Veränderung von LBFW und Personalkosten im Land Bremen:

Quelle: destatis/ eigene Berechnungen

4%

7%

11%12%

16%18%

22%

-4%

-11% -11%-10% -9% -10% -9%

1% 2%3%

5%

7%10%

11%

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-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Personalkosten je Vollkraft Anzahl der Beschäftigten Landesbasisfallwert

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Landesbasisfallwert 2017

Gegen Ende des Jahres 2016 konnte aufbauend auf den Klärungen des Schiedsspruches für das Jahr 2016 und ohne die weitere absenkende Berücksichtigung von Leistungsveränderungen (doppelte Degression) wieder eine Vereinbarung für den LBFW 2017 von den Vertragsparteien auf Landesebene getroffen werden. Leider konnten aber die allgemeinen Kostensteigerungen insbesondere im Bereich der Personalkosten auch in diesem Jahr wieder nicht voll in der Erhöhung des LBFW berücksichtigt werden.

So wurden insbesondere durch die neue Entgeltordnung im Bereich der nicht-ärztlichen Dienste strukturelle Tariferhöhungen nur unvollständig berücksichtigt. Aber auch Strukturanpassungen beim Ärztlichen Dienst konnten nicht vollständig umgesetzt werden. Der Grund lag in der Deckelung des LBFW durch den Veränderungswert, mit dem eine Erhöhung des LBFW 2017 um mehr als 2,5 % ausgeschlossen wurde.

Veränderung der LBFW von 2015 bis 2017:

Quelle: DKG/ eigene Berechnungen

3,13%

3,32%

3,89%

3,94%

3,96%

4,39%

4,73%

4,73%

4,78%

4,82%

4,88%

4,92%

5,02%

5,02%

5,07%

5,15%

0% 2% 4% 6%

Saarland

Bayern

Baden-Württemberg

Bremen

Rheinland-Pfalz

Hamburg

Thüringen

Sachsen

Niedersachsen

Sachsen-Anhalt

Schleswig-Holstein

Brandenburg

Berlin

Mecklenburg-Vorpommern

Hessen

Nordrhein-Westfalen

17

Budget- und Entgeltverhandlungen 2016-17 Wie in den vorherigen Pflegesatzzeiträumen hat die Geschäftsstelle der HBKG die Mitgliedskrankenhäuser durch die Teilnahme an den Verhandlungen und Beratungen im Vorfeld intensiv unterstützen können.

Pflegesatzzeitraum 2016

Nachdem der Landesbasisfallwert für das Jahr 2016 nach der Durchführung des Schiedsverfahrens erst im März 2016 genehmigt wurde, konnten die Budgetverhandlungen für die somatischen Bereiche gleichwohl wie in den Vorjahren bis auf einen Krankenhausträger im ersten Halbjahr geführt werden. Allerdings konnten dabei nicht für alle Krankenhäuser Einigungen erzielt werden, sodass die letzten Budgetvereinbarungen erst gegen Ende des Jahres in Kraft traten. Für zwei Krankenhäuser wurde das Budget 2016 erst im Februar 2017 durch die Schiedsstelle gemäß §18a KHG festgelegt. Da die Schiedssprüche auf dem Verwaltungsrechtweg beklagt wurden, gibt es für die beiden Krankenhäuser auch im Jahr 2018 noch kein gültiges Budget 2016.

Die Hauptverhandlungsthemen waren wie in den Vorjahren der Umgang mit Mehrleistungen sowie ein von den Krankenkassen geforderter Nachweis zur Umsetzung des Pflegestellenprogramms. Daneben wurde vereinzelt von der vom Gesetzgeber eröffneten Möglichkeit zur Ausgliederung von Patienten nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) aus dem Krankenhausbudget Gebrauch gemacht. Im Bereich der Bundespflegesatzverordnung war Hauptstreitpunkt wiederum der von Krankenkassen geforderte Nachweis des vorgehaltenen Personals gemäß der Psych-PV. Für zwei Krankenhäuser wurde das psychiatrische Budget des Jahres 2016 erst im Februar 2017 durch die Schiedsstelle gemäß § 18a KHG festgelegt.

Pflegesatzzeitraum 2017

Da der Landesbasisfallwert für das Jahr 2017 nach den Verzögerungen des Vorjahres wieder zeitgerecht zum Jahresbeginn vorlag, konnte die Vorbereitung und Durchführung der Budget- und Entgeltverhandlungen für die somatischen Krankenhausbereiche frühzeitiger erfolgen. Die erste Runde der Gespräche konnte abgesehen von zwei Krankenhäusern bis Ende Juni 2017 abgeschlossen werden. Lediglich für die zwei Krankenhäuser wurden auf Grund des laufenden Verwaltungsgerichtsverfahrens bis in das Jahr 2018 hinein keine Budgetvereinbarungen für das Jahr 2017 geschlossen.

Hauptstreitpunkte in den Verhandlungen für 2017 war die erstmals auf Krankenhausebene vorzunehmende Bewertung der Mehrleistungen mit ihrem variablen Kostenanteil für die im Verhandlungswege über den Fixkostendregressionsabschlag (FDA) ein Abschlagsbetrag zu ermitteln war. Eine konkrete Berechnung des FDA wurde in keinem Krankenhaus mit den Krankenkassen vereinbart. Allerdings konnte jeweils im Wege einer Kompromissfindung in Abwägung mit den übrigen zu verhandelnden Tatbeständen eine Gesamteinigung über das Krankenhausbudget gefunden werden. Im Bereich der Psychiatrie gestalteten sich die Verhandlungen für das Jahr 2017 einfacher, da für die mit dem PsychVVG eingeführten Nachweis- und Rückzahlungspflichten bezüglich der Umsetzung des vereinbarten Personalbestands nach der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) erst nach Abschluss des Budgetverfahrens vom InEK die technische Lösung zur Durchführung der Meldungen für das Jahr 2016 bereitgestellt wurde.

18

Lediglich für ein psychiatrisches Krankenhaus wurde erst Ende 2017 eine Einigung erzielt, aber auch hier wurde das Thema Psych-Personalnachweis trotz einer entsprechenden Forderung der Krankenkassen in das Jahr 2018 zurückgestellt.

Ambulante Notfallversorgung

Bundesweit wird seit Jahren intensiv über die Neugestaltung der ambulanten Notfallversorgung diskutiert. Vor diesem Hintergrund wurde bereits im letzten Geschäftsbericht auf die aktuelle Situation im Land Bremen hingewiesen. Die neuen gesetzlichen Möglichkeiten des KHSG wurden seitens der Selbstverwaltungspartner im Land Bremen aktiv genutzt. Zum Jahresende 2016 wurde ein dreiseitiger Vertrag nach § 115 Abs. 2 Nr. 3 SGB V zur Zusammenarbeit bei der Gestaltung und Durchführung eines ständig einsatzbereiten Notdienstes zwischen HBKG, KVHB und den Landesverbänden der Krankenkassen abgeschlossen. Darin wurde der Einbeziehung der Krankenhausstandorte in Bremen und Bremerhaven in den Notdienst vereinbart. Seitens der KVHB wurde in der Folge eine Reihe von Maßnahmen unternommen, den seitens der niedergelassenen Ärzte originär vorgehalten Bereitschaftsdienst zu verbessern. Dabei wurden zusätzliche Ärzte verpflichtet, die finanziellen Anreize für niedergelassene Ärzte zur Teilnahme am Notdienst neugestaltet und eine Kampagne zur besseren Bekanntmachung der Rufnummer des ärztlichen Bereitschaftsdienstes „116117“ durchgeführt.

