I N H A LT

Teil 1: » Indikation Diarrhö und Ursachen

Teil 2: » Therapieoptionen

Teil 3: » Beratung in der Apotheke

EinleitungDurchfall (Diarrhö) ist einer der 20 häufigsten Beratungsanlässe in der Hausarztpraxis und auch in öffentlichen Apotheken häufig ein Thema. Die Ursachen sind vielfältig: Während es sich bei akutem Durchfall hauptsächlich um selbstlimitierende Gastroenteritiden handelt, können chronische Durchfälle auf Erkrankungen wie Colitis ulcerosa, Morbus Crohn oder das Reizdarmsyndrom hinweisen. Deshalb ist es so wichtig, Patienten mit Durch-fallsymptomatik umfassend zu beraten – nicht zuletzt um abzugrenzen, in welchen Fällen der Arzt die Diagnose stellen muss.

Die Therapieoptionen zur Behandlung des akuten Durchfalls sind vielfältig und reichen von Motilitätshemmern über Phytopharmaka bis hin zu Probiotika. Bei chronischen Beschwerden, zum Beispiel verursacht durch Colitis ulcerosa oder Reizdarm, steht die Beratung zu therapiebegleitenden und langfristigen Möglichkeiten, die Ma-gen-Darm-Funktion zu unterstützen, im Vordergrund, um das belastende Symptom Durchfall zu kontrollieren.

Diese zertifizierte Fortbildung vermittelt Hintergrundwissen zur Indikation Diarrhö, zu den möglichen Thera-pieoptionen und Beratungswissen für die Praxis.

Die Fortbildung ist in drei Teile gegliedert:

In Teil 1 werden die Indikation Diarrhö und die möglichen Ursachen besprochen. Teil 2 befasst sich mit den Therapieoptionen, wobei ein Schwerpunkt auf neuen Erkenntnissen zu den Arzneidrogen Myrrhe, Kamillenblü-ten und Kaffeekohle liegt. In Teil 3 geht es schließlich um die Beratung in der Apotheke.

1

2 PUNKTEfür Apotheker/PTA

BAK zertifiziert

(Chronischen)

DurchfallZ E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

behandeln

2

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

Teil 1: » Indikation Diarrhö und Ursachen

Der menschliche Darm hat eine Länge von sieben bis zehn Metern, ist jedoch aufgrund der angespannten Darm-muskulatur auf fünf Meter verkürzt. Der Darm besteht aus Dünndarm und Dickdarm.

Der Dünndarm beginnt nach dem Magenpförtner und endet mit der Einmündung in den Dickdarm durch die sogenannte Ileozökal-Klappe (Bauhin‘sche Klappe). Man unterscheidet drei Teile:

•Duodenum=Zwölffingerdarm(25–30cm=„zwölfFingerbreit“)

• Jejunum = Leerdarm

• Ileum = Krummdarm

ImDünndarmfindet die Resorption derNahrungsbe-standteilestatt.DeshalbistdieSchleimhautoberflächeindiesemTeildurchFalten,Krypten,ZottenundMikro-villi stark vergrößert. Die ringförmigen Auffaltungen der Submukosa, die bis zu einen Zentimeter in das Darmlu-menhineinragen,nenntmanKerckring´scheFalten.DieZotten sind weitere Ausstülpungen in das Darmlumen (ca.1mmhoch,0,1mmDurchmesser),dieEinsenkun-genzwischendenZottenwerdenKryptengenannt.DieOberflächewirdweiterdurchdieMikrovillivergrößert,dieaufeineeffektiveResorptionausgerichtetsind.Die-se sind winzige Ausstülpungen der Plasmamembran derSchleimhautzellen(ca.3.000proZelle).Insgesamtwird im Dünndarm eine Schleimhautoberfläche vonüber120m2 erreicht. Darüber hinaus sind zahlreiche Drüsen enthalten, die den Verdauungsprozess steuern.

Der Dickdarm schließt sich an den Dünndarm an und besteht aus folgenden Teilen:• Caecum mit Appendix vermiforis

= Blinddarm mit Wurmfortsatz

• Colon = Grimmdarm, bestehend aus:

- aufsteigendem Dickdarm (Colon ascendens)

- rechter Dickdarmkrümmung (Flexuracolidextra)

- querem Dickdarm (Colon transversum)

- linker Dickdarmkrümmung (Flexuracolisinistra)

- absteigendem Dickdarm (Colon descendens)

- S-förmigem Dickdarm (Colon sigmoideum)

• Rectum=Mastdarm

Abb. 1: Dünndarm und Dickdarm im menschlichen Körper, ©Henrie–stock.adobe.com

Abb. 2: Schematische Darstellung der Zotten und Mikrovilli im Dünndarm, ©reineg–stock.adobe.com

Dünndarmzotten

Zotten

Epithel- zelle

Lymph- gefäß

Kapillar- netzwerk

AterioleVenole

Krypte

Golgi-Apparat

Zellkern

glattes endoplasmatisches

Retikulum

Mitochondrium

raues endoplas- matisches Retikulum

Mikrovilli

3

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

In diesem Darmabschnitt wird der Darminhalt eingedickt. Wasser und Salze, die mit den Verdauungssäften in den Darm gelangt sind, werden rückresorbiert. Die Dickdarmschleimhaut weist eine wesentlich geringere Ober-flächenvergrößerung als die Schleimhaut des Dünndarms auf. Das Epithel besteht vor allem aus schleimbilden-den Becherzellen. In der Dickdarmschleimhaut sind außerdem viele Lymphfollikel lokalisiert. Die unverdaulichen Nahrungsreste werden im Dickdarm durch Bakterien im Rahmen von Gärungs- und Fäulnisprozessen zersetzt.1

Durchfall (Diarrhö)Durchfall (Diarrhö) ist definiert als ein „Ungleichgewicht zwischen Sekretion und Resorption im Darm“ (vgl. DEGAM S1-Handlungsempfehlung „Akuter Durchfall“, 2013).

Man spricht von Durchfall, wenn eines der folgenden Kriterien zutrifft:

• ≥ 3 ungeformte Stühle innerhalb von 24 Stunden

• Wassergehalt im Stuhl ≥ 75 Prozent

• Stuhlgewicht ≥ 250 g

Es handelt sich meist um selbstlimitierende Krankheitsverläufe, die keine bleibenden gesundheitlichen Schä-den hervorrufen. Durchfall wird als akut bezeichnet, wenn er bis zu 14 Tage andauert. Hält Durchfall länger als 14 Tage an, handelt es sich um chronische Verlaufsformen. Tritt Durchfall wiederholt auf, spricht man von rezidivierenden Verläufen.

Die Schweregrade der Symptomatik werden wie folgt eingeteilt:

Milde Symptomatik Ò   keine körperlichen Einschränkungen

Moderate Symptomatik Ò Beeinträchtigungen von Alltagsaktivitäten

Schwere Symptomatik Ò schwere körperliche Beeinträchtigungen und akute Krankheitssymptome, die schwere Krankheitsverläufe vermuten lassen2

Begleitend zu Durchfall können Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Blut oder Schleim im Stuhl auftre-ten. Bei Säuglingen, Klein- und Schulkindern treten Durchfälle deutlich häufiger auf als bei Erwachsenen. Meist handelt es sich dabei um Infektionen oder Substanzunverträglichkeiten. 40 % der infektiös bedingten Durch-fälle werden bei Kleinkindern bis fünf Jahren durch Rotaviren verursacht.3

1.1 Ursachen der Diarrhö

Durchfall kann die unterschiedlichsten Ursachen haben: Das Spektrum reicht von Infektionen, Stress und Nah-rungsmittelunverträglichkeiten bis hin zu chronischen und schwerwiegenden Erkrankungen wie Reizdarm, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, exokriner Pankreasinsuffizienz oder Karzinomen. Darüber hinaus kann auch die Einnahme bestimmter Medikamente den Durchfall verursachen.

Wichtig: Durchfall ist nur das Symptom, nicht die Erkrankung!Durchfall entsteht durch verschiedene Mechanismen, die in den folgenden Kapiteln näher erläutert werden:

• verzögerte oder veränderte Resorption osmotischer Substanzen >> osmotische Diarrhö

• vermehrte Sekretion von Elektrolyten und Wasser in das Darmlumen >> sekretorische Diarrhö

• erhöhte Permeabilität der Darmschleimhaut

• gesteigerte Darmmotilität4

4

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

1.1.1 Osmotische DiarrhöEiner osmotischen Diarrhö liegt eine unzureichende Resorption osmotisch wirksamer Stoffe aus dem Darmlu-men zugrunde. Der Stuhl weist dementsprechend eine hohe Osmolarität auf.

Mögliche Ursachen der osmotischen Diarrhö sind• Maldigestion, Malabsorption (z. B. Lactasemangel, Sprue, Cholestase, exokrine Pankreasinsuffizienz) und

• die Einnahme nicht absorbierbarer Substanzen (z. B. Sorbitol, Mannitol, Lactulose, salinische Abführmittel).5

1.1.2 Sekretorische DiarrhöHandelt es sich um eine sekretorische Diarrhö, werden verstärkt Elektrolyte und Wasser in das Darmlumen sezerniert. Bei den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa führt vor allem die erhöhte Permeabilität der Darmschleimhaut zu Durchfällen.

Mögliche Ursachen der sekretorischen Diarrhö:• Sekretorische Substanzen mit cAMP-Anstieg: - Bakterielle Enterotoxine (z. B. von Cholera-Vibrionen, Salmonellen, E. coli)

- Methylxanthine (z. B. Theophyllin)

- Endokrin-aktive Tumoren (VIPom u. a.)

- Dihydroxygallensäuren, Fettsäuren

- Laxantienabusus

Hinweis: Bei langfristigem, nicht bestimmungsgemäßen Gebrauch (Abusus) von Laxanzien kann eine Obsti-pation durch Elektrolytverschiebungen verstärkt werden (Circulus vitiosus: Obstipation > Laxanzieneinnahme > gesteigerte Natrium- und Wasserausscheidung > gesteigerte Aldosteronsekretion > gesteigerte Kaliumaus-scheidung > Darmatonie, Muskelschwäche durch Hypokaliämie > Obstipation). Bei bestimmungsgemäßer Anwendung von Laxantien, zum Beispiel bei chronischer Obstipation, konnten in klinischen Studien jedoch auch über längere Zeiträume keine Elektrolytverschiebungen und Gewöhnungseffekte festgestellt werden.4,6

• Sekretorische Substanzen ohne cAMP-Anstieg: - Endokrin-aktive Tumoren (Karzinoid u. a.)

