Gliederung · 2 Hochkomplexe Medizin 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 d 1983-87 1988-92 1993-97 1998-02...

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Perspektiven der Krankenhaushygiene in den nächsten Jahren

M. Exner

Fotos: Fotolia/Visum

Gliederung

• Ausgangssituation

• Bisherige Strategien und Fehlentwicklungen

• Herausforderungen

• Ziele setzen

• Zukünftige Strategien

• Fazit

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Hochkomplexe Medizin

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pp

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1983-87 1988-92 1993-97 1998-02 2003-07 seit 2008

FDA-Zulassungen neuer

antimikrobieller Substanzen

Infectious Diseases Society of America. Bad Bugs, No Drugs. July 2004; Spellberg, Clin Infect Dis. 2004;38:1279-1286; New antimicrobial

agents. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:1912; New antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54:4033-4035

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Bedrohliche Zunahme der Antibiotikaresistenzen

Durch die weltweite dramatische Zunahme hochresistenter Mikroorganismen, insbesondere der Gram-negativen Erreger, ohne Verfügbarkeit neu entwickelter Antibiotikawirkstoffe wird die Gefahr immer akuter, dass die Erfolge, die in den letzten Jahrzehnten in der modernen Medizin erreicht wurden, wieder verloren gehen und die medizinische Versorgung nachhaltig gefährdet wird.

4

Medienwirksame Ausbrüche

• Fulda 2007 Salmonellenausbruch

• Mainz 2010 Todesfälle bei Säuglingen ( Enterobacter )

• Siegen 2011 Todesfälle bei Säuglingen ( u.a.Klebsiella )

• Leipzig Klebsiella pneumoniae Infektionen und Todesfälle

• Serratia marcescens Häufungen Berlin

• Klebsiella pneumoniae Infektionen Berlin

Mittlerweile ist erstmals in einer großen Region in Deutschland wie in

Sachsen ein endemisches Vorkommen von Gram- negativen Erregern wie

den KPC 2 produzierenden Klebsiellen zu beobachten

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Gliederung




• Ziele setzen


• Fazit

Strategien 1997 der KRINKO

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Prämissen der Krankenhaushygiene

• 1. Schutz von Patient und Mitpatienten(Patientenschutz) vor

vermeidbarer Gesundheitsgefährdung, insbesondere Infektionsrisiken;

• 2. Schutz des medizinischen Personals (Personalschutz) und von

Beschäftigten sowie Besuchern vor vermeidbaren

Gesundheitsschäden, insbesondere Infektionsrisiken im medizinischen

Bereich;

• 3. Schutz des patientennahen Umfeldes

(Flächen,Instrumente,Geräte) vor vermeidbarer Kontamination mit

Infektionserregern und Sicherstellung einer validierten Asepsis,

Antisepsis, Reinigung, Desinfektion und Sterilisation, insbesondere von

Flächen und Instrumentenmenten, die direkt oder indirekt Kontakt mit

Patient oder Personal haben;

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• 4.Ableitung von Evidenz-basierten Empfehlungen, wo

dies möglich ist;

• 5. Berücksichtigung von Effizienz, Effektivität und

Praktikabilität der Empfehlungen und deren Akzeptanz

beim medizinischen Personal;

• 6. Berücksichtigung ökonomischer Aspekte (Aufwand

an Personal,Material und baulich-funktionellen

Bedingungen);


• 7. Berücksichtigung ökologischerAspekte und des

Ressourcenschutzes;

• 8. Gewährleistung der Vereinbarkeit mit gesetzlichen

Bestimmungen,Verordnungen sowie Empfehlungen in

Deutschland und der Europäischen Union, die den

krankenhaushygienischen Bereich berühren.

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• „Die hygienisch-medizinischen Fachgesellschaften haben sich

• • wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Flächendesinfektion als

Teil eines Multibarrierensystems zur Prävention von Infektionen im

Krankenhaus und anderen medizinischen Einrichtungen,

• • wegen der Gefahr einer zunehmenden Ausbreitung

nosokomialer Infektionserreger, insbesondere solcher mit erhöhter

Antibiotika-Resistenz und der damit verbundenen, zum Teil

lebensbedrohliche Gefährdung von Patienten sowie

• • wegen der entstandenen Rechtsunsicherheit für Krankenhäuser

und andere medizinische Einrichtungen

• entschlossen, nachfolgende Stellungnahme abzugeben.