Trotzdem nahm die Zahl der ambulanten Notfälle, die im Krankenhaus behandelt werden, weiter zu. Wurden im Jahr 2014 insgesamt 153.097 ambulante Notfälle in den Krankenhäusern registriert, so stieg die Zahl in den darauffolgenden Jahren über 177.445 Fälle im Jahr 2015 auf sogar 201.881 Fälle im Jahr 2017 an. Anzahl ambulanter Notfälle in Bremer Krankenhäusern 2014-2017:

Quelle: eigene Erhebung/ Daten für 2017 teilweise hochgerechnet

153.097

196.978 195.842

214.337

120.000

160.000

200.000

240.000

2014 2015 2016 2017

19

Die Krankenhäuser wurden weiter initiativ, um die Strukturen in den einzelnen Standorten an die gestiegenen Anforderungen anzupassen. Alle Standorte haben inzwischen eine zentrale Notaufnahme (ZNA) eingeführt und mehr und speziell qualifiziertes Personal für die Notaufnahmen bereitgestellt.

Außerdem wurden Triage-Systeme eingeführt, die eine Priorisierung in der Notfallversorgung ermöglichen. Patienten werden im Rahmen der Notaufnahme über anstehende Behandlungen, Art und Umfang, sowie über Wartezeiten informiert.

Wartezeiten ergeben sich häufig erst durch ein hohes Patientenaufkommen für weniger dringliche Fälle, da diese, ohne zuvor den Hausarzt aufzusuchen oder die Notrufnummer 116117 zu nutzen, direkt das Krankenhaus ansteuern bzw. den Notarzt rufen.

Die Krankenhäuser sind verpflichtet, alle Patienten anzusehen, so dass über die Menge der Patienten nach Triage größere Wartezeiten für diejenigen Patienten entstehen, die keine prioritären Notfälle darstellen, was auf immer weniger Toleranz bei diesen länger wartenden Patienten stößt. Hier sind auch höhere Erwartungshaltungen seitens der Patienten ursächlich. Die Tatsache, dass weniger dringliche Fälle warten müssen, um zu priorisierende Fälle behandeln zu können, ist in jeder Notaufnahme deutschlandweit inzwischen zu beobachten. In den letzten Jahren haben sich die Wartezeiten für nicht dringliche Fälle durch deren verstärktes Aufkommen darüber hinaus stetig weiter verlängert. Während sich an der Priorisierung und umgehenden Behandlung ohne oder mit nur sehr geringen Wartezeiten für dringende Fälle durch die Verbesserungen der Strukturen kaum etwas geändert hat, sind die Warteräume in den Bereitschaftspraxen und den Krankenhäusern gefüllt mit umso mehr weniger ernsthaft erkrankten Patienten.

Für diese Problematik müssen in Zukunft bundesweit bessere Lösungen gefunden werden, um die Strukturen des ärztlichen Bereitschaftsdienstes und der Notaufnahmen der Krankenhäuser gleichermaßen zu entlasten.

Mit der Einführung von IVENA wurde die Steuerung der Patienten in der Notfallversorgung weiter optimiert (vgl. Seite 45). Die aufnehmenden Krankenhäuser erhalten schneller und konkreter als bisher die notwendigen Informationen vom Rettungsdienst und der Rettungsdienst ist besser über die aktuelle Aufnahmebereitschaft informiert. Daraus ergibt sich auch eine bessere Steuerung zwischen ambulanter und stationärer Notfallversorgung.

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Ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V

Mit der Neufassung des § 116b SGB V wurde im Rahmen des GKV-Versorgungsstrukturgesetz unter der Bezeichnung „Ambulante spezialfachärztliche Versorgung“ (ASV) ein Versorgungsbereich geschaffen, in dem Vertragsärzte und Krankenhausambulanzen innerhalb eines einheitlichen Rechtsrahmens Patienten versorgen. Damit wurde der mit dem GKV-Modernisierungsgesetz und dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz formulierte § 116b SGB V „Ambulante Behandlung im Krankenhaus“ (ABK) abgelöst.

Die ASV übernimmt zum einen den bisherigen Katalog von Erkrankungen und Leistungen des § 116b Abs. 2 in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes und zum anderen den Richtlinienauftrag an den G-BA zur qualitativen Ausgestaltung der Anforderungen an die Teilnahmeberechtigung. Dieser rechtlich neu definierte Leistungsbereich soll gleichberechtigt sowohl den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern als auch den zugelassenen Krankenhäusern offen stehen und somit als sektorübergreifender Bereich dienen.

Der G-BA hat im März 2013 erstmalig die Richtlinie über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V (ASV-RL) beschlossen. Diese stellt den formalen Rahmen für den neuen Versorgungsbereich dar und löst die Richtlinie über die ambulante Behandlung im Krankenhaus ab, die eine Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Behandlungen bei seltenen Krankheiten oder Krankheiten mit komplizierten Verläufen vorsah.

Neben den bereits beschlossenen Konkretisierungen, wurden im Verlauf der Jahre 2016 und 2017 weitere indikationsbezogene Konkretisierungen durch den G-BA für die Erkrankungsbilder gynäkologische Tumore, Mukoviszidose und pulmonale Hypertonie beschlossen. Des Weiteren hat der Erweiterte Landesausschuss (ELA) im Land Bremen die Anzeigeformulare für die Teilnahme an der "ASV- Gastrointestinale Tumore und Tumore an der Buchhöhle (GIT)“ abgestimmt und veröffentlicht. Die Formulare für den Indikationsbereich Tuberkulose sind bereits veröffentlicht.

Bundesweit wird der zu hohe zeitliche und bürokratische Aufwand für die Erstellung der Anzeigen beim Erweiterten Landesausschuss (ELA) sowie die überregulierenden Zulassungshürden kritisiert. So hat im Land Bremen bisher nur ein Leistungserbringer eine ASV-Berechtigung nach neuem Recht im Indikationsbereich GIT, in dem zuvor 4 Krankenhäuser eine Berechtigung nach altem Recht hatten. An diesem Beispiel wird erkennbar, dass durch die neue Regelung eine Einschränkung der Patientenversorgung drohen könnte.

