Hybrid DRG in Thüringen - der richtige Weg · Umsetzung: Abgestuftes Konzept mit wohnortnaher...

Dr. med. Stephan Dittrich • Neue Str. 1, 08525 Plauen

Initiator / Projektleiter seitens BDC und DGCH

[email protected] • Tel.: 03741-550631 • Fax: 03741-550649

Hybrid – DRG in Thüringen – der richtige Weg ? BKS 11/ 2017

Dr. med. Stephan Dittrich, Gutachten- und Privatpraxis copy right

Hybrid DRG in Thüringen - der richtige Weg ?

Pilotprojekt "Hybrid-DRG Thüringen - Neue Wege im Gesundheitswesen“



AUSGANGSSITUATION



Herausforderungen an die medizinische Versorgung

∆5 bis Ω3Dick DiabetischDement DegenerativDemographie

Organspezifische ErkrankungenOrganspezifische VerletzungenOnkologie

Fachärztlich Hausärztlich

Gesundheitspolitisch



• Morbidität und Behandlungsaufwand steigen

• Schere zwischen Kostenentwicklung und Einnahmen

• Bedarfsplanung der medizinischen Versorgung

• Gesellschaftliche Diskussion über Leistungsinhalte und

Finanzierung einer solidarischen gesetzlichen

Krankenversicherung

Lösungen ?

Herausforderungen an die medizinische

Versorgung



Sondergutachten medizinische Versorgung 2012 Sachverständigenrat:

„Das deutsche Gesundheitswesen ist weder zu teuer, noch ein

Spitzen - Gesundheitswesen“

„ Das deutsche Gesundheitswesen hat viele Vorzüge“

Aber:

• Problem der Über-, Unter- und Fehlversorgung

• Die Schnittstellen zwischen den Leistungssektoren und vor allem

die mangelnde Integration zwischen der ambulanten und der

stationären Gesundheitsversorgung sind eine der zentralen

Schwachstellen des deutschen Gesundheitssystems.

Was sagen die Weisen?



• Prinzip: Teile und Herrsche

• Kostendämpfung

• Bürokratisierung

• Reglementierung

• Kriminalisierung

• Ökonomisierung

• Wettbewerb:

– Aufbruch der Sektoren

– Integrierte Versorgung

Bisherige Lösungsansätze



Spezialamb. an Kinderkliniken

§ 120 SGB V

Honorarärzte

DMP§ 137 f SGB V

Praxiskliniken§ 115 SGB V

Amb. Versorgung bei Unterversorgung§ 116 a SGB V

Psych. Inst.-Amb.§ 118 SGB V

Ermächtigungen§ 116 SGB V ff.

Vor- und nachstationär§ 115 a SGB V

Kran

ken

häu

ser

Belegärzte§ 121 Abs. 2 SGB V

Soz.-Päd. Zentr.§ 119 SGB V

Integrierte Vers.§ 140 a-f SGB V

Teilstationär§ 39 SGB V

Ambulantes Operieren am Krankenhaus§ 115 b SGB V

Hochschulambulanzen§ 117 SGB V

NotfallambulanzenEBM

Honorarärzte VStG:§§ 115a, 115b SGB V

§ 2 KHEntgG

PsychEntgGGeriatrische Institutsambulanz

§ 118 a SGB V

Vertr

ag

särzte

Ambulante spezialfachärztliche

Behandlung § 116 b SGB V

MVZ§ 95 Abs. 2 SGB V

Eingriffe der Politik:GKV–WSG ff: Wettbewerbs-Stärkung+Dämpfung

Behandlungsmonopole fallen

Quelle: in Anlehnung an: GBA, R.Klakow Frank: Fünf Jahre

ASV: eine Bestandsaufnahme: Handlungsbedarf aus Sicht des

Gemeinsamen Bundesaussschusses.1.2.2017, Seite 17.