• Die Fachgesellschaften verwahren sich nachdrücklich dagegen, diese

Angelegenheit als „Expertenstreit“ abzutun

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Händedesinfektion

• Präventionspotential 30 %

• Surveillance und Benchmarking Denken

• hygienisch-mikrobiologische

Umgebungsuntersuchungen als Qulalitätskriterium zur

Verifizierung und Validierung von Hygienemaßnahmen als

überflüssig deklariert.

• Forschung zur Ökologie von Krankheitserregern und zu

deren Persistenz und Tenazitätsverhalten in der Umwelt

sowie insgesamt die experimentelle Hygieneforschung

vernachlässigt

• Abbau der Anzahl von universitären Hygiene- Instituten

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Trends in MRSA in % in different European

Countries reported by EARSS

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Year 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

France

Germany

United Kingdom

Netherland

Exner- DGHM Kongress 2009

Bedeutung nosokomialer Infektionen in der

medizinischen Versorgung

• Hohe epidemiologische Relevanz

• Eskalation der Bedeutung von Antibiotika Resistenzen bei

gram-positiven und jetzt auch bei gram- negativen

Erregern

• Neue Antibiotika werden nicht mehr entwickelt.

• Eskalation der Bedeutung nosokomialer Infektionen

insbesondere für Risikogruppen

• Fazit: hohes Risiko für die medizinische Versorgung

• Prävention und Kontrolle ist Gesamtgesellschaftliche

Aufgabe

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Perzeption in Öffentlichkeit und Politik

• Wandel in der Risikoperzeption der persönlichen

Bedrohung: von Umweltschutz zu Gesundheitsschutz

• Hohe Medien- und Presse Öffentlichkeit

• Hohe Handlungsbereitschaft in der Politik

• Erwartungshaltung, dass alles zur Verhütung getan werde

bei abnehmender Bereitschaft nosokomiale Infektionen als

schicksalhaft hinzunehmen

Zunahme und Verdichtung der Leistung

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Zunahme und Verdichtung der Leistung

• Höhere Aufnahmerate bei gleichzeitiger höherer

Entlassungsrate

• Verdichtung pflegerischer und ärztlicher Arbeiten

• Erhöhtes Risiko bei gleichem Personalschlüssel zu

Hygienedefiziten insbesondere bei Risikogruppen wie

• - Intensivmed. Patienten

• - Frühgeborene

• - Onkologischen Patienten

Pflegeschlüssel ( Personal : Patient )

• Intensivstationen

• - Holland: 1 : 1

• - Deutschland: 1 : 3,3 – 3,7

• Immer komplexere Hygiene sensible Tätigkeiten bei invasiven Eingriffen bzw. Infusionen

• „Burning out“ Phänomene

• Personal- ausfall und – wechsel

• Politisch dringender Handlungsbedarf in Aufwertung und Finanzierung von ausreichendem Personal – Mittel Allokation

• Leistungsausweitung ist ohne zusätzliches Personal mit Hygiene nicht vereinbar.

• Ansonsten führt Infektionsschutzgesetz zu dramatischen Konsequenzen und nicht gerechtfertigten Schuldvorwürfen an medizinisches Personal

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Wie gut ist die Grundausbildung unserer

zukünftigen Ärztinnen und Ärzte im

Medizinstudium • Achillesferse

• Nur noch an 12 Universitäten eigenständige Lehrstühle für

Hygiene

• An manchen Universitäten nur 2 Stunden insgesamt

Hygiene während Medizinstudium

• Hierdurch Verantwortliche Ausbildung in moderner

Krankenhaushygiene nicht möglich

• Machen wir uns an Universitäten nicht strafbar ?

• Änderung der Approbationsordnung dringend notwendig !!!

Ausbildungssituation

• Schließung oder Nichtexistenz von Hygiene- Lehrstühlen

• Generationen von Ärzten nicht in der modernen Hygiene

ausgebildet

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• 1. Allgemeine Epidemiologie und Pathogenese der nosokomialen Infektionen

• 2. Wichtigste Transmissionswege

• 3. Prävention von Gefäßkatheter-assoziierten Infektionen (Maßnahmen beim Legen von peripheren und zentralen Gefäßkathetern sowie bei Manipulationen an ihnen)

• 4. Prävention von Atemweginfektionen (Maßnahmen beim Umgang mit Beatmungszubehör, Prävention der postoperativen Pneumonien)

• 5. Prävention von postoperativen Wundinfektionen (präoperative Vorbereitung des Patienten, Verhalten im OP, intraoperatives Management, postoperativer Verbandswechsel)

