Handout Kontrazeption bei präexistenten Grunderkrankungen · 2019. 5. 21. · (mg/Tag)...

Kontrazeption bei

präexistenten Grunderkrankungen

Frauenklinik

Patricia G. Oppelt

52. Internat. Oster-Seminar-Kongress für pädiatrische Fortbildung

14. bis 20. April 2019 Brixen

Verhütungsmethoden

Verhütung bei Jugendlichen

3

Verhütung bei Jugendlichen

4

14-19 jährige Frauen

n = 2.699

Oppelt PG, Baier F, Fahlbusch C, Heusinger K, Hildebrandt T, Breuel C, Dittrich R. What do patients want to know about contraception and which method would they prefer? Arch GynecolObstet. 2017 Jun;295(6):1483-1491C

Thrombophilie

Adipositas

Diabtes mellitus Typ I

Rote-Hand-Brief 01/2019: Suizidgefahr nach Depression durchhormonale Kontrazeptiva

Kontrazeption bei präexistenten Grunderkrankungen

7

Rabe T et al., Reproduktionsmed Endokrinol 2012;9(1):20–63.

Thromboserisiko

8

Rabe T et al. J Reproduktionsmed Endokrinol 2012;9(1):20–63.FFPRHC Guidance (October 2003, J Fam Plann ReprodHealth Care 2003;29(4): 209–223.

I. Wiegratz, H. Kuhl, Gynäkologe 2006 · 39:696–706

6

VTE-Risiko kombinierter hormoneller Kontrazeptiva

10

Thrombophilie

11

Rabe et al., Frauenarzt Nr. 4 (2012)

Durchgehende Anwendung reduziert das Risiko kombinierter hormonaler Kontrazeptiva für venöse Thromboembolien (VTE)

Basierend auf 250.608 Frauenjahren und 220 bestätigten VTE-EreignissenDinger et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012 (Abstract und Vortrag)

VTE-Risiko Einnahmedauer von KOK

Erstellung RisikoprofilAnamnese

� Rauchen

� Thrombose (Eigen- u. Familienanamnese)

� Übergewicht/Adipositas

� Vorerkrankungen (z.B. Migräne mit Aura, entzündl. Darmerkrankungen, Diabetes mellitus,

Lebererkrankungen)

� Medikamenteneinnahme (z.B. Antiepileptika)

� Familienanamnese!!!

� Herzinfarkt und Schlaganfall bei jungen Verwandten

� Hypertonie

� Diabetes mellitus

� Thromboembolie in jungem Alter

� rezidivierende Thromboembolien

� Verdacht auf Vorliegen von Antiphospholipidantikörpern (z.B. bei SLE oder

Antiphospholipidsyndrom)

� Z. n. 3 oder mehr Spontanaborten

� vor oraler Kontrazeption bei familiärer Thromboseneigung

� Angehörige 1. und ggf. auch 2. Grades mit Thromboembolien vor 50. Lebensjahr

Indikationen für eine Thrombophilie-Diagnostik

14

T Rabe et al., J Reproduktionsmed Endokrinol 2012; 9 (1), 20-63

Thrombophilie-Diagnostik

15

M. Ludwig, Geburtsh Frauenheilk 2006; 66: R171–R198

Verhütung bei Jugendlichen mit Thrombophilie

16

Thrombophilie

Adipositas




Übergewicht/Adipositas bei Jugendlichen

Definiton nach Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA):

Übergewicht: BMI-Perzentile > 90 - 97

Adipositas: BMI-Perzentile > 97 - 99,5

Extreme Adipositas: BMI-Perzentile > 99,5

BMI-Klassifizierung für Erwachsene der Weltgesundheitsorganisation (WHO):

Übergewicht: BMI 25 - 29,9

Adipositas Grad I: BMI 30 - 34,9

Adipositas Grad II: BMI 35 - 39,9

Adipositas Grad III BMI ab 40

Alter: 15 Jahre, 0 MonateGeschlecht: weiblichGewicht: 100Größe: 166BMI ist: 36.29BMI-SDS: 3.09BMI-Percentil: >99.5Gewicht-SDS: 3.12Gewicht-Percentil: >99.5Größe-SDS: 0.14Größe-Percentil: 50-75

