Hyperventilationssyndrom

5/13/2018 Hyperventilationssyndrom - slidepdf.com

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Hyperventilations-

syndrom AdieuHyperventilationssyndrom

oder Panikstörung – nicht nur

ein semantisches Problem

R. Speicha, S. Büchib

I R R U N G E N U N D W I R R U N G E N Schweiz Med Forum Nr. 25 20. Juni 2001 665

Einführung

Als Hyperventilation wird eine im Verhältniszur Produktion von Kohlendioxid inadäquat ge-steigerte Atmung bezeichnet. Sie führt zu einer

Verminderung des Partialdrucks von Kohlen-dioxid im arteriellen Blut (PaCO2) mit respirato-rischer Alkalose und geht mit einer Vielfalt vonSymptomen einher [1]. In der Vergangenheitwurden Begriffe wie Da-Costa- oder Effort-Syn-drom, Soldier’s Heart und neurozirkulatorische

Asthenie in unterschiedlichem Ausmass mitder Hyperventilation assoziiert [2, 3]. Der Be-

griff «Hyperventilationssyndrom»wurde erst-mals 1938 von Kerr et al. zur Beschreibung von

Patienten/-innen mit chronischen Symptomenbei Hypokapnie verwendet [4]. In der Folgekonzentrierten sich viele Autoren auf die Er-forschung der Pathophysiologie der Hyperven-

tilation und interpretierten die vielen, meist un-charakteristischen Symptome als Folge von Hy-pokapnie und respiratorischer Alkalose [5, 6].Im Vordergrund standen vor allem die neuro-nale Übererregbarkeit (Parästhesien, Krämpfe,Tetanie), welche wahrscheinlich durch einen

Abfall des Serumphosphates infolge insulin-bedingter Verschiebung in das intrazelluläreKompartement (und nicht, wie auch heute nochvielfach behauptet, durch Veränderungen desionisierten Serumkalziums) zustande kommt[1, 6], sowie die Vasokonstriktion, welche sichkutan mit Kälte und Blauweissverfärbung, kar-

dial mit ST-T-Streckenveränderungen und An-gina-pectoris-ähnlichen Schmerzen, und zere-bral mit Schwindel, Sehstörungen und Synko-pen manifestieren kann.Obwohl bereits Kerr et al. [4] in ihrem sehr dif-ferenzierten Modell der Hyperventilation auf die zentrale Bedeutung der Angst bei der Ent-stehung der einzelnen Symptome und Befundehingewiesen hatten (Abb. 1), wurde die Wech-selwirkung Angst und Hyperventilation erstseit den 70er Jahren eingehend diskutiert.

Während die meisten Autoren von einer dem«Hyperventilationssyndrom» zu Grunde lie-

genden emotionalen Komponente ausgingen[7], betrachteten es einige als eine von psych-iatrischen Affektionen unabhängige Erkran-kung. Sie argumentierten, es sei unfair, denPatienten/-innen emotionale Probleme zuzu-schreiben und sie als «Neurotiker/innen» zustigmatisieren [8]. Zur gleichen Zeit fokussiertesich das Interesse psychologisch orientierterKliniker/innen und Forscher/innen zuneh-mend auf eine Gruppe von Krankheitsbildern,die heute als Panikstörung bezeichnet werden.Obwohl bereits vor über 100 Jahren präzisepsychiatrische Beschreibungen von akuten

Angstzuständen vorliegen, wurde die Panik-störung erst 1980 als offizielle Diagnose desDiagnostic and Statistical Manual of Mental Dis-orders DSM-III beziehungsweise DSM-IV [9]mit dem entsprechenden Korrelat im ICD-10 imdeutschen Sprachraum [10] aufgenommen. Diepsychiatrische Klassifikation dieser Störungenwurde angeregt durch D. F. Kleins Beschrei-bung der spontanen, plötzlichen und unge-wöhnlich schweren Angstattacke mit Errei-chung eines Gipfels innert Minuten und demgleichzeitigen Auftreten eines breiten Spek-trums von körperlichen Beschwerden. Ur-

sprünglich als Angstneurose bezeichnet, erhieltdas Krankheitsbild schliesslich die Bezeich-nung Panikstörung oder «episodisch paroxys-male Angst» in Abgrenzung zur generalisierten

Angststörung. Bei letzterer sind die Angstsym-ptome in der Regel milder und weniger fluktu-

a Medizinische Klinik A,

Departement Innere Medizin,

Universitätsspital Zürichb Abteilung für Psychosoziale

Medizin, Psychiatrische Poliklinik,

Universitätsspital Zürich

Korrespondenz:

PD Dr. med. Rudolf Speich

Departement Innere Medizin

Universitätsspital

CH-8091 Zürich

[email protected]

Tabelle 1. ICD-10-Kriterien für Panikattacke beziehungsweise

Panikstörung im Vergleich zum «Hyperventilationssyndrom».

