Handbuch der inneren Medizin

Begrundet von L. Mohr und R. Staehelin

Herausgegeben von

H.Schwiegk

Dritter Band: Verdauungsorgane Funfte, v611ig neu bearbeitete und erweiterte Auflage

Tei16

Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1976

Pankreas Bearbeitet von

K. Beck· V. Becker· S. W. Bender· B. Cremer· H. Fritz H. Goebell . K.-H. Gr6zinger . C. Guien . B. Hadom . W. Hess, . J. Hotz D. Kaiser· H. Kasper· F. Kiimmerle· F. Largiader· P. Lehnert· V. Lenner

W. Londong . M. Nagel· M. Otte . H. Payan . W. Rick· U. Ritter O. Roder· P. R6ttger . E. Rossi· J. Sahel· H. Sarles· J.-C. Sarles

J. Schier· G. Seifert· H. Sommer· H. Stahlheber . U. Stephan H. Teufel· M. Wanke· S. Witte· K. G. Wormsley

Herausgegeben von

M.M.Forell

Mit 324 zum Teil farbigen Abbildungen

Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1976

Herausgeber Professor Dr. med. M. M. FORELL ZiemssenstraBe 1, D-8000 Miinchen 2

ISBN-13: 978-3-642-66137-2 e-ISBN-13: 978-3-642-66136-5 DOl: 10.1007/978-3-642-66136-5

Library of Congress Cataloging in Publication Data. Main entry under title: Pankreas. (Handbuch der inneren Medizin: 3. Band, Verdauungsorgane; T.6) Bibliography: p. Includes index. I. Pancreas-Diseases. I. Agnew, J. E. II. Forell,

M.M. m. Series. RC4I.H342 Bd. 3, T. 6 [RC857] 616'.026'08s [616.3'7]75-14185

Das Werk ist urheberrechtlich geschiitzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere die der Obersetzung, des Nachdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder iihnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Bei Vervielfiiltigung fiir gewerbliche Zwecke ist gemal3 § 54 UrhG eine Vergiitung an den Verlag zu zahlen,

deren Hiihe mit dem Verlag zu vereinbaren ist.

© by Springer-Verlag Berlin' Heidelberg 1976 Softcover reprint of the hardcover 5th edition 1976

Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dal3 solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Marken­

schutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten waren lind daher von jedermann benutzt werden diirften.

Gesamtherstellung: Universitatsdruckerei H. StUrtz AG, Wiirzburg

Vorwort

Unsere Kenntnisse iiber die Physiologie und Pathophysiologie des Pankreas haben sich in den letzten Jahren wesentlich erweitert. Mit der Entdeckung und Reindarstellung gastrointestinaler Hormone wurde es moglich, nahere Einblicke in Funktion und Regulation des Pankreas sowie dessen enge Verbindung mit den iibrigen Verdauungsorganen zu gewinnen. Ais in- und exkretorische Driise nimmt das Pankreas eine zentrale Stellung im Bereich des Gastrointestinaltraktes em.

Storungen seiner Funktion sind mit neuen diagnostischen Moglichkeiten heute sehr viel besser und friihzeitiger zu erkennen und nachzuweisen. Die Diagnose Pankreatitis, akut oder chronisch, selbstandig oder begleitend, ist keine Seltenheit mehr und bedarf der genauen Kenntnis ihrer Wertigkeit. Zusatzlich haben erhohter Alkohol- und FettgenuB dazu gefUhrt, daB eine absolute Zunahme der Erkrankung eingetreten ist. Neu erkannte Krankheitsbilder, hervorgerufen durch Pankreastumoren, die gastrointestinal wirksame Hormone produzieren, sind hinzugetreten und gehen mit einem auBerst vielfaltigen klinischen Erschei­nungsbild einher. Die zunehmende Bedeutung des Pankreas und insbesondere seine Verflechtung mit den iibrigen Verdauungsorganen lieBen es geraten erschei­nen, einen gesonderten Band Pankreas im Rahmen des Handbuches der inneren Medizin zusammenzustellen. Der Umfang unseres heutigen Wissens und die lau­fend hinzukommenden Erkenntnisse forderten eine weitgehende Aufsplitterung der Beitriige. Die zahlreichen mitbeteiligten Autoren waren bemiiht, neben ein­gehenden und zum Teil noch in der Erforschung stehenden Detailkenntnissen Gesichertes und Wesentliches besonders hervorzuheben und zu vermitteln. Ein Buch zum Nachschlagen und zur Anregung fUr weitere Forschung war das Ziel. Allen Mitbeteiligten darf ich an dieser Stelle fUr ihre miihevolle und wertvolle Arbeit danken.

Miinchen, im Dezember 1975 M.M. Forell

Mitarbeiterverzeichnis

AGNEW, J.E., Dr., Departments of Physics and Medicine, The Royal Free Hos­pital, Pond Street, Hampstead, London NW3 2QG, England

BAR, U., Priv. Doz. Dr., Gastroenterologische Abteilung der Medizinischen Kli­nik der Medizinischen Hochschule, Karl-Wiechert-Allee 9, D-3000 Hannover

BECK, K., Prof. Dr., Deutsche Klinik fUr Diagnostik, Aukammallee 33, D-6200 Wiesbaden

BECKER, V., Prof. Dr., Pathologisches Institut der Universitat, Kranken­hausstr. 8-10, D-8520 Erlangen

BENDER, S. W., Dr., Zentrum fUr Kinderheilkunde der U niversitat, Theodor-Stern­Kai 7, D-6000 Frankfurt/Main 70

BLAUENSTEIN, U.W., Dr., Psychiatrische Universitatsklinik, Wilhelm-Klein­Str. 27, CH-4056 Basel

BOTTGER, I., Dr., Forschergruppe Diabetes, Miinchen, und III. Medizinische Abteilung, Stadt. Krankenhaus, Kolner Platz 1, D-8000 Miinchen-Schwabing

BOIJSEN, E., Prof. Dr., Roentgendiagnostic Department, University of Lund, S-21401 Malmo

BOUCHIER, I.A.D., Dr., Departments of Physics and Medicine. The Royal Free Hospital, Gray's Inn Road, London WCIX 8LF, England

BURGER, J., Dr., Medizinische Universitatsklinik, Kantonsspital, Spitalstr. 21, CH-4056 Basel

BUTLER, E.B., M.D., Department of Pathology, University of Manchester, St. Mary's Hospital, Whitworth Park, Manchester M13 OJH, England

CLASSEN, M., Prof. Dr., 1. Med. Abt., Allg. Krankenhaus Barmbek, Riibenkamp 148, D-2000 Hamburg 60

CLOD!, P.H., Doz. Dr., Krankenhaus der Barmherzigen Briider, Rudigierstr. 11, A-4010 Linz

CREMER, B., Dr., Freiburg, verstorben EWE, K., Prof. Dr., I. Medizinische Universitatsklinik, Langenbeckstr. 1,

D-6500 Mainz FORELL, M.M., Prof. Dr., II. Medizinische Klinik der Universitat, Ziemssenstr. 1,

D-8000 Miinchen 2 FRITSCH, W.-P., Priv. Doz. Dr., I. Medizinische Klinik der Universitat, Moo­

renstr. 5, D-4000 Diisseldorf FRITZ, H., Prof. Dr., Institut fUr Klinische Chemie und Klinische Biochemie

der Universitat Miinchen, NuBbaumstr. 20, D-8000 Miinchen 2 GEOKAS, M.C., M.D., Ph.D., Veterans Administration Hospital, Martinez, Cali­

fornia 94553, USA GOEBELL, H., Prof. Dr., Abt. fUr Gastroenterologie, Medizinische Universitatskli­

nik, Hufelandstr. 55, D-4300 Essen

Mitarbeiterverzeichnis VII

GROZINGER, K.-H., Prof. Dr., Stadtisches Krankenhaus, Zentrum fUr Operative Medizin, Abteilung fUr Allgemeinchirurgie, Dhunnberg 60, D-5090 Leverku­sen

GUIEN, c., Dr., Centre de Medecine Digestive, 155, Avenue du Prado, F -1300 Marseille 8

HADORN, B., Prof. Dr., Klinik fUr Kinderkrankheiten der Vniversitat, Frei­burgstr. 23, CH-3008 Bern

HAUSAMEN, T.-V., Prof. Dr., I. Medizinische Klinik der Vniversitat, Mooren­str. 5, D-4000 Dusseldorf

HESS, W., Prof. Dr., Arztehaus Hohe Promenade, Promenadengasse 18, CH-8001 Zurich

Hotz, J., Dr., Abt. fUr Gastroenterologie, Medizinische Vniversitatsklinik, Hufe­landstr. 55, D-4300 Essen

JAMES, O.F.W., Dr., Departments of Physics and Medicine. The Royal Free Hospital, Gray's Inn Road, London WCIX 8LF, England

KAISER, D., Priv. Doz. Dr., Klinik fUr Kinderkrankheiten der Vniversitat, Frei­burgstr. 23, CH-3008 Bern

KASPER, H., Prof. Dr., Luitpoldkrankenhaus, Medizinische Vniversitatsklinik, Josef-Schneider-Str. 2, D-8700 Wurzburg

KOCH, H., Dr., Medizinische Klinik mit Poliklinik der Vniversitat, Kranken­hausstr. 12, D-8520 Erlangen

KUMMERLE, F., Prof. Dr., Chirurgische Vniversitatsklinik, Langenbeckstr. 1, D-6500 Mainz

LARGIADER, F., Prof. Dr., Kantonsspital, Chirurgische Vniversitatsklillik A, Ramistr. 100, CH-8091 Zurich

LEHNERT, P., Dr., II. Medizinische Klinik der Vniversitat Munchen, Ziemssen­str. 1, D-8000 Munchen 2

LENNER, V., Dr., Chirurgische Vniversitatsklinik, Langenbeckstr. 1, D-6500 Mainz

LOFFLER, G., Priv. Doz. Dr., Forschergruppe Diabetes, Munchen, und III. Mtdi­zinische Abteilung, Stadt. Krankenhaus, Kolner Platz 1, D-8000 Munchen­Schwabing

LONDONG, W., Dr., II. Medizinische Klinik der Vniversitat Munchen, Ziemsscn­str. 1, D-8000 Munchen 2

