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HERZLICH WILLKOMMEN ZUR CME-EINHEIT SCHMERZ

Diese Einheit ist Teil des Notfallkoffers Palliativmedizin,

der insgesamt vier CME-Einheiten umfasst:

• Schmerz

• Atemnot

• Gastrointestinale Symptome

• Akute Verwirrtheitszustände

Tipps zur Bedienung

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Notfallkoffer Palliativmedizin – Schmerz

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Lernziele für diesen Kurs

• Kenntnis um die Häufigkeit von Tumorschmerz

• Kenntnis über die Ursachen von Tumorschmerzen

• Differenzierung verschiedener Schmerzarten

• Erhebung einer Schmerzanamnese

• Einleitung einer Schmerztherapie

• Behandlung des akut exacerbierten Tumorschmerzes

Was Sie in dieser E-Lecture erwartet:

• Prävalenz des Tumorschmerzes

• Klassifikation von Tumorschmerzen

• Schmerzanamnese

• Medikamentöse Tumorschmerztherapie

• Der Schmerznotfall

Paul Cézanne: Der Schmerz (La Madeleine)

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Bonica JJ. 1995, The Management of Pain, 4th ed 2010

Tumorschmerz - Prävalenz

54 Studien mit 9007 Patienten:

Diagnosestellung 20 – 50 %

fortgeschrittene Stadien/Finalstadium 75 – 90 %

alle Stadien 43 %

Tumorschmerz - Prävalenz

Breivik et al. Cancer related pain: a pan-European survey. Ann Oncol 2009

Decartes' Modell um 1632 über die

Leitung von Schmerz vom Fuss bis ins

Gehirn. (Bild: «Traité de l’homme»)

5084 Patienten europaweit (12 Länder)

Gesamtprävalenz von Tumorschmerzen 73%

mäßig bis stark (NRS 5-10) 93%

stark (NRS 7-10) 44%

stärkst vorstellbar (NRS 10) 4%

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Tumorschmerz - Prävalenz

In Deutschland:

220.000 Tumorpatienten täglich benötigen

eine Schmerztherapie

= 82,7 Mio Tumorschmerz-Patiententage/Jahr

Wilhelm Busch: Max und Moritz 3. Streich Schneider Böck

Schmerzen bei Tumorpatienten

Klassifikation nach Ursache

Die korrekte Diagnose der

Schmerzursache ist entscheidende

Voraussetzung für eine erfolgreiche

Schmerztherapie.

Schmerzanamnese:

• Tumorbedingt

• Therapiebedingt

• Tumorassoziiert

• Tumorunabhängig

• Nozizeptorschmerz

• Neuropathischer Schmerz

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Schmerzanamnese: die 7 W

Wo tut es weh? Schmerzort

Wie stark tut es weh? Schmerzstärke

Wie tut es weh? Schmerzqualität

Wann hat es angefangen? Schmerzverlauf

Warum tut es Ihnen weh? subjektives Krankheitskonzept

Was ist außerdem ? Begleitsymptome

Welche Medikamente? vorhandene Medikation

Schmerzanamnese für Notfälle: „give me 5“

• Schmerzlokalisation

• Schmerzursache (neuer oder bekannter exacerbierter Schmerz)

• Schmerzintensität (NRS)

• Schmerzcharakter

• Vormedikation

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Schmerztyp Ursache Charakter Lokalisation Besonderheit

Nozizeptiv

Knochen

Weichteile

dumpf, drückend

pochend, bohrend

gut lokalisierbar Dauerschmerz,

oft bewegungs-

abhängiger

Durchbruchschmerz

Viszeral

(Eingeweide)

dumpf, krampfartig

oft kolikartig

schlecht

lokalisierbar

Head-Zonen,

Dermatome

Ischämie hell, pochend Extremität

Auch viszeral

möglich

Belastungsabhängig

Viszeral: abhängig

von Nahrungsaufnahme

Neuropathisch

Schädigung /

Irritation

des

Nervensystems

einschießend,

elektrisierend,

brennend, heiß

im Versorgungs-

gebiet des

betroffenen

Nerven

oft kombiniert mit

neurologischen

Störungen:

Parese, Hyp- bzw.

Anästhesie, Allodynie

Dysästhesie

Welcher Schmerztyp?

