im ambulanten Bereich Verordnungszahlen vor dem · – Cefixim – Cefpodoxim –Ceftibuten ......

H. Wille 11

Hans WilleInstitut für Klinische Pharmakologie

Klinikum Bremen‐Mitte gGmbH, Bremenwww.pharmakologie‐bremen.de

Symposium Antibiotikaresistenz

Antibiotika im ambulanten Bereich

–Verordnungszahlen vor dem

Hintergrund von Empfehlungen

mrsa Netzwerk Land Bremen, 12. September 2012

H. Wille 2

• Antibiotika – Verordnungszahlen für Deutschland

• „Bremer Empfehlungen“ für Antibiotika‐Therapie im ambulanten Bereich

• Antibiotika – Verordnungszahlen für Bremen im Vergleich zu Deutschland

• kurzes Fazit

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Antibiotika‐VO in der GKV 2001 bis 2010

Arzneiverordnungsreport 2011

2001 bis 2010

+ 10%

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wichtigste / VO‐häufigste Antibiotika im ambulanten Bereich

• Penicilline

– Penicillin V

– Flucloxacillin

– Amoxicillin

– Amoxicillin+Inhibitor

• Cefalosporine

– Cefaclor

– Cefadroxil

– Cefuroxim

– Cefixim

– Cefpodoxim

– Ceftibuten

• Tetracycline

– Doxycyclin

– Minocyclin

• Makrolide / Clindamycin

– Erythromycin

– Roxithromycin

– Clarithromycin

– Azithromycin

– Clindamycin

• Sulfonamide / TMP

– Cotrimoxazol

– Trimethroprim

• Chinolone

– Norfloxacin

– Ciprofloxacin

– Levofloxacin/Ofloxacin

– Moxifloxacin

• andere orale Antibiotika

– Metronidazol, Nitrofurantoin, Fosfomycin


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VO einzelner Antibiotika‐Gruppen 2009 vs. 2010


2009 bis 2010

‐ 2 %

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Veränderungen der VO (nach DDD) 2003 bis 2008 …

WidO, GKV Arzneimittelindex

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… nach Daten aus

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Antibiotika VO‐Dichte in den Ländern (DDD / 1.000)


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VO‐Dichte an Antibiotika in europäischen Ländern

DDD pro 1.000 Versicherte (2006 und 2008)

Deutschland befindet sich im unteren Drittel


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• kurzes Fazit

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„Bremer Empfehlungen“ zur Antibiotika‐Therapie

• Empfehlungen unseres Instituts, z.B. im Rahmen des BAR©

• Grundlage: im ambulanten Bereich erfolgt i.d.R. eine kalkulierte AB‐Therapie, d.h. empirische Initialtherapie ohne Keimbefund

• Empfehlungen berücksichtigen folgende Faktoren

– häufigste Erreger der jeweiligen Infektion

– regionale/s Resistenzen/Wirkspektrum der Antibiotika

– Verträglichkeit der geeigneten Antibiotika

– Pharmakokinetik, Pharmakodynamik, Interaktionen der Mittel

– Patientenfaktoren (Alter, Vor‐/Begleiterkrankungen etc.)

– Verfügbarkeit und Kosten des Antibiotikums

• natürlich auch Berücksichtigung der Leitlinien wichtiger Fachgesellschaften

– DEGAM, DGP, DGU, …

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Anteil der Facharzt‐Gruppen an Antibiotika‐VO


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eitrige Bronchitis I

Roxithromycin, Doxycyclin,(Azithromycin)

Amoxicillin +/‐Inhibitor

Pneumokokken, Hämophilus, Moraxella

exazerbierte COPD

(FEV1 50‐80%)

Cefalosporine,ggf. Chinolone

ggf. i.v. Sultamicillin, Ceftriaxon

Amoxicillin + Inhibitor

Pneumokokken, Hämophilus, Moraxella

Staphylokokken, Klebsiellen,Enterobacterien

exazerbierte COPD

(FEV1 < 50%)

AlternativenTherapie Keime

‐nicht bei jeder Exazerbation ist eine AB‐Therapie zwingend‐AB‐Indikation v.a. von Schwere der Exazerbation abhängig‐Zunahme Luftnot, Auswurf, Gelb/Grünfärbung sind prädiktiv

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eitrige Bronchitis II

Cefuroxim

ggf. orale Cefalo‐sporine Gruppe 3(wie Cefixim oder Cefpodoxim) oderLevofloxacin

ggf. P.a.‐Therapie


Pneumokokken, Hämophilus, Klebsiella

E. Coli, Enterobakterien,(Pseudomonas!)

exazerbierte COPD mit

Emphysem / Bronchiektasen

Cefaclor,Cefuroxim,Roxithromycin


Pneumokokken, Hämophilus

mukopurulente Bronchitis ohne Vor‐oder Begleit‐Krankheit

(Antibiotika‐Therapie nur in Ausnahmen)