Krankenkasse

Hausärzte

1

2

Medizinische Fachkräfte

Chirurg InternistRadio loge Hautarzt

Ambulante Fachärzte

2

Kopfpauschale (Capitation)

Medizinische Behandlung

Arzneimittel, Hilfsmittel

Qualitäts sicherung

(Daten management)

Pflegedienst Pflegeheim

Pflegeheim Reha-Klinik

PatientenMobile

PatientenImmobile Patienten

Service & Dienstleistungen

Fortbildung & Schulung

Versorgungs-forschung

€

Einschreibung

Management-Gesellschaft

Wiss. Beirat

€

3 3

Logistik

Daten

transfer

SGB V § 140 ff seit 2004: Krankenkasse kann Verträge neben Kollektivvertrag abschließen Flächendeckend , Sektorübergreifend u./o. Interdiszpilinär-fachübergreifend

Kranken

haus

3

Integrierte Versorgung / Sektoren übergreifende Versorgung

Wunschgedanke:Aufbruch der SektorengrenzenUmsetzung des Expertenstandards im Versorgungsmanagement

Produktversorgung Apotheke

SanitätshausMed. Fachhandel

Industrie



Einzelleistungsvergütung PKV, BG, Pharma, Med.Industrie, Fachhandel, Physiotherapie

Fallpauschalen Krankenhäuser – D.R.G; Pflegedienste

Kopfpauschalen / Gesamtpauschale je Versicherten Vertragsärztliche Versorgung / KV-System

Kostenträger (GKV): - Keine Gesamtbudget -Verantwortung

für Morbiditätsprozess- Topf - Gesundheitsfond

Anreize: KostenverlagerungLeistungsverlagerungDeklaration von

Morbidität

Anreize: Fallvermehrung LeistungsverlagerungDeklaration von Morbidität

Morbiditätsrisiko:(Leistungserbringer)

Anreize: LeistungsausweitungWettbewerb um AbsatzDeklaration von Bedarf

Morbiditätsrisiko: Kostenträger

Anreize: Unterversorgung LeistungsverlagerungDeklaration von Morbidität

Morbiditätsrisiko: Leistungserbringer

Probleme Sektoren übergreifender Zusammenarbeit: Inkompatible Honorierungsformen



Sektorale Vergütungsszenarien: z.B. Ambulante Operationen keine Abbildung des sog. short stay oder praxisklinischen Operierens

Khs-ambulant§ 115 b

MVZ / Vertragsarzt

§ 140 a DGUV Privat

OP-Vorbereitung

EBM 31.1. alle Leistungenin Z`hang mit OP

EBM 31.1.übrige L. budgetiert durch HVM

Vertrags regelung

UV – GoÄ GoÄ

OP-Leistung § 3 AOP-V Anhang 1EBM: 31.2/3/5

Kap 31 EBM EBM: 31.2/3/5

Vertrags regelung

UV – GoÄ GoÄ

Poststation.Betreuung

EBM 31.4. 14 d:-27,5 %

EBM 31.4. (21 d)

Vertrags regelung

UV – GoÄ GoÄ

Sachkosten Kap. 40 EBM § 9 AOP:abschl. ListeZuschläge 7 %

Kap 40 EBMSSBPraxisbedarfVerordnung

Vertrags regelung

Op-Zuschläge Bes. Kosten / Rechnung

Op-ZuschlägeSK via Rechnung

Abrechnung Krankenkasse KV Managementgesell

BG / UK Patient



AnreizsystemeMedizinisch – Ärztlich – Ethisch

Industrie / Fachhandel KlinikKlinik-MVZ

Niedergelassene ÄrzteHA-FA, BAG, MVZ

Verwaltung Chefarzt Fach-/Assistenzarzt

Unternehmerisch

Unternehmer

Probleme Sektoren übergreifender Zusammenarbeit: Interessenslagen und subjektive Faktoren

Angestellte



Probleme Sektoren übergreifender Zusammenarbeit Praxis/Klinik:

Sozial- und Strafrecht

Gesetzliche Förderung und Forderung von Kooperationen an der ambulant-stationären Schnittstelle Praxis und Krankenhausz.B. Organisation Überleitungsmanagement für Kliniken verbindlich

Versus

Gesetzgeberische/ Gerichtliche Blockierung von Kooperationen Blockierung durch Verunsicherung

Schlagwörter: Korruption (angestellte Ärzte / Vertragsärzte) Zuweisung gegen Entgeld Festlegung einer angemessenen Vergütung ärztlicher