Eine Panikattacke ist definiert durch eine umschriebene Periode von Angst oder

Unbehagen verbunden mit abruptem Auftreten und Peak innerhalb weniger Minuten

von mindestens vier der untenstehenden Symptome. Eine Panikstörung ist definiert

durch das wiederholte Auftreten von Panikattacken.

Panikattacke «Hyperventilationssyndrom»

Häufig erwähnte Symptome Nijmegen-Score

Herzklopfen, Herzrasen Herzklopfen, Herzrasen Palpitationen

Schwitzen Schwitzen Schwitzen

Zittern Zittern

Mundtrockenheit

Atemnot Atemnot Atemnot

Beklemmungsungsgefühl Erstickungsgefühl Thorakales Engegefühl

Thoraxschmerzen Thoraxschmerzen Thoraxschmerzen

Nausea, Abdominal- Blähungen, trockener Mund Abdominale Blähungen

beschwerden

Schwindel, Benommenheit Schwindel, Synkope Schwindel

Derealisation, Derealisation, Verwirrungsgefühl

Depersonalisation Depersonalisation

Angst vor Kontrollverlust

Angst zu sterben Angstgefühl

Frösteln, Hitzegefühle Kältegefühle Kalte Hände oder Füsse

Parästhesien Parästhesien Kribbeln in den Fingern



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ierend. Zudem zeigte sich in biologischen Un-tersuchungen bei Panikstörungen im Gegen-satz zu generalisierten Angststörungen eingutes Ansprechen auf Trimipramin.Eine Panikattacke manifestiert sich typischer-weise mit akuten, unerklärlichen Angstge-fühlen, die ihr Maximum innert 10 Minuten er-

reichen, ohne dass in der Regel ein auslösen-des Moment erkennbar ist. Gemäss der dia-gnostischen Kriterien im ICD-10 werden dieeinzelnen Panikattacken von mindestens vieraus einer Liste von 14 somatischen Symptomenbegleitet (Tab. 1). Solche einmalig auftretende

Angstattacken sind harmlos und kommen mit10–15% Lebensprävalenz auch häufig vor. Beiwiederholtem Auftreten von Panikattackenwird nach ICD-10 eine sogenannte Panik-störung diagnostiziert, welche eine Lebens-prävalenz von 2–4% aufweist [11]. Panik-störungen zeigen oft chronische Verläufe mit

schwerwiegenden Folgeproblemen wie De-pression, Medikamenten- sowie Alkoholabu-sus. Besonders häufig findet sich zudem ein

Vermeidungsverhalten (Agoraphobie). Grös-sere Menschenmengen, öffentliche Plätze, das

Alleinereisen beziehungsweise Reisen mit

grösserer Entfernung von zu Hause werden aus Angst, eine erneute Panikattacke auslösen zukönnen, gemieden. Dabei ergeben sich für dieEntwicklung in Beruf, Familie und Freundes-

kreis grösste Probleme [12].Panikstörungen führen zu einer hohen Zahl an

Arztvisiten und es ist daher nicht erstaunlich,dass die davon Betroffenen zu den 10% der Pa-tienten/-innen mit dem höchsten Konsum anmedizinischen Leistungen gehören [13]. Ausgrossen epidemiologischen Studien ist be-kannt, dass in über der Hälfte der Patienten/-innen mit Panikstörung die Diagnose primärnicht korrekt gestellt wird [14].