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ambulant erworbene Pneumonie

Cefuroxim + Makrolid

Levofloxacin + Clindamycin

Amoxicillin + Inhibitor + Makrolid


Enterobakterien, Staphylokokken,Legionellen

> 65a mit Risiko*, Begleitkrankheit in schwerer Form

Cefuroxim,Levofloxacin



Enterobakterien, Staphylokokken

> 65a mit Risiko*, Begleitkrankheit

Roxithromycin, Azithromycin, Doxycyclin


Pneumokokken,Hämophilus,

(Mykoplasmen, Chlamydien)

< 65a ohne Risiko* oder Begleitkrankheit


* Risikofaktoren: Alter > 65 J., kürzliche Behandlung in Klinik,Antibiotika‐Vorbehandlung, chronische Erkrankungen, reduzierter Allgemeinzustand

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Resistenzlage: Streptococcus pneumoniae

Cefuroxim

ARMIN, Niedersächsisches Landesgesundheitsamt (NLGA)

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ARMIN – Resistenzmonitoring NS

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GERMAP 2010

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ABER:

Resistenzraten bei Kindern 2‐3% höher

Pneumokokken als Meningitis‐Erreger sind in 5‐10% resistent auf Penicillin

GERMAP 2010

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Resistenzlage: Haemophilus influenzae

ARMIN, NLGA

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Magen/Darm/Galle‐Infektionen

CiprofloxacinAmoxicillin + Inhibitor

E. Coli, Klebsiella, Enterokokken, Anaerobier

Cholezystitis,Cholangitis

CotrimoxazolCiprofloxacinE. Coli, Salmonellen, Campylobacter

Reisediarrhoe

Ciprofloxacin +Metronidazol(oder + Clindamycin)


Cefuroxim + Metronidazol

Enterobakterien, Enterokokken, Anaerobier

selten Clostridien

Divertikulitis

Cotrimoxazol

Roxithromycin bei Campylobacter

CiprofloxacinSalmonellen, E. Coli, Shigellen, Yersinien, Campylobacter

Akute Enteritis


H. Wille 22

Harnwegsinfektionen I (Erwachsene)

Azithromycin

Cipro‐/Ofloxacin

Doxycyclin Chlamydien,Ureaplasma, Mykoplasmen

Urethritis, nicht‐gonorrhoisch

Ciprofloxacin1x500mg p.o.

Ceftriaxon1x250mg i.m.

GonokokkenGonorrhoe

Cefuroxim, Cipro‐/Ofloxacin


E.Coli (40‐50%)

Proteus, andere Enterobakterien, Enterokokken, Staphylokokken

akute Zystitis, kompliziert *

NitrofurantoinCefuroxim,Fosfomycin

(Amoxicillin)

TrimethoprimE. Coli (80‐90%)

Klebsiellen,Proteus, selten Staphylokokken

akute Zystitis, unkompliziert


* kompliziert: Männer, Diabetiker, Schwangere, postmenopausale Frauen, nach Interventionen imBereich der Harnwege, nach kürzlicher AB‐Therapie

H. Wille 23

Harnwegsinfektionen II (Erwachsene)

Cefuroxim, Amoxicillin + Inhibitor p.o., Cotrimoxazol

Ciprofloxacin E. Coli (80%)

Klebs., Proteus, Enterobakterien, Staphylokokken

akute Pyelonephritis, unkompliziert

Cefotaxim, Ceftazidim,Cipro‐/Ofloxacin jeweils + Aminoglykosid

Piperacillin +Inhibitor+ Aminoglykosidbis 3 Tage nach Entfieberung

E. Coli (50%)

Klebs., Prot. u.a. Enterobakterien, Staphylokokken, Pseudomonas

Urosepsis

Cefuroxim,Amoxicillin + Inhibitor (initial 48h i.v.,)

Ciprofloxacin

bis 3 Tage nach Entfieberung, (initial 48h i.v.)