Leistungen Abkehr von jeglichen marktwirtschaftlichen Grundsätzen



sinnvoll und

notwendig, um

Spannungsfeld

Interaktive

Zusammenarbeit zwischen

Ärzten, Industrie,

Fachhandel

Patientenorientierte medizinische

Behandlung zu gewährleisten

Bedarf und sachgerechte

Anwendung von Medizinprodukten

sicherzustellen

Innovationen und Verbesserung

der medizinischen Behandlung /

Produkte zu ermöglichen

Gefahr der unsachgemäßen (korruptiven) Einflussnahme

auf

Verordnungs- und Therapieentscheidungen

Interaktionenrisikobehaftet

Strafrecht SozialrechtDienstrecht Berufsrecht

Probleme Sektor übergreifender Zusammenarbeit vonÄrzten / Praxen / Kliniken / Industrie-Fachhandel



Basis: Ärztlich definierter Behandlungsweg:

Wer behandelt was, wo, wie, mit welchen Mitteln? - unter Beachtung der Qualität der med. Versorgung u. der Kosten

Reformierung/Harmonisierung des Honorierungs – Systems

Anreiz: Indikationsgerechte, patientenorientierte Versorgung

Maßgebend: Ärztliche Expertise, Patientenzufriedenheit

Umsetzung: Abgestuftes Konzept mit

wohnortnaher ambulanter/stationärer Grund- und Regelversorgung

im Verbund/ Kooperation mit

Schwerpunktkrankenhäusern und Kliniken der Maximalversorgung

Mit Gestaltung:

- Verbundweiterbildung

- Überleitungsmanagement

- Schwerpunktbildungen

Lösungsansatz: Sektoren unabhängige, bedarfsgerechte und patientenorientierte Versorgung



Kassen(zahn)-

ärztliche

Vereinigung

Kranken-

kasse

GbR GmbH

Psycho-

thera-

peut

Arzt

HA / FA

Zahn-

arzt

Beleg-

arzt

ermächtigter

Kranken-

hausarzt

ermächtigte

Kranken-

haus-

ambulanz

Kranken-

hausMVZ/BAG

Genossenschaften NetzeReha

Pflege-

einrichtungen

Produktversorgung Apotheke, Sanitätshaus

Med. FachhandelIndustrie

Umsetzung: Struktur- und Prozess bezogene Kooperationen mit Aufbruch der Sektorengrenzen

Kooperationen

Honorar-

Konsiliar-

arzt

HeilmittelPhysio-,Ergotherapie, Podologie,…

Pflege



Qualitätsoffensive, KSG, VStrG, VSG erfordern:



Krankenkasse

Hausärzte

1

2

Medizinische Fachkräfte

Chirurg InternistRadio loge Hautarzt

Ambulante Fachärzte

2

Medizinische Behandlung

Arzneimittel, Hilfsmittel

Medizin produkte

Qualitätssicherung

Datenmanagement

Pflegedienst Pflegeheim

PatientenMobile

PatientenImmobile Patienten

Service & Dienstleistungen

Fortbildung & Schulung

Versorgungs-forschung

€

Einschreibung

Management-Gesellschaft

Wiss. Beirat

€

3 3

Logistik

Daten

transfer

Umsetzung Indikationsbezogene Honorierung (z.B. DRG Basis) zur Auflösung sektoraler Anreizsysteme

Kranken

haus

3

- Ergebnisbezogen

- Struktur- und Prozess gewichtet

- Populationsbezogen

- Basis:

Arzt – Pat. Beziehung

Dienstvertrag

- Indikatoren:

Heilung, Linderung, Bewahrung

vor Sekundärschäden

Industrie Fachhandel

Ziel: Hinwendung von der sektoralen zur patienten- bzw. populationsorientierten Versorgung



DAS PROJEKT

„HYBRID-DRG“



Projekt Sektorenverbindende Versorgung– ein gemeinsames Projekt

des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen e.V.

der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie e.V.