MULLER, J.E., Dr., I. Medizinische Klinik der Vniversitat, Moorenstr. S, D-4000 Dusseldorf

NAGEL, M., Prof. Dr., Allgemeine Chirurgie der Krankenanstalt Landkreis Ld­wigs burg, Posilipostr. 49, D-7140 Ludwigsburg

OTTE, M., Dr., II. Medizinische Klinik der Vniversitat, Ziemssenstr. 1, D-8000 Munchen 2

PAYAN, H., Dr., Institut National de la Sante et de la Recherche Medicate. 46, Chemin de la Gaye, F-13009 Marseille

RICK, W., Prof. Dr., Institut fUr Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik der Vniversitat, Moorenstr. 5, D-4000 Dusseldorf 1

RINDERKNECHT, H., Ph.D., Veterans Administration Hospital, 1611 Plummer Street, Sepulveda, California 91343, VSA

RITTER, V., Prof. Dr., I. Medizinische Vniversitatsklinik, D-2400 Lubeck

VIII Mi tarbeiterverzeichnis

RODER, 0., Dr., II. Medizinische Klinik der Universitat Munchen, Ziemssen­str. 1, 0-8000 Munchen 2

ROTTGER, P., Dr., Pathologisches Institut der Universitat, Ludwig-Rehn­Str. 14, 0-6000 Frankfurt/Main

ROSSI, E., Prof. Dr., Klinik fUr Kinderkrankheiten der Universitat, Frei­burgstr. 23, CH-3008 Bern

SAHEL, J., Dr., Institut National de la Sante et de la Recherche Medicale, 46, Chemin de la Gaye, F-13009 Marseille

SARLES, H., Prof. Dr., Institut National de la Sante et de la Recherche Medicale, Unite de Recherches de Pathologie Digestive, 46, Chemin de la Gaye, F-13009 Marseille

SARLES, J.-c., Dr., Institut National de la Sante et de la Recherche Medicale, 46, Chemin de la Gaye, F-13009 Marseille

SCHIER, J., Prof. Dr., Chirurgische Universitatsklinik, Langenbeckstr. 1, 0-6500 Mainz

SCHMIDT, E., Prof. Dr., Universitatskinderklinik, Moorenstr. 5, 0-4000 Dus­seldorf

SCHUL TIS, K., Prof. Dr., J. Pfrimmer u. Co., Wiss. Abt., Hofmannstr. 26, 0-8520 Erlangen

SEIFERT, G., Prof. Dr., Pathologisches Institut der Universitat, Martinistr. 52, 0-2000 Hamburg 20

SOMMER, H., Dr., Medizinische Universitatsklinik, Luitpoldkrankenhaus, Josef­Schneider-Str. 2, 0-8700 Wurzburg

STAHLHEBER, H., Dr., II. Medizinische Klinik der Universitat Munchen, Ziems­senstr. 1, 0-8000 Munchen 2

STEPHAN, U., Prof. Dr., Kinderklinik der Universitat Erlangen-Nurnberg, Losch­gestr. 15, D-8520 Erlangen

TEUFEL, H., Dr., II. Medizinische Klinik der Universitat Munchen, Ziemssen­str. l, D-8000 Munchen 2

TINSCHMANN, P., Dr., Universitatskinderklinik, Moorenstr. 5, D-4000 Dusseldorf TROBISCH, H., Dr., Institut fUr Bluttransfusionswesen der Universitat, Mooren­

str. 5, 0-4000 Dusseldorf WANKE, M., Prof. Dr., Stadtkrankenhaus, Pathologisches Institut, 0-2370 Rends­

burg WITTE, S., Prof. Dr., Medizinische Abteilung, Diakonissen-Krankenhaus, Diako­

nissenstr. 28, 0-7500 Karlsruhe 51 WORMSLEY, K.G., Dr., Ninewells Hospital, Ninewells, Dundee 002 lUB, Scot­

land

Inhaltsverzeichnis

I. Allgemeine PatboJogie der BaucbspeicbeJdriise

Allgemeine Pathologie der Bauchspeicheldriise. Von V. BECKER. Mit 58 Abbildungen 3

I. Allgemeine Einfiihrung . 3

1.1. Medizingeschichtliche Betrachtung der Bauchspeicheldriise 3 1.2. Das Pankreas als kombiniert exokrines/endokrines Organ. Das Prinzip der Dissemination 3

2. Bauprinzipien . 4

2.1. Uberblick der Entwicklung der Bauchspeicheldriise 4 2.2. "Die funktionelle Oberbaucheinheit", allgemeine Betrachtung 6 2.3. Das Pankreas in Beziehung zu seinen Nachbarorganen. 7 2.4. Ductus Wirsungianus und choledochus 8

2.4.1. Ductus Wirsungianus 8 2.4.2. Ductus choledochus . 8 2.4.3. Vergleich von Ductus Wirsungianus und choledochus 9

2.5. Verschleimungstheorie . 12 2.6. Reizmoglichkeiten des exokrinen Pankreas und Speichelbereitung 13 2.7. Das Speichelodem . 13 2.8. Das Pankreas als Ausscheidungsorgan 15 2.9. Pankreas und Lymphgefii!3system . 15

3. Morphologische Reaktionsweise 16

3.1. Degenerationsformen 16 3.2. Dyschylie . 17

3.2.1. Aciniire Dyschylie 17 3.2.2. Isthmische Dyschylie. 19 3.2.3. Ductuliire Dyschylie . 21 3.2.4. Zusammenschau der Dyschylieformen . 25 3.2.5. Weitere Sekretionshindernisse 26

3.3. Lipomatose . 28 3.4. Entziindung . 28

3.4.1. Hiimatogene und lymph ogene Entziindung 30 3.4.2. Ascendierende Entziindung . 30 3.4.3. Descendierende Entziindung 32 3.4.4. Spezifische Entziindung 32

3.5. Fibrose 33 3.6. Kreislaufsti:irungen . 34

3.6.1. Aktive Hyperiimie 34 3.6.2. Passive Hyperiimie 34 3.6.3. Venose Thromben 35 3.6.4. Die "Cirrhose cardiaque" 38 3.6.5. Blutungen . 40

x Inhaltsverzeichnis

3.7. Gewebliche Reaktionen der Druse als Ganzes .

3.7.1. Funktion des Pankreas wiihrend der fetalen Entwicklung 3.7.2. Lipomatose

4. Organeigentiimliche Erkrankungen

4.1. Tryptische Pankreatitis allgemein 4.2. Das Speichel6dem, spezieller Teil .

4.2.1. Schicksal des Speichel6dems 4.2.1.1. Restitutio ad integrum 4.2.1.2. Fibrosierung . 4.2.1.3. Tryptische Pankreatitis .

4.3. Tryptische Nekrose . 4.4. Metatryptisches Stadium 4.5. Zystische Fibrose und Pankreastumoren .

5. Die funktionelle Oberbaucheinheit, spezieller Teil

41

43 44

44

44 45

48 48 49 49

50 54 55

Literatur .

55

58

II. Physioiogie des exokrinen Pankreas

Physi%gie des exokrinen Pankreas. Von M.M. FORELL, H. STAHLHEBER, P. LEHNERT, W. LON DONG, H. TEUFEL, H. FRITZ und O. RODER. Mit 36 Abbildungen 65

1. Einfiihrung 65

2. Zusammensetzung des Pankreassekretes 65

2.1. Wasser und Elektrolyte . 65

2.1.1. Wasser. 65 2.1.2. Kationen 66 2.1.3. Anionen 66

2.2. Enzyme . 68

2.2.1. Allgemeine Eigenschaften der Enzyme 68 2.2.2. Kohlenhydratspaltende Enzyme 68

2.2.2.1. a-Amylase 68 2.2.2.2. Glycosidasen 69

2.2.3. Fettspaitende Enzyme 70 2.2.3.1. Lipase 70 2.2.3.2. Phospholipasen 71

2.2.4. Nucleinsiiurespaltende Enzyme. 73 2.2.4.1. Desoxyribonucleasen 73 2.2.4.2. Ribonucleasen 73

2.2.5. Proteoiytische Enzyme 73 2.2.5.1. Trypsin . 74 2.2.5.2. Chymotrypsin 75 2.2.5.3. Elastase . 77 2.2.5.4. Kollagenase . 77 2.2.5.5. Kallikrein 78 2.2.5.6. Carboxypeptidasen 81 2.2.5.7. Aktive Zentren der proteolytischen Enzyme. 81 2.2.5.8. Zusammenwirken der proteolytischen Enzyme beim Abbau von Proteinen 82 2.2.5.9. Inhibitoren . 83

3. Mechanismus der Pankreassekretion. Von H. STAHLHEBER, H. TEUFEL und P. LEHNERT 88

Inhaltsverzeichnis XI

3.1. Mechanismus der Wasser- und Elektrolytsekretion . 88

3.1.1. Einleitung . 88 3.1.2. Die Bicarbonat- und Chloridsekretion . 88

3.1.2.1. Topographie der HC03- und CI - -Sekretion 88 3.1.2.2. Energetische Aspekte der duktuliiren Anionensekretion 90 3.1.2.3. Herkunft des duktuliiren HCO'; . 90 3.1.2.4. Modellvorstellung des Sekretionsmechanismus von HC03 91

3.1.3. Sekretionsmechanismen der Kationen: Na +, K +, Ca + +, Mg + + 95 3.1.3.1. Na + - und K + -Sekretion 95 3.1.3.2. Ca + + - und Mg+ + -Sekretion 96

3.1.4. Wassersekretion 97

3.2. Enzymsekretion . 97

3.2.1. Einfiihrung 97 3.2.2. Ingestion . 99 3.2.3. Synthese . 99 3.2.4. Intracelluliirer Transport 100

3.2.4.1. Transport der Enzyme von den Ribosomen in die Cisternen des ER . 100 3.2.4.2. Transport von den Cisternen des ER zu den kondensierenden Vakuolen 101 3.2.4.3. Die Rolle der Golgi-Region 102 3.2.4.4. Energetische Aspekte 102 3.2.4.5. Bildung von Zymogengranula . 103

