Häufig und doch anders – Vorhofflimmern bei kritisch Kranken · 1 Page 1 Häufig und doch anders...

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Häufig und doch anders –Vorhofflimmern bei kritisch Kranken

auf der Intensivstation

Gottfried Heinz

Bereichsleiter Intensivstation 13H3

Univ.Klinik für Innere Med II

Abteilung für Kardiologie

WienTraunkirchen – 20-1-2012

Inhalt/Ziele• (1) Ein häufiges Problem auf der ICU ?

– Epidemiologie von AF auf der ICU

• (2) AF bei kritisch Kranken ist anders ! – DC Cardioversion bei kritisch Kranken seltener erfolgreich – "resistant

AF", » Beispiele, Studien

• (3) Frequenzkontrolle – Guidelines zu (postop) AF empfehlen Rate Control

» AHA/ACC/ESC 2006, ACCP 2005, ESC 2010– Rate Control nicht inferior

» AFFIRM, RACE, PIAF, – Wie Frequenzkontrolle

• (4) pharmakologische Rhythmuskontrolle• (5) antithrombotische Therapie nicht vergessen !• (6) wann doch elektrisch (elektrische Rhythmuskontrolle)

Arrhythmien in verschiedenen ICUs

14.9

17.7

12

Surgical ICU(Knotzer,

Hasibeder2000)

Mixed ICU(Reinelt,

Heinz 2001)

Mixed (Anane2008)

ICU Patienten mit VorhofflimmernICU Patienten mit Arrhythmien (%)

AFIB/AFLU61%

ST26%

SVT11%

VT/F2%

SVT5%

Torsaden4%VF

1%

Vorhofflimmern44%

VT39%

Vorhofflattern6%

ND 4%JET 1%

AFIB44%

Aflutter12%

PSVT7%

VF6%

TdP4%

AV II &III°14%

SA > 3s1%

SCD2%

unknown2%

VT8%

2

Annane, AJRCCM 2008;178:20-25

welche Patienten ?


welche Patienten ?

Risikofaktoren & Ursachen

3

Strukturell,Mechanisch...

AdrenergerTonus...

...Entzündung

JACC 2006;48(4):e149-246

Postoperative SVT - Operationsabhängigkeit

KC, Klappenchirurgie; ACBP, aortocoronare Bypass Chirurgie; TC, nicht-kardiochirurgische Thoraxchirurgie; AC, Allgemeinchirurgie; AGC, abdominelle Gefäßchirurgie; PGC, periphere Gefäßchirurgie; OC, orthopädische Chirurgie

Knotzer et al. Intensive Care Med 2000; 26: 908 – 914

0%

20%

40%

60%

KC ACBP TC AC AGC PGC OC

4

Crit Care Med 2015;43:2104-2111

Kumulative Flüssigkeitsbilanz

vs non-AF

Tachyarrhythmias in a surgicalintensive care unit: a case-

controlled epidemiologic study

Multivariate risk factors associated with thedevelopment of new onset tachyarrhythmias

TA Controls Odds p

(means)

• SAPS 14.8 9.82 1.08-1.46 0.004

• CVP 10.5 7.42 1.09-1.48 0.002

• paO2 90 103 0.95-0.99 0.002

• SIRS 85.4% 12.2% 11.52-115.5 <0.001

» Intensive Care Med 2000;26:908

SAPS und Sepsis spielen auch eine Rolle…

5,9

0,65

0

12

3

4

56

7

8

9

10

Pat

ien

ten

mit

AF

Patienten mitschwererSepsis

Patientenohne schwereSepsis

Incident stroke and mortality associated with new-onset atrial fibrillation in patients

hospitalized with severe sepsis

JAMA 2011 Nov 23;306(20):2248-54

.... Sepsis…

Inzidenz AF

p<0.001

n= 3 144 787n= 49 082 severe sepsisJänner – Dezember 2007Kalifornien

5

Circulation 2011;124:2290-2295

Postop AF free Survival

Cave: Beginn post Tag 3 !!

…Antientzündliche Th vermindert AF…Colchicine reduces postop AF

COPPS-POAF Substudy

Crit Care Med 2015;43:2104-2111

Crit Care Med 2015;43:2104-2111

Logistisches Modell Covariate Alter, CHF,RR, APACHE II, Sepsis, Schock

6

J Intensive Care 2015;3:19-30

AF & Spitalsmortalität









…3 kurze Beispiele...