E. Coli (50%)

Klebs., Prot. u.a. Enterobakterien, Staphylokokken, Pseudomonas(Resistogramm!)

akute Pyelonephritis, kompliziert *


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Harnwegsinfektionen III (Erwachsene)

‐ nur bei Symptomatik‐ bei Persistenz nachEntfernung

wie kompliz. /unkomplizierte Zystitis

E. Coli, Prot. Klebs., u.a. Enterobakt.

Bakteriurie bei Katheter

empfohlen bei:‐ >3 HWI pro Jahr‐ in SS nach PN(rezidiv. PN länger gezielte Therapie)

Trimethoprim,Cefaclor, Nitrofurantoin

je ½ Dosis für ca. 6 Mo

E. Coli, Proteus, Klebsiellenu.a.

Prophylaxe bei rezidivierendem Harnwegsinfekt

ggfs. notwendig bei: ‐ Gravidität ‐ vor urolog. OP ‐ nach Nieren‐Tx‐ Reflux‐ Immunsuppression‐ Diabetes ??

falls notwendig i.d.R. erst nach Antibiogramm

E. Coli (95%)Bakteriurie, asymptomatisch

IndikationTherapie Keime

H. Wille 25

Resistenzlage: E. Coli

ARMIN, NLGA

H. Wille 26

Resistenzlage: E. Coli

GERMAP 2010

H. Wille 27

Resistenzlage: Proteus mirabilis

ARMIN, NLGA

H. Wille 28

Resistenzlage: Klebsiella pneumoniae

ARMIN, NLGA

H. Wille 29

Hautinfektionen I

Cefuroxim + Clindamycin


Streptokokken, Staphylokokken, Enterobakterien,Anaerobier

Gangrän

Cefuroxim + Clindamycin

7‐10 Tage i.v. in hohen Dosen


7‐10 Tage i.v. in hohen Dosen

Streptokokken, Staphylokokken, Enterobakterien,Anaerobier, (E. Coli)

Gangrän (bei pAVK)


H. Wille 30

Hautinfektionen II

Cefalosporine + Clindamycin


Streptokokken, Prevotella, Eikenella,Anaerobier

Menschenbiss

Cefaclor, Clindamycin


Pasteurella, Stepto‐. und Staphylokokken, Capnocytophaga

Tierbiss

Clindamycin, Roxithromycin

Penicillin VA‐Streptokokken, (Staphylokokken)

Impetigo

Cefaclor, Cotrimoxazol,Clindamycin

FlucloxacillinStaphylokokkenFurunkel

Cefaclor, Clindamycin

Penicillin VA‐StreptokokkenErysipel


v.a. bei tiefen Bisswunden i.d.R. sofortige AB‐Therapie

H. Wille 31

Resistenzlage: Streptococcus pyogenes

ARMIN, NLGA

H. Wille 32

Resistenzlage: Staphylococcus aureus

ARMIN, NLGA

H. Wille 33

Resistenzlage: Staphylokokken, ha‐MRSA

GERMAP 2010

H. Wille 34

Resistenzlage: Staphylokokken, MRSA

Resistenzraten bei ha‐MRSA für

Cotrimoxazol 0,8%Tetracycline 6%Clindamycin 59%

Resistenzraten bei ca‐MRSA für

Cotrimoxazol 2,7%Tetracycline 28%Clindamycin 4,7%

GERMAP 2010

H. Wille 35

HNO‐Infektionen I

Ciprofloxacin

Piperacillin + Inhibitor

Cefuroxim,Roxithromycin

Strept‐, Staphylo‐kokken, Proteus,Pseudomonas

Otitis externa,

diffuse

CefuroximAmoxicillin + Inhibitor

Pneumokokken, Hämophilus, Strepto‐, Staphylokokken, Moraxella

Mastoiditis

Ceftazidim (i.v.) + Clindamycin(Antibiogramm!)

Ciprofloxacin + Clindamycin

Hautkeime, Pseudomonas, Anaerobier

Otitis media,

chronisch

Cefuroxim,Roxithromycin


Pneumokokken, Hämophilus, Strepto‐, Staphylokokken, Moraxella

Otitis media,

akut(falls AB indiziert!!)


H. Wille 36

HNO‐Infektionen II

Piperacillin + Inhibitor

Ceftazidim + Flucloxacillin

Ciprofloxacin + Clindamycin

Staphylokokken, Pseudomonas, Enterobakterien

Perichondritis

Roxithromycin, Cefaclor, Amoxicillin

Penicillin VBeta‐hämolys. Streptokokken, Hämophilus

akute Tonsillitis,

Pharyngitis

Cefuroxim + Metronidazol


Staphylokokken, Pneumokokken, Hämop., Morax., Anaerobier

Sinusitis,

chronisch

Roxithromycin, Levofloxacin


Pneumokokken, Hämophilus, Moraxella, Staphylokokken

Sinusitis,

akut


H. Wille 37

Helicobacter‐Eradikation

• I. PPI 2 x Standard‐Dosis*Clarithromycin 2 x 500mgAmoxicillin 2 x 1000mg

• II. PPI 2 x Standard‐Dosis*Clarithromycin 2 x 250mgMetronidazol 2 x 400mg

• III. PPI 2 x Standard‐Dosis*Amoxicillin 2 x 1000mgMetronidazol 2 x 400mg

• Therapie‐Dauer jeweils 7 Tage

• * Standarddosis: Omeprazol 2 x20 mg, Esomeprazol 2x20....