3.2.5. Extrusion von Enzymen . 103 3.2.6. Stimulation der Proteinsynthese und der Extrusion 103

3.3. Hiimodynamik und Verhalten des Sekretionsdruckes . 104

3.3.1. Veriinderungen der Durchblutung in Ruhe und nach Stimulation des Pankreas 104 3.3.2. Einflul3 der Kiirpertemperatur auf Durchblutung und Sekretion des Pankreas 105 3.3.3. Verhalten des Sekretionsdruckes 105

4. Regulation der Pankreassekretion. Von M.M. FORELL, H. STAHLHEBER und P. LEHNERT 105

4.1. Hormonale Stimulierung 105

4.1.1. Secretin 106 4.1.1.1. Struktur und molekulares Verhalten 106 4.1.1.2. Vorkommen und Freisetzung . 107 4.1.1.3. Biologische Aktivitiit von natiirlichem und synthetischem Secretin 108 4.1.1.4. Wirkung von Secretin auf das exokrine Pankreas . 108 4.1.1.5. Wirkung von Secretin auf andere Organe III 4.1.1.6. Nachweis, Halbwertszeit, Inaktivierung und Elimination 113

4.1.2. Cholezystokinin . 115 4.1.2.1. Struktur . 115 4.1.2.2. Vorkommen und Freisetzung 116 4.1.2.3. Biologische Aktivitiit 117 4.1.2.4. Wirkung auf das exokrine Pankreas 117 4.1.2.5. Wirkung von Cholecystokinin auf andere Organe 118 4.1.2.6. Nachweis, Halbwertszeit, Inaktivierung und Elemination 121

4.1.3. Gastrin und Ciirulein 122 4.1.3.1. Vorkommen und Struktur von Gastrin und Ciirulein . 122 4.1.3.2. Freisetzung von Gastrin 123 4.1.3.3. Wirkung von Gastrin, Ciirulein und deren Peptidanaloga auf das exokrine

Pankreas . 123 4.1.3.4. Nachweis, Halbwertszeit, Inaktivierung und Elimination von Gastrin. 124

4.1.4. Wechselwirkungen zwischen den gastrointestinalen Hormonen Secretin, Chole-cystokinin und Gastrin bei der Regulation der exokrinen Pankreassekretion . 125 4.1.4.1. Hydrokinetische Wirkung 125 4.1.4.2. Ekbolische Wirkung 126

4.2. Nervale Regulation. 127

XII Inhaltsverzeichnis

4.2.1. Parasympathicus . 127 4.2.1.1. Stimulierung bzw. Hemmung cholinerger Mechanismen 127 4.2.1.2. AusmaB und Formen cholinerger Stimulierung . 135

4.2.2. Sympathicus . 136 4.2.2.1. Stimulation und Durchtrennung der Nn. splanchnici 136 4.2.2.2. Sympathomimetica . 137

4.3. Intestinale Stimulierung 138

4.3.1. Salzsaure des Magensekretes 138 4.3.1.1. Intestinale Verabreichung von Saure . 138 4.3.1.2. Bedeutung der durch HCI ausgelosten Mechanismen 139

4.3.2. Nahrungsbestandteile 140 4.3.2.1. Peptone und Aminosauren. 140 4.3.2.2. Fette und deren Spaltprodukte 142 4.3.2.3. Kohlenhydrate 143 4.3.2.4. Testmahlzeit . 144

4.3.3. Galle . 144 4.3.3.1. Die Wirkung der Galle im Duodenum auf die exokrine Pankreassekretion 144 4.3.3.2. Mechanismus der Gallewirkung . 146

4.4. Zusammenwirken der einzelnen Mechanismen bei der Verdauung 147

5. Endokrine und exokrine Wechselbeziehungen am Pankreas. Von W. LoNDONG 150

5.1. Strukturelle und funktionelle Ahnlichkeiten von Secretin und Glukagon 150 5.2. Gastrointestinale Wirkung von Glucagon 152

5.2.1. Enteroglucagon . 152 5.2.2. Pankreasglucagon 153

5.3. Wirkung von Secretin und Cholecystokinin auf das endokrine Pankreas 154 5.3.1. Secretin und Insulinsekretion . 155 5.3.2. Secretin und Glucagonsekretion 156 5.3.3. Cholecystokinin und Sekretion von Insulin und Glucagon 156

5.4. Wirkung von Insulin und Glucagon auf das exokrine Pankreas 158 5.4.1. Insulin und exokrine Pankreassekretion . 158 5.4.2. Glucagon und exokrine Pankreassekretion 159

5.5. Wirkung anderer Hormone auf das exokrine Pankreas. 160 5.5.1. Hypophysenhinterlappen- und Hypophysenvorderlappen-Hormone 160

5.5.1.1. Antidiuretisches Hormon (ADH) . 160 5.5.1.2. Adrenocorticotropes Hormon (ACTH) 161

5.5.2. Nebennierenrindenhormone 161 5.5.3. Schilddriisenhormone 161 5.5.4. Calcitonin. 162

5.6. Prostaglandine und exokrines Pankreas 162

Literatur . 163

III. Pathophysiology of the Exocrine Pancreas

Pathophysiology of the Exocrine Pancreas. By K.G. WORMSLEY

1. Introduction .

2. Factors Associated with Dysfunction

2.1. Circumstances under which Dysfunction Arises . 2.2. Causes of Dysfunction . 2.3. Mechanisms of Dysfunction

195

195

195

196 196 196

Inhaltsverzeichnis

3. Manifestations of Pancreatic Dysfunction.

3.1. Indices of Abnormal Exocrine Function .

3.1.1. Non-Specific Indices: Water and Electrolyte Secretion 3.1.1.1. Flow Rate 3.1.1.2. Bicarbonate Concentration 3.1.1.3. Bicarbonate Output. 3.1.1.4. Chloride Concentration and Output 3.1.1.5. Ratio of Bicarbonate to Chloride. 3.1.1.6. Cationic Concentrations and Output.

3.1.1.6.1. Potassium. 3.1.1.6.2. Sodium 3.1.1.6.3. Calcium

3.1.1.7. Magnesium . 3.1.1.8. Osmolality

3.1.2. Specific Indices: Secretion of Enzymes 3.1.2.1. Enzyme Concentrations 3.1.2.2. Enzyme Outputs 3.1.2.3. Interenzyme Ratios . 3.1.2.4. Enzyme to Bicarbonate Relationships

3.1.3. Extrapancreatic Components of Pancreatic Secretion

3.2. Indices of Abnormal Acinar Endocrine Secretion

3.2.1. Disordered Coagulation of Blood

4. Patterns of Pancreatic Dysfunction

4.1. Hypersecretion .

4.1.1. Primary Pancreatic Dysfunction 4.1.2. Secondary Pancreatic Dysfunction. 4.1.3. Extrapancreatic Dysfunction

4.2. Hyposecretion

4.2.1. Primary Hyposecretion . 4.2.1.1. Loss of Secreting Cells . 4.2.1.2. Impaired Sensitivity of Pancreatic Secreting Cells 4.2.1.3. Inhibition of Pancreatic Secreting Cells

4.2.2. Secondary Hyposecretion . 4.2.2.1. Obstruction to Flow 4.2.2.2. Defective Pancreatic Innervation 4.2.2.3. Defective Pancreatic Blood Flow . 4.2.2.4. Defective Pancreatic Nutrition 4.2.2.5. Defective Cellular Homeostasis 4.2.2.6. Loss of Trophic Factors

4.2.3. Hyposecretion due to Defective Stimulation 4.2.3.1. Gastric Disease . 4.2.3.2. Small Intestinal Disease 4.2.3.3. Surgical Alterations of the Alimentary Tract 4.2.3.4. Defective Innervation of the Alimentary Tract 4.2.3.5. Defective Secretion of Bile.

4.2.4. Apparent Hyposecretion 4.2.4.1. Gastric Hypersecretion . 4.2.4.2. Enterokinase Deficiency 4.2.4.3. Abnormal Disposition of Pancreatic Enzymes

4.3. Abnormal Function of Pancreatic Endocrine Cells .

4.3.1. Defective Acinar-Islet Cell Interaction 4.3.2. Defective Eslet Cell Function .

4.3.2.1. Defective Beta-Cell Function . 4.3.2.2. Defective Alpha-CelI Function 4.3.2.3. Ulcerogenetic Diasthesis with Islet Cell Hyperplasia

XIII

197

197

198 198 200 201 201 202 202 202 202 203 203 203 204 204 205 205 206 206

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209 209 209

211

211 211 211 211 212 212 213 213 214 215 216 216 217 217 218 218 219 219 219 219 220

220

220 221 221 222 223

XIV Inhaltsverzeichnis

5. Consequences of Pancreatic Exocrine Dysfunction

5.1. Hypersecretion .

223

223 223 5.2. Hyposecretion

5.2.1. Hyposecretion of Bicarbonate 5.2. I. I. Viscidosis

223 223 224 225 225 225 225 225 226 228 228 229 229 230 230 231 231 231 231 231 232 232

5.2.1.2. Defective Buffering of Acid 5.2.1.3. Defective Inactivation of Pepsin 5.2.1.4. Maldigestion . 5.2.1.5. Defective Small Intestinal Function

5.2.2. Hyposecretion of Enzymes 5.2.2.1. Maldigestion . 5.2.2.2. Malabsorption . 5.2.2.3. Secondary Dysfunction of the Alimentary Tract

5.2.2.3. I. Abnormal Gastric Emptying 5.2.2.3.2. Abnormal Gastric Secretion 5.2.2.3.3. Abnormal Release of Hormones 5.2.2.3.4. Abnormal Mucosal Function

5.2.2.4. Secondary Hepatic Dysfunction . 5.2.2.5. Abnormal Homeostasis

5.2.2.5. I. Abnormal Appetite Control 5.2.2.5.2. Caloric Intake

5.2.3. Miscellaneous. 5.2.3.1. Blood Levels of Lipids.

5.2.3. I. I. Decreased Blood Levels of Lipids . 5.2.3.1.2. Increased Blood Levels of Lipids

6. Therapy of Pancreatic Exocrine Dysfunction . 233

234 References

IV. Diagnostische Verfahren

Diagnostische Verfahren. Von W. RICK und Mitarbeitern 267

I. Riintgenologische Untersuchungsmethoden . 267

1.1. Allgemeine Verfahren. Von C. GUIEN. Mit 5 Abbildungen 267

1.1.1. Die Untersuchungen ohne Vorbereitung 268 I.I.1. I. Abdomen ohne Vorbereitung . 268

I. I.I. I.I. Gallen-Pankreas-Feld 268 1.1.1.1.2. Abdomeniibersicht 268

I. I. 1.2. Thorax 269 1.1.1.3. Skelett und Weichteile . 269

1.1.2. Untersuchung der Gallengange . 269 1.1.3. Untersuchungen von Magen und Duodenum. 271 1.1.4. Die Untersuchungen der iibrigen benachbarten Organe . 275 1.1.5. Tomographie bei gleichzeitigem Pneumo- und Retropneumo-Peritoneum . 275