21

Ausgleichsfonds zur Finanzierung der Ausbildung nach § 17a KHG

Seit dem Jahr 2005 konnten die Krankenhäuser die Budgets der Ausbildungsstätten separat verhandeln. 2006 konnte die HBKG für das Land Bremen in Verhandlungen mit den Krankenkassen Einigung über einen bei der HBKG angesiedelten Ausgleichfonds gemäß § 17a KHG erzielen, welcher die Ausbildung ab dem Jahr 2007 über einen landesweit einheitlichen Zuschlag auf sämtliche stationäre Krankenhausfälle finanziert. Schematische Darstellung des Ausgleichsfonds Ausbildung im Land Bremen:

Gemäß dem in § 17a KHG vorgesehenen Verfahren ist in Ergänzung zum bestehenden Rahmenvertrag jährlich eine Finanzierungsvereinbarung abzuschließen, in der der landesweite Zuschlag sowie die Höhe der Einzahlungen und Auszahlungen in den bzw. aus dem Fonds festzulegen ist. Die Finanzierungsvereinbarung ist jeweils der Senatorin für Gesundheit zur Genehmigung vorzulegen.

Das Finanzierungvolumen ist von 17,8 Mio. Euro im Jahr 2015 auf 19 Mio. Euro im Jahr 2017 gestiegen. Die Höhe des vereinbarten Zuschlags je Fall beträgt 78,05 Euro, bei einem Ausgleichsfonds von 6,9 Mio. Euro für das Jahr 2017.

Der Bereich Ausbildung ist als einer der wenigen Bereiche in der Krankenhausfinanzierung auskömmlich ausgestattet.

Vereinbarung Ausbildungszuschlag:

Ausbildungsbudget der ausbildenden Krankenhäuser

Fallzahlen aller Krankenhäuser im Land Bremen

Ausbildungszuschlag für alle Krankenhäuser im Land Bremen

= /

Vereinbarung Ausgleichfonds:

Einzahlung des Zuschlages der nicht ausbildenden Krankenhäuser an die HBKG

Auszahlung der eingenommenen Zuschläge von der HBKG an die ausbildenden Krankenhäuser

22

Apothekenlieferverträge

Zuletzt hatte die HBKG im Jahr 2010 mit den Landesverbänden der Krankenkassen einen Musterliefervertrag gemäß §129a SGB V für die Abgabe von Arzneimitteln abgestimmt, auf dessen Grundlage die Krankenhäuser mit eigener Apotheke Einzelverträge mit den Krankenkassen abgeschlossen hatten. Auf Grund eines Urteils des Bundesfinanzhofs zur Steuerfreiheit von ambulant abgegebenen Zytostatika war zum Stichtag 01.04.2017 eine Anpassung der Verträge an die geänderte Rechtslage erforderlich. Die HBKG erarbeitete einen Entwurf für eine Neufassung des Vertrages und verhandelte mit den Krankenkassen über die künftigen Modalitäten zur Preisfindung. Gegenstand der Verhandlungen waren daneben auch Forderungen der Kassenseite zur Erstattung von vor dem Stichtag berechneter Umsatzsteuer. Im Ergebnis konnte zeitgerecht eine Änderung der Muster-Vereinbarung des Jahres 2010 zur Herstellung der Rechtskonformität konsentiert werden. Die beteiligten Krankenhäuser sagten im Wege des erzielten Kompromisses zu, für noch nicht abgeschlossene Steuerjahre beim Finanzamt eine Rückzahlung abgeführter Steueranteile zu beantragen und die erstatteten Beträge im Rahmen einer kassenbezogenen Einzelbetrachtung an die Krankenkassen weiterzuleiten.

Vereinbarung ambulante Abgabe von Heilmitteln

Mit dem GKV-VSG wurde zum 01.01.2016 u.a. im § 120 SGB V das Rechtsinstitut des Investitionskostenabschlags abgeschafft, mit dem bisher Preiskürzungen für ambulante Krankenhausleistungen im Vergleich zu anderen Erbringern ambulanter Leistungen begründet wurden. Dies gilt auch für den Bereich ambulanter Heilmittel, für den Krankenhäuser auf Basis des § 125 SGB V eine Berechtigung zur Erbringung und Abrechnung von Leistungen besitzen. Der bisherige Abschlag für die Krankenhäuser im Land Bremen betrug aufgrund des Landesvertrages 10 %.

Die bislang gültige Rahmenvereinbarung aus dem Jahr 1991 wurde zunächst im Jahr 1998 mit der Ergänzungsvereinbarung zur Erweiterung des Leistungskataloges und der Vereinbarung eines 80%-Preisniveaus des Bereichs der freien Heilmittelerbringer fortgeschireben. Eine weitere Ergänzungsvereinbarung im Jahr 2003 ersetzte die Vereinbarung von 1998 und regelte die Verringerung des Preisabschlags gegenüber dem Bereich der freien Heilmittelerbringer auf 10 %. Ab diesem Zeitpunkt galt für Krankenhäuser also ein Niveau von 90 % der Preise der freien Heilmittelerbringer.

Auf dieser Grundlage hat die HBKG mit Schreiben vom 06.04.2016 den Rahmenvertrag zur Abgabe von ambulanten Heilmitteln durch Krankenhäuser aus dem Jahr 1991 fristgerecht gekündigt. Vor diesem Hintergrund wurde eine Arbeitsgruppe mit Experten aus den Mitgliedskrankenhäusern gebildet und in einer konstituierenden Sitzung die Positionierung der HBKG zur zukünftigen Preisgestaltung und zu den weiteren in einer neuen Landesvereinbarung zu regelnden Themen erarbeitet. Im Rahmen von Verhandlungen mit Vertretern der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen konnte eine deutliche Anpassung an das Vergütungsniveau des niedergelassenen Bereiches erreicht werden. So wurden im Ergebnis neben einer Anpassung auf 95 % der Preise der freien Heilmittelerbringer weitere Verbesserungen, wie z.B. der Nachweis von internen Fortbildungen vereinbart. Der Vertrag ist am 01.01.2017 in Kraft getreten.

23

III. Krankenhaus- und Investitionsplanung

Krankenhausplanung- Umsetzung 2016-17

Aufgrund der Entscheidung der Deputation für Gesundheit vom 16.04.2015 wurde die Gültigkeit des Krankenhausplans 2010-2015 bis zum 31.12.2017 verlängert.

Entsprechend der dreistufigen Planungssystematik steht die senatorische Behörde in der Pflicht, einen neuen Rahmenplan aufzustellen. Es ist vorgesehen, dass der neue Rahmenplan eine Gültigkeit von vier Jahren für den Zeitraum vom 01.01.2018 bis zum 31.12.2021 hat. Vor diesem Hintergrund wurden folgende AGs mit entsprechenden Zielen von der senatorischen Behörde eingerichtet, die in den Jahren 2016 und 2017 ihre Arbeit aufgenommen haben:

− AG Pflege- und Gesundheitsfachberufe Ziel: Kapazitätenplanung der Gesundheitsfachberufe, Erarbeitung von

Lösungsmöglichkeiten zur Realisierung der Schulgeldfreiheit, Berufe-Monitoring − AG Daten und Demografie

Ziel: Erarbeitung eines Instruments zur Aufstellung der Prognose des zukünftigen Behandlungsbedarfs für den kommenden Krankenhausplan

− AG Zentren Ziel: Erarbeitung eines Abfragerasters für Anträge zur Aufnahme von Zentren in den

