Heil- und Hilfsmittelverordnung: Fallstricke undLösungsvorschläge

Vortrag in der Projektgruppensitzung am 18.102012

Dr. Maria Hussain

Zusammenfassung meines Vortrags:

An Hand zahlreicher Fotos wird die Problematik, die aufgrund eines sekundärenLymphödems besonders bei Frauen nach Brustkrebsoperation, Axilladissektion und Radiatioauftreten kann, gezeigt. Des weiteren gibt es nicht selten Mischbilder, z. B. mit einemLipödem der vier Extremitäten. Bei chronischen Muskelfunktionsstörungen als Folge derEingriffe an Brust und Axilla werden zusätzlich zu den regelmäßigen manuellenLymphdrainagen auf Dauer Krankengymnastik bzw. Manualtherapie notwendig.Bei entsprechender Metastasierung kann es auch nach Brustkrebs neben einem massivenHand-Armödem zum Beinödem kommen. Die Möglichkeiten der palliativen Versorgung vonPatientinnen mit ausgeprägten Ödemen ist aus Sicht der Physikalischen Medizin nichtbefriedigend. Trotzdem empfinden viele Betroffene vorsichtige Lymphdrainagen alswohltuend und hilfreich. Hier steht der Wunsch der einzelnen Patientin ganz im Vordergrund.

Sehr wichtig ist das Verständnis der Betroffenen, warum sie ein Lymphödem entwickelthaben und vielleicht auch noch dauernd oder häufig Schmerzen im Schulter- Brust-Armbereich haben und wie sie sich im Alltag auf dieses Problem einstellen können.

Aus diesem Grund habe ich das:

"Merkblatt für Patientinnen und Patienten mit sekundärem (nachfolgendem)Lymphödem als Folge der Entfernung u./o. Bestrahlung von Achsellymphknoten"(2 Seiten) aktualisiert.

Auch ein Merkblatt für Patienten mit Beinödemen, die viele Ursachen haben können, wurdevon mir erstellt (4 Seiten). Jeweils ein Exemplar lag zur Mitnahme am Ende der Sitzung aus.

Die Fallstricke der Hilfsmittelversorgung liegen primär in den seit Juli 2004 gültigenHeilmittelverordnungsformularen (Nr. 13)

Im oberen Teil ist zu beachten ob es sich um eine Erst-, Folgeverordnung oder Verordnungaußerhalb des Regelfalls dreht. Um hier richtige Angaben zu machen muss man wissen, wieviele Verordnunzen ie Indikationsschlüssel bei Erst- u. Folceverordnunz erlaubt sind.

Verordnungen von Heilmitteln in der Onkologie:Indikationsschlüssel :

1. LY3a meist 60 Minuten (mit Kompressionsverband)2. Ex3a z.B. KG oder Manualtherapie evtl. mit Wärmetherapie,

Elektrotherapie3. WS2a z.B. KG oder Manualtherapie weiter wie unter 2.Bei speziellen Indikationen:1. Ergotherapie z.B. bei Lähmungen2. Ergotherapie (psychisch funktionelle Behandlung)3. Stimm-, Sprech- u. Sprachtherapie

Sehr hilfreich bei der korrekten Verordnung sind die beiden Heilmittelkataloge 2011 von derIntelliMed GmbH, Verlag und Medien (www.intellimed.de-info@intellimed.de). DieseRingbücher erleichtern die Rezepte für Physikalische Therapie, Ergotherapie undStimm-, Sprech- und Sprachtherapie korrekt auszufüllen. Verordnungen außerhalb desRegelfalls bedürfen grundsätzlich einer Begründung die auch schlüssig ist.

Seit dem 23.5.2012 unter "Verordnung aktuell" - Heilmittel" gibt es eine erfreulicheNeuerung. Bei der Verordnung von dem Indikationsschlüssel "Ly2a" bei primäremLymphödem, Lymphödem als Folge von starkem Übergewicht etc. und .Ly 3a" für Patientenmit sekundärem Lymphödemen nach Krebserkrankungen wird das Budget des Arztes nichtmehr belastet. Die AOK und manche BKK's rechnen diese Verordnungen gleich heraus. AlleErsatzkassen und viele BKK'S verlangen einen Antrag. Manche dieser Krankenkassen tunsich durch Extra-Rückfragen besonders hervor, was wieder mehr Arbeit bedeutet.Mein Rat: Begründen sie genauer, warum die Patientin diese Heilmittelverordnungen immerbraucht.Vielleicht haben Sie diese neuen Vorgaben bei der alltäglichen Arbeit übersehen. Deshalbfinden Sie den Text als 5 Folien im Anhang.Die Verordnungen von Hilfsmitteln, hier besonders die Kompressionsarmstrümpfe und dieeventuell notwendigen Halterungen (= BH) können Schwierigkeiten bereiten. Was ist derbeste Armstrumpf ? Das richtet sich nach dem Ödem und auch der Konsistenz des Gewebes.Ältere Patientinnen haben oft ein sehr weiches Unterhautgewebe. Außerdem reicht manchmaldie Handkraft nicht aus, einen straffer sitzenden Armstrumpf anzuziehen,Die 4Seiten:"Beschwerden nach Brustkrebsoperationen - Heilmittelverordnung leicht gemacht!"enthalten sowohl Hinweise für die Heil- als auch Hilfsmittelversorgung und wurden ebenfallszur Mitnahme ausgelegt.