Klinische Diagnose

Die diagnostischen Kriterien für die Panik-attacken und Panikstörungen sind im DSM-IVbeziehungsweise ICD-10 genau definiert (Tab.1). Dem gegenüber gibt es keine akzeptiertenKriterien für die Diagnose des «Hyperventila-tionssyndroms» [7]. In den meisten Publika-tionen wird es auf Grund der Anamnese defi-niert [15–17], da die Patienten/-innen seltenwährend einer akuten Attacke beobachtet wer-den können. Die Liste der möglichen Symptomeist lang und umfasst rund 40 Arten von Be-schwerden. Es wurde deshalb versucht, das

«Syndrom» mittels standardisierter Frage-bogen genauer einzugrenzen. Der bekanntesteist der Nijmegen-Score [17]. Dabei werden 16Symptome gewichtet (1= «selten» bis 4= «sehrhäufig») und beim Vorliegen von mindestens24 Punkten (Maximum 64 Punkte) ein «Hyper-ventilationssyndrom» diagnostiziert. In der Ori-ginalarbeit wurden als Studienpopulation «Pa-tienten/-innen mit Diagnose eines Hyperven-tilationssyndroms diagnostiziert auf Grund desBeschwerdebildes durch den zuweisenden

Arzt» eingeschlossen [16]. Dieses Vorgehen istoffensichtlich problematisch.

Obwohl nur wenige der Symptome die Atmungbetreffen, impliziert der Begriff «Hyperventila-tionssyndrom» eine vorwiegend respiratori-sche pathophysiologische Grundlage. Eine Stu-die an 250 Patientinnen und Patienten mit «Hy-perventilationssyndrom» fand in 25% kardio-vaskuläre, in 23% neurologische und in nur 6%vorwiegend respiratorische Symptome [18].Über Dauer, Häufigkeit und Intensität der

Attacken werden oft keine Angaben gemacht.Insbesondere findet man nur spärliche Be-schreibungen der kognitiven und affektivenStörungen der Patienten/-innen. Obwohl in

einer Umfrage 47 von 49 Experten die Angst alswesentlichen Bestandteil des «Hyperventila-tionssyndroms» bezeichneten [7], bleibt beiden meisten Studien im wesentlichen unklar, obes auch bei der Abwesenheit von subjektiver

Angst diagnostiziert werden darf.

Abbildung 1.

Skizze der komplexen Interaktion

von Panik und Hyperventilation aus

der Originalarbeit von W. J. Kerr [4],

der als Erstbeschreiber des «Hyper-

ventilationssyndroms» kolportiert

wird. Einmal mehr zeigt sich, dass

in der Medizin vieles bereits einmal

gedacht wurde.




Anlässlich einer Konferenz in Southampton,England, versuchten Experten 1984 zu einemKonsens bezüglich der Definition der Sympto-matologie und der diagnostischen Kriterien

eines «Hyperventilationssyndroms» zu kom-men, was aber misslang [7]. Diese bis heutefehlenden eindeutigen Kriterien für eine klini-sche Diagnose des «Hyperventilationssyn-droms» machen einen Vergleich mit den Pa-nikstörungen schwierig. Die einzelnen Autorensind sich uneinig, ob die Diagnose des «Hyper-ventilationssyndroms» ausschliesslich auf Grund der Symptomatik erfolgen darf, wobei esbis heute keine pathognomonischen Symptomebeziehungsweise eine Gruppe von Symptomengibt, die dieses Syndrom definieren. Mitunterbesteht aber eine praktisch vollständige Über-

lappung der beschriebenen Symptome mit denjenigen der Panikstörung (Tab. 1).Einige Autoren meinen, dass zusätzlich zurKlinik physiologische Parameter zur Diagnose-stellung eines «Hyperventilationssyndroms»notwendig sind [19]. Bis heute war die Suchenach einem definitiven Test jedoch unergiebig.Messungen des arteriellen oder endexspirato-rischen PaCO2 [17] und verschiedene andere

Variablen der Blutgase oder Serumelektrolytehaben sich als nicht spezifisch für das «Hyper-ventilationssyndrom» erwiesen. Die fehlendenklinischen Standards stehen im Kontrast zur

Auffassung vieler Autoren, welche die Patho-physiologie des «Hyperventilationssyndroms»für gut verstanden halten. Dass die physiologi-schen Bedingungen von Hypokapnie und re-spiratorischer Alkalose für die breite Palettevon Symptomen verantwortlich sein sollen, be-friedigt wohl das Kausalitätsbedürfnis der Au-toren, macht jedoch wenig Sinn angesichts derTatsache, dass gesunde Versuchspersonen beidenselben physiologischen Bedingungen keineoder nur geringe Symptome beklagen. Zudemwerden solche pathophysiologischen Vorstel-lungen desillusioniert durch die gut studierte

Tatsache, dass Panikattacken beziehungsweiseSymptome assoziiert mit Hyperventilationauch durch die Infusion von Laktat, das einemetabolische Alkalose und kompensatorische

Hypoventilation erzeugt, sowie die Inhalationvon Kohlendioxid, d.h. eine Hyperkapnie, aus-gelöst werden können [20, 21].

