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ZKPR

Grundlagen der Neuropsychologie: Methoden, Grenzen und

Anwendungsbezug auf Menschen mit Hydrocephalus

Dipl.-Psych. Sören Schmidt

Zentrum für Klinische Psychologie und Rehabilitation (ZKPR), Universität Bremen

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ZKPRGrundlagen der Neuropsychologie

Grundlagen der Neuropsychologie

Entwicklung der Neuropsychologie als eigenständige Disziplin

Bedeutung der Neuropsychologie in der Krankenversorgung

Methoden und Grenzen neuropsychologischer Diagnostik & Intervention

Anwendung klinisch neuropsychologischer Methoden bei Menschen mit Hydrocephalus

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Neuropsychologie:Neuropsychologie:Höhere kognitive Funktionen und deren Bedeutung für das Erleben

und Verhalten

Klinische Neuropsychologie:Klinische Neuropsychologie:Erleben und Verhalten bezogen auf Schädigungszustände und Veränderungen des ZNS sowie daraus resultierende funktionelle

Defizite

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Die Grundlagen der Neuropsychologie entstanden aus den frühen Entdeckungen differenzierter Strukturen und Funktionen (z.B. Preilowski, 2000).

Dazu waren die Arbeiten zur detaillierten Untergliederung des cerebralen Kortex (z.B. Brodmann, 1909) ebenso maßgeblich wie die klinischen Beobachtungen der Ausmaße von neurologischen Schädigungen unterschiedlicher Lokalisationen (z.B. Broca, 1861, Jackson, 1878, Wernicke, 1874).

Die später folgende Entwicklung der Differentiellen Psychologie, die fortschreitende Technisierung und die Ergebnisse der „Psychotechnik“ (vgl. Münsterberg, 1914; Luria, 1929) ebneten den Weg zur Entwicklung apparativer Tests.

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Eine weitere Grundlage zur Entwicklung der Klinischen Neuropsychologie bildeten die verschiedenen Kriege.

So wurde das Wissen über die Auswirkungen von Schussverletzungen mit Schädel-Hirn-Beteiligung dazu genutzt, die Versorgung der Verwundeten zu optimieren.

Dabei wurde festgestellt, dass Betroffene oft nicht „einfache“ sensorische oder motorische Defizite aufwiesen, sondern zum Teil massive Veränderungen höherer geistiger Funktionen die Folge waren.

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Mit der Nachkriegszeit des 1. Weltkrieges nahm das Interesse an der Klinischen Neuropsychologie in Deutschland ab.

Hervorzuheben sind zu dieser Zeit die Arbeiten von Goldstein & Gelb (vgl. Preilowski, 2000), die in ihrem Institut Folgeerscheinung von Hirnverletzungen untersuchten.

Auch nach dem 2. Weltkrieg gab es in Deutschland praktisch keine Fortschritte in der Neuropsychologie. Die Versorgung Betroffener lag zu diesem Zeitpunkt fast ausschließlich in den Händen der Neurologen.

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Während die Entwicklung der Neuro-psychologie in Nordamerika einen großen Aufschwung erlebte, sind in Deutschland und den Ostblockländern die Arbeiten von Jung und Luria zu nennen.

Luria beschrieb funktionell-neuroanatomische Fakten und untermalte diese mit Fallbeschreibungen, die in ihren Beobachtungen dem heutigen Konzept der Teilleistungsstörungen entsprechen.

So berichtet er 1973 von Patienten mit Hirnschädigungen, die nicht mehr in der Lage waren, simple Objekte nachzu-zeichnen oder ihren Namen lesbar zu schreiben.

Alexander R. Luria (1902-1977)

Richard Jung (1911-1986)

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Dabei ergab sich, dass die Ursache weder in einer gestörten Motorik lag, noch als Ergebnis einer Seh-, Sprach-, oder Denkstörung zu betrachten war.

