28 Roelofs J, Braet C, Rood L, et al. Norms andscreening utility of the Dutch version of the Chil-dren’s Depression Inventory in clinical and non-clinical youths. Psychol Assess. 2010;22:866-77.

29 Twisk J. Continuous outcome variables – relati-onship with other variables. In: Applied longitu-dinal data analysis for epidemiology: a practicalguide. New York: Cambridge University Press,2003. p. 55-101.

30 Hsiao CP, Moore IM, Insel KC, Merkle CJ. Highperceived stress is linked to afternoon cortisol levelsand greater symptom distress in patients with loca-lized prostate cancer. Cancer Nurs. 2011;34: 470-8.

31 Vadiraja HS, Raghavendra RM, Nagarathna R, etal. Effects of a yoga program on cortisol rhythmand mood states in early breast cancer patientsundergoing adjuvant radiotherapy: a randomizedcontrolled trial. Integr Cancer Ther. 2009;8:37-46.

32 Pervanidou P, Chrousos GP. Post-traumatic StressDisorder in children and adolescents: from Sig-mund Freud’s ‘trauma’ to psychopathology andthe (Dys)metabolic syndrome. Horm Metab Res.2007;39:413-9.

33 Boyce WT, Ellis BJ. Biological sensitivity to con-text: I. An evolutionary-developmental theory ofthe origins and functions of stress reactivity. DevPsychopathol. 2005;17:271-301.

34 Lambert GW, Straznicky NE, Lambert EA, et al.Sympathetic nervous activation in obesity and themetabolic syndrome – causes, consequences andtherapeutic implications. Pharmacol Ther.2010;126:159-72.

35 Waas M van, Neggers SJ, Lelij AJ van der, et al. Themetabolic syndrome in adult survivors of child-hood cancer, a review. J Pediatr Hematol Oncol.2010;32:171-9.

36 Kloet CS de, Vermetten E, Heijnen CJ, et al. En-hanced cortisol suppression in response to dexa-methasone administration in traumatized veteranswith and without posttraumatic stress disorder.Psychoneuroendocrinology. 2007;32:215-26.

37 Petrelluzzi KF, Garcia MC, Petta CA, et al. Salivarycortisol concentrations, stress and quality of life inwomen with endometriosis and chronic pelvicpain. Stress. 2008;11:390-7.

38 Brenner K, St-Hilaire A, Liu A, et al. Cortisol res-ponse and coping style predict quality of life inschizophrenia. Schizophr Res. 2011;128:23-9.

39 Raikkonen K, Matthews KA, Pesonen AK, et al.Poor sleep and altered hypothalamic-pituitary-adrenocortical and sympatho-adrenal-medullarysystem activity in children. J Clin Endocrinol Me-tab. 2010;95:2254-61.

Hemangiomen en vasculaire malformatiesHoe en door wie te behandelen?

S.R. Janmohamed, G.C. Madern, P.C.J. de Laat, A.P. Oranje

SamenvattingVasculaire afwijkingen worden onderverdeeld in de vasculaire mal-formaties en de vasculaire tumoren. Het infantiel hemangioom (IH)komt het meest voor. Vaak volstaat hier een expectatief beleid (waitand watch), maar dit wordt de laatste tijd minder streng nageleefd:sinds de ontdekking dat b-blokkers een succesvolle interventie ge-ven, is de actieve behandeling bij oppervlakkige IH’s toegenomen.Alarmerende IH’s (dat wil zeggen IH’s die complicaties geven, als-ook IH’s die nog geen complicaties geven maar deze wel kunnenontwikkelen) moeten uiteraard actief behandeld worden. Oppervlak-kige IH’s kunnen lokaal behandeld worden met timolol 0,5% oog-druppels of 0,1% gel, propranolol 1% creme en imiquimod 5%creme. Therapieopties voor alarmerende IH’s zijn: systemisch pro-pranolol (eerste keus), intralaesionale of systemische corticosteroı-den (tweede keus) en, in problematische gevallen (derde keus), vin-cristine (i.v.) of chirurgie. Alarmerende vasculaire malformatieskunnen, afhankelijk van hun oorsprong, behandeld worden (hoewel

dat zelden geındiceerd is) met picibanil, interven-tieradiologie (sclerotherapie) of chirurgie. Gezien deernst van sommige complicaties, behandelingsoptiesen gespecialiseerde kennis die nodig is, is het voorde patient het beste om de behandeling van alarme-rende IH’s en vasculaire malformaties te laten uit-voeren door een multidisciplinair team. In Neder-land zijn er vier van zulke teams: WEVAR (Werk-groep Vasculaire Aandoeningen Rotterdam),Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam,HECOVAN (Hemangiomen en Congenitale VasculaireAandoeningen Nijmegen), UMC St Radboud te Nij-megen, CAVU (Centrum voor Aangeboren Vaatafwij-kingen Utrecht), UMC Utrecht-Wilhelmina Kinder-ziekenhuis te Utrecht, en een team in het AMC (Kin-derpoli Plastische Chirurgie), Academisch MedischCentrum-Emma Kinderziekenhuis te Amsterdam.