Viele Autoren verlangen für die Diagnose einen Hyperventilationsprovokationstest [3, 17].Dabei werden die Patienten/-innen aufgefor-dert, so lange tief und rasch zu atmen, bis Sym-ptome auftreten. Die Bedingungen für diesenTest, wie z.B. Anzahl der Atemzüge bzw. Dauer

der Hyperventilation, sind aber nicht standar-disiert. Ebenso fehlen verbindliche Richtlinienfür dessen Interpretation. Häufig wird auf denoben erwähnten Nijmegen-Fragebogen ver-wiesen, bei dem anhand von 16 Fragen einequantitative Erfassung der Symptome versucht

wird [17]. Empfindet die Patientin oder der Pa-tient mindestens zwei der im Alltag ebenfallsauftretenden Symptome, wird der Test als po-sitiv bezeichnet. Selbst bei standardisierter

Durchführung des Hyperventilationsprovoka-tionstests ist seine Reproduzierbarkeit beimgleichen Individuum sehr schlecht [22]. DerHyperventilationsprovokationstest wurde ur-sprünglich als therapeutische Option einge-führt, um den Patienten/-innen den Zusam-menhang ihrer Symptome mit der Hyperventi-lation zu demonstrieren und sie damit zu be-ruhigen [6].

Die Hornsveld-Studien

Die holländische Forscherin Hellen Hornsveldund ihr Team untersuchten die Validität desKonzepts des «Hyperventilationssyndroms».Es impliziert erstens eine gewisse Anzahl vonSymptomen assoziiert mit Hyperventilation imtäglichen Leben, zweitens den Nachweis einersignifikanten Hyperventilation und drittenseine kausale Beziehung zwischen Hyperventi-lation und den entsprechenden Symptomen.Das Konzept eines «Hyperventilationssyn-droms» sollte alle diese drei Komponenten be-inhalten.In einer ersten Studie wurden 23 Patienten/

-innen mit klinischem Verdacht auf ein «Hy-perventilationssyndrom» einem Hyperventila-tionsprovokationstest (Abfall des endexspirato-rischen pCO2 von 39 auf 16 mm Hg) und einemunspezifischen mentalen Stresstest ohne Be-einflussung des endexspiratorischen pCO2 aus-gesetzt [24]. Beim Hyperventilationsprovoka-tionstest war die Anzahl der registrierten Sym-ptome insgesamt etwas höher als beim menta-len Stresstest. Betrachtete man jedoch das Auf-treten von mindestens vier Symptomen als dia-gnostisch für ein «Hyperventilationssyndrom»,zeigten in beiden Versuchsanordnungen je 70%

der Patienten/-innen ein positives Resultat.Somit konnte der Hyperventilationsprovoka-tionstest nur bei den drei der 16 Fälle mit posi-tivem Resultat (19%) als «richtig positiv» beur-teilt werden, bei denen der mentale Stresstestgleichzeitig negativ ausgefallen war. Die Arbeitlässt also den Schluss zu, dass die Rolle der Hy-perventilation bei der Entstehung der Sym-ptome des «Hyperventilationssyndroms» er-heblich überschätzt wird. Zu einem vergleich-baren Ergebnis kamen bereits Roll et al. in äl-teren Studien, bei denen Patienten/-innen mitakutem Thoraxschmerz ohne organisches Sub-

strat in 44% der Fälle ein Auftreten der Sym-ptome nach Hyperventilation, aber auch in 38%nach mentalem Stress ohne Hyperventilationverzeichneten [25, 26].In einer zweiten, grösseren Studie untersuch-ten Hornsveld et al. 115 Patienten/-innen mit




Verdacht auf ein «Hyperventilationssyndrom»auf Grund des häufigen Auftretens von minde-stens vier Symptomen aus einem Hyperventila-tionsfragebogen, und verglichen sie mit 40 be-

schwerdefreien Kontrollpersonen von ver-gleichbarem Alter und Geschlecht [27]. Die Teil-nehmenden wurden gebeten, zweimal einenHyperventilationsprovokationstest durch-führen zu lassen, wobei sie nicht wussten, dasseiner der Tests ein Plazebotest sein würde. DerHyperventilationsprovokationstest beinhalteteeine dreiminutige Hyperventilation mit einem

Abfall des endexspiratorischen PCO2 um min-destens der Hälfte des Ausgangswertes. BeimPlazebotest wurde das PCO2 durch kontrollierteZugabe von CO2 konstant, d.h. isokapnisch ge-halten.

