Hirnverletzung Erscheinungsbild und neurologische Ausfälle · Pons Hirnstamm. copyright by REHAB...

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HirnverletzungErscheinungsbild und neurologische Ausfälle

[ Dr. med. Christian Kätterer

[ FASMED Seminar Luzern

[ 20. April 2015


Übersicht

[ Epidemiologisches

[ Hirnverletzung - Mechanismen

[ Neuroanatomische Grundlagen

[ Akutphase - Hirnödem

[ Koma - Wachkoma - Minimal conscious state

[ Neuronale Plastizität


Eine kleine Reise ins Gehirn

vorher

nachher

Es ist keine Blackbox….


Fakten

[ In der Schweiz jährlich 3000 - 5000 SHT

[ 1400 davon gelten als „schwer“

[ 400 davon alleine in der Nordwestschweiz

[ Meistens jüngere Menschen (Alter 15-35)

[ Männer zu Frauen 3 : 1

[ Kombinationsverletzungen (Polytrauma)

[ Soziale Faktoren


Erstversorgung < > ins Zentrumsspital

Erste Minuten…

Lagerung, Bergung, Transportfähigkeit erstellen


Erste Minuten…


Erste Minuten…

Albukassim 10. Jahrhundert (Cordoba)

Gesicherte Trepanationserfahrung


Erste Minuten…

Laterales

Einklemmungs-

Syndrom


Erste Minuten…

Epiduralhämatom - Der klassische Verlauf

[ 1. Initiale Bewusstlosigkeit

[ 2. Besserung der Bewusstseinslage für Stunden

(freies Intervall)

[ 3. Erneute, rasche Verschlechterung des Bewusstseins,

bis hin zur Mittelhirneinklemmung


Hirnödem


Die Stauungspapille

[ Mindestens 1mm über Niveau

[ = 3 Schaltstufen am Ophtalmoskop

[ Venöser Abfluss

[ Tearson bei Trauma

[ Neuritis anterior selten


Mittelhirnsyndrom

[ Koma

[ Beuge-Streck-Synergismen

[ Hirnstammreflexe intakt

[ Maschinenatmung

[ Autonome Enthemmung

[ Prognose offen


Baustein Nervenzelle


Neuronales Netzwerk

Cortex im Lichtmikroskop


Balken

Pons

Hirnstamm


Kommissurale Bahnen


Teilverlauf der Pyramidenbahn


Arteria basilaris

[ Speisung aus Aa. vertebrales anterograd

[ Flow bidirectional

[ Normvarianten bei Versorgung bis 30%

[ Notfall-CT: keine spontane Kontrastierung !


Albertus Magnus

(1206 – 1280)


Gehirn – anatomisch (Wendt, 1889)


Ventrikel I/II

Aquaedukt

Ventrikel III

Ventrikel IV


Im 16. Jahrhundert

aus:www.alt.med-rz.uniklinik-saarland.de


Ventrikelsystem

Im 16. Jahrhundert


Hirnnerven – die Eingänge

IX

VIII

I

II

V


Der motorische Cortex steuert die Muskeln

Pyramidenbahn

vorne hinten


Der Thalamus: Das Tor zum Bewusstsein

Somatosensorischer

Cortex

hinten

vorne

hinten

vorne


Die Sehbahn: Ein kurzer Weg zum Bewusstsein

Sehnervprimäre

Sehrinde

Chiasma

Thalamus

primäre

Sehrinde


Ursachen eines Komas

KOMA

primär

cerebral

sekundär

systemisch/toxisch

vaskulär traumatischentzündlich psychisch hypoxischkardial/

zirkulat.metabolisch toxisch

Katatoner Stupor

Akinen.Mutismus

dissoziativ

Diabetisch

Urämisch

Hepatisch

Thyroidal

hypophysär

Alkohol

MedikamenteSchock

Hypertensive E.neuromuskulär

Ertrinken


Beurteilung des Komas durch die

Glasgow-Koma Skala

Geeignet für akute, insbesondere traumatische Hirnverletzungen

Leichtes SHT GCS 15-13

Moderates SHT GCS 12-9

Schweres SHT GCS 8-3


Verlauf eines Komas

Akute Hirnschädigung

mit Koma

TodProlongiertes Koma

>1 MWachkoma

Erholung

mit oder ohne

Defektzustand

Dissoz.