Landeskrankenhausplan − AG Umlandversorgung

Ziel: Abstimmung der Krankenhausplanung von Bremen und Niedersachsen, mit dem Ziel die Planungstransparenz zu erhöhen

An den AGs beteiligten sich neben der senatorischen Behörde auch die HBKG, Krankenkassen, Ärztekammer und Kassenärztliche Vereinigung. Die Arbeitsergebnisse dieser AGs dienen der senatorischen Behörde als Grundlage zur Erarbeitung des Rahmenplans. So wurde z. B. ein Gesundheits-Monitoring in den Krankenhäusern und Altenpflegeeinrichtungen in Bremen und Bremerhaven zur Analyse der aktuellen Beschäftigungssituation durchgeführt. Darauf aufbauend sollen Modelle entwickelt werden, mit denen der zukünftige Fachkräftebedarf in den Gesundheitsberufen abgeschätzt werden kann. Desweiteren hat die AG Daten und Demografie gemäß § 4 Abs. 2 BremKrhG eine Analyse des zukünftigen zu versorgenden Bedarfs an voll- und teilstationären Krankenhausleistungen erarbeitet. Im Ergebnis der länderübergreifenden Zusammenarbeit mit Niedersachsen in der AG Umlandversorgung konnte festgestellt werden, dass einer gemeinsamen Krankenhausplanung in bestimmten Bereichen enge Grenzen gesetzt sind. Realistisch seien hingegen ein zuverlässiger Informationsaustausch und eine vertrauensvolle Zusammenarbeit. Das Thema einer gemeinsamen Krankenhausplanung werde die Politik jedoch weiterhin beschäftigen.

Da bis Ende 2017 noch keine schriftliche Festlegung der Planungsbehörde zur weiteren Fortschreibung des Krankenhausplanes vorlag, konnte noch kein abschließender Abstimmungsprozess zwischen den Beteiligten und den politischen Gremien (Deputation für Gesundheit und Senat) erfolgen.

24

Darstellung der Krankenhausplanung in Bremen:

25

Entwicklung der Behandlungskapazität im Land Bremen 2010-2017:

Quelle: destatis Insgesamt verfügt das Land Bremen im Jahr 2017 über 5.016 aufgestellte Betten zur voll- und teilstationären Versorgung sowie 574 Behandlungsplätze. Die Anzahl der aufgestellten Betten im Land Bremen sank von 2010 auf 2017 um – 4,0 % auf insgesamt 5.016Betten. Im gleichen Zeitraum stieg die Anzahl der Behandlungsplätze für die teilstationäre Versorgung um + 47,6 %, von 389 auf 574 Plätze.

389 444 488 506 509540 558 574

5.224 5.134 5.140 5.111 5.137 5.0745.184

5.016

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Ausgestelle Betten

Behandlungsplätze+ 47,6 %

- 4,0 %

26

Entwicklung der Leistungszahlen im Land Bremen:

Quelle: destatis Im Zeitraum vom 2010 bis 2016 hat sich im Land Bremen neben der Zahl der vollstationären Behandlungsfälle im Krankenhaus (+ 5 %) auch die Bettenauslastung (+ 2 %) sowie die Anzahl der Berechnungstage (+ 1 %) erhöht. Wiederum ist in dem gleichen Zeitraum ein Rückgang der aufgestellten Betten um - 1 % und eine Verringerung der Verweildauer um - 3 % zu verzeichnen.

90%

95%

100%

105%

110%

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Inde

x 20

10 =

100

Betten Verweildauer Fallzahl Bettenauslastung Berechungstage

+5 %

- 3 %

- 1 %

+ 1 %+ 2 %

27

Umsetzung des Landespsychiatrieplanes

Der Psychiatrieausschuss im Land Bremen hat die Aufgabe, die Senatorin für Gesundheit in grundsätzlichen Fragen zur Planung und Gewährleistung der Versorgung psychisch Kranker zu beraten und sich an der Aufstellung des Psychiatrieplans zu beteiligen.

Vor dem Hintergrund der Umsetzung der Psychiatriereform wurde 2014 eine AG des Psychiatrieausschusses eingerichtet, die so genannte „Begleitgruppe Weiterentwicklung Psychiatrie“. Diese hat den Auftrag, die Entwicklung des Landespsychiatrieplans fachlich zu begleiten. Schwerpunktmäßig hat sich die Begleitgruppe im Jahr 2017 mit der Entwicklung von Qualitätsindikatoren befasst. Diese dienen dem Vergleich der Umsetzung der angestrebten Psychiatriereform in den einzelnen Versorgungsregionen. Der Beschluss über einen neuen Landespsychiatrieplan ist für 2020 vorgesehen. Die HBKG und ihre Mitglieder beteiligen sich konstruktiv an der Umsetzung der Psychiatriereform. Kritisch anzumerken ist jedoch, dass bei Fortführung weiterer Dezentralisierung der Psychiatrie zusätzliche Investitionsmittel bereitgestellt werden müssen und zudem auch die Betriebskosten seitens der Krankenkassen auskömmlich finanziert werden müssen. Ferner fehlt es an Aussagen zur Ausgestaltung der tagesklinischen psychosomatischen Versorgung seitens der senatorischen Behörde.

Im Haushalt 2016/2017 sind insgesamt 1,2 Millionen Euro zur Förderung von Projekten in der Psychiatrie eingestellt worden (825.000 Euro Landesmittel, 375.000 Euro kommunale Mittel). Die im Haushalt eingestellten Mittel dienen der Projektförderung in folgenden Bereichen:

− Genesungsbegleiter − Gemeindepsychiatrische Verbünde (sektorübergreifende Behandlung zur Vermeidung

des „Drehtüreffekts“) − Niedrigschwellige Angebote wie die Nachtcafés in Bremerhaven und Bremen-West − Krisenversorgung während der Schließzeiten des Sozialpsychiatrischen Dienstes

Sowohl in 2016 also auch in 2017 hat eine Veranstaltung zum Thema Psychiatrie in Bremen stattgefunden. Die Veranstaltungsreihe Psychiatrie 2.0 dient dem Austausch über Modelle und Projekte im Land Bremen und soll Impulse für die Weiterentwicklung geben. Insgesamt haben die Veranstaltungen großen Anklang gefunden und haben zu einer breiten Diskussion über die Psychiatriereform in Bremen beigetragen.

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Erarbeitung eines Geriatrie-Konzepts für das Land Bremen

Das Gemeinsame Landesgremium nach § 90a SGB V hat in seiner Sitzung im September 2015 entschieden, das Thema medizinische Versorgung älterer Menschen mit dem Ziel zu fokussieren, ein landesweites Geriatrie-Konzept als gemeinsame Empfehlung zu verabschieden.

Auf dieser Grundlage wurde eine Arbeitsgruppe mit der Erstellung eines Geriatriekonzeptes beauftragt. An der AG beteiligen sich neben der HBKG, die senatorischen Behörden für Gesundheit und Soziales sowie die LAG, BPA, KVHB, Ärztekammer, Krankenkassen und die Psychotherapeutenkammer. Seitens der HBKG nehmen sowohl Vertreter der Geschäftsstelle als auch Praktiker aus den Krankenhäusern an der AG teil.

