Dekanülierungsmanagement  

Ulrike  Frank,  Ph.D.,  Patholinguis7n  

Universität  Potsdam,  Swallowing  Research  Lab  

REHAB  Basel,  Zentrum  für  Querschni<gelähmte  und  Hirnverletzte  

Tracheotomie  –    eine  der  ältesten  Opera7onsformen  

•  wurde  wahrscheinlich  schon  vor  3500  Jahren  von  den  Ägyptern  durchgeführt  

•  Erste  Berichte  über  Tracheotomien  von  Aretaeus  (AD  117-­‐138)  und  Galen  (AD  131-­‐201),  erste  bekannte  Durchführung  von  Asclepiades  von  Prusa  (124  BC)  

•  Bis  Anfang  1800  Berichte  über  nur  28  erfolgreiche  Tracheotomien  

•  Trousseau  (1833):  Tracheotomie  bei  Diphterie  in  50  von  200  Fällen  erfolgreich  

•  Beschreibung  und  erste  Standardisierung  der  Technik  durch  Chevalier  Jackson  (1909,  1921)  

Tracheotomie  -­‐  Indika7onen  

Respiratorische  IndikaAon  Ermöglichen  /  Unterstützen  der  Atmung,  z.B.  bei:  

• Langzeitbeatmung  • Verengung  des  Atemweges  • Laryngektomie  

AspiraAonsindikaAon  • Schutz  der  Lunge  i.d.R.  bei  massiver  Speichelaspira7on  

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Tracheotomie  -­‐  Indika7onen  

Respiratorische Indikation Ermöglichen / Unterstützen der Atmung, z.B. bei:

•  Langzeitbeatmung •  Verengung des Atemweges •  Laryngektomie

Aspirationsindikation •  Schutz der Lunge i.d.R. bei

massiver Speichelaspiration

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TK  &  Schluckfunk7on  

•  Schutz  der  unteren  Atemwege  •  effek7ve  Beatmung  

•  unklare  Effekte  auf  biomechanische  Aspekte  des  physiologischen  Schluckablaufs  (Larynxeleva7on,  Hyoidbewegung  ...)  

•  kein  subgloischer  Druck  •  reduzierte  laryngeale  Reflexe  •  ineffek7ves  Husten  •  keine  olfaktorische  /  gustatorische  

Wahrnehmung  •  Komplika7onen  

Bonanno 1970; Ding et al. 2005; Logemann et al. 1998; Leder & Ross 2010; Terk et al. 2007; Eibling & Gross 1996; Muz et al. 1989; Graumüller et al. 2002

Bartholomé et al. 1999

Atem  –  Schluck  -­‐  Koordina7on  

EX  –  EX  paDern:    Gesunde  75%    (Mar7n  –  Harris  et  al.  2003)  

Mar7n-­‐Harris  et  al.  2005;  n=  76  healthy  adults  

IN  –  IN    paDern:    Gesunde  3  %  (Mar7n  –  Harris  et  al.  2003)  

TK  Pa7enten  >  Gesunde    (Gross,  Tedla  &  Ross,  2007)  

EX  –  EX  PaDern:  

•   unterstützt  laryngeale  Reinigung  bei  Aspira7on  

•   ermöglicht  Aurau  von  subgloischem  Druck  (‚subgloic  pressure  theory‘,  Gross  et  al.  2003)  

TK  &  Atmung  

funk7onelle  Trennung  von  oberem  und  unterem  Atemweg  

•  laryngeale  Sensibilität  und  Reflexak7vität    

•  Husten    

•  mucociliäre  Clearance    

•  Atem-­‐  Schluck  –  Koordina7on  =>  häufiger  In  –  In  Pa<ern  

Bartholomé et al. 1999

Klinische  ImplikaAonen:  •  ineffek7ve  mucociliäre  und  tussive  Clearance    respiratorische  Dysfunk7on  

•  unphysiologische  Atem-­‐  Schluck-­‐  Koordina7on    erhöhtes  Aspira7onsrisiko,  

erschwerte  Aspira7onsclearance  

TK  -­‐  Weaning    

WER?  WANN?  

WIE?  