- Bakterielle Toxine (z. B. von Shigellen, Staphylokokken)

- Abführmittel (z. B. Rizinusöl)

• Steigerung der Schleimhautpermeabilität: - Morbus Crohn

- Colitis ulcerosa

• Angeborene Hemmung des Ionentransports: - z. B. Chloriddiarrhö5

Die sekretorische Diarrhö wird oftmals durch Bakterientoxine ausgelöst, die verhindern, dass G-Protein-gebun-denes Guanosintriphosphat zu Guanosindiphosphat hydrolysiert wird und damit zu einer anhaltenden Stimu-lation der Adenylylcyclase in den Enterozyten führen. In diesen Zellen wird daraufhin vermehrt cAMP gebildet, welches die Chloridkanäle aktiviert. Die Chloridsekretion wird somit gesteigert und die Natriumchloridresorp-tion der Mukosazellen gehemmt.5

5

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

Exkurs: Meldepflicht nach §§ 6, 7 InfektionsschutzgesetzDer Arzt bzw. das Labor muss gesicherte Infektionen durch darmpathogene Campylobacter sp., Salmonellen, EHEC sowie sonstige darmpathogene E. coli, Shigellen, Giardia lamblia, humanpathogene Cryptosporidium sp., Rota- und Noroviren an das Gesundheitsamt melden. Bei Typhus, Paratyphus und Cholera muss der Arzt schon den Verdacht auf eine entsprechende Infektion melden, ebenso wie die Erkrankung, Tod durch diese und die Ausscheidung von entsprechenden Erregern. Deshalb sind Patienten, die in der Apotheke vorstellig werden und bei denen der Verdacht auf eine bakterielle oder virale Infektion vorliegt, an den Arzt zu ver-weisen.

Eine Übersicht der meldepflichtigen Krankheiten und Krankheitserreger findet sich auf den Internetseiten des Robert Koch-Instituts.

1.1.3 Motilitätsstörungen:Durchfall kann auch durch eine gesteigerte Darmmotilität (= Bewegungen des Darms) entstehen. Dies ist der Fall bei

• Reizdarmsyndrom (Colon irritable)

• Stress, Angst

• Hyperthyreose

• Karzinoid, Gastrinom

• Divertikulose des Kolons

• bakterieller Überwucherung (Fehlbesiedlung)5

6

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

1.1.4 Übersicht: Ursachen der Diarrhö

Seltene Ursachen für Durchfall sind Karzinoide, eosinophile Gastroenteritis, Diabetes mellitus mit enteraler Neuropathie oder enterale hormonproduzierende Tumoren.7

Ursachen für DurchfallDarm Infektionen Sehr häufig: Viren (z. B. Noroviren), Bakterien

(z. B. Salmonellen) Ò entweder als Gastroenteri-tis oder „Lebensmittelvergiftung“

Seltener: Typhus, Paratyphus, Shigellen, Campy-lobacter, Yersinien Ò meist nach Auslandsauf-enthalt

Sehr selten: Parasiten (Amöben, Lamblien), Würmer

Pilzbefall Ò nur bei massivem Befall bzw. im-munsupprimierten Patienten

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen Morbus Crohn, Colitis ulcerosa

Angeborene Dünndarmerkrankungen Sprue

Malabsorptionssyndrome Zum Beispiel Laktoseintoleranz, Fruktoseintole-ranz

Malignome des Gastrointestinaltraktes oder maligne Grunderkrankung

Substanzunverträglichkeiten Fettunverträglichkeit, Lebensmittelallergien

Medikamenteninduziert Antibiotika (CAVE: Pseudomembranöse Colitis durch Clostridium-difficile-Toxin), Laxantien, Diuretika, Antiphlogistika

Reflektorisch Ulkus, Gastritis

Funktionelle Magen-Darm- Erkrankungen

Psychogen Im Sinne einer funktionellen Störung, teilweise nur situativ

Psychosomatisch Fließender Übergang zu Reizdarm

Reizdarmsyndrom

Pankreas-, Gallen- system

Chronische (aber auch akute) Pankreatitis

Chologen Zustand nach Cholezystektomie, Gallensäure-verlustsyndrom durch Resektion des terminalen Ileums, Blindsack-Syndrom

Schilddrüse Hyperthyreose

Substanzinduziert Medikamentös-toxisch Alkoholmissbrauch, unerwünschte Arzneimittel-wirkungen, Chemotherapeutika

Tab. 1: Übersicht möglicher Ursachen für Durchfall, modifiziert nach7

7

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

1.2 Chronischer Durchfall als Symptom chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen

Die chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) Morbus Crohn und Colitis ulcerosa gehen aufgrund der gestörten Schleimhautpermeabilität häufig mit chronischem bzw. rezidivierendem Durchfall einher. Beide Erkrankungen verlaufen in der Regel schubwei-se.4,5 Die Inzidenz (= Häufigkeit der Neuerkrankungen) beträgt in Deutschland bei Morbus Crohn ca. 6,6 Fäl-le pro 100.000 Einwohner pro Jahr8 und bei Colitis ulcerosa ca. 3–3,9 Fälle pro 100.000 Einwohner pro Jahr.9,10

1.2.1 Ätiologie der CEDDie Ätiologie der CED ist noch weitestgehend unge-klärt. Eine Rolle scheinen jedoch die genetische Dis- position, der Einfluss von Umweltfaktoren und die pathologische Aktivierung des Mukosa-assoziierten Immunsystems (MALT) zu spielen. Bei Colitis ulcero-sa werden zudem psychische Faktoren als auslösend diskutiert. Sowohl Colitis ulcerosa als auch Morbus Crohn sind durch eine gestörte Zytokinregulation in der Darmwand gekennzeichnet.

Etwa die Hälfte der Patienten, die an Morbus Crohn erkrankt sind, weisen Mutationen am NOD2-Gen auf. Dieses codiert für einen intrazellulären Rezeptor, der Bakterien unschädlich macht. Mutationen in diesem Gen können dazu führen, dass das intestinale Immun-system die Toleranz gegenüber den Bakterien der phy-siologischen Darmflora verliert. Darüber hinaus wird bei den Erkrankten eine verminderte Produktion von Defensinen (antimikrobiell wirksamen Peptiden) im Kolon beobachtet, sodass der Schutz vor Mikroorga-nismen im Kolon verringert ist.4

1.2.2 Mechanismen der gestörten ZytokinregulationBakterielle Antigene, die die intestinale Barriere überwinden, werden in der Lamina propria von Antigen-prä-sentierenden Zellen wie Makrophagen oder dendritischen Zellen präsentiert. Bei Morbus Crohn kommt es da-durch vor allem zur Proliferation von TH1-Helferzellen und einer dadurch bedingten INF-γ- und TNF-α-Produk-tion. Bei Colitis ulcerosa wird die Immunantwort hingegen hauptsächlich durch TH2-Helferzellen vermittelt. Dadurch werden vermehrt Interleukine (z. B. IL-13, IL-5) produziert.

â Durch die freigesetzten Zytokine werden weitere immunkompetente Zellen aktiviert, die wiederum Zytoki-ne freisetzen (z. B. Interleukine, TNF-α). Dies hat zur Folge, dass noch mehr Immunzellen aus den Blutgefä-ßen in das Gewebe einwandern.

â Durch die Entzündungsreaktion werden die intestinalen Epithelzellen zerstört und schließlich auch das Gewebe, was sich in Erosionen, Nekrosen und Ulzerationen zeigt.4

Abb. 3: Vereinfachte pathophysiologische Vorstellung der Aktivierung des intestinalen Immunsystems bei chronisch entzündlichen Darmerkrankun-gen; TZR = T-Zell-Rezeptor, IL = Interleukin, TNF-alpha = Tumornekrosefaktor alpha, IFN-gamma = Interferon-gamma, nach Mutschler Arzneimittelwirkun-gen, 2013 4

Antigen- präsentierende Zelle

aktivierter Makrophage

TH1-Zelle TH2-Zelle

CD4+- T-Lymphozyt

aktivierter T-Lymphozyt

Antigen

Genetische Prädisposition, Umweltfaktoren (z. B. Hygienestatus, Rauchen), bakterielle Antigene

Lum

enEp

ithel

Lam

ina

prop

riaBl

utge

fäß

Monozyt Lymphozyt

IL-1

IL-8

IL-6

TNF-α

IL-4IL-12

Morbus Crohn

Colitis ulcerosa

IFN-γ TNF-α

IL-13 IL-5

CD 4MHC-II TZR

z. B. Makrophage

8

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

1.2.3 Morbus Crohn und Colitis ulcerosa im Vergleich

Morbus Crohn Colitis ulcerosa

Inzidenz in Deutschland 6,6/100.000 Einwohner/Jahr 3–3,9/100.000 Einwohner/Jahr

Pathologische intestina-le Immunreaktion

TH1-Helferzellen Ò Produktion von INF-ƴ- und TNF-α

TH2-Helferzellen Ò Produktion von Inter-leukinen (z. B. IL-13, IL-5)

Beginn der Erkrankung Höchste Inzidenz im dritten Lebensjahrzehnt, im Mittel bei 33 Jahren

Höchste Inzidenz bei 16- bis 25-Jährigen

Verlaufsformen • Häufig: chronisch rezidivierende Verlaufsform• chronisch aktive Verlaufsform

• Häufig: chronisch-rezidivierende Verlaufsform mit Schubdauer von 4–8 Wochen

• chronisch-kontinuierliche Verlaufsform• akut fulminante Verlaufsform (schwere

Durchfälle, Blutungen, Fieber)

Lokalisation Diskontinuierlich und segmental im gesamten Gastrointestinaltrakt (von der Mundhöhle bis zur Analregion) Häufig betroffen: terminales Ileum und proximales Kolon

Beginn im Rektum, kontinuierliches Fort-schreiten nach proximalMan unterscheidet:• Proktitis (limitiert auf das Rektum)• Linksseitencolitis (Befall bis zur linken

Flexur)• ausgedehnte Colitis (Ausdehnung über

die linke Flexur hinaus bis zur Pancolitis)