I. 1.5. I. Frontale Tomographie . 276 1.1.5.2. Sagittale Tomographie . 279 I. 1.5.3. Transversale axiale Schichtaufnahmen 280

1.1.6. Untersuchungen der ableitenden Gange des Pankreas 280 1.1. 7. SchluBfolgerung . 283

1.2. Angiography in Pancreatic Disease. By E. BOIJSEN. With 11 Figures 284

1.2.1. Angiographic Technique 286 1.2.1.1. Anteroposterior View . 290 1.2.1.2. Right Posterior Oblique Projection 290 1.2.I .3. Lateral View. 290

Inha[tsverzeichnis XV

[.2.2. Experience 292 1.2.3. Acute Pancreatitis 293 1.2.4. Chronic Pancreatitis . 295 1.2.5. Carcinoma of the Pancreas 298 1.2.6. Uncommon Lesions of the Exocrine Pancreas 300 1.2.7. Differential Diagnostic Problems 301

References 302

2. Endoskopische und endoskopisch-rontgenologische Untersuchungen der Bauchspeicheldriise. Von M. CLASSEN und H. KOCH. Mit 12 Abbildungen 305

2.1. Pankreaskopie 305

2.1.1. Methodik 305 2.1.2. Ergebnisse . 306

2.2. Endoskopisch-radio[ogische Cho[angio-Pankreatikographie 306

2.2.1. Methodik . 306 2.2.2. Ergebnisse 307

2.2.2.1. Norma[befunde . 307 2.2.2.1.1. Papilla Vateri 307 2.2.2.1.2. Die Papilla minor (akzessorische Papille) . 308 2.2.2.1.3. Pankreasgangsystem . 308 2.2.2. [.4. Gallengang 309

2.2.2.2. Anoma[ien und Varianten des Pankreasgangsystems 309 2.2.2.2.1. Pancreas divisum 309 2.2.2.2.2. Pancreas anu[are . 3[0

2.2.2.3. Pankreatitis . 310 2.2.2.3.1. Akute Pankreatitis 310 2.2.2.3.2. Chronische Pankreatitis . 311 2.2.2.3.3. Pankreaszysten . 312 2.2.2.3.4. Exokrine Pankreasfunktion und ERCP bei Pankreatitis 313 2.2.2.3.5. Tumoren 313

Literatur . 316

3. Pancreatic-Cytology. By E.B. BUTLER. With 9 Figures 317

3.1. Collecting the Specimen 317 3.2. Cellular Content of Duodenal Aspirate 318

3.2.1. Cells from Duodenal Epithelium 318 3.2.2. Cells from the Biliary Tract. 319 3.2.3. "Degenerate Epithelial Cells" 319 3.2.4. Inflammatory Cells 321 3.2.5. Pancreatic Casts 322 3.2.6. "Liver Cells" . 322 3.2.7. Malignant Cells 324

3.3. The Value of Exfoliative Cytology in the Diagnosis of Pancreatic Cancer 324

References 325

4. Klinisch-chemische Methoden 326

4.1. Messung von Enzymaktivitiiten. Von W. RICK 326

4.1.1. Exokrine Sekretion des Pankreas . 326 4.1.2. Zur Methodik von Enzymaktivitiitsmessungen 327 4.1.3. Amylase 329

4.1.3.1. Uberblick 329 4.1.3.2. IX-Amylase in Blutserum und Harn 330 4.1.3.3. Makroamylasiimie . 330 4.1.3.4. IX-Amylase-Isoenzyme . 331

XVI Inhaltsverzeichnis

4.1.3.5. Messung der ex-Amylaseaktivitat . 331 4.1.3.5.1. Reduktometrische Messung der ex-Amylaseaktivitat in Ham und

Duodenalsaft mit Starke als Substrat . 335 4.1.4. Proteasen und Peptidasen 340

4.1.4.1. Uberblick 340 4.1.4.2. Substratspezifitat der proteolytischen Enzyme 340 4.1.4.3. Endopeptidasen . 341

4.1.4.3.1. Chymotrypsin 341 4.1.4.3.2. Messung der Chymotrypsinaktivitat mit N-Benzoyl-L-Tyrosin-

athylester als Substrat 342 4.1.4.3.3. Elastase 345 4.1.4.3.4. Kollagenase . 345 4.1.4.3.5. Trypsin 345 4.1.4.3.6. MessungderTrypsinaktivitat mit N-p-Toulolsulfonyl-L-Arginin-

methylester als Substrat . 346 4.1.4.4. Exopeptidasen 349

4.1.4.4.1. Carboxypeptidase A . 349 4.1.4.4.2. Carboxypeptidase 349

4.1.5. Lipase 350 4.1.5.1. Uberblick 350 4.1.5.2. Substratspezifitat der Pankreaslipase . 350 4.1.5.3. Messung der Lipaseaktivitat . 352 4.1.5.4. Ergebnisse der Lipaseaktivitatsmessung im Serum bei akuter Pankreatitis 355 4.1.5.5. Lipase im Pankreassekret bzw. Duodenalinhalt . 355 4.1.5.6. Cofaktor fUr Lipase 355 4.1.5.7. Lipase im Ham. 355 4.1.5.8. Kontinuieriicher Test zur Messung der Lipaseaktivitat mit Triolein als

Substrat . 356 4.1.6. Phospholipase A . 361 4.1. 7. Ribonuclease, Desoxyribonuclease . 361

Literatur . 361

4.2. Bestimmung von Hormonkonzentrationen 368

4.2.1. Die radioimmunologische Bestimmung von Insulin und Glucagon. Von I. BOTTGER und G. LOFFLER. Mit 6 Abbildungen . 368 4.2.1.1. Prinzip der radioimmunologischen Bestimmung 368 4.2.1.2. Reaktionskinetik der radioimmuno1ogischen Bestimmung (2) . 369 4.2.1.3. Radioimmunologische Bestimmung von Insulin 370 4.2.1.4. Radioimmunologische Bestimmung von Glucagon. 384

Literatur . 396

4.2.2. Die quantitative Bestimmung der gastrointestinalen Hormone Gastrin, Secretin und Cholecystokinin - Pankreozymin. Von T.-U. HAUSAMEN, W.-P. FRITSCH, J.E. MULLER und W. RICK 401 4.2.2.1. Gastrin 401 4.2.2.2. Sekretin . 413 4.2.2.3. Cholecystokinin-Pankreozymin (CCK-PZ) 414

Literatur . 415

4.3. Bestimmung der Bicarbonatkonzentration. Von W. RICK 419

Literatur . 419

4.4. Proteinaseninhibitoren im Plasma. Von H. TROBISCH. Mit 2 Abbi1dungen 420 4.4.1. Pathobiochemische Grund1agen 420 4.4.2. Methoden zum Nachweis von Enzym-Inhibitor-Komp1exen 422

Literatur . 425

4.5. Carotin- und Vitamin A-Resorption. Von H. KASPER. 426

Inhaltsverzeichnis XVII

4.5.1. Carotinkonzentration im Serum und Carotintoleranztest 427 4.5.2. Vitamin A-Konzentration im Serum und Vitamin A-Toleranztest . 428

Literatur . 429

4.6. Determination of Methemalbumin in Serum. By M.C. GEOKAS and H. RINDERKNECHT. With 3 Figures . 430 4.6.1. Methods for the Determination of Methemalbumin. 431

References 434

4.7. Stuhluntersuchungen bei exokriner Pankreas-InsufJizienz. Von U. BAR. Mit I Abbildung 435

4.7.1. Stuhlfettanalyse . 435 4.7.2. Enzymgehalt im Stuhl 437

Li~rn~r . ~8.

4.8. Meconium-Suchtest zur Friiherkennung der cystischen Fibrose. Von P. TINSCHMANN und E. SCHMIDT . 439

4.8.1. Wertigkeit des Tests. 440

Literatur . 440 4.9. Bestimmung der SchweifJelektrolyte zur Diagnostik der cystischen Fibrose. Von P. TINSCH-

MANN und E. SCHMIDT 440

4.9.1. Methodik . 441 4.9.2. Ergebnisse. 441 4.9.3. Wertigkeit des SchweiBtestes 442

~~. ~

5. Funktionspriifungen . 444

5.1. Direkte Priifung der Funktion des exokrinen Pankreas. Von W. RICK. Mit I Abbildung 444

5.1.1. Technik der Sekretgewinnung . 445 5.1.1.1. Sondenmodelle . 445 5.1.1.2. Technik der Sondierung 445

5.1.2. Parenterale Stimulation des Pankreas 446 5.1.2.1. Secretin . 446 5.1.2.2. CholecystokininjPankreozymin 449 5.1.2.3. Parasympathicomimetica . 452 5.1.2.4. Caerulein . 452

5.1.3. Stimulation des Pankreas durch peroral bzw. mittels einer Sonde zugefiihrte Sub-stanzen 452 5.1.3.1. Testmahlzeiten . 453 5.1.3.2. Galle bzw. Gallensauren 454 5.1.3.3. Salzsaure . 454 5.1.3.4. Produkte der intraluminalen Verdauung (Aminosauren und Monoolein) 454 5.1.3.5. Ather. 455

Literatur 455 5.2. Indirekte Priifung der Funktion des exokrinen Pankreas. Von P.H. CLOD! 458

5.2.1. Starketoleranztest 458 5.2.2. Gelatinetoleranztest . 458 5.2.3. 131J-Trioleintest . 458 5.2.4. 14C-Tripalmitat-Test . 459