7

biphasic DC 150J

DC 150J

DC 200J

DC 200J

DC 200J

Key Facts• CPR • LTX• Burkholderia

Sepsis • Pneumonie• Norepinephrine

0.9µg/kg/min, • Lactate 9 mmol/l • FiO2 0.6, PEEP

10, I:E 1:2

AF

AF

Druck „runter“

Sättigung „runter“

8

what's next ?

• (A) DC Cardioversion

• (B) pharmacologic therapy

• (C) pharmacological rhythm control & DC

• (D) no therapy

Recent-onset AFmedikamentöse Cardioversion

ESC Guidelines AF – EHJ 2010;31:2369-2429

Atrial FibrillationESC Guidelines 2010

postop AF

Eur Heart J 2010;31:2369-2429

9

biphasic DC 150J

DC 150J

DC 200J

DC 200J

DC 200J

ging ja aber nicht !!!

what's next ?

• (A) DC Cardioversion

• (B) pharmacologic therapy

• (C) pharmacological rhythm control & DC

• (D) no therapy

Amiodarone bolus dose

10

ongoing AF

Amiodarone infusion mg/h

SR

11

Case 2

DC 200J biphasic

DC 200J biphasic

• LAD CTO-PCI • Perforation• Tamponade • Punktion & ACBP• Blutung, Redo, • 18 Ery • 20 FFP, • ALI, ECMO,

IABP

12

…wie begann’s ?

Male Pt, 57a (2)

• 9-Aug-06 7:32 (DST) tachycardic AF– ~ HR 180 bpm (CL up to 240msec i.e. 250/min)– ABP 60 mmHg systolic ECMO Flow increased to 4.5l/min– 4 attempts DC – AF continued– 2x Amiodarone 150mg, Amiodarone 45mg/h, anewed attempt

with electrical cardioversion - sine effectu - AF continued– Digitoxin 0.1mg IV

• "spontaneus" occurrence of SR 14:55

13

Male Pt, 57a (2)

• 9-Aug-06 7:32 (DST) tachykardic AF– ~ HR 180 bpm (CL up to 240msec i.e. 250/min)– ABP 60 mmHg systolic ECMO Flow increased to 4.5l/min– 4 attempts DC – AF continued– 2x Amiodarone 150mg, Amiodarone 45mg/h for rate/rhythm

control, anewed attempt with electrical cardioversion - sine effectu - AF continued

– Digitoxin 0.1mg IV for rate/rhythm control

• "spontaneous" occurrence of SR 14:55

Case 3

14

DC 150J biphasic

biphasic DC 200JDC 200J biphasic

• 3VD• CTO-PCI-LAD• Perikard

tamponade• Punktion, CPR• ad OP• 2.CPR vor dem

OP• Postop

0.8µg/kg/min Nor• Volumenbedarf• SIRS, ANV

DC 200J

DC 200J

15

weitere Beispiele ???

auf meiner ICUist das aberanders....

Wie groß schätzen Sie die Erfolgsrate der elektrischen Kardioversion bei

kritisch Kranken mit AF (definiert als anhaltender SR 5min nach max. 3

shocks)

• (A) 90%

• (B) 50%

• (C) 35%

16

35

21.616.2 13.5

0

20

40

60

80

100

Pro

zen

t im

S

inu

srh

yth

mu

s

Primärresponder

1h 24h 48h

Effectiveness of direct current cardioversion for treatment of SVT, in particular AF in surgical

intensive care patients

Mayr et al. Crit Care Med, 2003; 31: 401-405

• prospective observational

• 37 pts • new onset AF • SAPS 13 (5-29)• 100J - 200J - 360J

monphasic• Success: SR 5min

after a max. of 3 DCshocks

.... Zahlen 2015 ....

Crit Care Med 2015;43:2354-59

30sec, biphasisch

17

Crit Care Med 2015;43:2354-59

30sec, biphasisch

!!!!!