Betroffene intestinale Wandschichten

alle Wandschichten betroffen Mukosa und Submukosa betroffen

Intestinale Manifestationen

• Beginn mit flachen Schleimhautgeschwüren (aphthoide Ulzera)

• Granulombildung• lymphozytäre, plasmazelluläre und

granulozytäre Infiltrate• Lymphstauung• Abszesse• Fissuren, Fisteln• Einengung des Darmlumens

• hyperämische, geschwollene Schleimhaut mit Ulzerationen• Kryptenabszesse

Extraintestinale Manifestationen

• Störungen der Leber- und Gallenwege (z. B. Entzündungen des Gallengangs)

• Hautsymptome (z. B. Erythema nodosum)• Augenentzündungen (z. B. Uveitis)• Gelenkerkrankungen

• Störungen der Leber- und Gallenwege (z. B. Entzündungen des Gallengangs)

• Hautsymptome (z. B. Erythema nodosum)• Augenentzündungen (z. B. Uveitis)• Gelenkerkrankungen

Symptome • Schleimige Durchfälle (meist ohne Blut)• Abdominalschmerzen• Fieber• Anämie• bei Dünndarmbefall gestörte Absorption von

Vitamin B12 und Gallensäuren Ò Gewichts-verlust

• Blutig-schleimiger Durchfall• Abdominalschmerzen• Übelkeit• Appetitlosigkeit• Fieber• Gewichtsverlust

Komplikationen Stenosen, Perforationen, Fisteln, Abszesse, schwere Blutungen

Perforationen, toxische Dilatation durch Schädigung des intramuralen Nerven-plexus (toxisches Megacolon), lebens-bedrohliche Blutungen, Darmstrikturen (hochgradige Einengung des Darmlumens), Kolonkarzinome

Tab. 2: Morbus Crohn und Colitis ulcerosa im Vergleich4,5,8,11

9

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

1.3 Chronischer Durchfall bei Reizdarmsyndrom

Das Reizdarmsyndrom, auch irritables Kolon oder Colon irritable genannt, ist eine funktionelle Darmerkrankung und tritt in der Bevölkerung häufig auf: 40–50 % der Patienten mit gastrointestinalen Symptomen leiden an diesem Syndrom. Frauen sind doppelt so oft betroffen wie Männer.

Es handelt sich beim Reizdarm nicht um eine organische Darmerkrankung, sondern um eine Funktionsstörung mit einhergehenden Schmerzen. Bisher konnte nur eine Hypersensitivität für viszeralen Schmerz als ursächlich für das Reizdarmsyndrom identifiziert werden. Darüber hinaus verschlechtert sich die Erkrankung durch psy-chosomatische Störungen und Stress.4,5

Man unterscheidet drei Formen:

• Die diarrhödominante Form ist durch breiige, wässrige Stühle gekennzeichnet und geht meist nicht mit Schmerzen einher.

• Beim spastischen Kolon bzw. der obstipationsdominanten Form treten Schmerzen, Blähungen, Obstipation, schafkotartiger Stuhl und gelegentlicher Schleimabgang auf.

• Die dritte Form ist eine Mischform, bei der die oben genannten Formen alternierend auftreten.5,12

Das Reizdarmsyndrom wird laut Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (2011) wie folgt definiert:„Die Krankheit des Reizdarmsyndroms (RDS; Irritable Bowel Syndrome/IBS) liegt vor, wenn alle 3 Punkte erfüllt sind. [Starker Konsens]

1. Es bestehen chronische, d.h. länger als 3 Monate anhaltende Beschwerden (z. B. Bauchschmerzen, Blähungen), die von Patient und Arzt auf den Darm bezogen werden und in der Regel mit Stuhlgangs- veränderungen einhergehen.

2. Die Beschwerden sollen begründen, dass der Patient deswegen Hilfe sucht und/oder sich sorgt und so stark sein, dass die Lebensqualität hierdurch relevant beeinträchtigt wird.

3. Voraussetzung ist, dass keine für andere Krankheitsbilder charakteristischen Veränderungen vorliegen, welche wahrscheinlich für diese Symptome verantwortlich sind.“ 12

Die Definition zeigt, dass es sich bei der Diagnose Reizdarmsyndrom um eine Ausschlussdiagnose handelt.

10

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

Teil 2: » Therapieoptionen

2.1 Therapie des (akuten) Durchfalls

Bei der Therapie des akuten Durchfalls stehen der Flüssigkeits- und Elektrolytersatz an erster Stelle. Das dem Durchfall geschuldete Flüssigkeitsdefizit ist durch eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr (mind. 2 l/d) auszu-gleichen. Begleitend kann eine möglichst fettarme und „stopfende“ Ernährung den gereizten Darm beruhigen.

Spezielle Glucose-Elektrolyt-Trinklösungen werden eingesetzt, um dem Körper die durch den Durchfall verlore-nen Elektrolyte wieder zuzuführen. Sowohl Glucose als auch Natriumionen werden aktiv aus dem Darmlumen in die Enterozyten aufgenommen. Deshalb führt die gleichzeitige Gabe zu einer allgemeinen Resorptions-steigerung, wodurch osmotisch bedingt auch mehr Wasser aufgenommen wird. In schweren Fällen müssen der Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich parenteral erfolgen. Fruchtsäfte, Leitungswasser und Limonaden sind ungeeignet, um Elektrolyte zu ersetzen.3

CAVE: Besonders bei Säuglingen, Kleinkindern und älteren Menschen kann der Flüssigkeitsverlust durch Diarr-hö schnell lebensbedrohlich werden!

Antidiarrhoika

Bei einer stark erhöhten Stuhlfrequenz werden zusätzlich zu den Rehydratationsmaßnahmen antidiarrhoische Wirkstoffe zur symptomatischen Behandlung eingesetzt. Hierbei ist auf die spezifischen Kontraindikationen zu achten.

Racecadotril, ein Inhibitor der Enkephalinase, redu-ziert den Einstrom von Wasser und Elektrolyten in das Darmlumen, nimmt jedoch keinen direkten Einfluss auf die Motilität. Der Wirkstoff ist ein Prodrug, das im Gewebe aktiviert wird. In der aktiven Form (Thior-phan) hemmt der Wirkstoff das Enzym Enkephalinase und schützt selektiv endogene Enkephaline im Dünn-darm vor Biotransformation. Dies verlängert den anti-sekretorischen Effekt der Enkephaline.

Erwachsene nehmen dreimal täglich 100 mg (max. 300 mg/Tag), Kinder über zwölf Jahre dreimal täglich 30 mg in Kombination mit einer oralen Rehydratationslö-sung. Racecadotril sollte in der Selbstmedikation nicht länger als drei Tage eingenommen werden. Zu den Kontraindikationen gehören Durchfälle, die mit Fieber und/oder blutigem oder schleimigem (eitrigem) Stuhl einhergehen (Hinweis auf invasive Bakterien, schwere Erkrankungen) und Durchfälle, die während oder nach der Einnahme von Antibiotika auftreten (pseudomem-branöse Colitis). Chronische Durchfallerkrankungen dürfen nur nach ärztlicher Verordnung mit dem Arz-neimittel behandelt werden.3

Loperamid ist ein Motilitätshemmer und wirkt ago-nistisch an peripheren Opiatrezeptoren. Dies führt zu einer verminderten Darmmotilität und Peristaltik so-wie einem erhöhten Tonus des Darms. Darüber hinaus

Abb.4: Strukturformel von Racecadotril, 1:1-Gemisch aus (R)- und (S)-Form

O

O

O

O

NH

H

H3CS

O

O

O

O

HN

H

CH3

S

Abb.5: Strukturformel von Loperamid

O

OHN

N

CI

11

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

wirkt Loperamid antisekretorisch. Durch den Wirkstoff wird somit zum einen die Stuhlfrequenz reduziert und der Stuhl zum anderen verfestigt. Da der Tonus des Analsphinkters erhöht wird, vermindert sich zusätzlich der Stuhldrang.

Erwachsene nehmen initial 4 mg, danach 2 mg nach jedem ungeformten Stuhl (max. 12 mg/Tag). Kinder über 12 Jahre nehmen initial 2 mg, danach 2 mg nach jedem ungeformten Stuhl (max. 8 mg/Tag). Ohne ärztliche Untersuchung sollte die Einnahme nicht länger als zwei Tage andauern. Loperamid darf nicht bei fiebrigen oder blutigen Durchfällen eingesetzt werden. Kontraindikationen wie pseudomembranöse Colitis, akuter Schub der Colitis ulcerosa, bakterielle Darmentzündungen und Erkrankungen, bei denen die Darmtätigkeit nicht inhibiert werden darf, sind unbedingt zu beachten.

Wechselwirkungen treten beispielsweise bei gleichzeitiger Einnahme von Chinidin, Verapamil, Doxepin und Ketoconazol auf. In diesem Zusammenhang besteht auch ein Missbrauchspotential, da Loperamid bei gleich-zeitiger PGP-Hemmung zentralnervöse Wirkungen zeigt.3

Probiotika (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Escherichia coli, Saccharomyces cerecisi-ae) werden bei Durchfall eingesetzt, um die physiolo-gische Darmflora zu erhalten oder wieder aufzubauen. Die Hefe Saccharomyces boulardii hat außerdem to-xinbindende Eigenschaften.

Der Einsatz von Probiotika ist zum Beispiel bei Rei-sediarrhö (auch zur Vorbeugung) und zur Prophylaxe antibiotikainduzierter Diarrhöen sinnvoll. Ein Nutzen konnte bei Kindern mit Rotavirus-Infektionen nachge-wiesen werden.3

Vorsicht ist bei immunsupprimierten und schwer kran-ken Patienten geboten!

Eine Kombination aus Myrrhe, Kamillenblüten und Kaffeekohle wird traditionell zur unterstützenden Behand-lung bei Magen-Darm-Störungen mit akutem unspezifischem Durchfall, krampfartigen Schmerzzuständen und Blähungen eingesetzt. Die Pflanzenextrakte zeigen synergistische Effekte. Es werden unter anderem spasmoly-tische, antiinflammatorische, Darmbarriere stabilisierende und adsorbierende Wirkungen beschrieben. Die ak-tuelle Studienlage und neue Erkenntnisse zur Kombination dieser pflanzlichen Stoffe werden in Kapitel 2.4 erläutert.