Die Patienten/-innen mit Verdacht auf «Hyper-ventilationssyndrom» verspürten in 74% derHyperventilationsprovokationstests ihre be-kannten Symptome, aber auch in 67% der Pla-zebotests. Die entsprechenden Zahlen für dieKontrollpersonen waren 12% bzw. 15%. Vonden 85 Patienten/-innen, bei denen auf Grunddes Hyperventilationsprovokationstestes ein«Hyperventilationssyndrom» diagnostiziertworden wäre, war der Test nur in einem Drit-tel richtig positiv, d.h. positiver Hyperventila-tionstest und negativer Plazebotest. In zwei Drit-tel der Fällen musste der Test als falsch positiv

beurteilt werden. Zudem ergaben weitere Mess-grössen, die bei Provokationstests für die Dia-gnose eines «Hyperventilationssyndroms» her-angezogen werden, wie endexspiratorischesPCO2 und Erholungszeit desselben nach Hy-perventilation, keinen Unterschied zwischenden einzelnen Gruppen von Patienten/-innenund Kontrollpersonen.Sehr aufschlussreich war der zweite Teil derStudie, bei dem 30 Patienten/-innen (15 mitrichtig positivem und 15 mit falsch positivemHyperventilationsprovokationstest) einer kon-tinuierlichen ambulanten transkutanen PCO2-

Messung unterzogen wurden. Bei 15 Patien-ten/-innen konnten 22 Anfälle mit ursprünglichdem «Hyperventilationssyndrom» zugeschrie-benen Symptomen registriert werden. In nursieben der Episoden überschritt die grösste Än-derung des PCO2 während der Symptome diegrössten registrierten spontanen Fluktuatio-nen, wobei die Änderungen sich bei den Pa-tienten/-innen mit richtig positiven Befundenim Hyperventilationsprovokationstest von den-

jenigen mit falsch positiven Resultaten nichtunterschieden. Selbst in diesen Situationenkonnte gezeigt werden, dass der Abfall des

transkutan gemessenen PCO2 erst nach Beginnder Symptome eintrat. Somit konnte keine Epi-sode eines «Hyperventilationssyndroms» regi-striert werden, bei der eine Hyperventilationauch nur im Geringsten zur Symptomatikbeitrug.

Fazit

Auf Grund der vorliegenden Daten sind wir derMeinung, dass der Begriff «Hyperventilations-

syndrom» als diagnostische Entität nicht mehrbenützt werden sollte [28]. Die der Hyperventi-lation zugeschriebenen Symptome überlappengrösstenteils mit denjenigen der Panikstörung(Tab. 1). Während letztere mittlerweile durchinternational anerkannte Kriterien exakt defi-niert ist [29], gelang es bis heute nicht, das «Hy-perventilationssyndrom» befriedigend zu um-schreiben. Auf Grund mehrerer Untersuchun-gen ist davon auszugehen, dass mentaler Stressauch ohne Hyperventilation praktisch diesel-ben Symptome wie eine Hyperventilation aus-lösen kann. Obwohl in den meisten Unter-

suchungen über das «Hyperventilationssyn-drom» nicht implizit erwähnt, sind sich diemeisten Autoren einig, dass Angst eine Grund-voraussetzung für das Auftreten und somit dieDiagnose eines «Hyperventilationssyndroms»darstellt [7]. Nachdem bereits der Erstbe-schreiber W. J. Kerr 1937 [4] die Angst als aus-lösenden Faktor der Hyperventilation ein-drücklich festgehalten hat (Abb. 1), haben dieStudien von Hornsveld et al. [24, 27] bewiesen,dass die Hyperventilation nicht der auslösendeFaktor, sondern allenfalls die Folge der bisherdem «Hyperventilationssyndrom» zugeschrie-

benen Symptome ist. Wir sind deshalb der Mei-nung, dass die Abgrenzung «Hyperventila-

Tabelle 2. Physiologische und organi-

sche Ursachen der Hyperventilation.