Rechner: mybmi4kids

Alter: 15 Jahre, 0 MonateGeschlecht: weiblichGewicht: 80Größe: 166BMI ist: 29.03BMI-SDS: 2.16BMI-Percentil: >97-99.5Gewicht-SDS: 2.05Gewicht-Percentil: >97-99.5Größe-SDS: 0.14Größe-Percentil: 50-75

Rechner: mybmi4kids

Übergewicht/Adipositas bei Jugendlichen

ÜbergewichtÜbergewicht

Höhere Östronspiegel

Höhere Östronspiegel

Frühere PubertätFrühere Pubertät

ZyklusstörungZyklusstörung

HyperandrogenämieHyperandrogenämie

InsulinresistenzInsulinresistenz

Verhütung und Adipositas

Thromboserisiko

Gewichtszunahme

reduzierte Wirkung bei Übergewicht/Adipositas?

Stoffwechsel: Hyperandrogenämie, Diabetes mellitus Typ 2, Hypertonie und

Dyslipidämie

Adipositas und Thromboserisiko

22

Rabe T et al. J Reproduktionsmed Endokrinol 2012;9(1):20–63.FFPRHC Guidance (October 2003, J Fam Plann ReprodHealth Care 2003;29(4): 209–223.

VTE-Risiko in Abhängigkeit von Alter und BMI

Basisrisiko ohne weitere Risikofaktoren

Risiko bei BMI 25-30 (BMI 25 entspricht 170 cm und 72 Kilo)

Risiko bei BMI > 30

10 20 30 40 50 Alter

M. Ludwig et al., Frauenarzt 2010; 51:40-47M. Birkhäuser et al., Gyn. Endoktrinologie 2010; 8:263-270T. Rabe et al., Auswahl der richtigen Kontrazpetion – Tei1: Einflussfaktoren.Gyne 2011;3:28-32

1:100.000 1:1000 1,7:10.000

7,7:10.000

14,9:10.000

4,9:10.000

15,4:10.000

18,9:10.000

19,9:10.000

21,3:10.000

26,5:10.000


Thromboserisiko

Gewichtszunahme



Dyslipidämie

Einfluss Verhütungsmethode auf Gewicht

Patricia G. Oppelt Frauenklinik Erlangen

unter COC, Hormonpflaster/-patch und Vaginalring nach Studiendaten nicht belegt

unter POP < 2 Kilo (Wassereinlagerungen)

zu Gestagenimplantat keine Daten

unter Gestagendepot (3-Monatsspritze) + 4,1 bis + 6,5 Kilo nach 24 bis 30

monatiger Anwendung

keine unter gestagenhaltigem IUS

Lopez LM, Grimes DA, Chen-Mok M, Westhoff C, Edelman A, Helmerhorst FM. Hormonal contraceptives for contraception in overweight or obese women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. Issue 4.Gallo MG, Lopex MF, Grimes DA, Carayon F, Schulz KF, Helmerhorst FM. Combination contraceptives: effects on weight. Cochrane Database of SystematicReviews 2014.


Thromboserisiko

Gewichtszunahme



Dyslipidämie

Einfluss Gewicht auf Wirksamkeit von Verhütungsmethoden

Lopez LM, Grimes DA, Chen-Mok M, Westhoff C, Edelman A, Helmerhorst FM. Hormonal contraceptives for contraception in overweight or obese women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. Issue 4.

11 Studien mit 39,531 Frauen unter Kontrazeption

Daten zu Übergewicht/Adipositas:

KOK eher kein Einfluss (= erhöhte SS-Rate) bei BMI < 35 kg/m²

Vaginalring keine Wirkabschwächung (wenig Daten) bis Körpergewicht 70 Kilo (?)