Diese Phänomene, zu diesem Zeitpunkt geprägt durch den Begriff einer konstruktiven Apraxie (vgl. Kleist, 1934), können heute als räumlich-konstruktive Störung zusammengefasst werden.

Alexander R. Luria (1902-1977)

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Der Einfluss Jungs auf die Neurowissenschaften lag darin, dass er „Pionierarbeiten“ zum EEG und ENG anfertigte, die auch die Arbeit weiterer Einrichtungen prägte.

Jungs Arbeitsschwerpunkt befand sich jedoch primär in der Untersuchung sensorischer und motorischer Funktionen und weniger im Bereich der kognitiven Beeinträchtigungen.

Richard Jung (1911-1986)

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Von den achtziger Jahren bis heute, ist die Entwicklung der Neuropsychologie sehr weit vorangekommen.

Laut Preilowski (2000) entstanden bis Anfang der neunziger Jahre etwa einhundert Reha- Einrichtungen, die eine neuropsychologische Grundversorgung gewährleisten konnten.

Auch das öffentliche Interesse wurde immer größer, was sich über die steigende Unterstützung von Forschungsprojekten mit Geldmitteln ausdrückte.

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Für die gegenwärtige Versorgung Betroffener spielt die Einbeziehung neuropsychologischer Fakten ebenfalls eine maßgebliche Rolle.

Dies hängt mit den Möglichkeiten, die der Einsatz von Verfahren wie zum Beispiel fMRIoder PET bietet, zusammen.

Zudem sind die Erkenntnisse zur Neuroplastizität fundamental, da dadurch Therapieerfolge validiert werden konnten (z.B. Grawe, 2004).

Auch die Erkenntnis, dass neuronale Reifungsprozesse ebenso im höheren Alter stattfinden, hat die Neuropsychologie als eigenständige Disziplin bestätigt.

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In der frühen Rehabilitation hirngeschädigter Patienten sind neuropsychologische Diagnostik- und Therapieverfahren eine grundlegende Notwendigkeit.

Auch im ambulanten Kontext stellt die Neuropsychologie einen wichtigen Anwendungsbereich dar.

Hier liegt der Schwerpunkt in der Diagnostik und Therapie/ Training von Basisfunktionen bei Patienten mit angeborenen oder erworbenen Hirnschädigungen.

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Gegenstand der DiagnostikDiagnostik ist die differenzierte Erhebung neuropsychologischer Basisfunktionen.

Dabei dient das individuelle kognitive Leistungsniveau der Patienten als Basis zur Beurteilung eventueller Teilleistungs-störungen.

Die Erhebung neuropsychologischer Parameter erfolgt im Hinblick auf die individuelle Problemlage, jedoch in der Regel unter der Einbeziehung von:

Aufmerksamkeitsfunktionen,Psychomotorik,Räumlich-konstruktiven Leistungen,Merkfähigkeitsleistungen.

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Zudem ist eine ergänzende Erfassung des allgemeinen sozialen und emotionalen Status des betroffenen Patienten notwendig.

Im Bereich der Kinderneuropsychologie sollte der diagnostische Prozess auf das schulische Umfeld ausgeweitet werden (Lehrerurteil).

Im Idealfall sollte…

…die Diagnostik so differenziert wie möglich die Problembereiche erheben ( Grundlegend für die Therapieplanung)

…der Prozess dennoch nach dem Prinzip „so viel wie nötig aber so wenig wie möglich“ erfolgen.

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Eine neuropsychologische TherapiemaTherapiemaßßnahmenahme setzt eine patientenzentrierte und somit individuelle Planung voraus, damit ein geeignetes Vorgehen erfolgen kann.

Dabei zielen therapeutische Interventionen meist auf die Behandlung der unmittelbaren Krankheitsfolgen („handicap“) ab.

Teilweise werden auch die gestörten Funktionsbereiche selbst („impairments“) angegangen.