14 T i j d s ch r K inde r genee skd 2013 - 81 - nr 1

Inleiding

Vasculaire afwijkingenOnder de vasculaire afwijkingen verstaat men devasculaire tumoren, zoals infantiele hemangio-men, congenitale hemangiomen en hemangio-endotheliomen, en de vasculaire malformaties,waaronder capillaire malformaties (naevusflammeus, ooievaarsbeet en cutis marmorata te-leangiectatica congenita), teleangiectasieen(spider naevus), veneuze malformaties, lymfati-sche malformaties, arterioveneuze (AV) malfor-maties (die je kunt indelen in low-flow en high-flow) en de complex gemengde malformaties/syndromen (tabel 1).1

Infantiel hemangioomInfantiele hemangiomen (IH’s) zijn benigne tu-moren uitgaande van het capillaire endotheel.2

IH’s ontstaan bij 10% (tot 20% bij de prematu-ren) van de pasgeborenen en zijn daarmee demeest voorkomende goedaardige tumoren bijkinderen.3 De tumoren kunnen varieren in aan-tal, grootte en lokalisatie, maar komen voorna-melijk voor in het gelaat (60%).4 De pathoge-nese is nog onbekend, maar hypoxie speelteen rol.5 Een belangrijk verschil met andere vas-culaire afwijkingen is dat IH’s GLUT-1-positiefzijn bij histopathologisch onderzoek. GLUT-1staat voor glucose transporter 1, een van de factorendie verhoogd is bij hypoxie en onder anderezorgt voor endotheelcelproliferatie. Maar hetbelangrijkste verschil is dat IH’s niet bij de ge-boorte aanwezig zijn; ze ontstaan meestal enke-le dagen na de geboorte. Soms kan er wel eenprecursorlaesie (anemische macula) te zien zijnmet of zonder teleangiectasieen. IH’s groeienvervolgens binnen enkele weken tot maandenen kunnen zeer groot worden (proliferatiefase).Na een korte plateaufase begint vervolgens deregressiefase die jaren kan duren (ongeveer10% van de IH’s verdwijnt dan per jaar). IH’szijn dus self-limiting en behoeven indien nietbedreigend, groot of ontsierend in principegeen behandeling. Echter, door de grootte enlokalisatie kunnen IH’s, naast psychologischeproblemen, soms ook ernstige complicaties ver-oorzaken, bijvoorbeeld als een IH een oog af-sluit waardoor de visus en het binoculair zienbedreigd worden6 of als het onderdeel is vaneen syndroom (zie casus 4).De twee belangrijke syndromen zijn het PHA-CES-syndroom7 (posterior fossa (Dandy Wal-ker)-malformaties, hemangiomen, arteriele ce-

rebrale anomalieen, coarctatio aortae en anderecardiale afwijkingen, oogafwijkingen (eye) ensternumafwijkingen) en het PELVIS-syndroom8

(perineale IH’s, externe genitalienafwijkingen,lipomyelomeningocele, vesicorenale afwijkin-gen, imperforate anus, skin tag). IH’s in syndro-men geven niet altijd complicaties; de complica-ties zijn namelijk afhankelijk van de aard en lo-kalisatie van die IH’s en de ernst vanbijkomende problemen van het syndroom, zoalscerebrale vaatafwijkingen. IH’s die complicatiesgeven, moeten uiteraard wel behandeld worden.De laatste tijd is er veel belangstelling voor de be-handeling van IH’s, mede door de (toevallige)ontdekking van Leaute-Labreze e.a. dat IH’s rea-geren op therapie met propranolol, een klassiekeb-blokker.9-11 Dit werkingsmechanisme is nogniet helemaal opgehelderd. Onlangs gavenStorch en Hoeger een mogelijke verklaring voorde werking. Kortetermijneffecten kunnen komendoor vasoconstrictie, vervolgens krijg je een blok-kering van proangiogene factoren zoals VEGF(vascular endothelial growth factor) en op de langetermijn wordt apoptose geınduceerd in de endo-theelcellen.12 Naast propranolol werden tot voorkort corticosteroıden (intralaesionaal c.q. syste-misch) veel gebruikt.2 De therapie van IH’s is nietevidence-based. Oppervlakkige IH’s kunnen lo-kaal behandeld worden met timolol 0,5% oog-druppels of 0,1% gel, propranolol 1% creme enimiquimod 5% creme. Therapieopties voor alar-merende IH’s zijn: systemisch propranolol(eerste keus), intralaesionale of systemische cor-ticosteroıden (tweede keus) en, in problemati-sche gevallen (derde keus), vincristine (i.v.) ofchirurgie. In tabel 2 staan de huidige therapieop-ties met hun voor- en nadelen. De activiteit vanIH’s, en dus ook het effect van therapie, kan mengemakkelijk en snel scoren door middel van deHAS (Haemangioma Activity Score),13 een gevali-deerd scoresysteem door ons ontwikkeld en ge-publiceerd (zie kader voor het scoreformulier).