Hormonpflaster eingeschränkte Sicherheit bei > 90 Kilo Körpergewicht

Drei-Monats-Spritze i.m. keine Wirkabschwächung, s.c. erhöhte Follikelreifungnachgewiesen

Implantat keine Wirkabschwächung

IUS keine Wirkabschwächung

Westhoff et al., Contraception, 2014, Table 3


Thromboserisiko

Gewichtszunahme


Stoffwechsel: Hyperandrogenämie, Insulinresistenz, Diabetes mellitus Typ 2,

Hypertonie und Dyslipidämie

Therapieoptionen Jugendlicher mit PCOS nach Geller et al. 2011 Int J Pediatr Endocrinol


PCOS und Myo-Inositol

Inositol ist Bestandteil der B-Vitamine

Nahrungsmittel, in denen Inositol vorhanden sind,

Hefe, verschieden Früchte, Kohl, Cerealien und Erdnüsse

Kommt als second messenger in der Zellwand vor

Myo-Inositol und d-chiro-Inositol sind 2 von 9 Unterformen

Dosierung 2 x 2 g /die (Beutel zum Auflösen)

Bisherige Studien, z.B.

Fertilität bei PCOS (Unfer et al. 2012, Gynecol Endocrinol)

Hyperandrogenämie und Hyperinsulinämie bei Übergewicht und PCOS (Genazzi

et al. 2008, Gynecol Endocrinol)

Hyperandrogenämie bei jungen Mädchen mit PCOS (Zache et al. 2009 Gynecol

Endocrinol)

Myo-Inositol in the Treatment of Teenagers Affected by PCOS (Pkhaladze L, et

al., 2016 Int J Endocrinol)


Verhütung bei Jugendlichen mit Adipositas

31

antiandrogenes Gestagen

Verhütung bei Jugendlichen mit Adipositas

32

+ Metformin (off-label-use) oderMonogestagen antiandrogen

Dienogest

Verhütung bei Jugendlichen mit AdipositasOvulationshemmdosis

Gestagen Ovulations-hemmdosis(mg/Tag)

Halbwertszeit(h)

Chlormadinonacetat 1,7 34-84

Cyproteronacetat 1 48

Medroxyprogsteronacetat 20 45

Drospirenon 2 25-33

Levonorgestrel 0,05 21-26

Dienogest 1 9

Norethisteronacetat 0,5 8

CMA 4 mg

Androcur 2.5 mg (1/4 Tbl.)

Dienogest 2 mg

• für LNG wurde eine Wirkreduktion ab 70 kg bzw. BMI > 25 kg/m² festgestellt

• ab 80 kg ist LNG unwirksam

• für UPA gibt es eine Wirkreduktion ab 88 kg bzw. BMI > 30 kg/m²

Rund 15 % der untersuchten Kinder und Jugendlichen waren übergewichtig (nach der

Definition der AGA), 6,3 % davon waren adipös (aus der KIGGS-Studie).

Glasier, A. F. et al. Can we identify women at risk of pregnancy despite using emergency contraception? Data from randomized trials of ulipristal acetate and levonorgestrel. Contraception 2011, 84: 363-367.DEGS - Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland 2008-2011.

Notfallkontrazeptiva und Adipositas

Thrombophilie

Adipositas




Verhütung und Diabetes mellitus Typ I

Stoffwechseleffekte von Steroide

Östrogene/Ethinylestradiol

Antagonismus der Insulinwirkung (Insulinresistenz )

Gestagene

Effekte auf die Glucosehomöostase ??

Verhütung bei Jugendlichen mit Diabetes Typ I

Verhütung bei Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ I

38


Relative Kontraindikation für Mikropillen

D.M. mit mikro- oder makrovaskulärer Folgeerkrankung

bei artiellem Hypertonus

bei einer Kombination von weiteren Risikofaktoren

Rauchen

Übergewicht/Adipositas

Hyperlipidämie

schlechte diabetische Stoffwechsellage


40

Thrombophilie

Adipositas




Suizidalität unter hormoneller Kontrazeptiva

Neuer Warnhinweis zu Suizidalität als mögliche Folge einer Depression unter der Anwendung hormoneller Kontrazeptiva

Zusammenfassung:

• Depressive Verstimmung und Depression stellen bei der Anwendung hormoneller Kontrazeptiva allgemein bekannte Nebenwirkungen dar. Depressionen können schwerwiegend sein und sind ein allgemein bekannter Risikofaktor für suizidales Verhalten und Suizid.