S3-LL; Z Gastroenterol 2009; 47: 68–102

H. Wille 38

wichtigste / VO‐häufigste Antibiotika im ambulanten Bereich

• Penicilline

– Penicillin V

– Flucloxacillin

– Amoxicillin

– Amoxicillin+Inhibitor

• Cefalosporine

– Cefaclor

– Cefadroxil

– Cefuroxim

– Cefixim

– Cefpodoxim

– Ceftibuten

• Tetracycline

– Doxycyclin

– Minocyclin

• Makrolide / Clindamycin

– Erythromycin

– Roxithromycin

– Clarithromycin

– Azithromycin

– Clindamycin

• Sulfonamide / TMP

– Cotrimoxazol

– Trimethroprim

• Chinolone

– Norfloxacin

– Ciprofloxacin

– Levofloxacin/Ofloxacin

– Moxifloxacin

• andere orale Antibiotika

– Metronidazol, Nitrofurantoin, Fosfomycin


rot: nicht in „Bremer Empfehlungen“

H. Wille 39




• kurzes Fazit

H. Wille 40

Antiinfektiva GKV Bremen, VO in 1.000 DDD

Aminopenicilline+Inhibitor

Beta‐Lactamase sensitive Penicilline

Aminopenicilline

Makrolide

Cefalosporine 3. Generation

Cefalosporine 2. Generation

TMP

Cotrimoxazol

Tetrazykline

Chinolone

übrige: antivirale Mittel, Lepra‐Mittel, Malaria‐Mittel, TBC‐Mittel….

Pharmazeutische Beratungsstelle HB; nach Daten von WIdO/Actrapid! und GAmSi

H. Wille 41

Antibiotika‐VO in HB vs. D (DDD / 1.000 Versicherte)

HB: + 21%D: + 13%

vs. 2003

HB: + 2%D: + 4%

vs. 2007


H. Wille 42

Antibiotika‐VO in HB vs. D (DDD / 1.000 Versicherte)

• für die betrachteten Antibiotika ergibt sich für Bremen im Deutschland‐Vergleich

• in Bremen werden somit pro Versicherten mehr Antibiotika verordnet als im deutschen Schnitt

+ 17%+ 23%2003 bis 2011

+ 11%5.3785.9852011

+ 13%5.1735.8632007

+ 5%4.5854.8332003

Quote

HB / D

DDD / 1.000

Deutschland

DDD / 1.000

Bremen


H. Wille 43

Penicillin‐VO in HB vs. D (DDD / 1.000 Versicherte)


H. Wille 44

Cefalosporin‐VO in HB vs. D (DDD / 1.000 Versicherte)


H. Wille 45

Tetracyclin‐VO in HB vs. D (DDD / 1.000 Versicherte)


H. Wille 46

Makrolid‐VO in HB vs. D (DDD / 1.000 Versicherte)


H. Wille 47

Sulfonamid‐VO in HB vs. D (DDD / 1.000 Versicherte)


H. Wille 48

Chinolon‐VO in HB vs. D (DDD / 1.000 Versicherte)


H. Wille 49

VO anderer AB in HB vs. D (DDD / 1.000 Versicherte)


H. Wille 50




• kurzes Fazit

H. Wille 51

Fazit

• die VO spiegeln die Empfehlungen insgesamt recht gut wider– besondere Hinweise für grobe qualitative Abweichungen sind nicht erkennbar

• in den letzten 10 Jahre sind die Antibiotika‐VO pro Versicherte insgesamt im ambulanten Bereich in Deutschland um ca. 15% gestiegen– es liegt somit offenbar ein Mengenproblem bei den VO von Antibiotika vor

• in den letzten 3‐4 Jahren war der Anstieg der VO geringer –die VO‐Zahlen scheinen sich zu stabilisieren …

• der Anstieg der VO betrifft insbesondere die Cefalosporine und die Chinolone – weniger die Penicilline

• die VO von Makroliden und Sulfonamiden hat dagegen leicht abgenommen

H. Wille 52

Fazit

• in Bremen lag der Anstieg der VO insgesamt noch etwa 10% höher als im Bundesschnitt

• im Bundesvergleich wurde in Bremen in der Tendenz aber eher „konservativer“ verordnet

• vor allem in Hinblick auf den bekannten (kausalen?) Zusammenhang zwischen dem Einsatz von Chinolonen und Cefalosporinen und der Inzidenz von MRSA und anderen multiresistenten Keimen ist die Entwicklung der VO‐Zahlen bedenklich

• gewisse Hinweise (zarte) auf eine Trendwende bei den VO‐Zahlen sind erkennbar

H. Wille 53

Vielen Dank

für Ihre Aufmerksamkeit

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