Literntur . 459 5.3. Resorptionspriifungen. Von K. EWE 459

5.3.1. Untersuchungen von Malabsorptionssyndromen . 461 5.3.1.1. Screening Tests . 461

5.3.1.1.1. Inspektion des Stuhles . 461 5.3.1.1.2. Stuhlgewicht . 461 5.3.1.1.3. Qualitative, mikroskopische Stuhluntersuchung 462 5.3.1.1.4. Erniedrigte Serumspiegel verschiedener Substanzen . 462

XVIII Inhaltsverzeichnis

5.3.1.2. Spezifische Tests fUr Malabsorption 462 5.3.1.2.1. Fett 462 5.3.1.2.2. EiweiB. 464 5.3.1.2.3. Kohlenhydrate 464 5.3.1.2.4. Resorptionstests fUr das Ileum. 466

5.3.1.3. DifTerenzierung der Malabsorptionssyndrome 469

Literatur . 469

5.4. Enzymevokationstest. Von H. GOEBELL 473 5.4.1. Definition . 473 5.4.2. Der Provokationstest 473 5.4.3. Evokationstest bei normaIem Pankreas 473 5.4.4. Evokationstest bei chronischer Pankreatitis und Pancreascarcinom 474 5.4.5. Der Aussagewert des Evokationstest 476 5.4.6. Methodische Anmerkungen . 476

Literatur . 477

6. Nuclear-Medical Methods. By J.E. AGNEW, O.F.W. JAMES and LA.D. BOUCIllER. With 5~~. m 6.1. Pancreatic Scanning. 478

6.1.1. 75Se-Selenomethionine 478 6.1.2. Scanning Technique . 479 6.1.3. Subtraction Scanning 480 6.1.4. The Normal Scan 481 6.1.5. Pancreatitis 482 6.1.6. Pancreatic Tumours 482, 6.1.7. Other Causes of an Abnormal Scan 484 6.1.8. Technical Limitations of the Pancreas Scan 485 6.1.9. Clinical Limitations of the Pancreas Scan. 486 6.1.10. Role of Scanning 486

References 487

7. Ultraschalldiagnostik der Pankreaserkrankungen. Von U.W. BLAUENSTEIN und J. BURGER. Mit 9 Abbildungen 489

7.1. Prinzipielles . 489 7.2. Geschichtliches 490 7.3. Methodik. 490 7.4. Topographie der sonographischen Pankreasregion als Arbeitsgrundlage fUr die klinische

Anwendung . 491 7.5. Klinische Anwendung 495

7.5.1. Allgemeines . 495 7.5.2. Spezielles . 495

7.5.2.1. Primiire Pankreastumoren . 495 7.5.2.2. Sekundiire Tumoren im Pankreas . 500 7.5.2.3. Pankreas-Pseudozysten . 502 7.5.2.4. Pankreatitis . 503 7.5.2.5. Pankreasnekrose 503 7.5.2.6. Pankreasfibrose . 505

Literatur . 507

8. Intraoperative Pankreasdiagnostik. Von K. SCHULTIS. Mit 4 Abbildungen . 508

8.1. Akute Pankreatitis . 508 8.2. Chronische Pankreatitis 511 8.3. Pankreascarcinom 51,3 8.4. Pankreascysten 515

Literatur . 515

Inhaltsverzeichnis XIX

V. Akute Pankreaserkrankungen

Akute Pankreaserkrankungen. Von M. WANKE, H. GOEBELL, J. HOTZ, H. KASPER, H. SOMMER und K.-H. GROZINGER . 519

1. Pathogenese und morphologisches BUd akuter Pankreaserkrankungen. Von M. WANKE. Mit 33 Abbildungen . 519

1.1. Einfiihrung in die Atio-Pathogenese . 519 1.2. Vergleichende Pathologie . 524 1.3. Spezielle Pathogenese der akuten Pankreatitis 525

1.3.1. Dyschylie . 527 1.3.2. Speicheliidem . 532

1.3.2.1. Vasculares Odem 534 1.3.2.2. Acinares Odem oder Speicheliidem im eigentlichen Sinne 536

1.3.3. Kreislaufstiirungen . 538 1.3.3.1. Funktionelle Kreislaufstiirungen . 538

1.3.3.1.1. Funktionell-nerval . 538 1.3.3.1.2. FunktioneIl-"hormoneIl-biochemisch" 539 1.3.3.1.3. Funktionell-"physikalisch" . 539

1.3.3.2. Schock-KollapsjHypoxie . 540 1.3.3.3. Vascular bedingte Kreislaufstiirungen 543

1.3.4. Nekrobiose, Nekrose, Autodigestion 544 1.3.4.1. Metabolisch . 547

1.3.4.1.1. Toxisch 548 1.3.4.1.2. Alimentar . 548 1.3.4.1.3. Hormonell 553

1.3.4.2. Hypoxisch 559 1.3.4.2.1. Allergisch-hyperergisch 559

1.3.4.3. Enzymatische Nekrosen 561 1.3.4.3.1. Lipolytisch 561 1.3.4.3.2. Proteolytisch . 565

1.3.4.4. Biliar . 570 1.3.4.4.1. Postoperative Pankreatitis 572 1.3.4.4.2. Gallensauren . 573 1.3.4.4.3. Biliarer Reflux 577 1.3.4.4.4. Chymusreflux 581

1.3.5. SchluBbetrachtung 583 1.3.6. Anhang: Infektiiise Pankreatitis 585

1.3.6.1. Bakteriell. 585 1.3.6.2. Viral 586

Literatur . 587

2. Die iJ.'tiologie der akuten Pankreatitis. Von H. GOEBELL und J. HOTZ . 615

2.1. Allgemeines . 615

2.1.1. Allgemeine Theorien zur Atiopathogenese der akuten Pankreatitis 615 2.1.2. Haufigkeitsverteilung atiologischer Faktoren. Geographische Aspekte. 616 2.1.3. Alters- und Geschlechtsverteilung. Akute Pankreatitis bei Kindem 619

2.1.3.1. Altersverteilung . 619 2.1.3.2. Geschlechtsverteilung . 619 2.1.3.3. Akute Pankreatitis bei Kindem 619

2.2. Mechanische Faktoren . 622

2.2.1. Gallensteine und Erkrankungen der Gallenwege . 622 2.2.2. Stenosen des Pankreasganges und des Sphincters 624

2.2.2.1. Entziindliche Stenosen und Ligatur des Pankreasganges 624 2.2.2.2. Papillitis, Sphinctersklerose 625

xx Inhaltsverzeichnis

2.2.2.3. Spasmus und adem des Sphincterapparates . 626 2.2.2.4. Geschwiilste des Pankreas und der Papille, Duodenaldivertikel 626

2.2.3. Prozesse im Duodenum. Reflux von Duodenalinhalt 628 2.2.4. Endoskopische retrograde Choledochopankreatikographie (E.R.C.P.) 629

2.3. Gewebsschlidigung . 630

2.3.1. Krankheitserreger 630 2.3.1.1. Akute Pankreatitis durch Viren 630 2.3.1.2. Akute Pankreatitis durch Bakterien 631 2.3.1.3. Akute Pankreatitis durch Parasiten, Pilze 632

2.3.2. Toxine, gewerbliche und andere Gifte . 633 2.3.2.1. Toxine 633 2.3.2.2. Gewerbliche Gifte 633 2.3.2.3. Alkohol . 634 2.3.2.4. Medikamente 634 2.3.2.5. Zellgifte . 636 2.3.2.6. Andere seltene Noxen 636

2.4. GefaBfaktoren 637 2.5. Endokrine Faktoren 638

2.5.1. Primlirer Hyperparathyreoidismus (HPT) . 638 2.5.2. Diabetes mellitus. 641 2.5.3. Akute Pankreatitis in Schwangerschaft und Wochenbett 641 2.5.4. Akute Pankreatitis bei Erkrankungen von Hypophyse und Nebennieren, "Steroid-

pankreatitis" . 644

2.6. Stoffwechselsti:irungen . 645

2.6.1. Hyperlipidlimie . 645 2.6.2. Ernlihrungseinfliisse 647 2.6.3. Die hereditlire Pankreatitis 647

2.7. Immunologische Faktoren und nervale Einfliisse 649

2.7.1. Immunologische Faktoren 649 2.7.2. Nerva1e "Pankreatitis" 650

2.8. Traumen . 650

2.8.1. Postoperative Pankreatitis 650 2.8.2. Bauchtraumen 652

2.9. Begleitpankreatitis . 654

2.9.1. Pankreatitis bei Gallenwegserkrankungen . 654 2.9.2. Pankreatitis bei Nierenerkrankungen . 656 2.9.3. Akute Pankreatitis bei Darmerkrankungen 657 2.9.4. Pankreatitis bei Systemerkrankungen 658

Literatur . 658

3. Klinik der akuten Pankreatitis. Von H. KASPER und H. SOMMER. 676

3.1. Akute Pankreatitis 676

3.1.1. Einleitung . 676 3.1.2. Anamnese . 676 3.1.3. Symptomatik . 677 3.1.4. Klinische Untersuchungsbefunde 679 3.1.5. Laborbefunde, ri:intgeno1ogische und endoskopische Befunde 681 3.1.6. Diagnostik und Differentialdiagnostik . 688 3.1.7. Verlauf 690 3.1.8. Komplikationen . 691

3.1.8.1. Nierenbeteiligung 691 3.1.8.2. Kohlenhydratstoffwechselsti:irungen 692

Inhaltsverzeichnis XXI

3.1.8.3. Abcesse, Pseudocysten, Fistelbildungen 694 3.1.8.4. Gastrointestinale Blutungen, Gerinnungsstorungen, Thrombosen . 695 3.1.8.5. Ikterus 696 3.1.8.6. Hyperlipidamien 697 3.1.8.7. Encephalopathie 697 3.1.8.8. Fernwirkung der Enzyme 698 3.1.8.9. Andere Komplikationen 698

3.1.9. Prognose . 699

3.2. Akut rezidivierende Pankreatitis . 700 3.3. Sonderformen der akuten Pankreatitis 701

3.3.1. Alkoholische Pankreatitis 701 3.3.2. Pankreatitis bei endokrinologischen und Stoffwechselkrankheiten . 701

3.3.2.1. Diabetes mellitus 701 3.3.2.2. Hyperparathyreoidismus 701 3.3.2.3. Hyperlipidamie . 702 3.3.2.4. Morbus Cushing 702