Schmerzerfassung

• Numerische Ratingskala (NRS)

• Visuelle Analogskala (VAS)

• Verbale Ratingskala (VRS)

Kein

Schmerz

Leichter

Schmerz

Mittlerer

Schmerz

Starker

Schmerz

Sehr starker

Schmerz

Stärkster

vorstellbarer

Schmerz

Kein

Schmerz

Stärkster

vorstellbarer

Schmerz

Kein

Schmerz

Stärkster

vorstellbarer

Schmerz

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7

Schmerzursachen bei Tumorpatienten

Tumorbedingte Schmerzen (ca. 75 (60-90)%)

• Infiltration und Kompression von Nerven, Plexus und Rückenmark

• Infiltration oder Kompression von Blut- u. Lymphgefäßen

• Infiltration von Knochen u. Weichteilen mit Umgebungsentzündung,

Ulzerationen und Nekrosen

• Infiltration von Hohlorganen abdominell und thorakal

• Ausbildung eines Hirnödems

Schmerzursachen bei Tumorpatienten

Tumorassoziierte Schmerzen (ca. 5-20%)

• Venenthrombose

• Infekte durch Abwehrschwäche

• Obstipation, Ödem

• Dekubitus durch Immobilität

• Myopathien

• Paraneoplastisches Syndrom

Therapiebedingte Schmerzen (10-25%)

• Operation (Vernarbung, Nervenläsionen)

• Radiatio (Fibrose, Mukositis, Neuropathie)

• Chemotherapie (Mukositis, Neuropathie)

Tumorunabhängige Schmerzen (3-10%)

• chronische Gelenkerkrankungen

• Migräne

• Menstruationsschmerzen

• etc.

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Tumorschmerz - Pathophysiologie

• Tumorschmerz folgt den gleichen neurophysiologischen

Grundlagen wie Nicht-Tumor-Schmerzen

• Entstehung durch

- Entzündungsmediatoren

- pH-Verschiebungen (pH <6)

- direkte Nervenschädigung

- Ischämie

- mechanische Kompression/Distension

Total Pain Spirituell: warum ich?

warum jetzt?

Krankheit als Strafe?

Psycho:

Depression

Aggression/Wut

Angst

Scham

Trauer

Bio:

Körperliche Symptome

Funktionseinschränkungen

Sozial: Isolation

wirtschaftlicher Ruin

Unterstützungsbedarf

Patient

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WHO-Empfehlung zur Schmerztherapie

Individuelle Behandlung

Orale Gabe

Festes Zeitschema

Stufenleiter

WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie

Stufe I

Stufe II + Stufe I

Stufe III + Stufe I

Nicht-Opioide

• Paracetamol

• Metamizol

• NSAID

Schwache Opioide

• Tramadol

• Codein

• Dihydrocodein

• Tilidin

Starke Opioide

• Morphin

• Hydromorphon

• Oxycodon

• Methadon

• Buprenorphin

• Fentanyl

Mitbehandlung opioidbedingter NW

Ko-Analgetika / Ko-Therapeutika / Strahlentherapie / Neuroinvasive Verfahren

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Opioide - Äquipotenz

Substanz Analgetische Potenz im Vergleich zu

oralem Morphin

Tramadol 1/10

Tilidin 1/10

Dihydrocodein 1/6

Piritramid (Dipidolor®) 2/3

Morphin 1

Oxycodon 1,5

Levomethadon * 2 - 8

Hydromorphon 7,5 (5-10)

Buprenorphin transdermal 70

Fentanyl transdermal 100

* erhebliche individuelle Schwankungen, deshalb in der Regel Titration notwendig

Nebenwirkungen prophylaktisch mitbehandeln

Obstipation

dauerhaft vorbeugen

• Macrogol: 1-3x tägl. 1 Beutel

• Na-Picosulfat: abends 10-20 Tr.

(schrittweise weiter steigern)

• Klysmen/Einläufe

• Methylnaltrexon: wenn alle anderen

Maßnahmen nicht greifen und keine

sonstige Darmalteration vorliegt

Übelkeit und Erbrechen

die ersten 7-10 Tage vorbeugen

• Metoclopramid: 3x tägl. 10mg Tabl.

• Haloperidol: 3x täglich 3-5 Tr.

(= 3x 0,3-0,5mg)

• Levomepromazin: 3x tägl. 1 Tr.

(= 3x 1mg) oder 1x täglich abends 3 Tr.