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In der Therapie selbst lassen sich zwei grundlegende Strategien unterscheiden (vgl. Heubrock & Petermann, 2006; Unverhau & Babinsky, 2000):

Direktes Angehen der Schwächen (Restitutionsansatz):

Die beeinträchtigten Teilleistungen werden durch wiederholtes Üben und spezielle Trainingsverfahren angegangen.

Ansetzen an den Stärken (Substitutionsansatz):

Das Vorgehen stützt und ersetzt beeinträchtigte Funktionen durch individuelle kognitive Ressourcen (Kompensation).

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Die Wahl der „richtigen“ Strategie in der Therapie hängt dabei von den wesentlichen Grundvoraussetzungen der

beeinträchtigten Funktionen,kognitiven Ressourcen,dem Alter undder Motivation ab.

Ausgehend von den Ergebnissen der Diagnostik sollte die Therapieplanung an eine Problemanalyse gebunden sein.

Dabei werden Faktoren herausgearbeitet, die für die aktuelle Lebenssituation eine Rolle spielen sowie Erwartungen des Betroffenen und seinem Umfeld geklärt (Ist- und Soll-Zustand).

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Restitutionsansatz:Restitutionsansatz:

Diese Form der neuropsychologischen Therapie kann bei jüngeren Kindern sinnvoll sein, da die cerebrale Entwicklung noch nicht voll abgeschlossen ist und eine funktionelle Umstrukturierung betroffener Regionen eher erwartet werden kann (Neuroplastizität).

So werden beispielsweise bei Störungen der Aufmerksamkeitsleistungen Aufgaben bearbeitet, in denen die Konfrontation mit den beeinträchtigten Funktionen den Kern der Intervention bilden.

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Substitutionsansatz:Substitutionsansatz:

Bei älteren Kindern ist dieser Ansatz häufig effektiver, da

durch andauernde Beeinträchtigungen häufig negative „Umwegstrategien“vorhanden sind, die sich im Alltag manifestiert haben und

Patienten ab ca. 9 Jahren auf direkte Veränderungsversuche oft abwehrend reagieren.

Dazu werden auf der Basis erhobener Befunde und Ressourcen Strategien erarbeitet, mit denen Problembereiche gestützt werden können.

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Die klinisch- neuropsychologische Therapie erfolgt zunehmend unter Einbeziehung manualisiertermanualisierter Interventionsprogramme Interventionsprogramme (z.B. Lepach et al., 2003; Muth et al.,2000)

Hier liegt der Vorteil in der hohen Strukturierung, mit welcher das Vorgehen festgelegt ist, was eine Überprüfung der Wirksamkeit erleichtert.

In der Regel erstrecken sich diese Programme über eine kurze Zeitdauer und können gut als Modul in eine Therapie aufgenommen werden.

Bei Kindern liegt der Vorteil zudem in der Darbietungsform, da die Inhalte kindgerecht (z.B. in spielerischer Form) angewendet werden können.

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Die Vorgehensweise kann sich auf das Herangehen an eine einzelne Modalität ((unimodalunimodal)) beziehen oder

über die Zusammenstellung einzelner Therapiebausteine unter Einbeziehung weiterer Methoden multimodalmultimodal erfolgen.

Im klinischen Setting erfolgt das Vorgehen meist multimodal, da

sich die Beeinträchtigungen der Betroffenen meist auf verschiedene Lebensbereiche auswirken oder

Betroffene aufgrund ihrer Beeinträchtigungen negative Erfahrungen mit ihrer Umwelt gemacht haben.

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Ein multimodales Setting zeichnet sich durch die Integration verschiedener Methoden in den therapeutischen Prozess aus.

Ungünstige Einflussfaktoren (z.B. Umwegstrategien, Motivation, subjektive Krankheitsvorstellungen) können verändert werden.

Diese Vorgehensweise ist in einem längeren therapeutischen Prozess in der Regel unerlässlich, da soziale und emotionale Beeinträchtigungen eine große Rolle spielen.

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Bei Menschen mit HydrocephalusHydrocephalus ist der Einsatz neuropsychologischer Methoden an das individuelle Ausmaß der Beeinträchtigungen gebunden.