Casus 1Op het kinderdermatologiespreekuur zagen wijeen vrouwelijke a terme geboren zuigeling vaneen maand oud met een progressief groeiend IH(infantiel hemangioom) op het linkerbovenoog-lid. Dit IH was ongeveer anderhalve week na degeboorte ontstaan. Verder had zij op de rug enbillen nog vier andere IH’s. Haar voorgeschiede-nis was blanco. Zij werd verwezen door de huis-arts omdat zij haar linkeroog niet meer goedopen kon doen. Bij ons werd zij vervolgens mul-

T i j d s ch r K inde r geneeskd 2013 - 81 - nr 1 15

Tabel 1: Indeling van vasculaire afwijkingen

Vasculaire malformaties Vasculaire tumorencapillaire malformaties (bijv. naevus flammeus) hemangiomen (infantile haemangioma = IH)teleangiectasieen (bijv. spider naevus) congenitale hemangiomen (NICH/RICH)veneuze malformaties granuloma teleangiectaticumAV-malformaties (low-flow en high-flow) hemangio-endotheliomenlymfatische malformaties tufted angiomacomplex gemengde malformaties/syndromen

AV: arterioveneus; NICH: non involuting congenital haemangioma; RICH: rapid involuting congenital haemangioma.

Tabel 2: Therapieopties* bij de behandeling van infantiele hemangiomen (IH) met hun voor- en nadelen

Therapie Opmerkingen Voordelen NadelenLokale moge-lijkheden

b-blokkers (timolol oog-druppels 0,5%,propranolol creme 1%)

voor beperkte(oppervlakkige) IH

� lokale behandeling,geen bijwerkingen teverwachten

� voor kleine laesies, dusniet mogelijk bij diepe/gemengde IH

intralaesionale corticoste-roıdinjectie met oplossingvan 3 ml betamethason(Celestone; 4 mg/ml) en2 ml triamcinolonacetonide(Kenacort-A ‘40’; 40 mg/ml)

werkt goed bij perioculaireIH; maximaal 5 ml vandeze oplossing injecteren

� geen systemischebijwerkingen

� narcose en opname(dagbehandeling)

imiquimod (Aldara creme50 mg/g)

� werkt goed en lokaal� werkt ook bij iets

diepere/gemengde IH

� geeft een obligaattoxische eczeemreactierondom en op het IH

becaplermine-gel 0,01% is een recombinanteplatelet-derived growth factor

� experimenteel

lasertherapie(pulsed dye = kleurstoflaser)

er zijn gunstige resultatenbeschreven

� alleen mogelijk bij zeeroppervlakkige IH� narcose en ten minste3 sessies zijn nodig

Systemischemogelijkheden

propranolol per os bij start therapie globaalpediatrisch onderzoek,ecg en bij instellingcontrole bloeddruk englucose; dagbehandeling

� lijkt goed te werken� lijkt veilig

� nog niet goed onder-zocht; hypoglykemie?� niet te gebruiken bijPHACES-syndroom**� risico op rebound bij tesnel stoppen� langdurige therapie(ten minste 1 jaar, vaaklanger!)� dagbehandeling

corticosteroıden per os � veilig middel bij goedgebruik (in pulsen)

� systemische bijwerkin-gen (dalen cortisol,Cushing)� start therapie tijdensklinische opname(3 dagen)

vincristine intraveneus in geval van therapie-resistentie

� intraveneus, 6 giften(of meer)� eerdere bijwerkingen;

meest frequent:obstipatie

* Overige opties zoals chirurgie, bestraling, interferon en sirolimus niet besproken in verband met risico op bijwerkingen enkosten.** PHACES: posterior fossa (Dandy Walker)-malformaties, hemangiomen, arteriele cerebrale anomalieen, coarctatio aortae enandere cardiale afwijkingen, oogafwijkingen (eye) en sternumafwijkingen.