Hirntod

Anhaltend

Wachkoma

Minimally

Conscious

State

Erholung


Bewusstsein

Erleben von Reizen?

Fähigkeit Gedanken zu haben?

Individualität

Reaktion auf Reize?

Wachbewusster Zustand


Transient/Persistent/Permanent/Chronisch?

Erleben von Reizen?

Fähigkeit Gedanken zu haben?

Individualität

Reaktion auf Reize?

Wachbewusster Zustand

Anaesthesist 2004, 53:1195-1202

NEJM 1994, 330:1572-1579

Veraltet!

Verwirrtheits-zustand

Fortschreitende Unabhängigkeit

MinimalerBewusstseins-

zustand Persistierender, vegetativerZustand

> 1 Monat

PermanenterVegetativer

Zustand� 3 / > 12 Monate� Irreversibilität


Neue Einteilung

Disorders of Consciousness

Unresponsive

Wakefullness

(VS)

MCS

(Blickfolge,

Fixation, Weinen,

aber keine

Kommunikation)

MCS +

(Befolgt

Aufforderungen,

Lautbildung)

Funktionell

Locked-in

(Covert behaviour

in z.B. f-MRI)


Schädelhirntrauma

[ Leicht

Commotio cerebri (kurz bewusstlos sec/min-std.), CT unauffällig, Neurol. i.o.). Amnesie Minuten bis Stunden; i.d.R. kein neurochirurgischer Eingriff

[ Mittelschwer

Contusio cerebri (Bewusstlosigkeit von wenigen Minuten bis24h), CT i.o, flüchtige neurol. Defizite oder aber Neuropsych!); Neurochirurgie evtl. Hirndrucksonde. Amnesie > 24 h

[ Schwer

Contusio/-pressio cerebri (Bewusstlosigkeit >24 h), CT & EEGpathologisch, neurol. und neuropsychologische DefiziteAmnesie für Tage bis Wochen; i.d.R. neurochirurg. Noteingriffe


Medikamentöse Therapie

1. Awakenings and and awareness recovery in disorders of

consciousness: is there a role for drugs?

Pistoia F, Mura E, Govoni S, Fini M, Sarà M.

CNS Drugs Aug 2010

2. Vegetative state and minimally conscious state: a

review of the therapeutic interventions.

Georgiopoulos M, Katsakiori P, Kefalopoulou Z, Ellul J,

Chroni E, Constantoyannis C

Sterotac funct Neurosurg May 2010. 5852 Publikationen,

davon nur 16 ausgewählt wegen schlechter Methodik


Maximale Punkte 24, Pat kann 1 Min seine Aufmerksamkeit halten, hat eine intakte Wahrnehmung und verständliche Sprachproduktion sowie eigengetriggerteSpontanmotorik


EEG

[ Unterschiedliche Muster je nach Ätiologie der Hirnschädigung

[ bei traumatischen Schäden oft „benignere“ Verlangsamungsmuster,

Herdbefunde

[ Burst-suppression-Muster oder ein isoelektrisches nach Hypoxie sind häufig mit

einer schlechten Prognose assoziiert

Aufgrund des grossen Spektrums an EEG-Mustern bei

schweren Bewusstseinsstörungen ist das EEG als

diagnostisches Kriterium nicht brauchbar und auch für

prognostische Einschätzung nur bedingt zu verwenden


Ereigniskorrelierte Potentiale

[ stellen die kognitive Verarbeitung von Reizen dar[ falls vorhanden, ein prognostisch günstiger Faktor