WEANING  –  WER  ??  

physician / pneumologist

respiratory therapist / physiotherapist

nurse - ICU qualification

speech language pathologist

WANN?  So  früh  wie  möglich  

Kriterien  -­‐  Literatur  (e.g.  Braine  &  Sewby  2006,  Dikeman  &  Kazandjian  2003)  

•  ausreichendes  orales  Sekretmanagement,  kein  exzessives  drooling  

•  intakter  Hustenreflex  

•  keine  akuter  pulmonaler  Infekt  

•  Pa7ent  ist  medizinisch  stabil  

Kriterien  –  klinische  Praxis    

•  kein  akutes  Erbrechen  /    Reflux  

•  kein  akuter  pulmonaler  Infekt  

•  Pa7ent  ist  medizinisch  stabil  

WARUM  ?  Rehabilita7on  translaryngealer  Funk7onen  

Entblocken  &  Verschließen  der  TK  

sukzessive  Verlängerung  der  Intervalle  

Atemtherapie  

Schlucktherapie  

Hustenunterstützung  

Fokus  1:    translaryngeale  Atmung  Sekretmanage-­‐ment   ausreichend  lange  

Verschlusszeiten   SprechvenAl  /  Kappe    

Olfaktorische  /  gustatorische  Reize  

Phona7onsübungen  

Verbale  Kommunika7on  

ggf.  Sprachabklärung  

Fokus  2:  Sekret-­‐management  

Phona7on  

WANN?  TK  und  Beatmung  

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kontrolliert  beatmet  schwere  Dysphagie  

geblockte  TK  

Tag  X:  Spontanatemphasen  

stabil  keine  weiteren  

Kontraindika7onen  

ATEMTHERAPIE  

Spontanat

emphasen:  

•   möglichst  w

enig  

respirator

ische  Anst

rengung  

•   möglichst  g

ute  aBGA  

für  etwa  d

ie  Zeitdau

er,  die  ein

 

erstes  Ent

blockungs

intervall  in

 

Anspruch  

nehmen  w

ird  

patient xy:

WANN?  TK  und  Beatmung  

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kontrolliert  beatmet  schwere  Dysphagie  

geblockte  TK  

Entblocken,  spezielles  Sprechven7l  (z.B.  PM  007)  und  entsprechende  Einstellung  des  Respirators  

ATEMTHERAPIE  

patient xy:

Sprechven7l:  posi7ve  Effekte  bei  beatmeten  Pa7enten  

•  Wiederherstellung  oraler  Kommunika7on  

•  Etabilierung  /  Verbesserung  translaryngealer  Funk7onen  (Schlucken,  Phona7on,  Husten....)  

•  intrinsischer  PEEP  des  Ven7ls  verbessert  Oxygenisierung  (Mason  et  al.  1992)  

Manzano  et  al.  1993:  

•  Rückläufige  tracheobronchiale  Sekretmenge  

•  verbesserte  Hustenfunk7on  

•  Wahrnehmung  olfaktorischer  und  gustatorischer  Reize  

Dikeman & Kazandjian 2003, p 210 ff; Manzano et al. (1993): Crit Care Med, 21.

3.   Dekanülierungsmanagement    

Dekanülierungskriterien  (REHAB  Basel  2000)  

interdisziplinäre  Entscheidung  

Aspiration

Schluckfrequenz

intakter oberer Atemweg

ausreichende translaryngeale

Respiration

(> 90% SPO2)

kein Erbrechen / Reflux

Mundhygiene und Lagerung

für Speicheldrooling

möglich

Vigilanz

REHAB  Basel  2000;  Frank,  Mäder  &  S7cher  Dysphagia  22,  2007

Dekanülierungsprotokoll  (REHAB  Basel  2003)  

Checkliste Platzhalter Phase

Evaluation 3 -5 Tage

•  Weitere TK-Versorgung

•  Fortführen d. Atem- und Schlucktherapie (bzw. TK Weaning)

•  später erneute Evaluation

positiv negativ

Abbruch

Dekanülierung  mit  Platzhalterphase  

Red  Bu<on  bzw.  Prima  Seal  (Fa.  Heimomed)  Entwickelt  im  Therapiezentrum  Burgau  

Silikonbu<on,  Vollgußmodell  Standardgrößen:  35  mm,  40  mm  –  andere  Längen  bis  62  mm  möglich  

TracheoSafe™  (Fa.  Fahl)  Silikon,  Rohrform  =>  Absaugmöglichkeit  Größen:  35mm,  70  mm  

REHAB  Basel,  2011;    Frank,  Czepluch,  S7cher,  Mätzener,  Schlaegel  &  Mäder,  Rehabilita0on,  65,  2012  

Zielgruppe: Patienten mit Dysphagie UND respiratorischen Erkrankungen, die in der Dekanülierungsphase (voraussichtlich) Schwierigkeiten mit der translaryngealen Atemanpassung haben

Platzhalter (Beispiele):

•  Nur  bei  Dilata7ons  -­‐    Tracheostoma  

•  Interdisziplinäre  Entscheidung,  basierend  auf  festgelegten  Kriterien  

•  spezifische  Abbruchkriterien  (generell,  individuell)  