16 T i j d s ch r K inde r genee skd 2013 - 81 - nr 1

tidisciplinair behandeld. Echografisch was ergeen uitbreiding van het IH naar intraoculairen mat het IH 1,1� 1,3� 1,4 cm. Tevens werdener geen interne hemangiomen (abdominaal encerebraal) gezien. Bij oogheelkundig onderzoekbleek er wel sprake van druk van het IH op deoogbol; er was een cilindrische afwijking van –2,25 dioptrie. De HAS was 5.13 Omdat het IHzich nog in de proliferatiefase bevond, werd ergekozen voor therapie met intralaesionale corti-costeroıden.14 Het is reeds op jonge leeftijd be-langrijk om met beide ogen te kunnen kijken,omdat anders de visus en het binoculair zien be-dreigd worden. De therapie (eenmalig, onder al-gehele anesthesie) vond plaats op de leeftijd van2 maanden en verliep ongecompliceerd. Bij po-liklinische controle na 4 en 9 maanden zagenwij (en de ouders) duidelijk regressie van hetIH: de HAS daalde respectievelijk naar 3,5 en1,5 en de cilindrische afwijking verbeterde enmat respectievelijk –1,5 dioptrie en –1 dioptrie.Verdere therapie bleek niet nodig.

Casus 2Op het kinderdermatologiespreekuur zagen wijeen 2 maanden oude vrouwelijke zuigeling, ver-

wezen door de huisarts in verband met een IHter plaatse van het linkeronderooglid. Volgensouders was het ontstaan als een soort krasjeop dag 4 en was het vervolgens gaan groeien;zij gaven aan dat het IH nog steeds groeide. Ver-der had zij een blanco voorgeschiedenis, ze wasa terme geboren. Bij lichamelijk onderzoek za-gen wij een klein (5 mm) IH in de actieve fase(HAS = 4,5). Het oog kon nog goed open en wasabsoluut niet bedreigd. Er werd op proef (cos-metische indicatie) gestart met timolol 0,5%oogdruppels, 3-4 dd op de laesie.15 Bij poliklini-sche controle na acht weken gaven ouders aandat er een zeer goed resultaat was. De HASdaalde naar 2. Na ruim een halfjaar was het IHzelfs verdwenen. Therapie werd nog enkele we-ken gecontinueerd (namelijk gedurende de ge-hele proliferatiefase die tot negen a twaalfmaanden kan duren) en daarna gestaakt.

Casus 3De huisarts verwees een a terme geboren, vrouwe-lijke zuigeling van bijna 4 weken oud met eenblanco voorgeschiedenis naar het kinderdermato-logiespreekuur vanwege een groeiend IH ter plaat-se van het filtrum van de linkerbovenlip en (deels)

Het Haemangioma Activity Score (HAS)-formulierHier als voorbeeld fictief ingevuld (zie referentie 13 voor het originele HAS-formulier).

Datum t=0 t=1 t=2diepe zwelling:� gespannen hemangioom (6)� ‘neutraal’ hemangioom of minder dan 50% reductie bij follow-up (4)� >_ 50% reductie bij follow-up (2)� geen zwelling meer bij follow-up (0)

6 2 0

fel/glimmend rood (ferrarirood) (5) OF felrode rand* (4) 4rood/dofrood/rood-paars/dofrode rand (3) 3 3 3blauw of blauw doorschemerend in diepe hemangiomen (2) 2 2grijs (1) 1 1huidkleurig na activiteit** (0) 0

Totaalscore 15 8 4Aantal gescoorde items 4 4 4Voorlopige HAS = totaalscore/aantal gescoorde items 3,8 2 1

� ulcus <_ 1 cm2 (+ 0,5)� ulcus 1-25 cm2 (+ 1)� ulcus >_ 25 cm2 (+ 2)

+1+0,5

HAS = voorlopige HAS + ulcusscore 4,8 2,5 1

* ‘Felrode rand’ alleen scoren als het hemangioom niet helemaal ‘felrood’ is.** ‘Huidkleurig na activiteit’: niet scoren in diepe hemangiomen (diepe zwelling), behalve als er eerder roodheid was enhet hemangioom na activiteit huidkleurig is geworden.Getallen tussen haakjes zijn die punten die voor dit item gescoord kunnen worden.

T i j d s ch r K inde r geneeskd 2013 - 81 - nr 1 17

de neus. Bij controle bleek dit IH snelle groei tevertonen. Omdat het risico op voedingsproblemengroot was (ten gevolge van de locatie van het IH),werd toen ze bijna 8 weken oud was gestart metpropranololtherapie (systemisch) volgens proto-col in opklimmende dosering tot maximaal 2mg/kg/dg. In verband met mogelijke bijwerkingenwerd dit gedaan tijdens opname met frequentecontroles (bloeddruk, pols, ecg, glucose).11,16 Bijstabiel blijven van controles volgde ontslag. Voorde behandeling was de HAS 3,8. Na vijf dagen wasde zwelling al bijna gehalveerd. Op het multidis-ciplinaire spreekuur zagen wij verdere verbete-ring: na twee weken was de HAS 2 en na driemaanden was de zwelling zo goed als verdwenen.