Zucker und Zuckeralkohole (Lactose, Lactulose)* sen-ken den pH-Wert im Darm, da sie von Bakterien im Dickdarm zu Säuren zersetzt werden. Dadurch wird die physiologische Darmflora unterstützt.

Gerbstoffe* (zum Beispiel Tanninalbuminat, Extrak-te aus Eichenrinde, Heidelbeeren, Brombeerblättern) besitzen eine schleimhautabdichtende Wirkung bei Durchfällen. Eichenrindenextrakt wirkt zudem adstrin-gierend und virustatisch.

Adsorbenzien* (zum Beispiel medizinische Kohle (Carbo medicinalis), Pektin) binden Toxine an ihrer großen Oberfläche. Da Adsorbenzien auch andere Arzneistoffe binden können, ist ein Einnahmeabstand von mindestens zwei Stunden einzuhalten. Bei akutem

Abb. 6: Saccharomyces (Zuckerhefen), © Dmitry Knorre – stock.adobe.com

Abb. 7: Strukturformel von Gallotannin, z. B. in Eichenrinde

O

HO

HO

HO

OO

O

O

OHO

HO OH

OH

OHOH

OH

OH

O

12

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

Durchfall wird drei- bis viermal täglich 1 g Carbo medicinalis eingenommen. Während der Behandlung färbt sich der Stuhl schwarz.

Quellstoffe* (z. B. Flohsamenschalen) binden zusätz-lich Wasser, verbessern dadurch die Stuhlkonsistenz und verlängern die Passagezeit. Um einen Darmver-schluss zu vermeiden, ist während der Behandlung auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten. In Studien zeigten Flohsamenschalen bei CED-Patienten einen positiven Effekt auf den Remissionserhalt.

Cardenolid-Glykoside* in Uzarawurzel führen zu einer Relaxation der glatten Muskeln des Magen-Darm-Trakts, der ableitenden Harnwege und des Uterus. Bei Durchfall führt die Reduktion der Peristaltik zu einer verminderten Stuhlfrequenz. Kontraindikationen sind zu beachten (z. B. gleichzeitige Einnahme von herz- wirksamen Glykosiden).

Ethacridin*, ein Antiseptikum, soll bei Durchfall eine schleimhautabdichtende Wirkung zeigen. Es besteht ein Risiko für Kontaktallergien und Schleimhautschäden bei Überdosierung.

Mit der oralen Zufuhr von Zink können akute Durchfälle, denen ein Zinkmangel zugrunde liegt, behandelt bzw. es kann ihnen vorgebeugt werden. Dies ist vor allem in Ländern mit schlechter medizinischer Versorgung von Bedeutung.3

* Zu diesen Therapiemöglichkeiten liegen keine aussagekräftigen klinischen Studien zur Wirksamkeit bei akuten Durchfällen vor.

2.2 Therapie von Colitis ulcerosa und Morbus CrohnDie Therapie der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Colitis ulcerosa und Morbus Crohn zielt in erster Linie darauf ab, eine Remission zu induzieren und zu verhindern, dass das intestinale Gewebe durch entzünd-liche Prozesse weiter geschädigt wird. Die Therapie richtet sich somit gegen die Entzündung und das patholo-gisch aktivierte Immunsystem.

2.2.1 Therapieschema bei Colitis ulcerosaBei Colitis ulcerosa richtet sich die Therapie nach der Schwere der Krankheit und danach, welche Darmab-schnitte betroffen sind. Ist beispielsweise nur das Rektum betroffen, können Zäpfchen, Klysmen oder Rektal-schäume angewendet werden. Eine systemische Therapie ist erforderlich, wenn die Krankheit auch in höher gelegene Darmabschnitte vorgedrungen ist.

Eine wichtige Wirkstoffklasse zur Behandlung der Colitis ulcerosa bilden die Aminosalicylate mit der wirksa-men Komponente 5-Aminosalicylsäure (Mesalazin, 5-ASA). Es kann zwei bis vier Wochen dauern, bis sich erste Erfolge der Therapie einstellen. Die Abbildung 9 zeigt das Therapieschema bei Colitis ulcerosa.4

Abb. 8: Flohsamen (Psylli semen), © Heike Rau

13

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

2.2.2 Therapieschema bei Morbus CrohnIn der Therapie des Morbus Crohn kommen andere Wirkstoffe zum Einsatz, da 5-ASA bei dieser Erkrankung, die den gesamten Gastrointestinaltrakt betreffen kann, nicht ausreichend wirksam ist. Bei leichter bis mittlerer Aktivität ist Budesonid, ein synthetisches Glucocorticoid, das Mittel der ersten Wahl, bei Kolonbefall wird Sul-fasalazin eingesetzt.4

Abb. 9: Therapieschema bei Colitis ulcerosa nach Mutschler Arzneimittelwirkungen, 2013

Schub mit leichter bis mittlerer Aktivität

Distaler Befall: 5-ASA rektal, 1–2 g/Tag Ausgedehnter Befall: 5-ASA oral, 3–4 g täglich

keine Remission

Schub mit schwerer Aktivität / fulminanter Verlauf

Glucocorticoide (oral oder parenteral), Prednisolonäquivalent 1 mg/kg, ggf. plus 5-ASA, 3–4 g tgl.

OP-Indikation

Ciclosporin, 2–4 mg/kg i. v.oder

Tacrolimus, 0,1 mg/kg oraloder

Infliximab, 5 mg/kg i. v. (Woche 0, 2, 6, danach alle 8 Wochen)

falls steroidrefraktär

bei Therapie- versagen

Abb. 10: Therapieschema bei Morbus Crohn nach Mutschler Arzneimittelwirkungen, 2013

Schub mit leichter bis mittlerer Aktivität

ileozökaler Befall: Budesonid, 9 mg/Tag Kolonbefall: Sulfasalazin 3 g/Tag

keine Remission

Schub mit schwerer Aktivität Glucocorticoide, Prednisolonäquivalent 1 mg/kg KG/Tag

plusAzathioprin, 2–2,5 mg/kg KG/Tag

oder6-Mercaptopurin, 1–1,5 mg/kg KG/Tag

oderMethotrexat, bis 25 mg i. m./Woche

oderInfliximab, 5 mg/kg KG alle 8 Wochen

schlechtes Ansprechen

14

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

2.2.3 Remissionserhalt bei Colitis ulcerosa und Morbus CrohnUm die Remission einer CED so lange wie möglich zu erhalten, werden verschiedene Therapien eingesetzt, die sich – ebenso wie die Therapie des akuten Schubs – bei Colitis ulcerosa und Morbus Crohn unterscheiden.

Bei Colitis ulcerosa ist eine remissionserhaltende Therapie über einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren angezeigt. Die Dauer der Therapie ist jedoch vom Arzt individuell abzuwägen. Das Risiko, ein Kolonkarzinom zu entwickeln, reduziert sich dadurch. Bei einem unkomplizierten Verlauf werden die folgenden Wirkstoffe zur Remissionserhaltung verwendet:

• 5-ASA oral, 1–2 g/Tag; bei distalem Befall: 0,5–1,5 g/Tag als Suppositorien oder 1–4 g/Tag als Klysmen

• falls 5-ASA unverträglich: E. coli Nissle oral, 200 mg/Tag

Nach einem komplizierten Verlauf, einem fulminanten Schub oder einer durch Ciclosporin oder Tacrolimus induzierten Remission werden die Wirkstoffe Azathioprin und 6-Mercaptopurin eingesetzt.4

Bei Morbus Crohn ist es unerlässlich, Raucher davon zu überzeugen, das Rauchen aufzugeben, da dies allein die Rezidivrate halbieren kann. Handelt es sich um einen komplexen Krankheitsverlauf, wird eine remissionserhal-tende Therapie über mindestens vier Jahre empfohlen. Hierzu werden folgende Wirkstoffe eingesetzt:

• Azathioprin, 2–2,5 mg/kg KG/Tag

• 6-Mercaptopurin, 1–1,5 mg/kg KG/Tag

• Methotrexat, 15 mg i. m./Woche + Infliximab, 5 mg/kg KG alle 8 Wochen4

2.2.4 Komplementäre Therapieoptionen

Colitis ulcerosa

Zu den komplementären (= ergänzenden) Therapieoptionen bei Colitis ulcerosa, die in der aktuellen S3-Leitli-nie Colitis ulcerosa (2018) genannt werden, gehören unter anderem Phytopharmaka:

• Im Rahmen der remissionserhaltenden Behandlung:

- Kombination aus Myrrhe, Kamillenblütenextrakt und Kaffeekohle

- Plantago Ovata (Flohsamen)

• Komplementär zu einem Aminosalicylat in der Remissionsinduktion und -erhaltung: Curcumin (2 x 1 g/Tag) > In Dtl. nur als Nahrungsergänzungsmittel im Handel!

Darüber hinaus können zur Verbesserung der Lebensqualität auch achtsamkeitsbasierte Verfahren zur Stressre-duktion und Yoga eingesetzt werden sowie Akupunktur im leicht bis moderaten Schub.

Morbus Crohn

In der S3-Leitlinie Morbus Crohn werden nur wenige komplementäre Therapieverfahren erwähnt, unter an-derem Akupunktur bei aktivem Morbus Crohn, ein pflanzliches Präparat mit Wermut (in Dtl. nicht erhältlich), Weihrauch (Boswellia serrata), Omega-3-Fettsäuren in magensaftresistenten Kapseln und Probiotika. Die Stu-dienlage ist allerdings in vielen Fällen nicht ausreichend, um eine Wirksamkeit nachzuweisen.

15

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

2.3 Therapie des ReizdarmsyndromsDie Therapie des Reizdarmsyndroms erfolgt symptomorientiert. Patienten mit dem obstipationsdominanten Typ können beispielsweise mit Ballaststoffen, Probiotika oder kurzfristig mit Laxantien behandelt werden. Beim diarrhöischen Typ können Antidiarrhoika und Probiotika eingesetzt werden.

Es handelt sich somit um ein individuelles Therapiekonzept, das je nach Patient und auftretender Symptomatik unterschiedlich ist. Zu den nicht medikamentösen Maßnahmen gehören Lebensstilmodifikationen, die Ände-rung der Ernährungsgewohnheiten und das Vermeiden von bekannten Triggern (= Auslösern) wie z. B. Stress.