Fieber

Höhe

Schwangerschaft

Schmerzen

Sepsis

Ketoazidose

Niereninsuffizienz

Leberzirrhose

Intoxikationen

Alkoholentzug

Asthma bronchiale

Stimmbanddysfunktion

Lungenembolie

Pulmonale Hypertonie

Infiltrative Lungenerkrankungen

Linksherzinsuffizienz

Rhythmusstörungen

Zentralnervöse Affektionen

Epilepsien

Myopathien




tionssyndrom» und Panikstörung nicht nur vonsemantischer Bedeutung ist, sondern dass, auf Grund der fehlenden diagnostischen Kriterienfür ersteres und der international gültigen

Richtlinien für letzteres, bei Patienten/-innenmit den beschriebenen Symptomen eine Pa-nikstörung diagnostiziert werden sollte. Es istaber darauf hinzuweisen, dass eine echte Hy-perventilation im Rahmen einer Panikattackeein eher seltenes Ereignis ist. Obwohl eine Hy-pokapnie unter Laborbedinungen bei sponta-nen Panikattacken demonstriert werden konn-te [30], fanden Hibbert und Pilsbury einen Ab-fall des transkutan gemessenen PCO2 von mehrals 1 kPa während einer Panikattacke in weni-ger als der Hälfte ihrer Patienten/-innen mitPanikstörung [31]. Garssen et al. konnten sogar

nur bei einer von 24 dokumentierten Panik-attacken einen Abfall des PCO2 nachweisen[32].

Wir erhoffen uns durch die definitive Verab-schiedung des Begriffes «Hyperventilations-syndrom» beziehungsweise dessen Über-führung in das Konzept der Panikstörung eine

Verbesserung von Diagnostik und Therapie. Beider Diagnostik sind insbesondere eine Ana-mnese von ähnlichen Symptomen beziehungs-weise frühere medizinische Abklärungen undderen Resultate zu beachten. Die meisten Pa-tienten/-innen mit Panikstörungen wurden

schon in medizinischen Notfallstationen wie-derholt erfolglos abgeklärt. Dabei müssen vorallem auch organische Ursachen für die ent-sprechenden Symptome berücksichtigt werden(Tab. 2). Anschliessend sollte jeder Patient mitakuten körperlichen Angstsymptomen, wie Hy-perventilation, Tachykardie, Atemnot, Schwit-zen, Zittern und so weiter, nach Ausschluss or-ganischer Ursachen gründlich bezüglich seiner

psychischen Verfassung exploriert werden. Ak-tuelle Belastungen in Familie und Beruf, Sym-ptome der Depression, der aktuelle Suchtmit-telkonsum sowie das Sozialverhalten müssen

aktiv erfragt werden. Aufgrund dieser Diagnostik kann folgenderTherapie-Algorhithmus [33, 34] angewandtwerden: Bei der erstmalig und isoliert aufge-tretenen Panikattacke sollte der Patient imSinne einer Psychoedukation über seineStörung informiert werden. Dazu besteht sehrgutes und hilfreiches Informationsmaterial[35], das den Patienten/-innen erklärt und mit-gegeben werden kann. Wird eine Panikstörungohne schwerwiegende Komorbidität diagnosti-ziert, kann eine medikamentöse Therapiedurch den Hausarzt eingeleitet werden. Bei

Vorliegen einer Panikstörung mit sekundären Folgeproblemen wie Depression, Sucht und Agoraphobie sollte baldmöglichst eine Über-weisung an einen Facharzt für Psychiatrie undPsychotherapie vorgenommen werden.Zusammenfassend handelt es sich bei der Be-nennung und Zuordnung von akuten körper-lichen Angstsymptomen keineswegs um einesophistische Spitzfindigkeit. Die Diagnose eines«Hyperventilationssyndromes» und dessenTherapie mit der Papiersackmethode geltenheute als obsolet. Die korrekte Diagnose einerPanikstörung sowie die Erfassung der Komor-

bidität sind die entscheidenden Grundlagen füreine differenzierte und rationale Therapie die-ser häufigen Störungen.

Die Autoren danken Claus Buddeberg, Erich W. Russi und Franco Salomon für die kritische Durchsicht und Frau Helena Boeschenstein- Manner für die redaktionelle Überarbeitungdes Manuskripts.

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