Umsetzung: Indikationsbezogene Versorgung /

zunächst Chirurgie

Projekt Hybrid DRG der Techniker Krankenkasse



1. Fehlende Vernetzung zwischen den Leistungserbringern und Sektoren

2. Keine Abbildung des gesamten Behandlungspfades von der Indikationsstellung

bis zum Behandlungsabschluss / Nachkontrolle

Qualitätsprobleme, Zivil- und Haftungsrechtliche Problematiken

3. Differente nichtkompatible Honorierungssysteme mit Potenz des Fehlanreizes

und/oder Fehlhonorierung bei gleicher Indikation und erhöhtem Kosten- und

Verwaltungsaufwand

4. Spezifik der Vergütungsstruktur von OP in der ambulanten Versorgung

(z.B. Khs-ambulant/vertragsärztlich-ambulant)

5. Budgetierungen: Kollektivvertrag / Pauschaler Kalkulationsansatz in D.R.G./

Fallzahl- Regelungen / Sonderentgeld-Regelungen/ …

6. Auseinandersetzungen zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern über

Fallzahlen/ Sektoraler Zuordnung/ Verweildauer/ Wirtschaftlichkeit …

7. Erhöhter Verwaltungsaufwand durch differente Honorierungssysteme

8. Honorararzt-Problematiken

9. Gesetzlicher Auftrag zur Qualitätsmessung – aber differente QM / QS Systeme

10.Beklagte Ökonomische Einflussnahmen auf Therapie/Therapiefreiheit, auf

ärztliche Freiberuflichkeit, auf das Arzt-Patientenverhältnis

Umsetzung: Problemanalyse chirurgischer Versorgung



Diagnostik Indikationsstellung durch Chirurgen

chirurgische Behandlung (ambulant/stationär, konservativ/operativ, elektiv/Notfall)

+

adjuvante chirurgische Behandlung(Onkologie, Ernährung, Physiotherapie, periop.Management…)

Ergebnis: Heilung, Linderung, Bewahrung vor Sekundärschäden

Basis I: Ärztliche Definition einer sektorenunabhängigen indikationsbezogenen Behandlung, des Behandlungspfades chirurgischer Versorgung

Organspezifische ErkrankungenOrganspezifische VerletzungenOnkologie

Lösungsansatz: Sektoren unabhängige, bedarfsgerechte und patientenorientierte Versorgung

Mit Gestaltung: - Verbundweiterbildung- Überleitungsmanagement- Grund-/Regelversorgung- Schwerpunktbildungen



Basis II:

Definition einer einheitlichen Honorierung / Kalkulation

Grundsätze Zusammenfassung stationärer und ambulanter Behandlungen mit

identischen Inhalten und Qualität Mischkalkulation aus den Vergütungen/Kosten der beteiligten

Leistungserbringer (Krankenhaus (amb./stat),Vertragsärzte(EP, BAG, MVZ), Praxiskliniken)

Im Rahmen der Leistungserbringung besteht Gestaltungsfreiheit -medizinische Notwendigkeit entscheidet

Ziel

• Einheitliche kollektivvertragliche Regelung• Abbildung über einen eigenen "DRG-Katalog" • Jährliche Kalkulation der Leistungen durch ein unabhängiges Institut auf

Basis der Ist-Kosten• Vergütung über einen eigenen Basisentgeltwert• Bildung eines eigenen Budgets

Es werden sich die Behandlungs- und Betreuungskonzepte durchsetzen, die unter medizinischen und ökonomischen Gesichtspunkten die besten Ergebnisse liefern



Basis III:

Gesetzliche Grundlage

• Kombination aus mehreren Aspekten des neuen § 140a SGB V

o sektorenübergreifende Versorgung

o besondere ambulante ärztliche Versorgung

o neue Organisationsform

• BVA hat keine Einwände gegen eine solche Kombination



Zusammenführung des

ambulanten vertragsärztlichen

Krankenhaus-ambulanten

tageschirurgischen/praxisklinischen

sogen. kurzstationären (short stay)

Operierens

• Definition von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität auf Basis eines

einheitlich kalkulierten Dienstvertrages für den ambulanten und klinischen

Bereich

• Schaffung einheitlicher Qualitäts-, Kosten- und Honorierungskriterien für

Praxen und Kliniken sowie adjuvanter Dienstleister

Umsetzung: Konkreter Projektvorschlag:

Sektorenunabhängige Organisation des ambulanten Operierens

in Praxis und Klinik



Quelle: Lehmann Hybrid-DRG, STV.3, 2015

Kasse 1 Kasse 4Kasse 3Kasse 2

Managementgesellschaft

KH ArztKHArzt

Abrechnung OrgaQualitätKooperationsverträge

Umsetzung: Definition der Organisationsform



Behandlungspfad ambulante / short stay Operation (status quo)

OperationOperateur/Anästhesist/perioperative Betreuung

Postoperative BetreuungAmbulant/ Stationär

präoperative ärztliche Leistungenzuweisender Haus- oder Facharzt oder Operateurerforderliche Beratung, Untersuchung und eigene Diagnostik

zur Indikationsstellung und OP-Vorbereitung

Medizinprodukte-,Hilfs--, Arznei-- und Verbandmittelversorgung

Notfalleinweisung in Regelkrankenhaus

Vergütung der Leistungen durch Kostenträger (GKV, DGUV, PKV)

- direkt - über KV - über extern. Management

GKV: Leistungskürzungen MdK

postoperative ambulante ärztliche Leistungen

zuweisender Haus- oder Facharzt oder Operateur

Prä-, Peri-, Postoperativ veranlasste LeistungenPhysiotherapie-Reha/Pflege/Krankentransport/ erforderliche Diagnostik (Bildgebung-Labor-Histologie)

Umsetzung: Definition einer indikationsbezogenen Behandlung

Konservative Therapie

Haus- /Facharzt



Projektskizze und Machbarkeitsanalyse (Berufsverbände, KBV, BÄK, BVA, GKV-SpV, ÄZQ)

Bildung einer Arbeitsgruppe (überregional / regional: Kostenträger (stat. /amb. Versorgungsbereich) Ärzte (Klinik (Universität, Schwerpunkt- und Regelversorgung), Niederlassung)

Khs-Verwaltung (Geschäftsführer / Controlling)

Managementgesellschaft / IT - Experten Berufs- und wissenschaftliche Fachverbände Abrechnungsexperten (DRG/ EBM)

Festlegung von Eckpunkten einer möglichen Zusammenarbeit Bereitschaft von KH und Vertragsärzten zur Teilnahme eruiert Festlegung von Indikationen für ein Pilotprojekt

Umsetzung: Vorarbeiten



Pilotprojekt Thüringen – ein gemeinsames Projekt



und

der Techniker Krankenkasse

Umsetzung als Pilotprojekt



Physiotherapie

71 OP – Zentren fachübergreifend

Thüringen

Universität Jena

Potentiell 27/35

Krankenhäuser

Reha- Kliniken

Haus – und Fachärzte(EP, BAG, Klinik-MVZ)

über 1500 Kooperationspartner

ANC Thüringen 82 % aller NL-Chirurgen

Thüringische Gesellschaft für Chirurgie

Flächendeckendregionale Chirurgen-Netze

(Qualitätszirkel)

Landesverband ambulantes Operieren

(LAO-Thüringen)

Pflegedienste

KostenträgerTK, DAK, KKH, (AOK)

Umsetzung als Pilotprojekt: Standortwahl –> Thüringen

Pilotprojekt Thüringen – ein gemeinsames Projekt



und

der Techniker Krankenkasse

BDC

Management



Indikationen

1. Einseitige Leistenhernie

2. Stammvarikosis

3. Vordere Kreuzbandruptur

4. Karpaltunnelsyndrom

(ambulante Fälle u. ambulant sensitive Krankenhausfälle (G-AEP – Kriter.)

Anmerkung:

Wahl der o.g. Operation, um im Pilotprojekt verschiedene Fragestellungen zu klären:

Zu 1. Größere Kohorte, wenig adjuvante Leistungen, Hernienregister, Methodenbewertung.

Stationäre OP – Verlagerungen?