Es gibt keine generellen Ernährungs- und Lebensstilempfehlungen. RDS-Patienten sollten allgemein auf eine gesunde Lebensführung achten, dazu gehören:

• Geregelter Tagesablauf

• Nicht rauchen

• Wenig Alkohol trinken

• Bewusst essen

• Ausreichend schlafen

• Stress vermeiden/abbauen

Auch psychische Einflussfaktoren (z. B. Stress), Angst, Depressivität und die Tendenz zur Somatisierung müssen evaluiert und ggf. in das Therapiekonzept (z. B. durch zusätzliche Psychotherapie) einbezogen werden. 12

Die Behandlung des Reizdarmsyndroms mit Anticholinergika, Antidepressiva, Dopamin-Antagonisten, Opioiden und Tranquilizern ist umstritten.4

2.4 Myrrhe, Kamillenblüten und Kaffeekohle als begleitende TherapieoptionDie Kombination der pflanzlichen Stoffe Myrrhe, Kamillenblüten und Kaffeekohle wird seit vielen Jahren tradi-tionell zur Unterstützung der Magen-Darm-Funktion eingesetzt. In den letzten Jahren konnten durch pharma-kologische Studien neue Erkenntnisse zur Wirkweise der einzelnen Arzneipflanzen sowie ihrer synergistischen Wirkung gewonnen werden. Im Rahmen kontrollierter Studien wurde außerdem festgestellt, dass die Pflanzen-kombination unter klinischen Bedingungen wirksam, verträglich und sicher ist.

Die Unterstützung der Magen-Darm-Funktion kann im Rahmen einer Therapie bei akuten und chronischen Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa oder Reizdarmsyndrom sinnvoll sein und zusätzlich zur Linderung der Symptome führen. Im Folgenden werden die drei Arzneidrogen Myrrhe, Kamillenblüten und Kaffeekohle sowie die neuen Erkenntnisse zu ihrer Wirksamkeit näher vorgestellt.

2.4.1 Wirkstoffkomponente MyrrheMyrrhe (lat. Myrrha) ist das Gummiharz der Baumart Commiphora molmol und anderen Commiphora-Arten aus der Familie der Burseraceae. Die rötlich-braunen Körner bilden sich, nachdem das spontan oder nach Verletzung aus der Rinde ausgetretene Harz an der Luft getrocknet ist. Das Harz der Myrrhe besteht aus einem ethanollöslichen Teil (ca. 40–60 %) und einem ethanolunlöslichen Teil. Letzterer wird auch als „Roh-gummi“ oder „Rohschleim“ bezeichnet. 13

Abb. 11: Commiphora molmol, © Vladimir Melnik – stock.adobe.com

16

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

Typische Inhaltsstoffe des Gummiharzes:• In der alkohollöslichen Fraktion:

- Ätherisches Öl (ca. 2–10 %), überwiegend ein Gemisch von Sesquiterpenen; typisch für Myrrhe sind Furano-Sesquiterpene (z. B. Furanoeudema- 1,3-dien)

- Komplex von Diterpensäuren, z. B. α-, β-, ƴ-Commi- phorasäuren und ihre Ester

- Triterpensäuren, -alkohole und -ester

• In der alkoholunlöslichen Fraktion:

- Gemisch von Proteoglukanen, hauptsächlich mit einem hydroxyprolinreichen Proteinanteil und den Zuckerbausteinen Arabinose, Galactose und 4-O-Methyl-Glucuronsäure

Der typische Geruch und der Geschmack der Myrrhe werden durch das Furanogermacran-Derivat 5-Ace-toxy-2-methoxy-4,5-dihydrofuranodien-6-on verursacht.13

Wirkungen der MyrrheEinige Sesquiterpenfraktionen im ätherischen Öl der Myrrhe zeigen schleimhautprotektive und analgetische Effekte, antimikrobielle sowie antimykotische Wirkungen. Myrrhenextrakte wirkten im In-vivo-Modell an der Ratte antiphlogistisch und antipyretisch. In vitro hemmten bestimmte Extrakte das Wachstum von Tumorzell-linien.13–15

Spasmolytische Wirkung der MyrrheEine Studie (2015) zeigte zudem, dass ethanolischer Myrrhenextrakt spasmolytisch wirkt. Untersucht wurde der Einfluss auf den Muskeltonus und auf Acetylcholin-induzierte Kontraktionen an unbehandelten und ent-zündeten Dünndarm-Präparaten der Ratte. Die Zugabe von Myrrhenextrakt führte jeweils zu einer deutlichen Reduktion der durch Acetylcholin ausgelösten Kontraktionen.

Um zu bestätigen, dass der Myrrhenextrakt antagonistisch am Calciumkanal wirkt, wurden die Konzentra-tions-Wirkungskurven an unbehandelten und entzündeten Dünndarmpräparaten aufgezeichnet. Hierbei kam es bei den mit Myrrhenextrakt versetzten Dünndarmpräparaten, ebenso wie bei der Kontrollsubstanz Nimodipin (Calciumkanal-Antagonist), zu einer Rechtsverschiebung der Konzentrations-Wirkungskurven. Die Ergebnisse sprechen für einen kompetitiven Antagonismus des Myrrhenextrakts am L-Typ-Calciumkanal (vgl. Abb. 13).16

Barrierestabilisierende Wirkung der MyrrheStörungen der Darmbarrierefunktion werden heute als entscheidender Schritt bei der Entstehung von verschie-denen Darmerkrankungen und extraintestinalen Erkrankungen gesehen. Eine aktuelle Studie (2017) zeigte, dass Myrrhe einer negativen Umstrukturierung der Zellabdichtungsstruktur in der Darmschleimhaut (Tight-Junc- tions) entgegenwirkt und so die Darmbarriere stabilisiert.

Tight-Junctions sind Heteropolymere, die sich aus Occludin und Proteinen der Claudin-Familie zusammen-setzen und die Zellmembranen benachbarter Epithelzellen (z. B. im Darmepithel) verbinden. Sie schützen das interzelluläre Milieu eines Organs und bilden im gesunden Organismus eine Barriere, die die interzelluläre Diffusion unterbindet. Intestinale Entzündungen führen zu einer gestörten Barrierefunktion.

Die Messungen wurden an einer Kolonepithel-Zellinie (HAT-29/B6) und Caco-2-Monolayern, die Dünndarm- eigenschaften aufweisen, durchgeführt. Untersucht wurde unter anderem, wie Myrrhenextrakt die epitheliale Barrierefunktion durch Tight-Junctions beeinflusst – in Gegenwart des Zytokins TNF-α (ein Signalstoff, der an Entzündungsprozessen beteiligt ist).

Abb. 12: Myrrhenharz, © visuals-and-concepts – stock.adobe.com

17

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

Es konnte gezeigt werden, dass Myrrhe die Darmbarriere vor schädlichen Umstrukturierungen der Tight-Junc-tions, die durch das entzündungsfördernde Zytokin TNF-α hervorgerufen werden, schützt. 17

AnwendungsgebieteMyrrhe wird bei Entzündungen des Zahnfleischs und der Mundschleimhaut, leichten Hautentzündungen, klei-nen Wunden und Schürfungen, unterstützend bei Rachenschleimhaut- und Mandelentzündungen sowie bei Magen-Darm-Störungen (z. B. Krämpfen) eingesetzt.13

2.4.2 Wirkstoffkomponente KamilleDie echte Kamille (Matricaria recutita L.) ist eine der ältesten genutzten Heilpflanzen. Pharmazeutisch relevant sind die getrockneten Blütenköpfe (Matri-cariae flos) von Matricaria recutita L. aus der Familie der Asteraceae. 13

Typische Inhaltsstoffe:• Ätherisches Öl (0,3–1,5 %), insbesondere (-)α-Bisa-

bolol oder Bisabololoxide A und B

• Sesquiterpenlactone, Matricin und Matricarin sowie die bei der Wasserdampfdestillation entstehenden Azulene (Chamazulen, Spathulenol)

ACh-

indu

zier

te K

ontr

aktio

n

(% K

ontr

olle

)

120

100

80

60

40

20

0

Ethanolischer Myrrhe-Extrakt (µg/ml)0 10 50 80 100 300 500 600 800 1000

*

120

100

80

60

40

20

0

Ethanolischer Myrrhe-Extrakt (µg/ml)0 50 100 800 1000

IC 50 132,7

ACh-

indu

zier

te K

ontr

aktio

n

(% K

ontr

olle

)

120

100

80

60

40

20

0

Kamillenblüten-Extrakt (µg/ml)0 5 10 50 100 200 500 800 1000

*

120

100

80

60

40

20

0

Kamillenblüten-Extrakt (µg/ml)0 50 100 100 10000

IC 50 382,5

Abb. 13: Einfluss eines ethanolischen Myrrhenextraktes (MY, 50–1.000 µg/ml) auf die Acetylcholin (ACh)-induzierten Kontraktionen an unbehandelten (A) und entzündeten (B) Ileum/Jejunum-Präparaten der Ratte.

Abb. 14: Kamillenblüten, © Christian Jung – stock.adobe.com

18

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

Die therapeutisch wirksamen Inhaltsstoffe finden sich teilweise in dem blaugrünen ätherischen Öl, das durch Wasserdampfdestillation gewonnen wird.13

Wirkungen der KamillenblütenKamillenextrakte und Inhaltsstoffe wie Chamazulen, Bisabolol und Apigenin sind hinsichtlich der phar-makologischen Wirkungen umfassend untersucht. Es werden antiinflammatorische, antiexsudative, antipy-retische, spasmolytische, antiulzerogene, wundhei-lungsfördernde und antimikrobielle Effekte beschrie-ben.