Allen Projektgruppenmitgliedem wünsche ich alles Gute, besonders dem Leiter, HerrnKollegen Bauerfeind. Nach 30 Jahren beende ich meine Mitarbeit.Weiterhin bin ich unter meiner e-mail Adressezuerreichen:famhussain@aol.com. falls Sieeine Untersuchung von einem "besonderen" Patienten wünschen.Sie können bei Bedarf die ausgeteilten 3 Merkblätter als PDF zugeschickt bekommen.

Dr. Maria Hussain

KVBKassenärztlicheVereinigungBayerns

Verordnung Aktuell Heilmittel Stand: 23. Mai 2012

Eine Information der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns • Verordnungsberatung@kvb.de • www.kvb.de/praxis/verordnungen

• Heilmittelverordnungen außerhalb des Regelfalls mit einem besondersschweren und langfristigen Behandlungsbedarf

Aufgrund einer Neuregelung im Versorqunqsstrukturqesetz (§§ 32 Abs.1a, 106 Abs. 2SGB V) haben Versicherte mit besonders schwerem, langfristigem und gleich bleibendemBehandlungsbedarf seit 01. Januar 2012 die Möglichkeit, sich auf Antrag die erforderlichenHeilmittel von der Krankenkasse für einen geeigneten Zeitraum genehmigen zu lassen. Überdie Anträge ist von der Krankenkasse innerhalb von vier Wochen zu entscheiden; ansonstengilt die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt.

Diese genehmigten Heilmittel unterliegen nicht der Richtgrößen-/Durchschnittsprüfung.

Nähere Einzelheiten hierzu, insbesondere zu den in Frage kommenden Krankheitsbildern,muss der Gemeinsame Bundesausschuss noch in Richtlinien festlegen. Ferner werden Pra-xisbesonderheiten für die Verordnung von Heilmitteln, die bei den Wirtschaftlichkeitsprüfun-gen anzuerkennen sind, von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenver-band Bund der Krankenkassen erstmals bis zum 30. September 2012 festgelegt.

Die AOK Bayern, die Landwirtschaftlichen Krankenkassen in Bayern, die Knappschaft undverschiedene Betriebskrankenkassen (Einzelaufstellung siehe Anhang) haben uns nunmehrmitgeteilt, dass sie bis zu einer endgültigen Regelung durch den Gemeinsamen Bundesaus-schuss vorläufig für nachfolgend genannte Krankheitsbilder innerhalb der aufgelisteten Indi-kationsschlüssel eine Pauschalgenehmigung erteilen und sicherstellen, dass die Heilmittel-verordnungen in diesen Fällen rückwirkend ab 01. Januar 2012 in den arztindividuellen Prüf-statistiken zur Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht enthalten sind, Insofern entfällt die Notwendig-keit von Einzelfallgenehmigungen für einzelne Versicherte.

Bei nicht aufgeführten Indikationsschlüsseln ist eine Langfristgenehmigung nicht möglich.

Innerhalb der aufgeführten Indikationsschlüssel ist bei den nicht explizit erwähnten Krank-heitsbildern von einer kontinuierlichen, phasengerechten ärztlichen Anpassung bzw. Ände-rung der individuellen Therapie und damit nicht von einem gleich bleibenden Behandlungs-bedarf auszugehen. Daher ist für solche Krankheitsbilder keine Langfristgenehmigung mög-lich.

Verordnung Aktuell - Heilmittel23. Mai 2012Seite 3

KassenärztlicheVereinigungBayerns

KVBStimm-, Sprech- und Sprachtherapie

SP1

Ausnahmsweise kann sich bei bestimmten Schädigungen (z. B. bei Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten mit fehlendem velopharyngealen Abschluss trotz Operation; bei genetisch bedingterSchädigung z. B. 22q11-Deletionssyndrom) ein langfristiger gleich bleibender Therapiebedarfergeben, sofern der gleich bleibende Therapiebedarf in den letzten 1 bis 2 Jahren bestand.Dieser ist fortlaufend zu dokumentieren und auf Anforderung gegenüber der zuständigenKrankenkasse nachzuweisen.