Casus 4Wij zagen een vrouwelijke zuigeling op de leef-tijd van 4 maanden oud, verwezen in verbandmet een groot IH ter plaatse van de rechterge-laatshelft dat in enkele weken was ontstaan ensnel in grootte toenam. Haar voorgeschiedenisvermeldde stabiele marginale schildklierfunc-

ties zonder suppletie van levothyroxine (Thy-rax). Omdat er sprake was van een bedreigde vi-sus (ze kon de ogen niet meer goed openen tengevolge van de zwelling van het IH op het oog-lid) werd er snel gestart met prednisontherapie(per os). In verband met onvoldoende effectwerden aanvullend intralaesionale corticosteroı-den gegeven. Gezien de lokalisatie werd de neu-roloog in consult gevraagd, die wisselende hy-pertonie aan de benen constateerde. MRI-cere-brum liet een malformatie van Dandy Walkerzien met een licht verwijd supratentorieel ventri-kelsysteem en de diagnose PHACES-syndroomwerd gesteld. Het beloop na intralaesionale in-jectie was gunstig en het IH werd kleiner. He-laas overleed deze patient op de leeftijd van bijna2 jaar als gevolg van een hydrocefalus en eenverstopte ventriculoperitoneale drain.

DiscussieHet merendeel van de patienten met vasculaireafwijkingen hoeft niet verwezen te worden naareen multidisciplinair spreekuur. Uiteraard kun-

Figuur 1: A Ulcererend infantiel hemangioom bij een patient van 5 maanden oud. In een relatief laat stadium behandeld metsystemische corticosteroıden. B Twee jaar later: forse littekenvorming kon niet voorkomen worden.

A B

18 T i j d s ch r K inde r genee skd 2013 - 81 - nr 1

nen de meeste patienten met onschuldige IH’sgoed door de huisarts of kinderarts begeleid wor-den. Het betreft meestal kleine IH’s waar een ex-pectatief beleid voor gevoerd wordt. Zoals in bo-venstaande vier casussen beschreven en zoals infiguur 1 en 2 te zien is, zijn er ook vasculaire af-wijkingen die om verschillende redenen multidis-ciplinair behandeld dienen te worden of waarspecifieke expertise voor nodig is. Een gespecia-liseerd team geniet dan de voorkeur.

Richtlijnen voor het doorverwijzen en behandelen vanvasculaire afwijkingen (tabel 3)Bij verdenking op een vasculaire afwijking (metuitzondering van IH’s, zie volgende alinea) dientde patient doorverwezen te worden naar een der-matoloog of kinderchirurg met expertise op ditgebied om de juiste diagnose te stellen. Dit zalveelal gebeuren met behulp van aanvullend on-derzoek (echografisch onderzoek, zo nodig eenbiopt). Bij terugverwijzing naar de huisarts gaathet bijna altijd om patienten bij wie een expecta-tief beleid gevoerd wordt. Bij problemen zoals

Figuur 2: A Relatief vroeg abortief (niet volledig tot expressie gekomen) infantiel hemangioom bij een patient van 3 maandenoud, behandeld met propranolol (systemisch). B Behoudens teleangiectasieen en lichte atrofie is littekenvorming beperktgebleven (resultaat na ruim een jaar).

A B

Tabel 3: Vasculaire afwijkingen: wanneer en naar wie bij voorkeur doorverwijzen?

Aandoening Advies bij voorkeurvasculaire malformaties altijd doorverwijzen door huisarts/kinderarts om de diagnose te stellen� niet-alarmerend doorverwijzen naar (kinder)dermatoloog of kinderchirurg� alarmerend* doorverwijzen naar multidisciplinair teaminfantiele hemangiomen (IH) doorverwijzen door huisarts of kinderarts afhankelijk van ernst en

behandelingsindicatie� onschuldig, niet alarmerend zelf begeleiden (expectatief beleid) door huisarts of geınteresseerde

kinderarts� cosmetische bezwaren en/of mogelijk alarmerend doorverwijzen naar (kinder)dermatoloog; bijvoorbeeld: oppervlakkige IH in het

gelaat of anemische precursorlaesies� alarmerend** doorverwijzen naar multidisciplinair team

* Definitie alarmerende vasculaire malformaties: een vasculaire malformatie met complicaties of klachten (bijvoorbeeldbedreiging (vitale) functie van een orgaan).** Definitie alarmerende IH’s: snelgroeiende IH’s op plekken waar functiestoornissen te verwachten zijn zoals ogen, neus,mond(holte), enzovoort. Ulcererende IH’s. Multipele IH’s (vijf of meer, vanwege het verhoogde risico op internehemangiomen). Patienten met bijvoorbeeld een IH in de halsregio en toenemende problemen met de ademhaling of eenstridor. Segmentale IH in het gelaat of luiergebied (verdenking op syndromen).