•  Bereitscha{  Arztdienst  (ggf.  Rekanülierung)  

Checkliste  

• Zustand  Larynx  /  Trachea  • Atemarbeit  

• Effek7vität  • Reagibilität  

• aBGA  • Frequenz  • Effekt  von  Lagewechsel  

• Schluckablauf  • Schluckreflex  • Sekretexpektora7on  •   Möglichkeiten  f.  Speicheldrooling  

Evalua7on  

Atmung   Sekretmanagement     Stresssymptome  

translaryngeale  Atmung:  Frequenz,  Atem7efe  

Schluckfrequenz,  -­‐effek7vität   Pulsfrequenz  

SpO2-­‐Werte   ak7ve  Sekretexpektora7on  (Frequenz,  Effek7vität)  

individuelle  Stressymptome  (vorher  definiert)  

aBGA:  TK    vs.  Platzhalter  in  situ   Absaugen  (Frequenz,  Sekretquailität)  

Vigilanz,  Wachheit  

Tägliche  Evalua7on  der  Parameter,  tägl.  mind.  1x  aBGA  

Beispiel  Ablauf  

•  Checkliste  Kriterien  für  Platzhalterverwendung  

•  1-­‐tägige  Probephase  

•  3-­‐tägige  Probephase  

•  Dekanülierung  

Kontraindika7onen  und  Abbruchkriterien  

Kontraindika7onen  

•  instabiler  AZ  

•  Obstruk7onen  der  OAW  

•  persis7erende  massive  Speichelaspira7on  ohne  Schutzreak7on  

•  Materialunverträglichkeit  

•  geplante  OP  oder  Verlegung  in  der  folgenden  Woche  

Abbruchkriterien:  

•  Ans7eg  Ruhepuls  und  Atemfrequenz  (  <30/min)  nicht  durch  Lageveränderung  beeinflussbar  

•  rascher  Abfall  SPO2  nicht  durch  ak7ves  Sekretmanagement  /  Absaugen  beeinflussbar  

•  akute  Atemnot  

•  individuelle  zuvor  definierte  Abbruchkriterien  (s.  Checkliste)  

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INTERDISZIPLINÄRES  WEANING  &  

SYSTEMATISCHE  DEKANÜLIERUNGSPROTOKOLLE  

IST  DAS  SINNVOLL?  

EVALUATION  

1.  KOMMT  ES  DURCH  EIN  INTERDISZIPLINÄRES  UND  

SYSTEMATISCHES  VORGEHEN  ZU  EINER  VERKÜRZUNG  DES  TK  -­‐  WEANINGS?  

2.  WIE  VERLÄUFT  DIE  FUNKTIONELLE  REHABILITATION  VON  TRACHEOTOMIERTEN  PATIENTEN  VOR  UND  NACH  DER  

DEKANÜLIERUNG?  

Frank, Mäder & Sticher, Dysphagia, 22, 20-29 2007

WEANING  DAUER  

Frank, Mäder & Sticher, Dysphagia, 22, 20-29 2007

Parameter   Gruppe  1    n  =  35  

interdisziplinärer  Ansatz  

Gruppe  2    n  =  12  

monodisziplinärer  Ansatz  

Dekanülierungen   33   10  

TK  Weaning  Dauer  (Mi$el/SD/Md)  

28.3    (43.7;  11)  

75.4    (59.87;  72.5)  

U  =  65.0,  p  =  .004  

Pneumonien  1  Woche  nach  Dekanülierung  

0   0  

Re-­‐kanülierungen   2   0  

Rehaverlauf:  FIM    (Func7onal  Independence  Measure)  

*

Rehaverlauf:  EFA    (Early  Func7onal  Abili7es)  

*

Schlussfolgerung  

Trachealkanülenmanagement  ist  eine  interdisziplinäre  Aufgabe  

Aufgaben  und  Vorgehensweisen  während  des  Weanings  und  der  Dekanülierung  müssen  für  alle  transparent  sein,  dies  kann  z.B.  durch  systema7sche  Ablaufschemata  und  Entscheidungskriterien  erreicht  werden  

Ein  solches  Vorgehen  ist  zunächst  Zeit-­‐  und  Personalintensiv  -­‐>  insgesamt  kann  die  Behandlungsdauer  aber  verkürzt  und  eine  besserer  funk7oneller  Rehabilita7onserfolg  erreicht  werden  

Danke  für  Ihre  Aufmerksamkeit  

Team Logopädie REHAB Basel D A N K E !!