Bei bestimmten schweren Schädigungen (z.B. bei genetisch bedingten Krankheiten wie fragi-les X-Syndrom, Trisomie 21; Mehrfachbehinderungen) kann sich in bestimmten Entwick-lungsphasen auch ein langfristiger gleich bleibender Therapiebedarf ergeben, sofern dergleich bleibende Therapiebedarf in den letzten 1 bis 2 Jahren bestand. Dieser ist fortlaufendzu dokumentieren und auf Anforderung gegenüber der zuständigen Krankenkasse nachzu-weisen.

SP3

Ausnahmsweise kann sich bei schweren Schädigungen (z. B. bei LKG-Spalten und schwer-wiegenden Artikulationsstörungen in den vorderen Artikulationszonen sowie schwerwiegen-der Kieferfehlentwicklung mit frontal oder lateral offenem Biss und dadurch verursachten Arti-kulationsstörungen) ein langfristiger gleich bleibender Therapiebedarf über mindestens einJahr ergeben, sofern der gleich bleibende Therapiebedarf in den letzten 1 bis 2 Jahren be-stand. Dieser ist fortlaufend zu dokumentieren und auf Anforderung gegenüber der zuständi-gen Krankenkasse nachzuweisen.

SF

Ergotherapie

Ausnahmsweise kann sich bei bestimmten Krankheiten und in bestimmten Entwicklungspha-sen ein langfristiger und gleich bleibender Therapiebedarf ergeben, z. B. bei tief greifenden

PS1 Entwicklungsstörungen bei Erkrankungen aus dem Autismusspektrum, sofern der gleich blei-bende Therapiebedarf in den letzten 1 bis 2 Jahren bestand. Dieser ist fortlaufend zu doku-mentieren und auf Anforderung gegenüber der zuständigen Krankenkasse nachzuweisen.

Bitte beachten Sie, dass sich durch diese Regelung keine Änderung im Hinblick auf die Ver-ordnung von Heilmitteln außerhalb des Regelfalles nach Maßgabe der Heilmittel-Richtlinie(z. B. mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen) ergibt.

Leider liegt uns derzeit von den übrigen bayerischen Krankenkassen keine entsprechendeÄußerung vor. Wir empfehlen, Patienten dieser Krankenkassen mit entsprechenden Krank-heitsbildern auf die Möglichkeit einer Antragsstellung bei ihrer Krankenkasse auf Genehmi-gung der erforderlichen Heilmittel aufmerksam zu machen.

Im Hinblick auf eine reibungslose Abwicklung der Langzeitgenehmigung bitten wir Sie drin-gend auf die Vollständigkeit und Richtigkeit der Heilmittelverordnung nach Maßgabe derHeilmittel-Richtlinien (u. a. richtiger Indikationsschlüssel) zu achten.

Persönliche Hilfe bekommen Sie - als Mitglied der KVB - am Service-Telefon Verordnungunter 0 89 I 57 09 34 00 - 30.

Verordnung Aktuell - Heilmittel23. Mai 2012Seite 2

KVBKassenärztlicheVereinigungBayerns

Bei den nachfolgend aufgeführten Krankheitsbildern innerhalb der Indikationsschlüssel mussein gleich bleibender Therapiebedarf bereits über einen längeren Zeitraum bestanden haben,der fortlaufend zu dokumentieren und auf Aufforderung gegenüber der zuständigen Kran-kenkasse nachzuweisen ist. Ferner muss sich ein gleich bleibender langfristiger Behand-lungsbedarf für mindestens ein Jahr ergeben.