Die AG hat ihre Arbeit am 1. Februar 2016 aufgenommen und konnte dem Gemeinsamen Landesgremium bereits im Mai 2017 ein abgestimmtes geriatrisches Zielkonzept vorlegen. Das Konzept zielt darauf ab, dass ältere und hochbetagte Menschen so lange wie möglich ein selbstbestimmtes Leben führen können und Pflegebedürftigkeit sowie der Verlust von Eigenständigkeit möglichst lange vermieden werden. Dazu werden - vor dem Hintergrund der vorhandenen Versorgungstrukturen - zukünftig notwendige Strukturen zur Bewältigung der anstehenden Herausforderungen beschrieben.

Die Krankenhäuser nehmen in der Versorgung der geriatrischen Patienten eine wesentliche Rolle ein wenn es darum geht, nach akuten Krankheitsereignissen Pflegebedürftigkeit zu verhindern oder zu reduzieren. Mit den eingerichteten geriatrischen Fachabteilungen in den Krankenhäusern in Bremen und Bremerhaven stehen diesen Patienten insoweit wohnortnahe hochqualifizierte Versorgungsangebote zur Verfügung. Die Qualität dieser Angebote wird auch im Bremer Krankenhausspiegel für jedermann transparent dargestellt. Die an den Standorten angesiedelten geriatrischen Tageskliniken leisten einen wichtigen Beitrag an der Schnittstelle zur ambulanten Versorgung. Neben dieser wichtigen Funktion in der Versorgung sind die Krankenhäuser ein unverzichtbarer Bestandteil in der Fort- und Weiterbildung der Fachkräfte. Die Krankenhäuser sind vor dem Hintergrund der anstehenden demographischen Veränderungen darauf angewiesen, dass eine hochwertige geriatrische Versorgung auch in den anderen Sektoren weiter zielgerichtet ausgestaltet und ausgebaut wird. Zudem muss der steigende Bedarf an geriatrischen Krankenhausbehandlungen auch in der Krankenhausplanung berücksichtigt werden.

Damit das erarbeitete Konzept im Land Bremen umgesetzt werden kann, hat das Gemeinsame Landesgremium die AG beauftragt, einen Abgleich zwischen dem Ist-Zustand und dem im geriatrischen Zielkonzept beschriebenen Soll-Zustand durchzuführen und zu prüfen, welche Maßnahmen noch erforderlich sind. Die Ergebnisse dieses Arbeitsauftrages sollen in der Frühjahrssitzung 2018 dem Landesgremium präsentiert werden.

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Krankenhausinvestitionen 2016-17

Bekanntlich werden die investiven Kosten der Krankenhäuser durch die öffentliche Hand getragen. Im Land Bremen wird das bundesweit geltende Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) durch das seit 2011 in Kraft getreten Bremische Krankenhausgesetz erweitert und bildet die Grundlage für die Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser. Das Land Bremen stellte im Jahr 2016 insgesamt 38,6 Mio. Euro für die Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser zur Verfügung. Gegenüber dem Vorjahr wurden die Investitionsmittel in 2017 um 5 Mio. Euro auf 43,6 Mio. Euro erhöht. Trotz der Steigerung der Investitionsmittel im Jahr 2017 bleibt das Land Bremen hinter dem eigentlich notwendigen Investitionsbedarf zurück. Auch ist die Erhöhung um 5 Mio. Euro nicht von Dauer, da diese eine einmalige Sonderförderung aus dem Krankenhausstrukturfonds darstellt. Darüber hinaus ist seitens der senatorischen Behörde keine Erhöhung des investiven Eckwertes bis einschließlich 2020 in der mittelfristigen Finanzplanung des Landes vorgesehen.

Das InEK wurde im Jahr 2010 beauftragt, bundeseinheitliche Investitionsbewertungsrelationen (IBR) zu kalkulieren, die den Investitionsbedarf für alle stationären Leistungen abbilden. Erstmalig für das Jahr 2014 hat das InEK einen Katalog von Investitionsbewertungsrelationen vorgelegt. Das Bild der Länder zur Umsetzung der Investitionsbewertungsrelationen ist derzeit sehr heterogen. Als erstes Bundesland hat Berlin die Investitionsbewertungsrelationen zum 01.07.2015 eingeführt. In Hessen erfolgte die Einführung zum 01.01.2016. Seitens der senatorischen Behörde im Land Bremen wird beabsichtigt, die Verteilung der pauschalen Investitionsfördermittel nach dem Maßstab der IBR mit Wirkung zum 01.01.2019 vorzunehmen.

Nach den Ergebnissen der Kalkulation beträgt der jährliche bestandserhaltene Investitionsbedarf bundesweit rund 6 Mrd. Euro. Es werden jedoch insgesamt nur 2,8 Mrd. Euro durch KHG-Fördermittel investiert. Für das Land Bremen ist nach den Ergebnissen des InEK zur ausreichenden Finanzierung der notwendigen Investitionen in Gebäude und Ausstattung der Krankenhäuser ein Investitionsvolumen von 80 Mio. Euro notwendig, welchem derzeit gerade einmal ca. 40 Mio. jährlich gegenüber stehen.

Zieht man zur Berechnung der Krankenhausinvestitionsquote die bereinigten Kosten der Krankenhäuser insgesamt als Bezugsgröße für die KHG-Fördermittel heran, so ergibt sich für das Land Bremen für das Jahr 2016 eine Investitionsquote von 3,7 %. Obwohl die Investitionsquote damit über dem Bundesdurchschnitt liegt, kann nicht von einer ausreichenden Investitionsfinanzierung ausgegangen werden, da es bundesweit unter allen Experten und in der Politik bekannt und unstrittig ist, dass eine Investitionsquote von etwa 9 % der bereinigten Kosten eine ausreichende Grundlage zur Finanzierung der dringend notwendigen Projekte bieten würde.

30

Krankenhaus-Investitionsquoten nach Bundesländern 2016:

Quelle: Statistisches Bundesamt/ DKG Die HBKG weist seit Jahren darauf hin, dass aufgrund der unzureichenden Investitionsfinanzierung durch die Freie Hansestadt Bremen der Investitionsstau in den Krankenhäusern weiter zunimmt. Dieses ist leider auch für die vergangenen Jahre 2016 und 2017 zu beobachten.

Die seit Jahren dauerhafte Unterfinanzierung führt zu einem gegenwärtigen Investitionsstau für das Land Bremen von mindestens 600 Mio. Euro. Der tatsächliche Investitionsbedarf wird vermutlich noch darüber liegen, da es, angesichts der geringen zur Verfügung stehenden Mittel der Investitionsprogramme der vergangenen Jahre, keinen Anreiz für unsere Mitgliedskrankenhäuser gibt weitere Projekte anzumelden.