8.4.1. Postoperative Atrial Fibrillation (e213)

• … arrhythmia is self-correcting and SR resumesin more than 90% of patients by 6 to 8 wk aftersurgery

» PACE 2001;24:191-3

• … DC cardioversion is usually unnecessary exeptwhen the arrhythmia develops in the earlyhypothermic period…

JACC 2006;48(4):e149-246

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for theManagement of Patients with AF









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Guidelines favorisieren Rate Controlbei unkompliziertem (postop) AF…

Atrial Fibrillation – Rate ControlESC Guidelines 2010 & AHA/ACC/HRS 2014

postop AF

Eur Heart J 2010;31:2369-2429

JACC 2014;64:2263

ACCP Guidelines for the Preventionand Management of postoperative AF

after Cardiac Surgery

• Executive Summary pp 1S-5S

• Introduction 6-8S

• Epidemiology, mechanisms and risks 9-16S

• Methodological approach 17S-23S

• Anticoagulation 24S-27S

• Intraoperative interventions 28S-35S

• The role of cardiac pacing 36S-38S

• Pharmacologic prophylaxis 39S-47S

• Pharmacological control of rhythm 48S-55S

• Pharmacological control of ventricular rate 56S-60S

• Future directions 61S-64S

Chest 2005;128:S1-64S

No mention of direct current cardioversion

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– Kurze Epidemiologie von AF auf der ICU

• (2) AF bei kritisch Kranken ist anders ! – DC Cardioversion bei kritisch Kranken seltener erfolgreich –

"resistant AF"» Beispiele, Studienn

• (3) medikamentöse Behandlung: Frequenzkontrolle – Guidelines zu (postop) AF empfehlen Rate Control



• (4) pharmakologische Rhythmuskontrolle• (5) Nicht vergessen: antithrombotische Therapie• (6) Wann doch elektrisch (elektrische

Rhythmuskontrolle)

…bei ambulanten Patienten…

p=0.11

• Kein signifikanter Unterschied in • Mortalität und • kombinierten Endpunkten

• gleiche Besserung der Symptome • vergleichbare Lebensqualität

20

A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients with AF

Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management

n=2033n=2027

1° endpoint mortality

New Engl J Med 2002:347:1825-33


Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management

n=2033n=2027

1° endpoint mortality

New Engl J Med 2002:347:1825-33

prolonged ICU stay

no difference inshort term mortality

…einzig..

21

JACC 2005;46:1891-9


Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Managementbessere 6 min walk distance


– Kurze Epidemiologie von AF auf der ICU

• (2) AF bei kritisch Kranken ist anders ! – DC Cardioversion bei kritisch Kranken seltener erfolgreich –

"resistant AF"» Beispiele, Studienn

• (3) medikamentöse Behandlung: Frequenzkontrolle– Guidelines zu (postop) AF empfehlen Rate Control


» AFFIRM, RACE, PIAF,– Wie Frequenzkontrolle

• (4) pharmakologische Rhythmuskontrolle• (5) Nicht vergessen: antithrombotische Therapie• (6) Wann doch elektrisch (elektrische

Rhythmuskontrolle)

Atrial Fibrillation – Rate ControlESC Guidelines 2010 & AHA/ACC/HRS 2014

postop AF

Eur Heart J 2010;31:2369-2429

JACC 2014;64:2263

22

ESC Guidelines 2010Recent-onset AF

acute Rate Management

Eur Heart J 2010;31:2369-2429

4.2.1 acute rate and rhythm management p 2392

• ….in stable patients… oral ß-Blockers.. Nondihydropyridine calcium channel blockers…

• …in severely compromised patients… i.v. verapamil or metoprolol

• …in selected patients… amiodarone may be used… especially those with severely depressed LVF

Atrial Fibrillation – Rate ControlACC/AHA/ESC Guidelines 2006

JACC 2006;48:e176

Entgegen der Praxis: Amio nicht favorisiert!!

23

Postoperative AF – Rate ControlACCP Guidelines

Chest 2005;128:56-60S

moderate

inconclusive/no

negative recom.

Postoperative AF – Rate Control

JACC 2014;164:20246-80

inconclusive/no

postop Vorhofflattern, keine temporären Schrittmacherdrähte

24











Class I

Class I

Class IIb

Class I

Proarrhythmie, v.a. bei <<< LVF.