(90% erreichen Bewusstsein wieder)


EEG-Frequenzanalysen /Ereigniskorreliertes EEGAbnahme einer vorherrschenden Frequenz, Desynchronisation, Zunahme einer Frequenz in Bezug auf ein Ereignis oder eine Aufgabe


ReizverarbeitungFunktionelle BildgebungClickreiz


Funktionelle Bildgebung(Neuroimaging)

Tennis spielen

im Kopf

Im Haus

umhergehen

Staubsaugen

Owen et al 2006


Neurologische Probleme

[ Hydrocephalus

[ Epilepsie

[ Hemi – oder Tetraspastik

[ Schluckstörungen

[ Sprechstörungen

[ Motorische Lähmungen

[ Sensible Störungen

[ Ataxie

[ Tremor

[ Sehstörungen

[ Inkontinenz

[ Epilepsie auch als klinisches Zeichen

für „Verschlechterungen“ aller Art

(Hirndruck, Entzündung,

Elektrolytentgleisung...)

[ Gefässspasmen: häufige

Komplikation nach Trauma oder nach

neurochirurg. Eingriffen an

Hirngefässen (SAB), bis zu Infarkt

best. Hirnareale

[ Verhaltensstörungen

[ „Durchgangssyndrom“


Sehstörungen

[ Cerebral bedingte Gesichtsfeldstörung

[ Störungen der visuellen Exploration

[ Beeinträchtigungen basaler Sehleistungen

- Form- und Farberkennung

- Verminderte Hell-Dunkel-Adaptation

- Visuelle Reizerscheinungen und Illusionen

[ Beeinträchtigung der Objekt- und Gesichter-Wahrnehmung(Objektagnosie und Prosopagnosie)


Gesichtsfeldausfälle


Visuell evozierte Potentiale

[ Norm 100-110MS

[ Latenz ++

[ Amplitude +

[ CgL

[ Späte Komp.


Neuropsychologie


Neuropsychologische StörungenÜbersicht

[ Gedächtnis

[ Konzentration

[ Aufmerksamkeit

[ Handlungsplanung

[ Handlungsdurchführung

[ Affektive Veränderung

[ Antriebsstörung


Neuropsychologische Störungen

[ Alexie

[ Agraphie

[ Akalkulie

[ Amnesie

[ Anosognosie

[ (syn. Autopathoanosognosie)

[ Aphasie

[ Ideomotorische Apraxie

[ Konstruktive Apraxie

[ Neglect visuell

[ Neglect korporell

[ Objektagnosie

[ Prosopagnosie

[ Extinction

[ Orientierungsstörung

[ Affektstörung


Übersicht: Störungsbilder Neglect

N

E

G

L

E

C

T

Vernachlässigungs-

phänomene

beeinträchtigte

Repräsentation

Anosognosie

visuell

akustisch

taktil

eigener Körper

externer Raum

Schematische Darstellung der unter dem Begriff

„Neglect“ zusammengesfassten Störungsbilder

nach Bodenburg, 2001)


Neglektdiagnostik klinisch

visueller Neglekt

Sakkaden

Raumorientierung

+/- Hemianopsie

Korporeller Neglekt

Körperschema

"Dyspraxie"

"Hemi ohne Spastik"

Verhaltensbeobachtung

Kleider an / aus

"Paresen"

Essteller


Neglect: Diagnostik Asymmetrische Zeichnungen


„Linienhalbieren“

Verschiebung der markierten Mitte nach kontralateral bei einer linksseitigen Gesichtsfeldeinschränkung (oben) und nach ipsilateral bei einerlinksseitigen visuellen Vernachlässigung