Pflegekräftemangel

• hohe Belastung und Einsatzbereitschaft

• hohe Verantwortung

• unterfinanziert

• Pflegekräftemangel, insbesondere in Spezialbereichen

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Relevante Erreger und deren Charakteristika

Infektionsreservoir

Freisetzung

Übertragung

Aufnahme

Immunologische

Auseinandersetzung

Hygienekaskade

gram- negative

Stäbchenbakterien

Martin Exner Erkrankung

über

direkten und indirekten

Kontakt

Direkte Übertragung:

Kontakt Wasser, Lösungen, Reinigungsmittel

Infusionslösung

Indirekte Übertragung:

Hände

Hohe Persistenz in

Feuchtbereichen und Biofilm

Keine Sanierung wie bei MRSA möglich

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Clearance von ESBL-produz. Enterbacteriaceen G. Birgand et al. / American Journal of Infection Control 41 (2013) 443-7

Präventionspotential

• Nur 30% aller nosokomialen Infektionen sind vermeidbar

• Stattdessen tatsächlich deutlich höheres

Präventionspotential ( z.T. bis zu 100 % ), da wo klare

Regeln der Hygiene umgesetzt werden.

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Gliederung




• Ziele setzen


• Fazit

Targeting Sero Tolerance Konzept der APIC

• Targeting Zero encourages all organizations to set the goal of

elimination rather than remain comfortable when local or national averages or benchmarks are met.

• Every single HAI impacts the life of a patient and family—even one HAI should feel like too many.

• APIC also believes that willful nonadherence by health care workers with proven infection prevention and control measures should be unacceptable.

• References to ‘‘zero tolerance’’ today are generally intended as a response to unsafe behaviors and practices that place patients and health care workers at risk.

• In the context of HAIs, zero tolerance does not mean that people or organizations should be penalized for infections that may not be preventable, but this language may be used to stress the need for accountability and a culture built on inquiry and learning as opposed to punishment.

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Wir brauchen eine neue Kultur der Hygiene und

Infektionsprävention, die sich das Ziel setzt, nicht nur

zu messen und nach Benchmarking Kriterien sich bei

dessen Erreichen zufrieden zu geben, sondern die soviel

wie möglich an verhütbaren nosokomialen Infektionen

vermeiden will.

Positive Entwicklung

• Gute gesetzliche Verankerung IfSG

• Gute Codifizierung ( KRINKO, DGKH Leitlinien,

Desinfektionsprüfung und Listung )

• Ausbildung Hygienefachpersonal ( Hygienfachpflegekräfte,

Krankenhaushygieniker )

• Politische Unterstützung

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Gliederung




• Ziel


Ausbildung

Der Stellenwert von Hygiene und insbesondere

Krankenhaushygiene im Medizinstudium wie auch in

der Ausbildung von Pflegeberufen aber auch in der

Administration, für das Reinigungs- und

Desinfektionspersonal sowie technisches Personal

muss konsequent erhöht werden.

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Forschung und experimentelle Hygiene

• Robert Koch – Pionier der experimentelle Hygiene

• Aufgrund fehlender Hygiene Institute wir nur noch an

wenigen Instituten experimentelle Hygieneforschung

betrieben

Leitlinienarbeit

• Integration der Patientenvertretung

• neben reiner wissenschaftlicher Evidenzbetrachtung

stärkere Integration der Erfahrung aus der guten

medizinischen Praxis und nicht erst, wenn die letzten

Wiesen der medizinischen Erkenntnis erschlossen sind.

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Verantwortlichkeit

Hygiene ist Führungsaufgabe

Betrieblich-organisatorische Kriterien

• Personal

• Umgang mit invasiven Systemen

• Reinigung und Desinfektion

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Personalausstattung

• Ausreichende Zahl von qualifizierten Mitarbeitern

• KRINKO 1993 Empfehlung

• Verbindliche Leitwerte

• Pflegemangel politisch angehen -

• Bündelstrategie insbesondere bei invasiven Systemen und

operativen Eingriffen

• Einbeziehung der Patienten in persönliche

Hygienemaßnahmen

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Baulich-funktionelle Kriterien

• In Leitlinien jahrelange Marginalisierung

• Ausreichend Platz, um reine und unreine Arbeitsvorgänge

zu trennen

• In Deutschland besteht erheblicher Investitionsstau

• Wasserführende Systeme Sanitärbereich als

Risikobereiche

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Auditierung

• Verifizierung, ob Hygienekriterien implementiert und richtig

und effizient umgesetzt wird zur Qualitätssicherung

• HACCP Konzept

• Hygieniker, Gesundheitsamt, Qualitätssicherer

• Handlungsanalyse und Handlungsabläufe (

Wundversorgung )

Screening und infektiologische Diagnostik

• Welche Patienten sind mit welchen Erregern kolonisiert

oder infiziert.