Zu 2. Größere Kohorte, adjuvante Kompressionstherapie (s. Med.Produkte/amb. Pflege),

umfangreichere präop. Diagnostik / Umgang mit „weichen“ Indikationskriterien, Innovationen

Zu 3. Präop. Diagnostik (MRT/Radiologe), Intraoperative Kosten/OP-Aufwand (s. ASK-Richtlinien

/ Sachkosten-Sonderentgelte), postop. Heilmittelverordnung bzw. Rehabilitation,

Hilfsmittelverordnungen (Orthesen)

Zu 4. Präop. Diagnostik (Kooperation mit Neurologe/Wartezeiten), definiertes Krankheitsbild und

Behandlungsprocedere, große Kohorte, Qualitätssicherung gut möglich, ambulante OP.

Umsetzung als Pilotprojekt: Definition der Indikationen



Operateur und Anästhesist : Indikationsstellung – und Dokumentation

OP und Narkose – Aufklärung / Recht auf Zweitmeinung Festlegung Vertragsteilnahme, Terminvergabe zur OP, Veranlassung weiterer Voruntersuchungen: OP-Vorbereitung

Postoperative Betreuung am Krankenhaus/in PraxisPostop. BehandlungskomplexBefunddokumentationen

• Konsultation am OP – Tag: Präop. Untersuchun Operateur/Anästhesist

• Operation, Postoperative Überwachung • Zusatzleistungen (Histologie, Labor, Sachkosten - Abrechnung wie bisher)

• Entlassung mit Brief

Umsetzung als Pilotprojekt : Definition des Behandlungspfades

Komplex Nachbehandlung:

Physiotherapie

Vertragsmanagement

Qualitätsmanagement

FallmanagementAbrechnung

Evaluation

Konsultation Operateur und Anästhesist : Sichtung Vorbefunde, Veranlassung ggf. weiterer Untersuchungen ( analog EBM / § 115 b)

Operativer, peri- und postop.

Komplex

Nachuntersuchung am Krankenhaus / in Praxis (1 Jahr post op.)

Befunddokumentationen

Komplex Nachuntersuchung



Beispiel: Vordere Kreuzbandplastik ICD: S83,5, S83.51, S83.53/ M23.51, M23.61,M23.81, M23.91

Start: Indikationsstellung zur Operation durch den Operateur

Indikationskriterien

Kat.1 Anamnese: Giving way: positiv

Klinische Untersuchung: Lachmann: positiv

Pivot-Shift: positiv

Bildgebung: MRT: positiv

Kat. 2 ASK/OP-Befund: gesicherte Ruptur

Indikation: 3 von 4 Zeichen der Kat 1 positiv und / oder Kat. 2 positiv

Behandlungspfad– OP-Vorbereitung (analog. Kap. 31/prästat. Behandlung) – Operation und postop. Betreuung (12 Wochen): OPS: 5-813-0; 5-813.5 , 5 - 813.g // 5-813.2/.3/.4– Physiotherapie: Krankengymnastik 20501:30x / Elektrotherapie o.ä. X1302: 24x ;MLD XO205:6x, …

– Sachkosten / veranlasste Leistungen – Verordnungen (primär: wie bisher; sekundär: Kalkulation anhand der Ergebnisse)

– ärztliche Nachkontrolle nach 1 Jahr

Klinische Untersuchung Primär, Abschluss (12.Woche) post-op durch Operateur

Anamnese: Giving way

Schmerz

Klinische Untersuchung: Lachmann

Pivot-Shift

Bewegungsumfang Knie

Kraftentfaltung Quadriceps (Janda)

Umfangsmaße Knie/Oberschenkel

1 Jahr post op - Nachuntersuchung

Ende: 12. Woche // 1 Jahr

Pilotprojekt zur sektorenverbindenden Versorgung in der Chirurgie:

Pilotprojekt zur sektorenverbindenden Versorgung in der Chirurgie HYBRID DRG

Neue Wege im Gesundheitswesen



Beispiel: Leistenhernie ICD 10: K40.90

Start: Indikationsstellung zur Operation durch den Operateur

Indikationskriterien

Kat. 1 Anamnese: Vorwölbung in der Leiste: positiv

Klinische Untersuchung: Vorwölbung in der Leiste sichtbar

Bruchpforte in der Leiste tastbar

klinisch eindeutiger Bruchsack, typische Reposition

Kat. 2 Bildgebung Fotodokumentation: Vorwölbung in der Leiste

Sonographie: Bruchpforte/ Bruchsack - Bilddokumentation

Indikation: 2 von 4 Zeichen der Kat 1 positiv und / oder 1 Zeichen der Kat. 2 positiv