3.3.3. Durch Pharmaca ausgeloste Pankreatitis 702 3.3.4. Pankreatitis bei Infektionskrankheiten 702

3.3.4.1. Parotitis epidemica . 702 3.3.4.2. Hepatitis epidemica . 703 3.3.4.3. Weitere Infektionskrankheiten 703

3.3.5. Pankreatitis bei Graviditat ("Gestationspankreatitis") 703 3.3.6. Postoperative Pankreatitis . 704 3.3.7. Posttraumatische Pankreatitis . 704 3.3.8. Weitere Sonderformen . 705

3.4. Therapie der akuten Pankreaserkrankungen . 705

3.4.1. Einleitung . 705 3.4.2. Aktiv-konservative Therapie der akuten und akutrezidivierenden Pankreatitis 705

3.4.2.1. Schockbehandlung . 705 3.4.2.2. Schmerzbekampfung 706 3.4.2.3. "Ruhigstellung" des Pankreas . 708 3.4.2.4. Proteinaseninhibitoren . 709 3.4.2.6. Diat, parenterale Ernahrung . 712 3.4.2.7. Behandlung von Komplikationen . 713 3.4.2.8. Glucocorticoide . 714 3.4.2.9. Weitere Behandlungsmiiglichkeiten 714

3.4.3. Rezidivprophylaxe 715 3.4.4. Indikationen zum chirurgischen Vorgehen 715 3.4.5. Therapie von Sonderformen der akuten Pankreatitis 716

3.4.5.1. Schwangerschaftspankreatitis . 716 3.4.5.2. Pankreatitis bei Hyperparathyreoidismus 716 3.4.5.3. Posttraumatische Pankreatitis . 716

Literatur . 716

4. Chirurgische Eingriffe bei akuter Pankreatitis. Von K.-H. GROZINGER . 732

4.1. Am Pankreas 732

4.1.1. Drainage der Pankreasloge 732 4.1.2. Spaltung def Pankreaskapsel 732 4.1.3. Teilresektion def Bauchspeicheldriise 732 4.1.4. Subtotale Pankreasresektion 733 4.1.5. Duodenopankreatektomie . 733 4.1.6. Spateingriffe . 733

4.2. An den extrahepatischen Gallenwegen 734

Literatur . 734

XXII Inhaltsverzeichnis

VI. Die chronische Pankreatitis

Die chronische Pankreatitis. Von H. SARLES und J. SAHEL. Mit 32 Abbildungen . 737

1. Definition 737

1.1. Akute Pankreatitis, chronische Pankreatitis, rezidivierende Pankreatitis . 737 1.2. CaIcifizierte Pankreatitis - CaIcifizierende Pankreatitis 738

2. Die chronisch calcifizierende Pankreatitis 738

2.1. Pathologische Anatomie 738

2.1.1. Makroskopische Untersuchungen 738 2.1.1.1. Die Initialliisionen . 738 2.1.1.2. Spiitstadien der Krankheit . 738

2.1.2. Mikroskopisch-optische Untersuchungen - Morphologie der Liisionen . 742 2.1.2.1. 1m Bereich der Pankreasliippchen. 742 2.1.2.2. Liisionen der interlobuliiren Giinge und der Sammelgiinge 743 2.1.2.3. Topographie der Liisionen . 746 2.1.2.4. Liisionen als Schema eines systematischen Beifalls 746 2.1.2.5. Carcinom 746 2.1.2.6. Wesentliche Merkmale . 746

2.1.3. Untersuchungen mit dem Elektronenmikroskop. 747 2.1.3.1. Akutes Anfallstadium . 747 2.1.3.2. Ultrastrukturelle Liisionen . 747

2.2. Klinische Symptomatologie 750

2.2.1. Erste Symptome . 750 2.2.2. Hauptsiichliche Symptome 750

2.2.2.1. Schmerzen 750 2.2.2.2. Gewichtsverlust . 753 2.2.2.3. Ikterus 753

2.2.3. Spiitsymptome 754 2.2.3.1. Maldigestion 754 2.2.3.2. Diabetes und Hypoglykiimie 755

2.2.4. Allgemeine Symptome . 756 2.2.4.1. Allgemeine Ersch6pfung 756 2.2.4.2. Fieber 756 2.2.4.3. Pers6nlichkeit und psychologische Aspekte 757

2.2.5. Klinische Untersuchungen . 757 2.2.6. Komplikationen und Liisionen der Nachbarorgane 757

2.2.6.1. Cysten und Pseudocysten . 757 2.2.6.2. Pankreascarcinom . 758 2.2.6.3. Liisionen der Leber und der Gallenwege . 758 2.2.6.4. Magen und Duodenum 759 2.2.6.5. Diinndarm . 760 2.2.6.6. Colon 760 2.2.6.7. Speicheldriisen 760 2.2.6.8. Blutungen im Verdauungstrakt 760 2.2.6.9. Milz . 761

2.2.6.10. GefliBsklerose 761 2.2.6.11. LymphgefiiBe 761 2.2.6.12. Venen. 762 2.2.6.13. Lungenschiidigungen 762 2.2.6.14. Retroperitoneale Fibrosen . 762 2.2.6.15. Ascites, pericardiale und Pleuraergiisse 762 2.2.6.16. Subcutane Fettnekrose und Liisionen an Gelenken und Knochen 763 2.2.6.17. Subcutane Fettnekrose . 763 2.2.6.18. Manifestationen an den Gelenken 763 2.2.6.19. Manifestationen an den Knochen . 764

Inhaltsverzeichnis XXIII

2.2.6.20. Verlauf . 2.2.6.21. Pathogenese der Fettnekrosen .

764 765

2.3. Biochemische Befunde bei der calcifizierenden Pankreatitis 765 2.4. Riintgenologische Symptome der chronischen Pankreatitis 766

2.4.1. Untersuchungen ohne Vorbereitung 766 2.4.1.1. Abdomen ohne Vorbereitung . 766

2.4.1.1.1. Die Calcifizierungen des Pankreas . 766 2.4.1.1.2. Pseudocysten . 768 2.4.1.1.3. Freie Luft im Abdomen 768

2.4.1.2. Thorax 768 2.4.1.3. Ske1ett und Weichteile. 768

2.4.2. Untersuchung der Gallenwege . 769 2.4.3. Die Untersuchung des Gastroduodenaltrakts . 772

2.4.3.1. Die Veranderung im Magenbereich . 772 2.4.3.2. Die Veranderung im Duodenalbereich 774

2.4.3.2.1. Der Duodenalrahmen . 774 2.4.3.2.2. Bulbus duodeni . 775 2.4.3.2.3. Oberer Duodenalschenkel 776 2.4.3.2.4. Die segmentare Glattung 777

2.4.4. Andere Untersuchungen der benachbarten Organe 780 2.4.5. Tomographie nach Pneumoperitoneum und begleitendem Pneumoretroperitoneum 781 2.4.6. Angiologische Untersuchungen. 783

2.4.6.1. Arteriographie . 784 2.4.6.2. Phlebographie 787 2.4.6.3. Lymphographie 789 2.4.6.4. Scintigraphie 789

2.4.7. Sonographie . 790 2.4.8. Die ableitenden Gange des Pankreas 792

2.5. Geographische Verteilung der calcifizierenden Pankreatitiden . 795

2.6. Formen der chronisch calcifizierenden Pankreatitiden . 796

2.6.1. Chronisch calzifizierende Pankreatitiden alkoholischen Ursprungs in Liindern mit gemaBigtem Klima . 796 2.6.1.1. Atiologie . 796 2.6.1.2. Klinische Symptome und Verlauf . 797 2.6.1.3. Pathologische Anatomie 797 2.6.1.4. Pathogenese - Rolle des Alkohols Miiglichkeiten eines genetischen

Faktors . 797 2.6.1.4.1. Aus den Beziehungen zwischen Alkoholismus und chronischer

Pankreatitis ergeben sich 3 Probleme . 797 2.6.1.4.2. Was ist die alkoholische Pankreatitis? 797 2.6.1.4.3. Entstehungsmechanismen 798

2.6.2. Calcifizierende Pankreatitis in den Tropen 805 2.6.2.1. Atiologie . 805 2.6.2.2. Klinische Befunde . 806 2.6.2.3. Pathologische Anatomie 806 2.6.2.4. Pathogenese. Die Rolle des EiweiBmangels 806

2.6.2.4.1. Das Pankreas beim Kwashiorkor 806 2.6.2.4.2. Proteinmangel und experimentelle Pankreatitis 807

2.6.3. Erbliche chronische Pankreatitis 809 2.6.4. Chronisch calcifizierende Pankreatitis und Hyperparathyreoidismus 810

3. Muscoviscidose des Erwachsenen 811

3.1. Definition 811 3.2. Diagnose. 811

4. Gallensteine und chronische Pankreatitis 812

XXIV Inhaltsverzeichnis

5. Chronische Pankreatitis infolge einer Obstruktion des Ductus pancreaticus 812

5.1. Die chronische Pankreatitiden oberhalb kleiner langsam fortschreitender Carcinome 812 5.2. Odditis, Papillitis, gutartige Stenose der Papilla Vateri . 813

6. Primare entziindliche Pankreatitis 813

7. AuBergewohnliche oder unwahrscheinliche Ursachen 814

8. Differentialdiagnose der chronischen Pankreatitiden 814

8.1. Rezidivierende akute Pankreatitis . 814 8.2. Pankreascarcinom 814 8.3. Gallenschmerzen 814 8.4. Duodenalulcus . 815 8.5. GefiiBsklerose der Bauchhohlen- und MesenterialgefiiBe 815 8.6. Andere mogliche Diagnosen 815

9. Internistische Behandlung 815

9.1. Diat . 815 9.2. Schmerzen 816 9.3. Maldigestion . 816 9.4. Diabetes . 817 9.5. Indikationen der internistischen bzw. chirurgischen Behandlung . 817

10. Die chirurgische Behandlung def chronischen Pankreatitis des Efwachsenen . 818

10.1. Die chirurgischen Methoden . 818 10.1. I. Die Eingriffe am Pankreas 819

10. I. I. I. Die Pankreatolithotomie 8 I 9 10.1.1.2. Die Operationen zur Pankreasdrainage 8 I 9

10. I. 1.2. I. Die auBere Drainage des Ductus Wirsungianus 819 10. I. 1.2.2. Die Sphincterotomie 819 10.1. 1.2.3. Die ableitenden Eingriffe . 819