• Daten sind wichtig, um Maßnahmen zur Verhütung der

Weiterübertragung sicher zu stellen.

• Zeitnahe Analyse und Maßnahmeveranlassung

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Objektivierung von unzureichender Hygiene und

Konsequenzen

• Chefarztverträge an guter Hygiene koppeln

• Bei objektivierter unzureichender Hygienestruktur Konsequenzen für

das Patientenversorgungssystems

• In den Niederlanden und Frankreich viel weitergehende Sanktionen als

in Deutschland

• In Deutschland erfolgen Konsequenzen erst wenn Ausbrüche auftreten.

Ausbruchmanagement

• Erkenntnisse entscheidend für Ursachenklärung und

Haftung sowie Rückversicherung

• Derzeit unzureichend

• Möglichkeiten sind grundsätzlich vorhanden, werden

jedoch nicht richtig genutzt.

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Ausbruchmanagement in Bremen

Nachweis von

Klebsiella pneumoniae

Akteure beim Ausbruchmanagement:

-Klinikum Bremen

-Gesundheitsamt mit RKI

-Gesundheitsbehörde

--Staatsanwaltschaft mit Gutachter

-Parlamentarischer Untersuchungsausschuss

Legionellen Ausbruch in neu eröffneter ReHa

Klinik mit 11 Legionellosen ( 4 letal )

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28

Auftreten einer einzelnen Serratia liquefaciens Sepsis

nach Gabe einer Infusion durch Heilpraktiker

29

Spur Orig.-Nr. RKI-Nr.

1 360 00-00527

2 368 00-00528

3 550 00-00529

4 551 00-00530

S Standard S. Typhimurium LT2

1 2 3 4 S

800

[kb]

365

457

275

90

225

PFGE - Vergleich von vier Serratia

liquefaciens - Stämmen

30

Netzwerk von universitären Hygieneinstituten

• Regionale Infrastruktur

• Koordination auf regionaler Ebene u.a der MRE Netzwerke

• Unterstützung der Gesundheitsämter und Krankenhäuser

sowie medizinischer Einrichtungen

• Modernes Ausbruchsmanagment

• Forschung zur experimentellen Hygiene

Gliederung




• Ziele setzen


• Fazit

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Fazit

• Nosokomiale Infektionen Gefahr für die medizinische

Versorgung.

• Zunahme der Antibiotika Resistenz ist manifestes Risiko für

Öffentliche Gesundheit

• Präventionspotential nosokomialer Infektionen ist deutlich

höher als 30 %

• Strategien sind vorhanden, die umgesetzt werden können.

Fazit

• Wir brauchen dann den Optimismus nicht zu verlieren,

wenn es gelingt, die Kultur der Hygiene wieder in

Forschung, Lehre und medizinischer Versorgung im

Interesse des Patientenschutzes und des

Mitarbeiterschutzes fest und nachhaltig zu verankern.

• Die DGKH wird aus ihrem Selbstverständnis heraus ihren

Beitrag hierzu leisten.

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Robert Koch

( 1843 – 1910 ) - Aufdeckung der bakteriellen Ätiologie von Infektionen,

- Prämisse: ohne Mikroorganismen keine Infektion

- Integration der damals modernsten Methoden

( Kulturverfahren, Fotographie, Mikroskopie,

Epidemiologie, Geomedizin, ) um Infektionen

zu erforschen und zu bekämpfen,

Ökologie zu erforschen und Infektionsketten zu

unterbrechen,( Search and destroy )

- Entwicklung der Grundlagen der Desinfektion,

- Grundlagen des Nachweises von MO. in

Wasser, Boden, Luft

- Trinkwasserhygiene( Indikatorkonzept und

Trinkwasserfiltration )

-Begründung der experimentellen mikrobiologischen

Hygiene

- Kontrolle und Eradiktion der klassischenSeuchen

( Cholera, Typhus, Shigellenruhr, TBC )

- Ausbau des Öffentliches Gesundheitswesens als

koordinierende Institution der Infektionskontrolle

Perspektiven der Krankenhaushygiene in den nächsten Jahren

Vielen Dank

Fotos: Fotolia/Visum

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