T i j d s ch r K inde r geneeskd 2013 - 81 - nr 1 19

snelle groei van de laesie, infectie, bloeding offunctiebeperking is verwijzing naar het zieken-huis geındiceerd. Bij ingewikkeldere, alarme-rende (dat wil zeggen: laesies die complicatiesgeven, maar ook laesies die nog geen complica-ties geven maar deze wel kunnen ontwikkelen)vasculaire afwijkingen wordt de patient meestalniet terugverwezen naar de huisarts, maar vindtcontrole (en behandeling) plaats via het multi-disciplinaire spreekuur.Wat betreft IH’s is er de laatste tijd veel veran-derd. Het geldt nog steeds dat patienten met klei-ne of niet-bedreigende en cosmetisch niet-sto-rende IH’s eenvoudig in de eerste lijn (of via degeınteresseerde kinderarts of dermatoloog) bege-leid kunnen worden. Aanvullend onderzoek isdan ook niet nodig. Vanwege het beloop is eenwatch and wait-beleid gerechtvaardigd. Steedsvaker kiezen dermatologen er echter voor (meest-al omdat ouders dat willen vanwege cosmetischeredenen) om oppervlakkige IH’s in zichtbare ge-bieden toch te behandelen. Momenteel wordener (inter)nationaal meerdere onderzoeken ge-daan omdat nog niet bekend is welk middel hetbeste werkt. Als lokale therapie bij kleine opper-vlakkige IH’s adviseren wij propranolol 1% cremeof timolol 0,5% oogdruppels (druppelen op delaesie), beide 4 dd. Het is belangrijk om te reali-seren dat het effect duidelijk te zien is na twee totvier maanden en het maximale effect te verwach-ten is na zes a negen maanden therapie. Systemi-sche bijwerkingen zijn niet te verwachten gezien

het kleine oppervlak en de geringe opname doorde huid. Om die reden is deze therapie ook alleengeındiceerd voor oppervlakkige IH’s. Patientenmet dit soort IH’s kunnen dus doorverwezenworden door de huisarts of kinderarts naar een(kinder)dermatoloog (en dus niet naar een ge-specialiseerd team).Wat betreft niet-alarmerendeIH’s op andere plekken dan het gelaat is ons ad-vies om nog steeds een expectatief beleid te voe-ren. In het geval van alarmerende IH’s is verwij-zing naar een multidisciplinair team aangewe-zen. Hier worden de diagnose enbehandelingsopties besproken met de ouders.Systemisch propranolol is dan in principe hetmiddel van eerste keus gezien de goede effectivi-teit en minimale bijwerkingen. Het nadeel is deduur van de therapie: eigen ervaring leert datdeze meestal een tot twee jaar bedraagt. Bij eer-der stoppen kun je weer groei van het IH zien.Herstarten met propranolol geeft dan weer re-gressie van het IH.Alarmerende IH’s zijn: snelgroeiende IH’s opplekken waar functiestoornissen te verwachtenzijn (denk aan de ogen, neus, mond(holte), en-zovoort), ulcererende IH’s, multipele IH’s (vijfof meer, vanwege het verhoogde risico op inter-ne hemangiomen; vaak abdominaal maar inci-denteel ook op andere plekken zoals cerebraal),patienten met bijvoorbeeld een IH in de halsre-gio en toenemende problemen met de ademha-ling (stridor) en segmentale IH’s in het gelaat ofluiergebied.

Gespecialiseerde multidisciplinaire teams voor de behandeling van bedreigende alarmerende vasculaireafwijkingenAmsterdam

Academisch Medisch Centrum-Emma KinderziekenhuisKinderpoli Plastische ChirurgieProf. dr. C.M.A.M. van der Horst (plastisch chirurg): c.m.vanderhorst@amc.uva.nl

NijmegenUniversitair Medisch Centrum St RadboudHECOVAN (Hemangiomen en Congenitale Vasculaire Aandoeningen Nijmegen)werkgroep@hecovan.nlwww.hecovan.nl