Eine neuropsychologische Maßnahme muss sensitiv die Grunderkrankung, die einem Hydrocephalus zugrunde liegen, berücksichtigen. Ähnlich zu anderen neuropsychologischen Beeinträchtigungen ist eine frühe Diagnose/ Therapie beeinträchtigter Funktionen wichtig.

Ein differenziertes diagnostisches Vorgehen dazu dient der Erhebung eventueller Teilleistungsstörungen und den kognitiven Ressourcen.

„Ebenen“ von Marion Kurzweil (2006)

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Neben der Behandlung eventueller Teilleistungsstörungen sollten Interventionen die „Makroebene“einbeziehen.

Je nach Ausmaß der Beeinträchtigungen können im Entwicklungsverlauf Probleme auftreten, die

als neuropsychologische Folge des Hydrocephalus zu verstehen sind oder

aus den damit zusammenhängenden Lebensumständen entstehen.


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Eine neuropsychologische Intervention erfordert in diesem Zusammenhang immer die Einbeziehung des gesamten Umfelds (mehrdimensionaler Ansatz).(mehrdimensionaler Ansatz).

Die Eltern der betroffenen Kinder, Lehrer und weitere Bezugspersonen sollten je nach Ausmaß der individuellen Problemlage eingebunden werden.

Auf Seiten der Betroffenen können neben eventuellen Entwicklungs- oder Teilleistungsstörungen Probleme im „Krankheitsmanagement“ auftreten.

Dabei kann die Integration kognitiv-verhaltenstherapeutischer Strategien (z.B. Motivation, soziale- und emotionale Kompetenzen) sinnvoll sein.


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Die GrenzenGrenzen einer umfassenden neuropsychologischen Maßnahme sind -nicht nur bei Hydrocephalus- dann erreicht, wenn die kognitiven Ressourcen nicht ausreichen, um von der Therapie zu profitieren.

Hier liegt der Fokus (im Sinne des Substitutionsansatzes) in der Vermittlung von Kompensationsstrategien.

Diese werden mit den Betroffenen/ den Angehörigen ausgearbeitet und dienen dazu, die Alltagsorganisation zu erleichtern und somit Belastungen so gering wie möglich zu halten.


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Vielen Dank fVielen Dank füür Ihre Aufmerksamkeit!r Ihre Aufmerksamkeit!


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Literatur:

Grawe, K. (2004). Neuropsychotherapie. Göttingen: Hogrefe.

Heubrock, D. & Petermann, F. (2006). Umschriebene Entwicklungsstörungen. In F. Petermann & H. Reinecker (Hrsg.), Handbuch der Klinischen Psychologie und Psychotherapie (S. 604-613). Göttingen: Hogrefe.

Lepach, A.C., Heubrock, D., Muth, D. & Petermann, F. (2003). Training für Kinder mit Gedächtnisstörungen: Das neuropsychologische Einzeltraining „REMINDER“. Göttingen: Hogrefe.

Luria, A. R. (1973). The Working Brain: An Introduction to Neuropsychology. New York: HarperCollins.

Muth, D., Heubrock, D. & Petermann, F. (2001). Training für Kinder mit räumlich-konstruktiven Störungen. Das neuropsychologische Gruppenprogramm DIMENSIONER. Göttingen: Hogrefe.

Preilowski, B. (2000). Zur Geschichte der Neuropsychologie. In W. Sturm, M. Herrmann & C.-W. Wallesch (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Neuropsychologie (S. 3-24) 301-320). Lisse: Swets & Zeitlinger Publishers.

Unverhau, S. & Babinsky, R. (2000). Problemanalyse, Zielsetzung und Behandlungsplanung in der neuropsychologischen Therapie. In W. Sturm, M. Herrmann & C.-W. Wallesch(Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Neuropsychologie (S. 301-320). Lisse: Swets & Zeitlinger Publishers.

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