10.1.1.3. Die End-zu-End pankreatico-jejunale Anastomose 820 10.1.1.4. Die Pankreasresektionen 821

10.1.1.4.1. Die linksseitigen Resektionen 821 10.1.1.4.2. Die subtotale Pankreatektomie 821 10.1.1.4.3. Die rechtsseitigen Pankreasresektionen 821

10.1.2. Die Eingriffe an den Nerven . 821 10.1.2.1. Die Entfernung des Nervus splanchnicus 823 10.1.2.2. Die Sympathektomien . 823 10.1.2.3. Die Neurotomie im Bereich des Pankreaskopfes 824

10.1.3. Die begleitenden Eingriffe 824 10.1.3.1. Die Eingriffe am Magen 824 10.1.3.2. Die Eingriffe an den Gallenwegen 824 10.1.3.3. Die cystenableitenden Operationen 825

10.2. Die Operationstaktik . 825

10.2.1. Problem des Operationsweges 825 10.2.2. Intraoperative Exploration 825

10.2.2.1. Die manuelle Untersuchung 825 10.2.2.2. Die rontgenologische Untersuchung 825

10.2.2.2.1. Rontgenmanometrie der Gallenwege . 826 10.2.2.2.2. Die Pankreatographie . 826 10.2.2.2.3. Die Splenoportographie 826

10.3. Die Indikationen zur Operation . 826

10.3.1. Chirurgische Indikationen bei der calcifizierenden Pankreatitis 828 10.3.2. Chirurgische Indikation bei der Stauungspankreatitis oberhalb einef Odditis 830

Literatur . 830

Inhaltsverzeichnis xxv

VII. Pankreaserkrankungen bei Erkrankungen anderer Organe

Pankreaserkrankungen bei Erkrankung anderer Organe. Von G. SEIFERT, H. GOEBELL, M. NAGEL, M. OTTE und S. WITTE . 847

1. Bluterkrankungen und Pankreas. Von S. WITTE 847

1.1. Erythrocytiires System und Pankreas . 847

1.1.1. Eisenresorption . 847 1.1.2. Makrocytiire Aniimien . 848 1.1.3. Hiimolytische Aniimien . 848

1.2. Leukocytiires System und Pankreas 848 1.3. Pankreasbeteiligung bei hiimatologischen Systemkrankheiten . 849 1.4. Blutgerinnungsstorungen in Beziehung zu Pankreaskrankheiten 849

Literatur . 851

2. Das Pankreas als Reaktionsorgan bei Herz- und Kreislauferkrankungen. Von M. NAGEL 853

2.1. Cardioviscerale Correlationen, cardiogener Diabetes Mellitus . 854 2.2. Arteriosklerose und Pankreas . 855 2.3. Maligne Hypertonie und Pankreas 856 2.4. Portale Hypertension 856 2.5. Vasculiire Systemerkrankungen 857 2.6. Klinisch praktische Bedeutung und therapeutische Aspekte 857 2.7. Lokale Hypothermie 858

Literatur . 858

3. Lebererkrankungen und Pankreas. Von H. GOEBELL 859

3.1. Akute Hepatitis . 859 3.2. Chronische Hepatitis 860 3.3. Lebercirrhose 860 3.4. Hiimochromatose 863 3.5. Porto-cavale Anastomose 863 3.6. Seltene Assoziationen (Porphyria cutanea tarda, primiire sklerosierende Cholangitis) 864

Literatur . 864

4. Gastrointestinaltrakt und Pankreas. Von M. OTTE 866

4.1. Magen und Duodenum. 867

4.1.1. Aciditiit und Pankreasfunktion . 867 4.1.2. Magensiiuresekretion bei Patienten mit chronischer Pankreatitis 867 4.1.3. Magen- und Duodenalulcera 867 4.1.4. Duodenaldivertikel . 868 4.1.5. Pankreasfunktion nach Magenoperation 869

4.2. Diinndarm 871

4.2.1. Sprue . 871 4.2.2. Enteritis regionalis 871

4.3. Dickdarm 872

4.3.1. Colitis ulcerosa 872

Literatur . 872

5. Endokrinologische Erkrankungen und Pankreas. Von H. GOEBELL. Mit I Abbildung . 875

5.1. Diabetes mellitus 875 5.2. Hypophysen-Nebennieren-Achse . 876

5.2.1. Oberfunktion von Hypophyse oder Nebennierenrinde. Steroidpankreatitis 876 5.2.2. Unterfunktion von Hypophyse oder Nebennierenrinde . 877

XXVI Inhaltsverzeichnis

5.3. Nebenschilddriise 878

5.3.1. Primlirer und sekundlirer Hyperparathyreoidismus. Hypercalclimie 878

5.4. Akute Pankreatitis in der Schwangerschaft. Andere seltene Kombinationen . 880

Literatur . 880

6. Beziehungen zwischen Pankreas- und Nierenerkrankungen. Von M. OTTE . 883

6.1. Nierenfolgen von Pankreaserkrankungen 883 6.2. Pankreasfolgen von Nierenerkrankungen 883

6.2.1. Akute Pankreatitis bei chronischer Niereninsuffizienz 883 6.2.2. Pankreatitis nach Nierentransplantation . 883 6.2.3. EinfluJ3 der chronischen Niereninsuffizienz auf Morphologie und Funktion des

Pankreas . 884

6.3. Serumlipase und -amylase bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz . 884

Literatur . 885

VIII. Die cystische Fibrose

Die cystische Fibrose (Pankreasflbrose, Mucoviscidose). Von B. HADORN und Mitarbeitern. Mit 13 Abbildungen 889

1. Einleitung. Definition des Krankheitsbildes

2. Historisches .

3. Pathologische Anatomie. Von P. ROTTGER .

3.1. Pankreas . 3.2. Gallenwege und Leber 3.3. Diinndarm, Dickdarm 3.4. Lunge. 3.5. Mlinnlicher Genitaltrakt

4. Pathogenese, Pathophysiologie. Von D. KAISER

4.1. Elektrolyttransport . 4.2. Humorale Faktoren und Elektrolyttransport 4.3. Zellstoffwechsel an Fibroblasten- und Lymphocytenkulturen

5. Klinische Symptome .

5.1. Die Lungenveriinderungen. Von U. STEPHAN. 5.2. Gastrointestinale Symptome

5.2.1. Meconium-Ileus. Von K.-H. GROZINGER 5.2.2. Pankreas, Maldigestion 5.2.3. Leber und Gallenwege

5.3. Ekkrine SchweiJ3driisen . 5.4. Andere Organsysteme . 5.5. Mucoviscidose bei Adolescenten und Erwachsenen .

6. Therapie .

6.1. Lunge. Von S.W. Bender 6.2. Maldigestion . 6.3. Meconium-Illeus. Von K.-H. GROZINGER .

7. Friiherfassung (Screening) .

8. Genetik, Erfassung heterocygoter Gentriiger. Von S.W. BENDER.

Literatur .

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Inhaltsverzeichnis XXVII

IX. Angeborene Fehlbildungen des Pankreas 919

Angeborene Fehlbildungen des Pankreas. Von K.-H. Grozinger und M. WANKE. Mit 9 Abbil-dungen 921

1. Normale Entwicklung 921

2. Pankreaslageanomalien 921

3. Modifikationen im Laufe der Pankreasentwicklung 922

3.1. Variationen der Ausfiihrungsvorgiinge 922 3.2. Pankreas-HemmungsmiJ3bildungen 924

3.2.1. Pankreas divisum 924 3.2.2. Pankreas minus . 924 3.2.3. Pankreas anulare . 924

4. Fehlerhafte Gewebekomposition 927

5. Heterotopie 928

5.1. Definition 928 5.2. Vorkommen und Hiiufigkeit 929 5.3. Klinische Symptome, Diagnose 930 504. Pankreasheteropathie als Ursache von Erkrankungen 933

504.1. Magen . 934 504.2. Gallenblase, Leber, Darm 935

6. Pankreashypoplasie, -hyperplasic 936

7. Pankreasgewebe in Teratomen 937

Literatur . 937

X. Verletzungen des Pankreas

Verletzungen des Pankreas. Von W. HESS. Mit 12 Abbildungen

1. Penetrierende Pankreaswunden .

1.1. Mechanismen 1.2. Pathologische Anatomie 1.3. Komplikationen . 104. Therapie . 1.5. Resultate .

2. Stumpfe Pankreaskontusionen

2.1. Unfallmechanismen . 2.2. Pathologische Anatomie

2.2.1. Schweregrade der Pankreasliisionen 2.2.2. Posttraumatische Pankreasnekrose . 2.2.3. Hiimatome 2.204. Mitverletzungen .

2.3. Diagnostik

2.3.1. Klinischer Befund 2.3.2. Enzymdiagnostik bei Oberbauchtraumen 2.3.3. Rontgendiagnostik

204. Spiitkomplikationen .

204.1. Pseudocysten und Abscesse . 204.2. Chronische Pankreatitis .

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XXVIII Inhaltsverzeichnis

2.4.3. Pfortaderthrombose, Milzvenenthrombose 2.4.4. Plastische Peritonitis, Ileus .

2.5. Therapie .

2.5.1. Exploration und Erkennung 2.5.2. Vorgehen bei Parenchymwunden und einfacher Kontusion . 2.5.3. Vorgehen bei Gangverletzung . 2.5.4. Vorgehen bei totaler querer Pankreasruptur 2.5.5. Vorgehen bei traumatischen Pseudocysten 2.5.6. Postoperative MaBnahmen

2.6. Resultate .

3. Operative Verletzungen .

3.1. Mechanismen

3.1.1. Magenresektionen 3.1.2. Eingriffe an Gallenwegen 3.1.3. Splenektomien 3.1.4. Duodenaldivertikel . 3.1.5. Pankreasbiopsien und Adenomennukleationen

3.2. Verletzungsformen . 3.3. Komplikationen .

3.3.1. Postoperative Pankreatitis 3.3.2. Pseudocysten . 3.3.3. Fisteln . 3.3.4. Sekundiire Nahtinsuffizienzen 3.3.5. Nachblutungen 3.3.6. Pankreasgangstenosen

3.4. Therapie .

3.4.1. Erkennung der Pankreasverletzung 3.4.2. Vorgehen bei einfachen Parenchymwunden 3.4.3. Verletzungen des Santorinischen Ganges 3.4.4. Verletzungen des Wirsungschen Ganges 3.4.5. Desinsertion der Papille .