Selbst wenn die erhöhten Investitionsmittel über 2017 hinaus Bestand hätten, würde sich die Position der Freien Hansestadt im Vergleich mit den anderen Bundesländern nicht wesentlich ändern. Da etwa 37 % der Kapazitäten durch niedersächsische Patientinnen und Patienten in Anspruch genommen werden, müssten auch die Investitionsmittel entsprechend über dem Bundesdurchschnitt liegen. Des Weiteren haben weitere Bundesländer eine Erhöhung der Investitionsmittel für die Krankenhäuser vollzogen oder angekündigt. Letztlich fördern jedoch alle Bundesländer zu wenig. Eine bundesweite Investitionsquote von 9 % wurde zuletzt 1991 erreicht.

Aus diesem Grund hat die HBKG in ihrer Stellungnahme zum Krankenhausinvestitionsprogramm die Freie Hansestadt Bremen dazu aufgefordert, ein Sondervermögen aufzulegen, wie es in Niedersachsen erfolgreich praktiziert wird.

1,7%

2,0%

2,2%

2,5%

2,6%

2,8%

2,9%

2,9%

3,0%

3,2%

3,4%

3,6%

3,7%

3,7%

3,7%

4,2%

4,3%

9,0%

0,0% 3,0% 6,0% 9,0%

Sachsen-Anhalt

Thüringen

Saarland

Nordrhein-Westfalen

Berlin

Sachsen

Rheinland-Pfalz

Mecklenburg-Vorpommern

Schleswig-Holstein

Deutschland-IST

Hamburg

Brandenburg

Bayern

Niedersachsen

Bremen

Hessen

Baden-Württemberg

Deutschland-SOLL

31

Veränderung der Krankenhaus-Investitionsquoten nach Bundesländern 2014 zu 2016:

Quelle: Statistisches Bundesamt/ DKG Mit Ausnahme von Baden-Württemberg, Hessen und Sachsen werden in allen Bundesländern im Jahr 2016 real weniger KHG-Fördermittel bereitgestellt als noch in 2014. Diese Entwicklung verdeutlicht die Brisanz der bundesweiten unzureichenden Investitionsfinanzierung.

10,1%

3,1%

0,7%

-3,2%

-6,0%

-6,5%

-7,6%

-7,9%

-8,5%

-9,0%

-9,2%

-9,9%

-13,8%

-14,6%

-15,4%

-27,4%

-41,9%

-50,0% -30,0% -10,0% 10,0%

Sachsen

Hessen

Baden-Württemberg

Niedersachsen

Nordrhein-Westfalen

Bremen

Thüringen

Deutschland

Bayern

Berlin

Saarland

Rheinland-Pfalz

Sachsen-Anhalt

Mecklenburg-Vorpommern

Schleswig-Holstein

Brandenburg

Hamburg

32

IV. Qualitätssicherung

Bremer Krankenhausspiegel

Im Jahr 2010 startete der Bremer Krankenhausspiegel – eine Initiative der Senatorin für Gesundheit und der HBKG.

Derzeit sind neben der HBKG und der Senatorin für Gesundheit folgende Einrichtungen und Unternehmen Projektpartner:

- Techniker Krankenkasse (Landesvertretung Bremen), - Ärztekammer Bremen, - Verbraucherzentrale Bremen.

In der Vergangenheit hat zudem der Verein „Unabhängige Patientenberatungsstelle Bremen“ (UPB) den Bremer Krankenhausspiegel als Projektpartner unterstützt. Da die UPB ihre Beratungstätigkeit aufgrund der Übernahme durch ein privates Unternehmen im Dezember 2015 eingestellt hat, steht diese seit Anfang 2016 nicht mehr als Projektpartner des Bremer Krankenhausspiegel zur Verfügung.

Die 14 Krankenhäuser in Bremen und Bremerhaven legen hierbei die Qualität ihrer Behandlungen offen. Mit diesem Service wird Patienten, Angehörigen und einweisenden Ärzten ermöglicht, sich ausführlich über Angebote der Krankenhäuser und über Ergebnisse ausgewählter Therapieverfahren zu informieren.

Darstellung der Qualitätsergebnisse:

Im Bremer Krankenhausspiegel finden Sie die Ergebnisse der Qualitätssicherung zu 19 besonders häufigen oder komplizierten Behandlungen, wie z.B.:

• Brustkrebsoperationen • Druckgeschwüre • Geburtshilfe • Gynäkologische Operationen • Halsschlagader-Rekonstruktion • Herzchirurgische Behandlungen • Hüft- und Kniegelenkersatz • Lungenentzündung • Oberschenkekelhalsbruch • Altersmedizin • Psychiatrische Behandlungen

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15 der medizinischen Leistungsbereiche gehören zur gesetzlich vorgeschriebenen externen stationären Qualitätssicherung und werden jährlich von unabhängiger Seite geprüft. Seit über zehn Jahren sind alle Krankenhäuser verpflichtet, sich am Verfahren der vergleichenden externen Qualitätssicherung zu beteiligen. Zielsetzung ist es, Erkenntnisse über die Behandlungsqualität in den Krankenhäusern zu gewinnen. Bundesweit werden die Behandlungsergebnisse von 30 Leistungsbereichen ermittelt.

Die Teilnahme der Krankenhäuser an den Qualitätssicherungsverfahren in der Schlaganfallversorgung und in der Versorgung von Schwerverletzten ist freiwillig. Auch hier werden die Qualitätsergebnisse und Leistungsdaten von externen neutralen Einrichtungen geprüft. Außerdem werden Qualitätsergebnisse und Strukturdaten aus den Bereichen Altersmedizin und Psychiatrische Behandlungen veröffentlicht, die von den Kliniken sorgfältig zusammengestellt und überprüft werden. Die Qualitätsergebnisse werden anhand von Balkenschaubildern visualisiert. Die jährlich aktualisierten Ergebnisse werden mit Hilfe eines Ampelsystems veranschaulicht.

Krankenhausportraits:

Darüber hinaus wird jedes Krankenhaus durch ein eigenes Portrait vorgestellt. Dieses enthält wichtige Strukturdaten, Ansprechpartner, sonstige Informationen und neben dem Standort auch eine Möglichkeit über einen Routenplaner schnell den kürzesten Weg zu finden.

Auch die einzelnen Leistungsbereiche und der aktuelle Qualitätsbericht können dort schnell gefunden werden, ebenso wie der Link auf die jeweilige Homepage der Krankenhäuser und die richtigen Ansprechpartner für Patienten, Angehörige und niedergelassene Ärzte.

Weiterentwicklungen 2016 und 2017:

In den letzten Jahren ist das Informationsangebot weiter ausgebaut worden. Zudem variieren die Themenschwerpunkt jährlich. Im Jahr 2016 wurde im Krankenhausspiegel die „Entlassung der Patienten aus dem Krankenhaus“ thematisiert und dabei das Vorgehen eines professionellen Entlassmanagements geschildert.

Im Jahr 2017 ist dann das Thema „Geriatrie - Ältere Menschen optimal behandeln“ Schwerpunkt des Bremer Krankenhausspiegels gewesen. In den beiden Jahren erfolgte eine öffentlichkeitswirksame Berichterstattung sowohl in Funk und Fernsehen als auch in Printmedien.