Neuropsychiatrische Abgrenzung

[ Plussymptome

[ Psychomotorische Verarmung

[ Mangelnde Reagibilität, „Stumpfsinn“

[ Depressiv-dysphorisch

[ Indifferenz, mangelnder Selbstwert,

Gefühllosigkeit

[ Appetitverlust, Rückzug,

Interessenlosigkeit, Isolation

[ Konzentrationsstörung,

Aufmerksamkeitsstörung,

Schlafstörung, Müdigkeit

[ Minussymptome

[ Antriebssteigerung

[ Hyperreagibilität, halluzinatorische

Verarbeitung

[ maniform-euphorisch

[ Selbstüberschätzung, Aggressivität,

Affektinstabilität

[ Hyperphagie, Hypersexualität,

Distanzlosigkeit,

[ Ablenkbarkeit, Ideenflucht,

vermindertes Schlafbedürfnis


Kontusionsblutung im Bereich der Frontobasis


Abgeräumte ausgedehnte frontobasale Blutung


Frontale Dysfunktion

[ Affekt, Antrieb, „abweichende Verhaltensnorm“

[ Distanzlos

[ Perseverierend (klebrig)

[ Taktlos

[ Aufbrausend

[ „Soziopathisch“


Frontale Dysfunktion

[ Neuropsychologisch bedingt testbar

[ Fremdanamnese

[ „Soziopathie“

[ Konflikte mit Gesetz

[ Streit mit Nachbarn, Arbeitgebern

[ Ausgrenzung


Frontale Contusion


Medizinische Komplikationen

1. Neurologische Krampfanfälle, Hydrocephalus, Shuntdysfunktionen, Bewegungsstörungen

2. BewegungsapparatSpastik, Kontrakturen

3. Verschiebungen im Elektrolythaushalt SIADH, Diabetes insipitus

4. Autonome StörungenTachykardien, Speichelfluss, Reflux, Erbrechen

5. Respiratorischezentrale Atemstörung, Infektionen


Hydrocephalus

Polkappen


Ambulante Nachsorge

[ Oft zeitlebens notwendig

[ Erfassung von Veränderungen für gezielte Zweit-, Dritt-, Viert- usw. Rehabilitation

[ Begleitung des beruflichen Wiedereinstiegs

[ Entlastung Hausarztpraxis

[ Versicherungsfragen, Gutachten, IV

[ Fahrtauglichkeit


Spätfolgen

[ Neurologische „sichtbare“

[ Neuropsychologische Verlaufstestung

[ Sekundärstörungen psychiatrisch

[ Erkennen von Belastungslimiten > Patient funktioniert im Beruf, aber nicht mehr sozial

[ Versicherungsabschluss immer mit „Rückfallrecht“

[ Follow–Up (Jahreskontrollen) auch bei guten Verläufen


Prognostische Indikatoren

[ Alter und Begleitverletzungen ++

[ Dauer des Komas +/-

[ Hirnstammbeteiligung

[ Verteilungsmuster neuropsychologischer Ausfälle

[ Belastbarkeit des Patienten (Antrieb)

[ Verhaltensneuropsychologie (Zugang)


Syndrom der diffusen cerebralen Schädigung

� „Areaktives“ Koma� Keine oder schwache Reaktion

auf Schmerzreize� Hirnstammreflexe intakt aber u.U.

abgeschwächt� Prognose abhängig von der

Grunderkrankung


Was sind Ziele in der Reha?

[ Alltagsbezogene Problemlösung

[ Selbständigkeit trotz bleibender Behinderung

[ Basis für berufliche Reintegration


Aufgaben der Rehabilitation

[ Körpernaher Dialogaufbau unter Einbeziehung

von Angehörigen (Zieger 1993)

[ Basale Stimulation

[ Sensorische Regulation

[ Aufbau von Ja/Nein-Codes

[ Affolter, Bobath, FOT

[ Wachheit und Plastizität fördernde Pharmaka

[ Aufbau einer angenehmen Umgebung

[ Musiktherapie, Rekreationsangebote,

Tierbesuch

[ Begleitung der Angehörigen


Danke für die Aufmerksamkeit

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