Behandlungspfad

– OP-Vorbereitung (analog. Kap. 31/prästat. Behandlung) – Operation und postop. Betreuung (6 Wochen): OPS: 5-530.1/ 5-530.2// 5-530.30//5-530.31/ 5-530.32

– Sachkosten / veranlasste Leistungen – Verordnungen (primär: wie bisher; sekundär: Kalkulation anhand der Ergebnisse)

– Abschlussuntersuchung Operateur (4.-6. Woche postop/ Dokumentation)– Ärztliche Nachkontrolle 1 Jahr (Dokumentation / ggf. extern)– Patientenbefragung (extern)

Klinische Untersuchung / Nachuntersuchung Anamnese: Belastbarkeit

Schmerz (Schmerzskala 1-10)

Klinische Untersuchung: Leistenschmerz, Wund-/Narbenverhältnisse

Stabilität der Leiste

Rezidiv

Ende: 4.-6.Woche post op. // 1 Jahr



kurz- und langfristige Perspektive

langfristige Perspektive

Kalkulation auf der Basis von Ist Kosten durch

ein unabhängiges Institut - Finanzierung ?

kurzfristige Perspektive

Kalkulation für das Pilotprojekt auf der Basis

der bisherigen Preise

Umsetzung als Pilotprojekt: Kalkulation



DRG – Finanzierungsmodell: Mischkalkulation / sogen. Hybrid DRG

Prämisse: Leistung wird nicht teurer als in der Regelversorgung

• Vergleich der gewichteten Durchschnittspreise je Leistung: Leistenhernie

Sektor Menge Preis Budget

VÄ/115 b 106 600 € 63.600 €

KH 271 2.070 € 560.970 €

Hybrid 377 1.640 € 624.570 €

Preise und Mengen sind ein unverbindliches Beispiel

• Zzgl. Voruntersuchung auf Basis § 115 b

(Grundpauschalen, Bildgebung, Labor, ... )

• Zzgl. Physiotherapiemodul, (Nachuntersuchungsmodul)

• Stichprobenprüfungen

Umsetzung als Pilotprojekt: Kalkulation

DRG RG eff. RG Implantatkosten Anteil am RG/Implantatkosten IGV-Relativgewicht X LBFW

EBM Punktvolumen

GOZ - OPPunktvolumenGOZ - Narkose

PunktvolumenGOZz Überwachung/Nachbehandlung

Kosten Kap 40 X OPW



Strukturqualität

• Leitlinie

• Verträge zum Ambulanten Operieren

• Facharztstandard

Prozessqualität

• Definition des Behandlungspfades mit

Indikations-, Verlaufs- und Ergebnisdokumentation

Ergebnisqualität

• Routinedaten entspr. AQUA-Bericht (Infektion, Re-Eingriff, Rezidiv)

• Subjektives und objektiv-klinisches Ergebnis

• Externe Qualitätssicherung

Umsetzung als Pilotprojekt: Qualitätssicherung



Strukturqualität

Leitlinie

• Vollständige Arthroskopieeinrichtung

• Arthroskopisches Op-Instrumentarium

• Vollständiges Op-Instrumentarium für offene

und arthroskopische Kreuzbandeingriffe,

einschließlich Kreuzbandersatz

• Instrumente für intraoperative Komplikationen

• Instrumente für Meniskus- und

osteochondrale Eingriffe

• Fachkompetenz: Facharzt für

Chirurgie/Unfallchirurgie/Orthopädie


Beispiel: Vordere Kreuzbandplastik



Verträge

• Qualitätssicherungsvereinbarung

ambulantes Operieren

• Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V

(AOP-Vertrag)

• Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie

Arthroskopie (G-BA)