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Homepage des Bremer Krankenhausspiegels:

Broschüre zum Bremer Krankenhausspiegel:

Zunächst nur als Onlineausgabe verfügbar, wurde der Krankenhausspiegel Ende 2010 durch eine Printausgabe ergänzt. Diese Broschüre wurde auch in den Jahren 2016 und 2017 aktualisiert und das Informationsangebot entsprechend ausgeweitet. Die Broschüren werden über Apotheken und eine Reihe von Institutionen im Gesundheitswesen im Land Bremen und darüber hinaus in ausgewählten Arztpraxen verteilt. Die steigende Auflage ist immer zügig vergriffen.

Die Meinung der Patienten einbeziehen: Landesweite Patientenbefragung

Im ersten Halbjahr 2016 wurden über 16.000 Patientinnen und Patienten in den Krankenhäusern im Land Bremen über die Zufriedenheit mit der Krankenhausbehandlung befragt. Die Befragung erstreckte sich über 42 Einzelfragen in den Bereichen ärztliche und pflegerische Betreuung, Essen, Ausstattung und Gesamtzufriedenheit. Die einzelnen Ergebnisse wurden im Krankenhausspiegel dargestellt.

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Insgesamt sind die Menschen in Bremen und Bremerhaven sehr zufrieden mit den Krankenhäusern. 87 Prozent beurteilen im Jahr 2016 die Behandlung und Betreuung sowie den Krankenhausaufenthalt insgesamt mit sehr gut bis ausgezeichnet. Damit konnte das sehr gute Ergebnis aus den Vorjahren bestätigt werden.

Gesamtzufriedenheit:

FAZIT: Nach sieben Jahren hat sich der Bremer Krankenhausspiegel als der Wegweiser durch Qualität und Angebote der Krankenhäuser in Bremen und Bremerhaven etabliert. Verglichen mit den anderen Online-Portalen und ähnlichen Angeboten können die Krankenhäuser im Land Bremen auf ein Informationsangebot verweisen, das in diesem Umfang kaum erreicht wird. Durch die Offenlegung der Ergebnisse entsteht ein Wettbewerb um die beste Qualität, von dem alle Krankenhäuser profitieren können. Letztlich dient er damit der Verbesserung der Patientenversorgung und ist damit von großem Nutzen für alle, die der Krankenhausbehandlung bedürfen.

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Internes Qualitätsmanagement zur Prozessverbesserung

Im § 135 a SGB V ist die Verpflichtung aller Leistungserbringer zur Teilnahme an der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung und zur Errichtung eines internen Qualitätsmanagements beschrieben. Dieser Verpflichtung stellen sich die Krankenhäuser in der Freien Hansestadt bereits seit Jahren in hervorragender Weise. Qualität ist dabei in vielen Unternehmensphilosophien, internen Leitbildern und entsprechenden Handlungsanweisungen für die Mitarbeiter fest verankert.

Der G-BA hatte durch das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20. Februar 2013 (Patientenrechtegesetz) die Aufgabe übertragen bekommen, erstmalig auch wesentliche Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit mittels Mindeststandards für Risikomanagement- und Fehlermeldesysteme festzulegen.

Im Zuge dieser Weiterentwicklung hat der G-BA eine sektorenübergreifende QM-Richtlinie entwickelt, die die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für den stationären und den ambulanten Bereich festlegt. Die neue Richtlinie ist im November 2016 in Kraft getreten. Sie ersetzt somit die drei sektorspezifischen QM-Richtlinien - für Krankenhäuser (KQM-RL), Vertragsärzte (ÄQM-RL) und Vertragszahnärzte (ZÄQM-RL) - indem sie die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement sowohl in Praxen als auch in Krankenhäusern regelt, die Anforderungen an Qualitätsmanagement in allen Sektoren harmonisiert und die Inhalte der bisherigen QM-Richtlinien um einige wichtige Aspekte ergänzt. Gleichzeitig wurden auch Regelungen getroffen, mit denen Einführung und Weiterentwicklung von Qualitätsmanagement zukünftig systematisch evaluiert werden. Darüber hinaus werden Krankenhäuser künftig verpflichtet, in den Qualitätsberichten über die Umsetzung von Risikomanagement- und Fehlermeldesystemen in Krankenhäusern zu informieren.

Grundsätzlich soll ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement „der kontinuierlichen Sicherung und Verbesserung der Patientenversorgung sowie der Organisationsentwicklung“ dienen. Mit dem Ziel einer größtmöglichen Patientensicherheit sollen neben einer bewussten Patientenorientierung auch die Perspektiven der an der Gesundheitsversorgung beteiligten Akteure berücksichtigt werden. Dabei muss der Aufwand in einem angemessenen Verhältnis insbesondere zur personellen und strukturellen Ausstattung stehen. Es ist explizit dargelegt, dass die Umsetzung der QM-Richtlinie ortsspezifische Bedingungen berücksichtigen soll. Die Richtlinie als untergesetzliche Norm ist für alle Leistungserbringer verpflichtend. Der Aufbau und die Weiterentwicklung einer gelebten Sicherheitskultur stehen dabei im Fokus.

Bereits seit Jahren sind in allen Krankenhäusern hauptamtliche Qualitätsmanager angestellt, die direkt der Führung des Krankenhauses zuarbeiten. Einzelne Krankenhäuser haben bereits aufgrund ihrer Größe ganze Abteilungen für das Qualitätsmanagement aufgebaut.

Darüber hinaus sind viele Mitarbeiter auf allen Ebenen als Qualitätsbeauftragte tätig.

Dabei existieren so genannte Qualitätszirkel, Kommissionen und Arbeitsgruppen, die sich regelmäßig mit der Umsetzung von Maßnahmen zur Verbesserung und Sicherung der Qualität beschäftigen. In zahllosen Einzelprojekten werden gezielt Verbesserungsprozesse angestoßen und umgesetzt.

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Vielerorts werden die internen Arbeitsabläufe über klinische Behandlungspfade standardisiert, was neben ökonomischen Hintergründen insbesondere auf die stetige und nachhaltige Verbesserung der Prozessqualität zielt. Besondere Maßnahmen zur Eindämmung von MRSA-Infektionen, zur ständigen selbstkritischen Überprüfung der Hygienestandards und zur Etablierung eines effizienten Entlassungsmanagements unterstreichen die Bemühungen der Krankenhäuser.

Die Mitgliedskrankenhäuser der HBKG haben ein ausgebautes Beschwerdemanagement für die Patienten eingerichtet. Viele der Mitglieder ergänzen dieses tägliche Angebot durch regelmäßige Patientenbefragungen.

Sektorenübergreifende Qualitätssicherung

Durch die sektorenübergreifende Qualitätssicherung wird eine Bewertung und Erfassung der Qualität nicht mehr nur ausschließlich im Krankenhaus und in der Praxis, sondern über Sektorengrenzen hinaus möglich.