RotterdamErasmus MC-Sophia KinderziekenhuisWEVAR (Werkgroep Vasculaire Afwijkingen Rotterdam)Prof. dr. A.P. Oranje (kinderdermatoloog): a.p.oranje@erasmusmc.nlwww.pediatric-dermatology.com/www.inface.nl/www.aardbeesie.nlFiliaal WEVAR: Amphia Ziekenhuis, Breda (dr. A.R. Hulsmann, kinderarts)

UtrechtUniversitair Medisch Centrum Utrecht-Wilhelmina KinderziekenhuisCAVU (Centrum voor Aangeboren Vaatafwijkingen Utrecht)Polikliniek dermatologie 088-7554075/Polikliniek chirurgie 088-7554070www.aardbeivlek.nl

20 T i j d s ch r K inde r genee skd 2013 - 81 - nr 1

In Nederland zijn er vier teams die gespeciali-seerd zijn in patienten (kinderen) met (grote,snelgroeiende of alarmerende) vasculaire afwij-kingen (zie kader). Momenteel worden er veelpatienten met kleine (niet-alarmerende) IH’sverwezen naar deze teams, die deze patienten-aantallen niet meer kunnen verwerken. De teamszijn echter bedoeld voor de beoordeling van alar-merende vasculaire afwijkingen. De teams zijnbetrokken bij wetenschappelijk onderzoek envolgen de recente ontwikkelingen zoals momen-teel de behandeling van IH’s met propranolol.16

De mogelijke bijwerkingen hiervan (op de lan-gere termijn) en het werkingsmechanisme zijnnog niet helemaal duidelijk. Evaluatie van de the-rapie is daarom ook een belangrijk onderdeelvan de teams. Dit kan met behulp van een score-systeem (de HAS13), waarbij IH’s voor en na be-handeling worden gescoord. Psychologische be-geleiding (soms begeleiding in de vorm van eenzogenoemde ‘vlekkenschool’ waar patienten in

groepen praten over hun ervaringen en voorlich-ting krijgen over hoe ze met hun ‘vlekken’ omkunnen gaan) voor patienten met ontsierendevasculaire afwijkingen is mogelijk.

Conclusie� Vasculaire afwijkingen worden onderverdeeld

in vasculaire malformaties en vasculaire tu-moren, waarbij infantiele hemangiomen(IH’s) het meest voorkomen. Een verschil tus-sen IH’s en alle andere vasculaire afwijkingenis dat IH’s bijna nooit bij de geboorte aanwe-zig zijn en GLUT-1-positief zijn bij histopa-thologisch onderzoek.

� Het merendeel van de vasculaire afwijkingen(in het bijzonder IH’s) kan behandeld wordenin de eerste lijn, door de geınteresseerde kin-derarts of dermatoloog. Meestal volstaat eenexpectatief (watch and wait) beleid.

� Propranolol/b-blokkers lijken goed te werkenen deze therapie is in korte tijd de eerste keusgeworden.9 Door b-blokkers lokaal te applice-ren worden nu ook steeds meer kleine, opper-vlakkige IH’s met goed resultaat behandeld.15

Patienten die hiervoor in aanmerking komen,kunnen door de huisarts of kinderarts verwe-zen worden naar een (kinder)dermatoloog.Het is niet nodig om deze patienten naar eenmultidisciplinair team te verwijzen.

� Patienten met grote, alarmerende of ontsie-rende vasculaire afwijkingen kunnen het bes-te snel doorverwezen worden naar een van devier multidisciplinaire teams in Nederland diehierin gespecialiseerd zijn. Zie tabel 3 voorcriteria wanneer door te verwijzen.

AuteursDhr. Sherief R. Janmohamed MSc, afdeling Kinder-geneeskunde, Unit Kinderdermatologie, ErasmusMC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, en Kin-derHaven, Havenziekenhuis, Rotterdam. Dhr. GerardC. Madern MSc, afdeling Kinderchirurgie, ErasmusMC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam. Dhr. dr.Peter C.J. de Laat, afdeling Kindergeneeskunde,Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam.Dhr. prof. dr. Arnold P. Oranje, afdeling Kinder-geneeskunde, Unit Kinderdermatologie, ErasmusMC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, Kinder-Haven, Havenziekenhuis, Rotterdam, en afdelingDermatologie, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam.Correspondentieadres: Prof. dr. A.P. Oranje, afde-ling Kindergeneeskunde, Unit Kinderdermatologie,Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Postbus2060, 3000 CB Rotterdam, a.oranje@inter.nl.net.