Die Wirksamkeit von Kamillenblütenextrakten bestä-tigte sich auch in kontrollierten klinischen Studien, zum Beispiel bei Patienten mit gastrointestinalen Be-schwerden.13

AnwendungsgebieteZu den Anwendungsgebieten gehören Haut- und Schleimhautentzündungen, bakterielle Hauterkrankungen einschließlich der Mundhöhle und des Zahnfleisches, entzündliche Erkrankungen und Reizzustände der Luft-wege (Inhalationen), Erkrankungen im Anal- und Genitalbereich (Bäder und Spülungen) und gastrointestinale Beschwerden wie Krämpfe, Blähungen, Flatulenz oder Aufstoßen und entzündliche Erkrankungen des Gastroin-testinaltrakts.13

2.4.3 Wirkstoffkomponente KaffeekohleDie medizinisch verwendete Kaffeekohle (Coffeae carbo) wird aus speziell gerösteten und anschließend vermahlenen, getrockneten Früchten (meist Coffea arabica) hergestellt. Es entsteht ein Pulver mit einer stark vergrößerten porösen Oberfläche.18

Typische Inhaltsstoffe:• Coffein (1,3,7-Trimethylxanthin); verglichen mit

Rohkaffee enthält Kaffeekohle noch ca. 75 % des Coffeins

• Chlorogensäuren, Kaffeesäuren (ca. 1,3–4,4 %)

• Trigonellin (ca. 0,4 %)

Wirkungen der KaffeekohleKaffeekohle zeigt adsorbierende und adstringieren-de Effekte. Chlorogensäure wirkt antioxidativ, entzün-dungshemmend und regt die Magensaftsekretion an. Durch den Röstprozess wird die Chlorogensäure teil-weise abgebaut. Bei der thermischen Zersetzung des Trigonellins entsteht Nikotinsäure, die bei Aufnahme in den Organismus in das B-Vitamin Nikotinsäureamid umgewandelt wird. Kaffeekohle enthält außerdem Me-lanoide, die durch die Maillard-Reaktion entstehen.19,20

Abb. 15: Getrocknete Kamillenblüten, Matricariae flos, © womue – stock.adobe.com

Abb. 16: Coffea arabica, © Marina Lohrbach – stock.adobe.com

19

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

AnwendungsgebieteReine Kaffeekohle wird zur symptomatischen Behandlung unspezifischer, akuter Durchfallerkrankungen ein-gesetzt.18

2.4.4 Synergismus der drei PflanzenextrakteDie Kombination der drei Arzneidrogen Myrrhe, Kamillenblüten und Kaffeekohle wirkt laut einer aktuellen Un-tersuchung (2017) stärker antiinflammatorisch als die einzelnen Komponenten alleine. Dies spricht für einen synergistischen Effekt der Pflanzenkombination.

Die synergistische Wirkung der drei Komponenten wurde in Mikroarray-Genexpressionsuntersuchungen an Zellen der humanen monozytären Zelllinie THP-1 weiter erforscht. Die Zellen werden mit Lipopolysacchariden oder Phorbolestern stimuliert und differenzieren sich daraufhin zu makrophagenähnlichen, adhärenten Zellen aus. Es wurde festgestellt, dass alle drei Pflanzenextrakte in diesem Modell die Genexpression und Proteinfrei-setzung des Chemokins CXL13 hemmten. Dieses Chemokin begünstigt lymphatische Wucherungen und wird für die Chronifizierung von Läsionen an der Darmmukosa verantwortlich gemacht.

Die Kombination verschiedener Extrakte zeigte eine Effektverstärkung gegenüber den Einzelwirkungen. Die Kombinationen mit Kaffeekohle zeigten hierbei einen stärkeren Synergismus als die Kombination von Myrrhe und Kamillenblüten. Mit steigendem Anteil an Kaffeekohle nahm der synergistische Effekt bei der Kombination aus Myrrhe und Kaffeekohle zu.21

2.4.5 Klinische Studien zur Kombination aus Myrrhe, Kamille und KaffeekohleIn den letzten Jahren wurden ergänzend zu den pharmakologischen Untersuchungen weitere klinische Studien zu der Pflanzenkombination durchgeführt. Diese zeigten zusammenfassend positive Effekte bei unspezifischen Durchfallerkrankungen, dem diarrhödominanten Reizdarmsyndrom und der chronisch-entzündlichen Darmer-krankung Colitis ulcerosa.

Remissionserhalt bei Colitis ulcerosa: Phytopharmakon vs. MesalazinIn einer randomisierten, doppelblinden, Double-Dummy-Studie (2013) wurde die pflanzliche Kombination aus Myrrhe, Kamille und Kaffeekohle mit der Standardtherapie (Mesalazin) zum Remissionserhalt bei Colitis ul-cerosa verglichen. [23] Primär sollte nachgewiesen werden, dass das pflanzliche Präparat der Therapie mit Me-salazin nicht unterlegen ist. Dies wurde anhand des Colitis-Aktivitätsindex (CAI nach Rachmilewitz) bewertet.

Exkurs: Colitis-Aktivitätsindex nach RachmilewitzBei der Skala nach Rachmilewitz werden verschiedene Kriterien wie die Anzahl der Stühle pro Woche, Blut im Stuhl, Patientenzustand, Bauchschmerzen/Krämpfe, Körpertemperatur, extraintestinale Manifestationen (Iritis, Erythema nodosum, Arthritis) und Laborwerte (Hb), dokumentiert. Ein Score < 4 wird als Remission gewertet, 4–7 als leichter Schub, 8–9 als mittelschwerer Schub und > 9 als schwerer Schub.

Eingeschlossen wurden insgesamt 96 Patienten mit Colitis ulcerosa in der klinischen Remission, die in zwei Gruppen aufgeteilt wurden. Für einen Zeitraum von 12 Monaten erhielten die Patienten entweder einmal täg-lich 500 mg Mesalazin oder dreimal täglich vier Tabletten des Phytopharmakons (49 Patienten erhielten Mesa-lazin, 48 Patienten das pflanzliche Kombinationspräparat).

Sekundäre Zielparameter der Studie waren • die Rezidivrate,

• die Zeitdauer bis zum Auftreten eines Rezidivs,

• das Sicherheitsprofil und

• die krankheitsbezogene Lebensqualität, gemessen am IBDQ (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire).

20

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

Im Rahmen der Kontrolluntersuchungen wurde zudem der Comprehensive Activity Index ermittelt, der aus CAI, Bestimmung des Serum-Entzündungsmarkers CRP und weiteren fäkalen Entzündungsparametern besteht.

Ergebnis der StudieEs zeigte sich während des gesamten Studienzeit-raums kein signifikanter Unterschied im Colitis-Aktivi-tätsindex (CAI nach Rachmilewitz) zwischen der Mesa-lazin- und der Phytopharmakon-Gruppe. Der primäre Zielparameter der Studie wurde damit erreicht: Die remissionserhaltende Therapie mit dem pflanzlichen Arzneimittel war der Mesalazin-Therapie nicht unter-legen.

Hinsichtlich des sekundären Zielkriteriums, der Re-zidivrate, unterschieden sich die beiden Gruppen ebenfalls nicht signifikant. Ein Rezidiv hatten 22 Pa-tienten unter Mesalazin und 25 Patienten unter der pflanzlichen Therapie (p = 0,540). Die Zeitdauer bis zum Auftreten des ersten Rezidivs zwischen zweiter und sechster Visite betrug in der Mesalazin-Gruppe im Mittel 268 Tage und in der Gruppe, die das pflanzliche Präparat erhielt, im Mittel 240 Tage (p = 0,397). Es konnte weder ein Unterschied in der Entzündungsaktivität noch in der Lebensqualität festgestellt werden. Beide Prä-parate erwiesen sich als verträglich und sicher.23

Die Auswertung immunologischer Daten aus der Studie weist außerdem darauf hin, dass die Pflanzenkombina-tion eine lokale Wirkung an der Darmschleimhaut entfaltet und nicht, wie Mesalazin, teils systemisch wirkt.24

Zusatzinfo: Das Arzneimittel mit Myrrhe, Kamillenblüten und Kaffeekohle wurde aufgrund der positiven und aussagekräftigen Studienergebnisse in die aktuelle S3-Leitlinie Colitis ulcerosa aufgenommen. Demnach kann das pflanzliche Präparat komplementär in der remissionserhaltenden Behandlung eingesetzt werden.

5-Jahres-Follow-up der StudieIm Anschluss an die Studie wurden die Krankheitsverläufe der Teilnehmer über einen Zeitraum von fünf Jahren weiter beobachtet, vor allem in Hinblick auf die andauernde Einnahme des pflanzlichen Kombinationspräparats aus Myrrhe, Kamille und Kaffeekohle. Über 80 Prozent der Befragten gaben in diesem Zusammenhang an, dass die Pflanzenkombination weiterhin wirksam und verträglich war. Kein Patient berichtete von kausalen Neben-wirkungen.25

Das pflanzliche Präparat mit Myrrhe, Kamille und Kaffeekohle ist, wie die Follow-up-Studie belegt, zur siche-ren Langzeitanwendung geeignet. Die Ergebnisse unterstützen zudem, dass das pflanzliche Arzneimittel eine Option zum Remissionserhalt bei Colitis ulcerosa darstellen kann, entweder als begleitende Therapie oder bei Patienten, die Aminosalicylate nicht vertragen.

Myrrhe, Kamille und Kaffeekohle bei Reizdarm und unspezifischen Darmerkrankungen

Eine offene Multicenterstudie (2014) untersuchte die Wirksamkeit und Verträglichkeit der Pflanzenkombinati-on bei bestimmten diarrhöassoziierten Beschwerden, dazu gehörten

• Reizdarmsyndrom,

• chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) und

• akut-entzündliche Darmerkrankungen (AED). [26]

Abb. 17: Primäres Zielkriterium: Verlauf des mittleren Colitis-Aktivitätsindex (CAI) in den Behandlungsgruppen.

Mitt

lere

r CAI

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

herbal preparations (mean CAI) mesalamine (mean CAI)

visit 1: p = 0,271

visit 2: p = 0,132

visit 3: p = 0,581

visit 4: p = 0,615

visit 5: p = 0,552

visit 6: p = 0,922

visit 7: p = 0,191

21

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

Eingeschlossen wurden 1.062 Patienten. Die Patienten erhielten entweder das Pflanzenpräparat als Monothe-rapie, das Pflanzenpräparat in Kombination mit anderen Arzneimitteln oder eine andere Therapie nach Wahl des Arztes. Die Behandlung wurde über einen Zeitraum von ein bis vier Wochen beobachtet.

In den drei Gruppen zeigte sich bei AED und CED kein signifikanter Unterschied im klinischen Krankheitsverlauf.