Physikalische Therapie

ZN1

ZN2

PN

AT3

LY2

LY3

Ausnahmsweise kann sich bei bestimmten Krankheiten und in bestimmten Entwicklungspha-sen ein langfristiger gleich bleibender Therapiebedarf ergeben, z. B. bei langjährig bestehen-der Muskeldystrophie Typ Duchenne, bei länger zurückliegender schwerer Hypoxie oder beiKindern mit Rett-Syndrom in der sog. Plateauphase, sofern der gleich bleibende Therapiebe-darf in den letzten 1 bis 2 Jahren bestand. Dieser ist fortlaufend zu dokumentieren und aufAnforderung gegenüber der zuständigen Krankenkasse nachzuweisen.Ausnahmsweise kann sich bei chronischen Erkrankungen bzw. dauerhaften Schädigungen(z. B. länger zurückliegende Querschnittlähmung, infantile Cerebralparese im Erwachsenenal-ter, apallisches Syndrom infolge einer Hypoxie) ein gleich bleibender langfristiger Heilmittel-bedarf ergeben, sofern der gleich bleibende Therapiebedarf in den letzten 1 bis 2 Jahren be-stand. Dieser ist fortlaufend zu dokumentieren und auf Anforderung gegenüber der zuständi-gen Krankenkasse nachzuweisen.Ausnahmsweise kann sich bei chronischen Erkrankungen bzw. dauerhaften Schädigungen(z. B. länger bestehende Polyneuropathie wie chronisch inflammatorische demyelinisierendePolyneuropathie - CIDP) ein gleich bleibender langfristiger Heilmittelbedarf ergeben. Dieser istfortlaufend zu dokumentieren und auf Anforderung gegenüber der zuständigen Krankenkassenachzuweisen.Bei Mukoviszidose liegen schwere, dauerhafte funktionelle und strukturelle Schädigungen vor,die bei unverändertem Krankheitsstatus eine gleich bleibende Behandlung mit Heilmitteln ü-ber einen längeren Zeitraum verursachen. Der bisherige Verlauf der Therapie der letzten min-destens 12 Monate ist fortlaufend zu dokumentieren und auf Anforderung gegenüber der zu-ständigen Krankenkasse nachzuweisen.

Ausnahmsweise kann sich bei chronischen Erkrankungen bzw. dauerhaften Schädigungen(z. B. bei primär angeborenen Schädigungen des Lymphsystems) und entsprechendemKrankheitsstatus ein gleich bleibender langfristiger Heilm!ttelbedarf ergeben. Der bisherigeVerlauf der Therapie der letzten mindestens 12 Monate ist fortlaufend zu dokumentieren undauf Anforderung gegenüber der zuständigen Krankenkasse nachzuweisen.Bei den unter LY3 im Heilmittelkatalog genannten beispielhaften Diagnosen bestehen in derRegel schwere, dauerhafte funktionelle und strukturelle Schädigungen, die einen gleich blei-benden Behandlungsbedarf mit Heilmitteln über einen längeren Zeitraum verursachen. Der,bisherige Verlauf der Therapie der letzten mindestens 12 Monate ist fortlaufend zu dokumen-tieren und auf Anforderung gegenüber der zuständigen Krankenkasse nachzuweisen.

BKK LV Bayern - Übersicht der Betriebskrankenkassenmit Pauschalgenehmigungsverfahren BKK

Audi BKK

BKKA.T.U

BKK Akzo Nobel -Bayern-

BKK Faber-Castell & Partner

BKKKBA

BKK Krones

BKK STADT AUGSBURG

BKK Textilgruppe Hof

E.ON Betriebskrankenkasse

HypoVereinsbank BKK

SKD BKK

BKK24

BKK Aesculap

BKKALP plus

BKK B. Braun Melsungen

BKK Beiersdorf AG

BKK BPW Bergische Achsen KG, Wiehl

BKK der SIEMAG

BKK der Thüringer Energieversorgung

BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER

BKKHeimat

BKKIHV

BKK KARL MAYER

BKK Linde

BKKMAHLE

BKK Miele

BKK Rieker.Ricosta.Weisser

BKKRWE

BKKS-H

BKK Verbund Plus

BKK vor Ort

BKK Werra-Meissner

BKK Wirtschaft & Finanzen

BKKWürth

Die Continentale BKK

energie-BKK

Salus BKK

Vaillant BKK

Vereinigte BKK

Wieland BKK Stand. 15.Mai 2012

Herr I Frau:Anschrift:Piz IOrt:Vers-Nr:

Datum: : .

Ärztliche Bestätigung(nicht notwendig für Versicherte der AOK, LKK, Knappschaft, verschiedene BKK)

eines langfristigen Behandlungsbedarfs für Heilmittel nach § 32 Abs. 1a SGB V

Bei o. g. Patienten/Patientin liegt ein/e

(Krankheit): ............••.•.•..•...•..•........•.••.••.••..........••....•••...••.•........••..•.......•....

mit dem folgenden ICD-10 Schlüssel vor.

Bisher wurde der/die PatientlPatientin mit folgenden Heilmitteln versorgt.

Heilmittel Zeitraum Zeitraum bis Außerhalb Indikationsschlüsselvon des

Regelfalls(Ja I Nein)

1)

2)

3)

4)

5)

Bei den aufgeführten Indikationen liegt ein gleichbleibender Therapiebedarf bereitsüber ein Jahr vor, der fortlaufend dokumentiert wurde. Ferner ist ein gleich .bleibender langfristiger Behandlungsbedarf für mindestens ein Jahr vorhanden(s. Verordnung aktuell der KVB zum Thema langfristiger Behandlungsbedarf fürHeilmittel im Sinne von § 32 Abs. 1a SGB V).

(Unterschrift und Stempel Arzt)