Der G-BA erarbeitete, unterstützt vom Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen in Göttingen (AQUA), eine Richtlinie über die einrichtungs- und sektorenübergreifenden Maßnahmen zur Qualitätssicherung (Qesü-RL – nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 i. V. m. § 136 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Im April 2010 vom Plenum beschlossen, trat sie im Dezember 2010 in Kraft.

Im Land Bremen wurden gegen Ende des Jahres 2010 die ersten Gespräche zwischen den künftigen potentiellen Vertragspartnern, der KVHB, der KZVHB, der HBKG und den Landesverbänden der Krankenkassen aufgenommen. Bis Mitte des Jahres 2011 wurde ein Entwurf für einen Grundlagenvertrag abgestimmt. Allerdings blieben mehrere inhaltliche Fragen offen und konnten nicht gelöst werden. Da die Umsetzung des Verfahrens bundesweit stockte, sahen die Vertragspartner keinen zwingenden Grund, um kurzfristig zu einem Konsens zu kommen.

Vor dem Hintergrund der anstehenden Umsetzung der sektorübergreifenden Qualitätssicherung für Herzkatheterleistungen sind die Vertragsverhandlungen zwischen KVHB, KZVHB, Krankenkassen und der HBKG im Jahr 2015 wieder aufgenommen worden und setzten sich in den Jahren 2016 und 2017 fort. Ende 2017 konnte dann zwischen den Trägern der zukünftigen Landesarbeitsgemeinschaft (LAG) sowie mit der Ärztekammer Bremen ein Rahmenvertrag zur Gründung und eine Geschäftsordnung der LAG sowie eine Finanzierungsvereinbarung konsentiert werden. Mit diesem Vereinbarungspaket konnte die LAG für das Land Bremen zum 01.01.2018 gegründet werden. Die Ausführung der Aufgaben der Qesü-RL wird per Landesvertrag durch das Lenkungsgremium übernommen. Dort hat die HBKG entsprechend den Vorgaben der Richtlinie 4 von 24 Stimmen.

Die LAG-Geschäftsstelle wird beim Qualitätsbüro Bremen angesiedelt sein und die administrative Betreuung sowie technisch-organisatorische Durchführung der Umsetzung der Qualitätssicherungsmaßnahmen übernehmen, dazu gehört z. B. auch die Übernahme der Funktion der Datenannahmestelle für die Krankenhäuser, welche für das Verfahrensjahr 2017 noch von der HBKG wahrgenommen wurde. Die Datenannahme für die Vertragsärzte erfolgt weiterhin durch die KVHB bzw. KZVHB.

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Die Qualitätssicherungsverfahren gemäß Qesü-RL umfassen zurzeit zwei Verfahren. Seit dem 01.01.2016 besteht eine Dokumentationspflicht für das Verfahren „PCI“ und seit dem 01.01.2017 auch für das Verfahren „postoperative Wundinfektionen“. Aufgrund eines Fehlers in der Software zur Erstellung von Pseudonymen wurde die Datenannahme und –übermittlung an die Bundesauswertungsstelle für das Verfahrensjahr 2016 gestoppt. Zudem folgte eine Sperrung der PCI-Datenverarbeitung auf Bundesebene. Nach Behebung des Problems konnte die Datenannahme beim IQTIG wieder aufgenommen werden. Obwohl die Krankenhäuser die Anforderungen erfüllt haben und alle Daten vollständig angenommen wurden, wurde seitens des IQTIG keine Auswertung des Jahres 2016 veröffentlicht. Die kommissarische Geschäftsführung des Qualitätsbüros und damit der LAG-Geschäftsstelle wird für das Jahr 2018 bei der HBKG belassen. Im Jahr 2018 gilt es darüber hinaus die weiteren Strukturen, insbesondere die Fachkommissionen für die verschiedenen Verfahren, aufzubauen.

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V. Die HBKG im Gesundheitswesen der Freien Hansestadt

Landesgremium nach § 90a SGB V

Mit dem Bremischen Gesetz zur Umsetzung des § 90a SGB V hat das Land Bremen im Jahr 2014 ein gemeinsames Landesgremium gebildet, welches Empfehlungen zu sektorenübergreifenden Fragen der ambulanten und stationären Versorgung in Bremen aussprechen kann. Im Oktober 2014 hat sich das Landesgremium nach § 90a SGB V konstituiert. Das Gemeinsame Landesgremium tagt in der Regel zweimal jährlich. Die Rechtsgrundlage bildet der § 90a SGB V i.V.m dem Landesgremiumsgesetz Bremen.

Die Aufgaben des Landesgremiums umfassen u. a. die Stellungnahme zu Bedarfsplänen der medizinischen Versorgung der Bevölkerung oder zu Entscheidungen zur Unter- und Überversorgung der Landesverbände der Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigung. Diese Aufgaben werden unter der Zielsetzung, Abstimmungsprozesse der medizinischen Versorgung zu verbessern, erfüllt.

Beteiligte des Gremiums sind neben der Senatorin als Vertreterin des Landes Bremen, jeweils ein Vertreter der KVHB, der Landesverbände der Krankenkassen sowie der Ersatzkassen, der HBKG und der Stadtgemeinde Bremerhaven sowie der Ärztekammer. Im Jahr 2015 konnte das Landesgremium bereits erste Ergebnisse erzielen, indem zur Optimierung des Übergangs zwischen Krankenhaus und niedergelassenem Arzt für das Entlass- und Überleitungsmanagements Überleitungsbögen entwickelt wurden.

Innerhalb des Landesgremiums haben sich zwei weitere Arbeitsgruppen gebildet. Diese befassen sich mit den Themen „Geriatrie“ und „Ärztliche Versorgung in Pflegeeinrichtungen“, mit dem Ziel, Empfehlungsvorschläge zu erarbeiten. Des Weiteren wird aufgrund der Relevanz auch das Thema „Versorgung behinderter Menschen“ im Landesgremium bearbeitet und eine Empfehlung verabschiedet.

Die AG Geriatrie hat, wie bereits in Kapitel 3.3 beschrieben, das Ziel verfolgt, ein Geriatriekonzept für das Land Bremen zu verfassen. Im Mai 2017 nahm das Gemeinsame Landesgremium das erarbeitete Zielkonzept zustimmend zur Kenntnis. Abschließend soll ein Abgleich zwischen dem Ist-Zustand der Versorgungsangebote und dem im geriatrischen Zielkonzept beschriebenen Soll-Zustand durchgeführt werden, um zu prüfen, welche konkreten Maßnahmen erforderlich sind, um das erarbeitete Konzept im Land Bremen umzusetzen. Der Abgleich ist für das Frühjahr 2018 geplant.

Die AG „Ärztliche Versorgung in Pflegeeinrichtungen“ ist beauftragt worden, im ersten Schritt anhand der Erkenntnisse des Geriatrie-Konzeptes sowie durch Informationen zu Projekten im Innovationsfonds einen Problemaufriss zu ermitteln sowie darzustellen und im zweiten Schritt Handlungsempfehlungen zur Lösung der Probleme aufzustellen.

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Deputation für Gesundheit und Verbrauc