• Auf Empfehlung der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) wird ein neuer Warnhinweis hierzu in die Fach- und Gebrauchsinformation hormoneller Kontrazeptiva aufgenommen.

• Frauen sollte geraten werden, sich im Falle von Stimmungsschwankungen und depressiven Symptomen -auch wenn diese kurz nach Einleitung der Behandlung auftreten - mit Ihrem Arzt/ Ärztin in Verbindung zu setzen

Hintergrund: Veröffentlichung von zwei dänischen Registerstudien

Zusammenstellung Dr. B. Böttcher Innsbruck

Wer? Frauen zwischen 15 und 34 Jahren mit einer Erstdiagnose Depression oder Erstverschreibung Antidepressiva

Wer nicht?Frauen mit einer Depression oder Antidepressiva oder anderen psychiatrischen Diagnosen, Thrombosen, Infertilität, Karzinome in der Vorgeschichte

Wann? 1.1.2000 bis 31.12.2013

Wie viele? 1 061 997 Frauen, mittleres Alter 24.4 Jahre, durchschnittlicher follow up 6.4 Jahre

Wie erfasst? Nationales Register in Dänemark

Was haben diese Studien gezeigt?Depression

Zusammenstellung Dr. B. Böttcher Innsbruck

Erstverschreibung Antideprissva (ED Depression vergleichbar)Zusammenstellung Dr. B. Böttcher Innsbruck

Relatives Risiko gegenüber „never- user“:

Suizidversuch: 1.91Suizid: 3.08

Suizidversuche insgesamt: 6999 Suizide: 71

Suizidversuch RR

Oral kombiniert 1.91

Orale Gestagene 2.29

Vag. Ring 2.58

Pflaster 3.28

SuizidZusammenstellung Dr. B. Böttcher Innsbruck

EmpfehlungenBerufsverband der Frauenärzte/ DGGG, Frauenarzt 2019Zürcher Kreis, Frauenarzt 2019Prof. Bitzer Eur J contraception and reprod health, 2017

Für kausale Zusammenhänge sind prospektive, placebo- kontrollierte Studien erforderlich

Nebenwirkungen, insbesondere bei Erstverschreibung in der Adoleszenz, beachten

Korrektes Abfragen der Symptome einer Depression, da nicht angenommen werden kann, dass die Mädchen diese Symptome als solche erkennen (Antriebslosigkeit, Lustlosigkeit, Schlafstörungen,…)

Wie sollen wir damit umgehen?Zusammenstellung Dr. B. Böttcher Innsbruck

EmpfehlungenBerufsverband der Frauenärzte/ DGGG, Frauenarzt 2019Zürcher Kreis, Frauenarzt 2019Prof. Bitzer Eur J contraception and reprod health, 2017

Auswahl an kontrazeptiven Methoden anbieten

Wechsel des Kontrazeptivums bei Auftreten von Stimmungsproblemen diskutieren

Arztkontakt bei schwerwiegenden psychischen Veränderungen

Wie sollen wir damit umgehen?Zusammenstellung Dr. B. Böttcher Innsbruck

Wissenwertes zur Kontrazeption


Was tun, wenn die Pille vergessen wird ?

Mädchen mit präexistenten Grunderkrankungen können sichere

Verhütungsmethoden nutzen, wichtig ist

das Wissen, welche Methoden bei Jugendliche zum Einsatz

kommen können

das Wissen um Kontraindikationen

die individuelle Auswahl nach Nutzen-Risiko-Abwägung

ZusammenfassungKontrazeption bei präexistenten Grunderkrankungen

Kontrazeption für Jugendliche

Süddeutsche Zeitung Illustration Ilona Burgharth 2014

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