Hinsichtlich des Krankheitsbildes Reizdarm zeigte sich aber, dass die Monotherapie mit dem Phytopharmakon den anderen untersuchten Therapiekonzepten überlegen war:

• 54,2 % der Patienten, die das Arzneimittel mit Myrrhe als Monotherapie einnahmen, waren bei Studienende beschwerdefrei. Im Vergleich dazu waren es bei der Kombinationstherapie 38,5 % und bei anderen Therapien 35,1 %.

Die Studienergebnisse deuten darauf hin, dass die Pflanzenkombination aus Myrrhe, Kamille und Kaffee-kohle bei Reizdarmpatienten mit Durchfallsymptoma-tik zu einer Beschwerdelinderung beitragen kann.

Studien zu Myrrhe, Kamille und Kaffeekohle bei pilzassoziierten Durchfällen

In verschiedenen Anwendungsbeobachtungen und Praxisstudien wurde die Wirksamkeit der Pflanzen-kombination bei Intestinalmykosen untersucht. In die- sen konnte eine Besserung der Beschwerden und die Reduktion der mykologischen Stuhlbefunde unter Be-handlung mit dem pflanzlichen Arzneimittel beobachtet werden. In den meisten Fällen konnte nach Therapie-ende kein Pilzbefall mehr nachgewiesen werden.27

Teil 3: » Beratung in der ApothekeMit gezielten Fragen kann die beratende Person in der Apotheke schnell feststellen, ob ein Patient mit Durch-fallsymptomatik für die Selbstmedikation geeignet ist oder ob die Grenzen der Selbstmedikation überschritten sind. Handelt es sich um Patienten mit einer diagnostizierten chronischen Darmerkrankung wie Colitis ulcero-sa, kann die Apotheke dennoch zu komplementären Therapieoptionen (z. B. Myrrhe, Kamille, Kaffeekohle etc.) beraten.

Das Beratungsgespräch ist in drei Teile gegliedert:

• Fragen

• Entscheiden

• Informieren28

Die erste Frage sollte immer lauten „Für wen ist das Arzneimittel?“, da das Alter (Säuglinge, Kleinkinder, Senio-ren) und andere Umstände (z. B. Schwangerschaft, Stillzeit) berücksichtigt werden müssen.

Wichtige Fragen bei Patienten mit Durchfallbeschwerden sind:• Welche Beschwerden liegen vor? (Stuhlganghäufigkeit, -konsistenz)

• Seit wann? (akut/chronisch)

• In welchem Zusammenhang treten die Beschwerden auf? (Nahrungsmittel, Arzneimitteleinnahme, Stress)

Abb. 18: Beschwerdefreiheit unter der Pflanzenkombination aus Myrrhe, Kamille und Kaffeekohle im Vergleich zu anderen Behandlungsstrategien26

Sym

ptom

frei

e Pa

tient

en (%

)

70

60

50

40

30

20

10

0Monotherapie mit Myrrhe, Kaffeekohle und Kamille

Add-on-Therapie nur andrere Therapien

54,2

38,535,1

22

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

• Welche anderen Symptome liegen vor? (z. B. Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Meteorismus, Bauchschmerzen)

• Liegen diagnostizierte Erkrankungen vor, die den Durchfall auslösen könnten? (zum Beispiel chronische Darmerkrankungen, Ulkus, Malabsorption, Diabetes mellitus, Hyperthyreose)

• Wurde kürzlich eine Auslands-/Tropenreise unternommen? (zum Beispiel in ein Malariagebiet)

• Welche Arzneimittel werden (regelmäßig/kurzfristig) eingenommen? (Durchfall als UAW, Laxantienabusus!)

Merke: Typische Arzneimittelgruppen, die Diarrhö als UAW hervorrufen können, sind Laxantien, Antibiotika, Zytostatika, NSAR, motilitätsfördernde Mittel, Antiemetika, Cholinergika, Lipidsenker, ACE-Hemmer, AT1-Ant-agonisten, Antimykotika, Virustatika, Bisphosphonate, Antidepressiva, Antiepileptika, Parkinsonmittel, Malari-amittel, Immunsuppressiva.

Durch die Fragen kann beurteilt werden, ob die folgenden Grenzen der Selbstmedikation überschritten sind.

Grenzen der Selbstmedikation bei Diarrhö:• Wechsel von Diarrhö und Obstipation

• Verdacht auf arzneimittelbedingte Diarrhö (z. B. Antibiotika)

• Fieber > 39 °C

• Beschwerdedauer > 3–4 Tage ohne Besserung

• Chronischer bzw. rezidivierender Durchfall > 2 Wochen

• Dehydratation mit Gewichtsverlust (> 5 %)

• Kolikartige Schmerzen, Krämpfe

• Blutiger oder schleimiger Stuhl

• Verdacht auf Intoxikation, bakterielle oder virale Infektion (z. B. Salmonellen, Rotavirus)

• vorangegangener Auslands-/Tropenaufenthalt

• Verdacht auf Dehydratation bei Säuglingen und Senioren

• Risikogruppen (Säuglinge, Kleinkinder, Ältere)29

Mögliche Erkrankungen, die Durchfall verursachen und in ärztliche Hand gehören, sind chronische Pankreatitis, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, pseudo-membranöse Colitis, Salmonelleninfektion, Laktosein-toleranz, Hyperthyreose, Reizdarmsyndrom und malig-ne Erkrankungen.

Sind die Grenzen der Selbstmedikation überschrit-ten, ist der Patient an den Arzt zu verweisen. Je nach Schwere der Symptomatik kann es erforderlich sein, dem Patienten ein Präparat zur Überbrückung bis zum Arztbesuch mitzugeben.

Entscheiden für ein Arzneimittel / PräparatFalls eine Selbstmedikation in Frage kommt, ist indivi-duell zu entscheiden, welches Präparat für den Patien-ten und die Therapie seiner Beschwerden am besten geeignet ist.

Symptomatik / Anwendungsbereich

Mögliche Therapieoptionen / Beispiele

Akuter Durchfall Rehydratation, Antidiarrhoikum (s. Kapitel 2.1; z. B. Racecadotril, Loperamid)

Prophylaxe von Reisedurchfall

Saccharomyces, Lactobacillus, Phytopharmaka (z. B. Arznei-mittel mit Myrrhe, Kamille und Kaffeekohle), Präparat mit Tan-nin-Eiweiß und Ethacridin

Stand-by-Therapie von Reisedurchfall

Antidiarrhoika (s. Kapitel 2.1)

Prophylaxe antibiotika-induzierter Diarrhö

Saccharomyces, Lactobacillus rhamnosus

Komplementäre Therapie bei Colitis ulcerosa

Pflanzliche Arzneimittel (z. B. Kombination aus Myrrhe, Kamil-le und Kaffeekohle; Plantago Ovata)Òggf. in Absprache mit dem Arzt

Diarrhödominantes Reizdarmsyndrom

Antidiarrhoika, Ballaststoffe, Probiotika, Phytopharmaka (z. B. Myrrhe, Kamille, Kaffeekohle)Ònur wenn ärztliche Diagnose/Behandlung vorliegt

Tab. 3: Mögliche Therapieoptionen/Beispiele

23

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

Wichtige Hinweise, die zum ausgewählten Arzneimittel gegeben werden sollten, betreffen Anwendung, Dosie-rung, Behandlungsdauer, Wirkweise, unerwünschte Wirkungen und Lagerung. Wenn sich die Beschwerden trotz der Behandlung nicht bessern oder die Symptome sich verschlechtern, ist ein Arztbesuch erforderlich.28

Zusätzliche Hinweise bei DurchfallEin Beratungsgespräch erhält mit zusätzlichen nützlichen Hinweisen für den Patienten einen runden Abschluss. Bei Durchfall sind folgende Zusatzmaßnahmen empfehlenswert:

• Ausgleich des Flüssigkeitsdefizits oral (mind. zwei Liter pro Tag)

• diätetische Ernährung/Stopfkost: - Reis, Banane, Zwieback, Tee, Brühe - Verzicht auf Kaffee, Säfte, Limonaden, Alkohol, fettige Speisen

• Hygienemaßnahmen einhalten: nach jedem Stuhlgang die Analregion mit Seife waschen, Händewaschen, Händedesinfektion, Reinigung und Desinfektion der Toilette und des Toilettensitzes, ggf. Toilettentrennung

• körperliche Schonung, keine intensive sportliche Aktivität

• eventuell supportiv: Probiotika zur Darmsanierung

Vorsichtsmaßnahmen, die einem Durchfall auf Reisen vorbeugen: Nur gekochtes oder geschältes Gemüse/Obst essen (Leitsatz: Peel it, boil it, cook it or forget it!), Trinkwasser abkochen bzw. ausschließlich geschlosse-ne Getränke zu sich nehmen. Eiswürfel stellen ein besonderes Risiko dar und auch die Zähne sollten nur mit Mineralwasser geputzt werden.29

24

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

3.3 Exemplarisches Beratungsgespräch

P = Patient/in

A = Apothekenmitarbeiter/in

Situation: Erwachsene Kundin mit Reizdarmsyndrom

A : Guten Tag, wie kann ich Ihnen weiterhelfen?

P : Guten Tag! Ich habe ein spezielles Anliegen und hoffe, Sie können mir weiterhelfen. Ich leide unter dem Reizdarmsyndrom und habe besonders in Stresssituationen immer wieder mit Durchfällen zu kämpfen. Das ist mir extrem unangenehm. Können Sie mir etwas empfehlen?

A : Welche Beschwerden haben Sie denn genau?

P : Mich belastet hauptsächlich der Durchfall. Im Moment habe ich zwar keine Beschwerden, aber nächste Woche habe ich eine Präsentation von der Arbeit aus und weiß jetzt schon, dass ich Probleme mit Durchfall bekommen werde. Sie können sich vorstellen, wie unangenehm es ist, wenn man in einer solchen Situation dreimal oder mehr pro Tag auf die Toilette rennen muss.

A : Sind Sie wegen des Reizdarms in ärztlicher Behandlung?

P : Ja, der Arzt schreibt mir regelmäßig Rezepte mit einem Mittel gegen Durchfall auf, das beginnt mit Lopa … oder so ähnlich.

A : Sie meinen bestimmt Loperamid.

P : Ja genau. Das wirkt relativ schnell und ist für den Fall der Fälle auch gut. Aber ich hätte gerne zusätzlich etwas, um dem Durchfall vorzubeugen und den Darm zu stabilisieren.