SummaryAmong the group of vascular anomalies, consisting of vascularmalformations and vascular tumours, infantile haemangioma(IH) is the most common. IHs often need no treatment but thewatch and wait principle is followed less often nowadays,especially after the discovery that b-blockers can also play a rolein the treatment of IHs, both orally and topically in superficialIHs. Alarming IHs (i.e. IHs with complications or IHs withoutcomplications but with great risk of developing complications)obviously have to be treated. Treatment options for superficialIHs include topical treatment with timolol 0.5% ophthalmicsolution or 0.1% gel, propranolol 1% cream, and imiquimod 5%cream. Options for alarming IHs include systemic propranolol(first choice), intralesional or systemic corticosteroids (secondchoice), and in very problematic cases (third choice) vincristine(i.v.) or surgery. Alarming vascular malformations, dependingupon their origin, may be treated (although rarely indicated) withpicibanil, intervention radiology (sclerotherapy) or surgery. Giventhe seriousness of some complications, treatment options, andspecialized knowledge needed, it is best for patients thatalarming IHs and vascular malformations are treated by amultidisciplinary team. In the Netherlands, there are four of theseteams, namely WEVAR (Workgroup on Vascular AnomaliesRotterdam), located in the Erasmus University Medical Centre-Sophia Children’s Hospital, in Rotterdam, HECOVAN (Haeman-gioma and Congenital Vascular Anomalies Nijmegen), located inthe UMC St Radboud, in Nijmegen, CAVU (Centre for CongenitalVascular Anomalies Utrecht), located in the UMC Utrecht-Wilhelmina Children’s Hospital, in Utrecht, and a team inAmsterdam (Kinderpoli Plastische Chirurgie), located in theAMC-Emma Children’s Hospital in Amsterdam.

T i j d s ch r K inde r geneeskd 2013 - 81 - nr 1 21

Literatuur1 Enjolras O, Mulliken JB. The current management

of vascular birthmarks. Pediatr Dermatol.1993;10:311-3.

2 Boye E, Jinnin M, Olsen BR. Infantile hemangio-ma: challenges, new insights, and therapeuticpromise. J Craniofac Surg. 2009;20(Suppl 1):678-84.

3 Bruckner AL, Frieden IJ. Infantile hemangiomas. JAm Acad Dermatol. 2006;55:671-82.

4 Chang EI, Chang EI, Thangarajah H, et al. Hypo-xia, hormones, and endothelial progenitor cells inhemangioma. Lymphat Res Biol. 2007;5:237-43.

5 Kleinman ME, Greives MR, Churgin SS, et al.Hypoxia-induced mediators of stem/progenitorcell trafficking are increased in children with he-mangioma. Arterioscler Thromb Vasc Biol.2007;27:2664-70.

6 Morrell AJ, Willshaw HE. Normalisation of re-fractive error after steroid injection for adnexalhaemangiomas. Br J Ophthalmol. 1991;75:301-5.

7 Frieden IJ, Reese V, Cohen D. PHACE syndrome.The association of posterior fossa brain malfor-mations, hemangiomas, arterial anomalies, co-arctation of the aorta and cardiac defects, and eyeabnormalities. Arch Dermatol. 1996;132:307-11.

8 Girard C, Bigorre M, Guillot B, Bessis D. PELVISSyndrome. Arch Dermatol. 2006;142:884-8.

9 Hermans DJ, Ottenhof MJ, Wijnen MH, et al. Be-handeling van infantiele hemangiomen met pro-

pranolol: goede resultaten en weinig bijwerkingen.Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3482.

10 Hogeling M, Adams S, Wargon O. A randomizedcontrolled trial of propranolol for infantile he-mangiomas. Pediatrics. 2011;128:e259-66.

11 Leaute-Labreze C, Dumas de la Roque E, HubicheT, et al. Propranolol for severe hemangiomas ofinfancy. N Engl J Med. 2008;358:2649-51.

12 Storch CH, Hoeger PH. Propranolol for infantilehaemangiomas: insights into the molecular me-chanisms of action. Br J Dermatol. 2010;163:269-74.

13 Janmohamed SR,Waard-van der Spek FB de, Ma-dern GC, et al. Scoring the proliferative activity ofhaemangioma of infancy: the Haemangioma Ac-tivity Score (HAS). Clin Exp Dermatol.2011;36:715-23.

14 Janmohamed SR, Madern GC, Nieuwenhuis K, etal. Evaluation of intra-lesional corticosteroids inthe treatment of peri-ocular haemangioma of in-fancy: still an alternative besides propranolol. Pe-diatr Surg Int. 2012;28:393-8.

15 Oranje AP, Janmohamed SR, Madern GC, Laat PCde. Treatment of small superficial haemangiomawith timolol 0.5% ophthalmic solution: a series of20 cases. Dermatology. 2011;223:330-4.

16 Sans V, de la Roque ED, Berge J, et al. Propranololfor severe infantile hemangiomas: follow-up re-port. Pediatrics. 2009;124:e423-31.

22 T i j d s ch r K inde r genee skd 2013 - 81 - nr 1