Strukturqualität





Prozessqualität

Indikation, Verlaufs- und Ergebnisdokumentation

• Instabilitätsgefühl des Patienten

• Sportliche Aktivität und körperliche Belastung

des Patienten

• Alter und Konstitution

• Vorschädigungen am Kniegelenk

• Ausmaß der Instabilität des Kniegelenks

• Ausmaß der Kniegelenksfunktion (Motorik/Kraft)

• Begleitverletzungen

• Allgemeine Parameter (Infektionsrate, AU-Dauer)





Ausmaß der Instabilität des Kniegelenks

Dokumentation der Instabilität (Lachmann Test; Pivot-Shift-Test)

Ausmaß der Kniegelenksfunktion

Dokumentation der Kniegelenksbeweglichkeit

Dokumentation der Kraftentfaltung

Subjektive Parameter

Schmerz

Instabilität

Prozessqualität

Indikation, Verlaufs- und Ergebnisdokumentation





Ergebnisqualität

AQUA Abschlussbericht 'Arthroskopie am Kniegelenk'

und patientenorientiert klinisches Ergebnis

• QI-ID 29: Wiederholungsarthroskopie innerhalb von

6 Monaten nach primärer Kreuzbandplastik

• QI-ID 04_A: Wechsel und Entfernung eines Kreuzband-

transplantates innerhalb von 1 Jahr nach primärer

Kreuzbandplastik

• QI-ID 10_b: Postoperative Wundinfektionen

innerhalb von 30 Tagen nach Kreuzbandplastik/-eingriff

------------------------------------------------------------

• Objektive Kniefunktion (Motorik / Stabilität / Kraft)

• Subjektive Patientenzufriedenheit (Funktion / Stabilität /

Schmerz)





1. Krankenhäuser (potentielle Teilnahmezusage von 27 der 35 relevanten Khs in Thüringen + Universität Jena)

• Bürokratieabbau (Wegfall MDK Prüfung bzgl. ambulantes Potenzial)

• Möglichkeit zusätzlicher Erlöse über Abrechnung Zusatzmodule

• Aufwertung der Leistungserbringung über 115 b SGB V

• Ambulante Öffnung des Khs

Leistungserbringung von Diagnostik bis Nachsorge aus einer Hand

• Perspekt. Finanzierung von Umstrukturierungen (s. Strukturfond)

• Wegfall von DRG-Anreizen für kostenintensive Methoden/Prozeduren

2. Vertragsärzte (Teilnahmezusage aller relevanten ambulanten OP-Zentren, Niedergelassenen Chirurgen, Klinik-MVZ)

• Aufwertung der Leistung // Kostendeckung // DRG - Systematik

• Möglichkeit zur Erbringung kurzstationärer Aufenthalte im

ambulanten Bereich (Praxiskliniken)

• kostenintensive Methoden/Prozeduren finanzierbar

Umsetzung als Pilotprojekt: Motivation zur Teilnahme



Potentiale des Pilotprojektes sind auf Basis definierter Indikationen und Behandlungspfade sowie der Qualitäts-anforderungen u.a.

• Sektorenübergreifende Kostenanalyse (Struktur-/Prozesskosten / u.a. Personal-, AM-, HM-, Verbrauchskosten)

• Sektorenübergreifende/-unabhängige Honorierung Kollektivvertragl. Regelung ( § 116 / § 115 / § 140 / KhEntgG ? )

• Vollständige sektorenübergreifende Qualitätssicherung

• Versorgungsforschung - z.B. Testung von Innovationen



Vertrag ist zum 1.4.2016 zwischen TK, DAK und NAO GmbH gezeichnet. KKH ist beigetreten.

Vertrag ist zum 1.7.2017 aufgelebt – Ausrollung nach Windhundprinzip.

Verzögerungen durch Innovationsfond, AOK



Herausforderung der künftigen medizinischen Versorgung ist im Rahmen von Kooperationen und integrativen, sektorenverbindenden/- unabhängigen Versorgungsmanagement sowie Health Care Services die Definition: Wer behandelt patientenorientiert was, wo, wie, welche Kosten sind damit verbunden und wie wird die praktische Umsetzung gestaltet.

Hybrid-DRG in Thüringen – der richtige Weg? – Zumindest ein Versuch.

Vielen Dank

FAZIT

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