A : Wie häufig tritt der Durchfall auf?

P : Das ist ganz unterschiedlich und hängt ehrlich gesagt von meinem jeweiligen Gemütszustand und dem Stresslevel ab. In den letzten Monaten vier- oder fünfmal, würde ich schätzen.

A : Haben Sie noch andere Erkrankungen oder nehmen weitere Medikamente ein?

P : Nein.

A : Sind Sie schwanger oder stillen Sie gerade?

P : Auch nicht.

A : Die Behandlung mit Loperamid ist, wie Sie schon sagten, für den Akutfall, also wenn Sie Durchfall haben, geeignet. Zur langfristigen Unterstützung der Darmfunktion können Mittel wie Probiotika oder pflanzliche Arzneimittel eingesetzt werden.

P : Genau, ich suche etwas, das ich längerfristig einnehmen kann. Der Arzt hat mir auch dazu geraten, mich bei Bedarf in der Apotheke zu erkundigen.

A : Gut, ich hole Ihnen zwei Präparate, die geeignet sind und stelle sie Ihnen vor.

A : Ich habe hier zum einen ein Probiotikum mit Laktobazillen mitgebracht. Mit einem solchen Präparat kön-nen Sie Ihre natürliche Darmflora, also die „guten“ Mikroorganismen, unterstützen. Das andere Präparat ist ein pflanzliches Arzneimittel zur Unterstützung der Magen-Darm-Funktion. Enthalten sind Myrrhe, Kamil-lenblüten und Kaffeekohle. Eine relativ neue Untersuchung weist darauf hin, dass dieses Mittel insbeson-dere die Durchfallsymptomatik im Rahmen der Therapie bei einem Reizdarm lindern kann.

25

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

P : Ok, dann würde ich gerne das pflanzliche Mittel ausprobieren, weil ich Probiotika schon einmal über meh-rere Monate genommen habe und nicht das Gefühl hatte, dass es mir danach viel besser ging.

A : Gut, das pflanzliche Mittel gebe ich Ihnen gerne mit. Nur noch ein kleiner Hinweis zu den Probiotika: Es ist immer wichtig, auf die Qualität des Präparats zu achten, da die Zusammensetzung und die Stabilität der Bakterienstämme eine große Rolle spielen. Also am besten ein zugelassenes Präparat aus der Apotheke verwenden.

P : Das stimmt, danke für den Hinweis. Wie ist denn das pflanzliche Mittel einzunehmen?

A : Sie nehmen dreimal täglich vier Tabletten mit einem Glas Wasser ein, die Anwendungsdauer ist nicht be-schränkt. Nebenwirkungen sind nicht bekannt. Haben Sie Allergien, zum Beispiel gegen Korbblütler wie Kamille?

P : Nein, Allergien habe ich nicht. Vielen Dank für die Beratung, das Mittel möchte ich gerne mitnehmen.

A : Gerne, bitte geben Sie mir doch eine Rückmeldung, ob das Mittel Ihnen geholfen hat.

P : Das mache ich, bis bald!

A : Auf Wiedersehen!

26

Z E RT I F I Z I E RT E F O RT B I L D U N G

(Chronischen)

Durchfall behandeln

Quellen:

1 Faller, A., Schünke, M. Der Körper des Menschen. Einführung in Bau und Funktion. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 15. Auflage 2008.

2 Sander, M., Gerlach, K. S1-Leitlinie Akuter Durchfall. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. AWMF-Registernr. 053/030. Stand der Revisi-on: 09/2013. Gültig bis: 09/2018.

3 Neubeck, M. Evidenzbasierte Selbstmedikation 2017/2018. Deutscher Apotheker Verlag. 3. Auflage 2017.

4 Mutschler, E. et al. Mutschler Arzneimittelwirkungen. Lehrbuch der Pharmakologie, der klinischen Pharmakologie und Toxikologie. Wissenschaftliche Verlagsgesell-schaft mbH, Stuttgart, 10. Auflage 2013.

5 Vaupel, P., Schaible, H.-G., Mutschler, E. Anatomie, Physiologie, Pathophysiologie des Menschen. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart, 7. Auflage 2015.

6 Meyer-Chlond, G., Therapie der Obstipation überdenken: Laxanzien können längerfristig angewendet werden. Deutsche Apotheker Zeitung 2012, Nr. 22, S. 56. htt-ps://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2012/daz-22-2012/therapie-der-obstipation-ueberdenken-laxanzien-koennen-laengerfristig-angewendet-werden (29.05.2018)

7 Kochen, M. Duale Reihe: Allgemeinmedizin und Familienmedizin. II Häufige Beratungsanlässe. 8 Diarrhö: Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, 5. Auflage 2017. DOI: 10.1055/b-0037-145643.

8 reiß, J. C., Bokemeyer, B., Buhr, H.-J- et al. Aktualisierte S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn 2014. AWMF-Registernummer: 021-004. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-004l_S3_Morbus_Crohn_Diagnostik_Therapie_2014-09.pdf (24.04.2018)

9 Timmer A., Goebell, H. Incidence of ulcerative colitis, 1980–1995 – a prospective study in an urban population in Germany. Z Gastroenterol 1999; 37: 1079–1084.

10 Ott, C., Obermeier, F., Thieler, S. et al. The incidence of inflammatory bowel disease in a rural region of Southern Germany: a prospective population-based study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20: 917–923.

11 Kucharzik, T., Dignass, A., Atreya, R. et al. S3-Leitlinie Colitis ulcerosa. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. AWMF-Registernr. 021-009. Stand der Revision: 05/2018. Gültig bis: 05/2022.

12 Layer, P., Andresen, V., Pehl, C. et al. S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Ge-sellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM). Z Gastroenterol 2011; 49: 237–293. http://dx.doi.org/10.1055/s-0029-1245976.

13 Blaschek, W. Wichtl-Teedrogen und Phytopharmaka. Ein Handbuch für die Praxis. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH. 6. Auflage 2016.

14 Dolara, P., Luceri, C., Ghelardini, C. et al. Analgesic effects of myrrh. Nature 1996; 379 (6560):29.

15 Dolara, P., Corte, B., Ghelardini, C. et al. Local anaesthetic, antibacterial and antifungal properties of sesquiterpenes from myrrh. Planta medica. 2000; 66 (04): 356–8.

16 Vissiennon, C., Goos, K. H., Goos, O., Nieber, K. Antispasmodic Effects of Myrrh due to Calcium Antagonistic Effects in Inflamed Rat Small Intestinal Preparations. Planta Med 2015; 81(02): 116-122. DOI: 10.1055/s-0034-1383391.

17 Rosenthal, R., Luettig, J., Hering, N. A. et al. Myrrh exerts barrier-stabilising and -protective effects in HT-29/B6 and Caco-2 intestinal epithelial cells. Int J Colorectal Dis 2017; 32 (5): 623–634. https://doi.org/10.1007/s00384-016-2736-x.

18 Monographie der Kommission E, Coffeae carbo. https://buecher.heilpflanzen-welt.de/BGA-Kommission-E-Monographien/coffeae-carbo-kaffeekohle.htm (29.05.2018)

19 Xu, G., Hu, P., Liu, Y. Antioxidant and DNA-Protective Activities of Chlorogenic Acid Isomers. J. Agric. Food Chem 2012; 60 (46): 11625–11630. DOI: 10.1021/jf303771s.

20 Shi, H., Dong, L, Jiang J. Chlorogenic acid reduces liver inflammation and fibrosis through inhibition of toll-like receptor 4 signaling pathway. Toxicology 2013; 303: 107–114 https://doi.org/10.1016/j.tox.2012.10.025.

21 Vissiennon, C., Hammoud, D., Goos, K.-H. et al. Synergistic interactions of chamomile flower, myrrh and coffee charcoal in inhibiting pro-inflammatory chemokine release from activated human macrophages. Synergy 2017; 4:13–18. https://doi.org/10.1016/j.synres.2017.03.001.

22 Vissiennon, C., Goos, K. H., Arnhold, J. et al. Mechanisms on spasmolytic and anti-inflammatory effects of a herbal medicinal product consisting of myrrh, chamomile flower, and coffee charcoal. Wien Med Wochenschr. 2017;167 (7–8): 169–176. https://doi.org/10.1007/s10354-016-0538-y.

23 Langhorst, J., Varnhagen, I., Schneider, S. B., Albrecht, U. et al. Randomised clinical trial: a herbal preparation of myrrh, chamomile and coffee charcoal compared with mesalazine in maintaining remission in ulcerative colitis – a double-blind, double-dummy study. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 490–500. https://doi.org/10.1111/apt.12397.

24 Langhorst, J., Frede, A., Knott, M. et al. Distinct Kinetics in the Frequency of Peripheral CD4+ T Cells in Patients with Ulcerative Colitis Experiencing a Flare during Treatment with Mesalazine or with a Herbal Preparation of Myrrh, Chamomile, and Coffee Charcoal. PLoS ONE 2014; 9(8), e104257. http://doi.org/10.1371/journal.pone.0104257.

25 Langhorst, J., Lauche, R., Koch, A. K. Myrrhe, Kamille und Kaffeekohle in der Therapie von Patienten mit Colitis ulcerosa. Eine retrospective Kohortenstudie mit 5-Jah-res-Follow-up. Z Phytother 2016; 37(06): 249–253. DOI: 10.1055/s-0042-119220.

26 Albrecht, U., Müller, V., Schneider, B., Stange, R. Efficacy and safety of a herbal medicinal product containing myrrh, chamomile and coffee charcoal for the treatment of gastrointestinal disorders: a non-interventional study. BMJ Open Gastroenterology 2014; 1 (1), e000015. http://doi.org/10.1136/bmjgast-2014-000015.

27 Lühr, K. Initialtherapie intestinaler Mykosen mit Myrrhe, Kaffeekohle und Kamillenblüten – eine Praxisstudie. Erfahrungsheilkunde 1996; 6: 368-373.

28 Leitlinie der Bundesapothekerkammer zur Qualitätssicherung. Information und Beratung im Rahmen der Selbstmedikation, 2013.

29 Lennecke, K., Hagel, K., Przondziono, K. Selbstmedikation. Leitlinien zur pharmazeutischen Beratung. Deutscher Apotheker Verlag, Stuttgart, 4. Auflage 2011.