(pur unter die Zunge geben)

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• Frequenz: 1 – 4 Episoden am Tag

• Auftreten: korreliert mit background pain

Beispiel:

• Dauertherapie mit Morphin retard 30mg-0-0-30mg

• Tagesgesamtdosis = 60mg Morphin

• 1/6 der Tagesdosis = 10mg Morphin = Bedarfseinzeldosis in unretardierter Form

Bedarfsmedikation mit 1/6 der Tagesgesamtdosis

nicht-retardiertes Opioid

Wiederholter Schmerz trotz Therapie: „Durchbruchschmerz“

po / sublingual / rectal

subkutan / intravenös

25-30% Dosisreduktion

reduce by

½

Beispiel:

• Dauertherapie mit Morphin retard 60mg-0-0-60mg

• Tagesgesamtdosis = 120mg Morphin

• Subkutan = 60mg Morphin/24h

• Dosisreduktion bei Umstellung: 40mg Morphin s.c./24h, z.B. 4x tägl. 10mg

Einnahme nicht mehr möglich: Faustregel zur Umstellung

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Organfunktionseinschränkungen sind bei der Wahl des Opioids zu berücksichtigen!

Schmerzeinstellung mit Opioiden

Dosistitration: Ersteinstellung auf Morphin

orale Medikation: nicht-retardiertes Morphin alle 4 h (z.B. 2,5mg oder 5mg)

gleiche Dosis zur Schmerzkupierung (so oft wie nötig) /d

am Folgetag Tagesdosis entsprechend anpassen

stabile Dosis erst nach 6-8 HWZ zu erreichen, d.h. nach 24 h

Auf Retardpräparat wechseln

Therapie neuropathischer Schmerzen

Opioide alleine sind häufig zur Therapie neuropathischer Schmerzen nicht ausreichend

Kombination mit sog. Ko-analgetika: Antiepileptika, Antidepressiva, Sonstige

Antiepileptika (Auswahl)

Gruppe Wirkstoffe Initialdosis1 Steigerungsdosis1 Nebenwirkungen2

Wirkung auf

spannungsabhängige

Natriumkanäle

z.B. Carbamazepin3 150-300mg retard

600-1200mg

(retardiert)

Blutbildveränderungen,

Leberwerterhöhung,

Hyponatriämie,

Interaktionen

Wirkung auf

Kalziumkanäle

Gabapentin4 3x100mg (-300mg) 1200-2400mg

(-3600mg)

Müdigkeit, Schwindel,

Ödeme

Dosisanpassung bei

Niereninsuffizienz Pregabalin 2x 75mg

morgens + abends

300mg (-600mg)

1 Dosierungen sind unterschiedlichen Quellen entnommen

2 zur vollständigen Übersicht siehe jeweilige Fachinformation

3 Indikation n. Zulassung: schmerzhafte diabetische Neuropathie und Glossopharyngeus-Neuralgie

4 Indikation n. Zulassung : periphere neuropathische Schmerzen

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Weitere Ko-Analgetika zur Therapie neuropathischer Schmerzen

Antidepressiva (Auswahl)

Gruppe Wirkstoffe Initialdosis1 Steigerungsdosis1 Nebenwirkungen2

Trizyklika Amitriptylin 10-25mg abends 50-75mg anticholinerge

Nebenwirkungen,

Interaktionen Doxepin 10-25mg abends 50-75mg

Imipramin 10mg

Morgens und abends

Bis 75mg

Selektive Serotonin-

Noradrenalin-Reuptake-

Inhibitoren (SSNRI)

Duloxetin3 60mg morgens 120mg antriebssteigernd

Übelkeit, Erbrechen,

Interaktionen

Sonstige (Auswahl)

Wirkstoffe Dosis1 Nebenwirkungen

Lidocain4 5% lokal als Pflaster 1x tägl. (bis 3 Pflaster auf einmal),

12h Pause

vor allem bei Allodynie

Capasaicin5 0,025-0,01% als Salbe 3-4x täglich

8% als Pflaster 30-60min.(max. 4 Pflaster auf einmal),

90 Tage Pause

Brennen der Haut

Erythem, Schmerzzunahme,

Unverträglichkeit

1 Dosierungen sind unterschiedlichen Quellen entnommen 2 zur vollständigen Übersicht siehe jeweilige Fachinformation 3 Indikation n. Zulassung: diabetische Polyneuropathie

4 Indikation n. Zulassung: postherpetische Neuropathie 5 Indikation n. Zulassung : periphere neuropathische Schmerzen (außer Diabetes)