Nicht NYHA III,IV

90min50%Ibutilide

Multisystem. SD, Leber, Lunge, Cornea, Brady……

24-48h !!!bis zu 80 nach ……..Amiodarone

Proarrhythmie, Cave KHK

30-120min41-78%Propafenon

Proarrhythmie. Cave KHK (CAST I & II)

ca 30min>50% (65-92%)Flecainid

NWZeit bis Wirkungseintritt

ConversionsrateSubstanz

25

ESC Guidelines 2010Recent-onset AFmedikamentöse Cardioversion

Eur Heart J 2010;31:2369-2429

Vernakalant• Repolarisationsverlängerung im Vorhof über

spezifische K+ Kanäle (ARDA = atrialdepolarization-delaying agent)

• Ansprechrate 47-51.7% (nach 90min), signifikant besser als PL & Amiodarone

• Zeit bis zur CV 8-14min (median 11)

• Zulassung seit Ende 2010 für neu aufgetretenes Vorhofflimmern

– <7d Dauer

– postoperatives AF <3d

• 3mg/kg über 10min, ggf. 2. Dosis 2mg/kg nach 15min Pause

• KI: u.a. NYHA III/IV, long QT, Klasse III & I AA innerh. 4h, Hypotonie <100mmHg, AV Block III

Vernakalant Meta-Analyse

J Clin Pharmacol 2011;13Dec:

EfficacyCV innerhalb 90min

26









CV of AF lasting longer than 48h requires• therapeutic anticoagulation for 3 to 4 wks prior to

cardioversion (Class I)or• transesophageal echocardiography (TEE) to rule

out thrombi in the LA & left atrial appendage(Class IIa)

• for pts in whom thrombus is identified by TEE, oral AK (INR 2.0 – 3.0) ...reasonable...for at least 4 wks....

» JACC 2006;48:e191,206

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with AF

New Engl J Med 2001;344:1411-20

Atrial Fibrillation – AntikoagulationESC Guidelines 2010

Eur Heart J 2010;31:2369-2429

?

27

Cardioversion…• followed by therapeutic anticoagulation for 4

weeks after restoration of SR (atrial stunning)• no evidence that the risk of thromboembolism or

stroke differs between pharmacological orelectrical cardioversion…. !

» JACC 2006;48:e191,206

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with AF

Chest 2005;128:S1-64S

ACCP Guidelines for the Prevention and Management of postoperative AF

after Cardiac Surgery

• … in those patients in whom it is thought to be likely that AF will continue postoperatively we recommend anticoagulation therapy

• In the high risk patient with postoperative AF, such as those with a history of stroke or TIA, the routine use of heparin should be considered

• DC.... recommend continuing anticoagulation ... for 30 days ... because ... persistent impairment in atrial contraction ...


Heinz, AJRCCM 2008;178:1-6

Incidence and Prognosis of sustained Arrhythmias in critically ill patients

Stroke & AF in der ICU ?

28

2,6

0,6

0

12

3

4

56

7

8

9

10

Pat

ien

ten

mit

Str

oke

bei

sch

wer

er S

epsi

s

Patienten mitschwererSepsis

Patientenohne schwereSepsis

Incident stroke and mortality associated with new-onset atrial fibrillation in patients

hospitalized with severe sepsis

JAMA 2011 Nov 23;306(20):2248-54

p<0.001

Stroke

n= 3 144 787n= 49 082 severe sepsisJänner – Dezember 2007Kalifornien











29

ESC 2010 Guidelines for the Management of Patients with AF

postop AFElectrical Cardioversion

Eur Heart J 2010;31:2369-2429

Antiarrhythmiakvorbehandlung+ elektrische Cardioversion ?

…bei kritisch Kranken nicht!

30

Crit Care Med 2015;43:2354-59

Iceland 1993, G.Heinz©

Wrap it up (1)• AF häufigste Rhythmusstörung auf der ICU,

44-61% aller Arrhythmien, Häufung Tag 1-3

• Bei kritsch Kranken Erfolgsrate der DC CV u.U. sehr gering (as low as 35%) und nicht anhaltend

• Guidelines favorisieren bei unkompliziertem AF die Frequenzkontrolle

• Frequenzkontrolle nicht schlechter

• Frequenzkontrolle mit ß Blockern, Ca2+ Antagonisten, Amiodarone

Iceland 1993, G.Heinz©

Wrap it up (2)

• medikamentöse Rhythmuskontrolle mit Amiodarone, Ibutilide oder Vernakalant

• Vernakalant hohe Konversionsraten und rascher Wirkungseintritt (8-14min) bei kurz bestehendem Vorhofflimmern, signifikant besser als Amio

• Elektrische CV bei hämodynamischerInstabilität, CHF, Präexcitation

• Amio Vorbehandlung erhöht bei kritisch Kranken NICHT die Erfolgsrate der DC CV

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