3.5. Resultate .

4. Pankreasfisteln

4.1. Atiologie .

4.1.1. Fisteln nach Verletzungen 4.1.2. Fisteln nach Drainagen akuter Pankreatitiden 4.1.3. Fisteln nach Drainage und Marsupialisation von Pseudocysten 4.1.4. Fisteln nach Operationen am Pankreas

4.2. Diagnostik

4.2.1. Klinische Diagnose 4.2.2. Enzymdiagnostik . 4.2.3. Fistulographie

4.3. Komplikationen .

4.3.1. FistelverschluB, akute Pankreatitis, Cystenrezidiv, Fistelrezidiv 4.3.2. Andauung der Bauchdecken 4.3.3. FlUssigkeitsverluste, Acidose, endokrine Insuffizienz

4.4. Therapie .

4.4.1. Konservative Therapie 4.4.2. FistelverschluB 4.4.3. Fistelimplantation 4.4.4. Dekompression des Pankreasganges 4.4.5. Pankreasresektionen .

Literatur .

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Inhaltsverzeichnis XXIX

XI. Cysten des Pankreas

Cysten des Pankreas. Von W. HESS. Mit 9 Abbildungen . 977

1. Pathologische Anatomie . 977

1.1. Einteilung 977 1.2. Retentionscysten im Zusammenhang mit ca1cifizierender Pankreatitis 977 1.3. Pseudocysten nach akuter Pankreasnekrose 979 1.4. Neoplastische Cysten 980 1.5. Parasitiire Cysten 981 1.6. Topographie der extrapankreatischen (parapankreatischen) Cysten und Pseudocysten. 981

2. Klinik . 983

2.1. Anamnese 983 2.2. Beschwerden . 983

2.2.1. Schmerzen 983 2.2.2. Erbrechen, Nausea, Anorexie, Diarrhoe 983 2.2.3. Drucksymptome . 984 2.2.4. Asymptomatische Cysten 984

2.3. Befunde . 984

2.3.1. Palpationsbefund . 984 2.3.2. Hydrothorax und Ascites 985 2.3.3. Galleretention 985 2.3.4. Milzschwellung, Milzvenenthrombose . 985 2.3.5. Diabetes und Hypoglykiimie 985

3. Komplikationen . 986

3.1. Perforation . 986 3.2. Arrosionsblutungen . 986 3.3. Segmentiire porta1e Hypertension und Varicenblutungen 987 3.4. Gallenwegskompression 987 3.5. Storungen der Darmwegsamkeit 987 3.6. Maligne Degeneration 987

4. Diagnostik 988

4.1. Rontgendiagnostik 988 4.2. Scintigraphische Diagnostik 990 4.3. Pankreasfunktionspriifungen 990

4.3.1. Exokrine Funktionspriifung 990 4.3.2. Endokrine Funktion . 990

4.4. Blutenzymwerte bei Pankreascysten 991 4.5. Cystenpunktion . 991 4.6. Differentialdiagnose der Pankreascysten . 991

5. Therapie . 992

5.1. Operationsindikation 992 5.2. Intraoperative Exploration und Operationswahl 992 5.3. Marsupialisation und Katheterdrainage 993 5.4. Innere Anastomose . 995 5.5. Excision und Resektion-Excision . 997 5.6. Drainage des Pankreasganges . 998 5.7. Netztamponade und CystenverOdung . 999 5.8. Vorgehen bei intrapankreatischen Cysten 999

Li tera tur . 999

xxx Inhaltsverzeichnis

XII. Tumoren des Pankreas

Tumoren des Pankreas. Von V. BECKER, F. KUMMERLE, J. SCHIER, V. LENNER, und W. LONDONG. Mit 38 Abbildungen 1007

1. Tumoren des exokrinen Pankreas

1.1. Einteilung der Tumoren 1.2. Pankreascarcinom .

1.2.1. Vorkommen und Pathologie 1.2.1.1. Hiiufigkeit 1.2.1.2. Beziehungen zum Diabetes mellitus 1.2.1.3. Beziehung zur chronischen Pankreatitis

1.2.2. Pathologische Anatomie . 1.2.2.1. Topographie . 1.2.2.2. Biopsie 1.2.2.3. Histopathologie . 1.2.2.4. Metastasen . 1.2.2.5. Begleitende Thrombosen 1.2.2.6. Paraneoplastische Wirkung 1.2.2.7. Todesursachen

1.2.3. Klinisches Bild 1.2.3.1. Symptomatik 1.2.3.2. Untersuchungsverfahren 1.2.3.3. Therapie . 1.2.3.4. Friih- und Spiitkomplikationen

1.3. Cystadenom und Cystadenocarcinom . 1.4. Das metastasierende Adenom . 1.5. Das Carcinoid 1.6. Pankreastumoren im Kindesalter 1. 7. Pankreastumoren bei Tieren 1.8. Stiitzgewebstumoren

1.8.1. Neurinom . 1.8.2. Sarkom

1.9. Sekundiire Geschwiilste . 1.10. Systemerkrankungen und Pankreas

2. Tumoren des endokrinen Pankreas

2.1. Einteilung 2.2. Das Insulinom .

2.2.1. Einleitung . 2.2.2. Vorkommen und Hiiufigkeit 2.2.3. Pathologische Anatomie . 2.2.4. Paraneoplastische Wirkungen 2.2.5. Pathophysiologie des organischen Hyperinsulinismus 2.2.6. Differentialdiagnose der Spontanhypoglykiimie .

2.2.6.1. Hypoglykiimie bei normalem Seruminsulinspiegel 2.2.6.2. Hypoglykiimie mit erh6htem Seruminsulinspiegel

2.2.7: Klinisches Bild des organischen Hyperinsulinismus 2.2.7.1. Symptomatik 2.2.7.2. Diagnose.

2.2.7.2.1. Stoffwechseluntersuchungen 2.2.7.2.2. Radiologische Untersuchungsmethoden 2.2.7.2.3. Elektroencephalographie

2.2.7.3. Therapie und Prognose.

2.3. Das ZolIinger-ElIison-Syndrom

2.3.1. Einleitung .

1007

1007 1010

1010 1010 1012 1012 1014 1014 1016 1017 1020 1023 1024 1024 1024 1024 1027 1028 1033

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. 1042

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2.3.2. Vorkommen . 2.3.3. Pathologische Anatomie . 2.3.4. Pathophysiologie . 2.3.5. Symptomatik . 2.3.6. Diagnose . 2.3.7. Differentialdiagnose

Inhaltsverzeichnis

2.3.7.1. Therapie und Prognose.

2.4. Verner-Morrison-Syndrom .

2.4.1. Pathologische Anatomie . 2.4.2. Pathophysiologie . 2.4.3. Symptomatik . 2.4.4. Diagnose . 2.4.5. Differentialdiagnose 2.4.6. Therapie und Prognose

2.5. Endokrine Polyadenomatose

2.5.1. Wermer-Syndrom

2.6. Facetten-Tumor . 2.7. Glucagonom . 2.8. Carcinoid.

Literatur .

XIII. Pankreasoperationen

Pankreasoperationen. Von B. CREMER und K. BECK

1. Geschichte der Pankreaschirurgie

2. Heutige Operationsverfahren

2.1. Schmerzausschaltende Operationen 2.2. Operationen bei Pankreascysten

2.2.1. AuBere Drainage . 2.2.2. Innere Anastomosen . 2.2.3. Cystenexstirpation

2.3. Operationen am Pankreasgang 2.3.1. Sphincterotomie, Sphincterplastik 2.3.2. Pankreaticjejunostomie .

2.4. Keilresektion, Adenomenucleation 2.5. Distale (linksseitige) Pankreasresektion 2.6. Partielle Duodenopankreatektomie 2.7. Totale Duodenopankreatektomie

3. Behandlung Pankreatektomierter .

3.1. Pankreopriver Diabetes. 3.2. Exokrine Pankreasinsuffizienz .

Literatur .

XIV. Pankreastransplantation

Pankreastransplantation. Von F. LARGIADER. Mit 7 Abbildungen

1. Einleitung .

1.1. Allgemeine Einleitung

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XXXII

1.2. Geschichte 1.3. Begriffsbestimmungen

2. Pankreaskonservierung .

2.1. Ischiimietoleranz 2.2. Konservierungsverfahren 2.3. Vitalitatstestung .

Inhaltsverzeichnis

3. Immunologie der Pankreastransplantation 3.1. Pankreas-Transplantationsantigene 3.2. Gewebsvertraglichkeit . 3.3. Morphologie der PankreasabstoBung . 3.4. Symptome der PankreasabstoBung 3.5. Immunosuppression

4. Operativ-technische Aspekte

4.1. Transplantation des isolierten Pankreas ohne exokrine Funktion . 4.2. Transplantation des isolierten Pankreas mit exokriner Funktion 4.3. Heterotope pankreatikoduodenale Transplantation. 4.4. Orthotope pankreatikoduodenale Transplantation

5. Funktion des transplantierten Pankreas

5.1. Endokrine Pankreasfunktion . 5.2. Exokrine Pankreasfunktion 5.3. Funktion des mittransplantierten Duodenums

6. Spezielle klinische Aspekte .

6.1. Indikatiom!ll . 6.2. Durchgefiihrte Transplantationen . 6.3. Resultate . 6.4. Zukunftsperspektiven

Literatur .

XV. Gutachterliche Gesichtspunkte bei Pankreaserkrankungen

Gutachterliche Gesichtspunkte bei Pankreaserkrankungen. Von U. RITTllR

1. Einfiihrung

2. Pankreopathie-Formen

3. Beurteilung der Erwerbsminderung

4. Haufigkeit der Pankreatitis

5. Alter, Geschlecht, Rasse.

6. Zeitliche Beziehung zwischen Noxe oder Trauma und Leidensbeginn .

7. Atiologie

Literatur .

Sachverzeichnis

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