Akute Schmerzkrise

Häufigste Ursachen bei Palliativpatienten

• Tumoreinblutung

• Perforation oder Verschluss eines Hohlorganes

• pathologische Fraktur

• Nervenkompression oder -infiltration

• akute psychische Belastung

• …

• Ursache unabhängig von der Grunderkrankung

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Akute Schmerzkrise - medikamentöse Behandlung

Opioidnaiv:

• Morphin 10mg 1:10 mit NaCl aufziehen

• langsam in 1-2mg-Schritten intravenös hochtitrieren bis erwünschte

Wirkung eintritt

• immer gleichzeitig Antiemetikum geben

Nicht-opioidnaiv:

• Beginn mit mind. 1/6 der Opioid-Tagesdosis i.v., dann weiter titrieren

Ergänzung durch Nicht-Opioide:

• Metamizol, N-Butylscopolamin, Esketamin etc.

Zusätzlich Angst, Aufregung:

• Lorazepam (1 - 2,5mg s.l.) oder Midazolam 1-2mg i.v.

Schmerznotfall

1. Die Schmerztherapie steht

zunächst ganz im Vordergrund,

Diagnostik wird nachgeschaltet

2. Ziel ist zunächst nicht

Schmerzfreiheit sondern

Schmerzreduktion

3. Nach anfänglicher Besserung,

muss eine Therapiefortsetzung

gewährleistet sein

Ausschnitt aus: Versuchung des Hl. Antonius

Mathias Grünewald: Isenheimer Altar

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Faustregeln zu Dosierungen

entspricht einer oralen Bedarfsmedikation von 10mg unretardiertem

Morphin (z.B. Morphin-Tropfen)

entspricht einer subkutanen oder intravenösen Bedarfsmedikation

von etwa 5mg Morphin

Einander etwa entsprechende Tagesdosen:

25µg/h Fentanyl transdermal

35µg/h Buprenorphin transdermal

60mg Morphin (2x30)

8mg Hydromorphon (2x4)

40mg Oxycodon (2x20)

Zusammenfassung der Lerneinheit

• Schmerzen sind ein häufiges Symptom in Zusammenhang mit Tumorerkrankungen, welches

bislang häufig noch unzureichend Beachtung findet.

• Eine individuelle Schmerztherapie steht und fällt mit einer differenzierten Schmerzanamnese, die

schließlich über die Schmerzdiagnose zielführend für die medikamentöse Schmerztherapie ist.

• Die regelmäßige Schmerzerfassung mit möglichst einfachen Instrumenten sollte Bestandteil

einer jeden Schmerztherapie sein.

• Der medikamentösen Tumorschmerztherapie liegt das WHO-Stufenschema zugrunde, dazu

gehört auch die Verordnung einer Bedarfsmedikation für Durchbruchschmerzen sowie die

prophylaktische Behandlung von Nebenwirkungen.

• Opioide haben verschiedene Äquivalenzdosen, die vor allem bei der Umstellung berücksichtigt

werden müssen.

• Ein Schmerznotfall bei Tumorpatienten erfordert in der Regel eine schnell wirksame

Schmerztherapie, häufig über intravenöse Applikation.

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VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!

Literatur

Sorge, J., Nauck, F., Radbruch, L. & Elsner, F. (2012). Schmerz-

therapie. In E. Aulbert, F. Nauck & L. Radbruch (Hrsg.), Lehrbuch

der Palliativmedizin (3. Aufl.). Stuttgart: Schattauer, S. 146-207.

Nauck, F. & Klaschik, E. (2010). Schmerz. In C. Bausewein, S.

Roller & R. Voltz (Hrsg.), Leitfaden Palliative Care (4. Aufl.).

München: Elsevier, S. 346-389.

Strumpf M. Tumorschmerztherapie. Dtsch Arztebl 2005; 102(13):

A-916 / B-772 / C-723

Laufenberg-Feldmann, R., Schwab, R., Rolke, R. & Weber M.

(2012). Tumorschmerz in der Palliativmedizin. Anaesthesist 61,

457–470.

Handlungsleitlinie Tumorschmerzen aus Empfehlungen zur Therapie

von Tumorschmerzen (3. Auflage) Arzneimittelkommission der

deutschen Ärzteschaft, Arzneiverordnung in der Praxis, Band 34,

Sonderheft 1, Januar 2007.

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