1

MajalahKedokteranGigiIndonesiaVol4No1–April2018

ISSN2460-0164(print),ISSN2442-2576(online)Tersediaonlinedihttps://jurnal.ugm.ac.id/mkgiDOI:http://doi.org/10.22146/majkedgiind.22050

STUDIPUSTAKA

Imejing diagnostik kanker oral: prinsip interpretasi pada radiograf dental, CT, CBCT, MRI, dan USG

Rini Widyaningrum*, Arif Faisal**, M. Mitrayana***, Munakhir Mudjosemedi*, Dewi Agustina****

*DepartemenRadiologiDentomaksilofasial,FakultasKedokteranGigi,UniversitasGadjahMada,Yogyakarta,Indonesia**DepartemenRadiologi,FakultasKedokteran,UniversitasGadjahMada,Yogyakarta,Indonesia***DepartemenFisika,FakultasMatematikadanIlmuPengetahuanAlam,UniversitasGadjahMada,Yogyakarta,Indonesia****DepartemenIlmuPenyakitMulut,FakultasKedokteranGigi,UniversitasGadjahMada,Yogyakarta,Indonesia*JlDentaNo1,SekipUtara,Yogyakarta,Indonesia;e-mail:rinihapsara@ugm.ac.id

Submisi: 18 Februari 2017; Revisi: 2 Maret 2018; Penerimaan: 2 April 2018

PENDAHULUANRongga mulut merupakan bagian tubuh yangpenting dan merupakan pintu masuk sistempencernaan. Penyakit yang mengenai ronggamulut mempengaruhi kesehatan umum. Salahsatupenyakityangmasihsulitdiatasihinggasaat

ini adalah kanker rongga mulut yang dikenal juga denganistilahkankeroral.Kankeroralmerupakanpenyakitdenganletalitastinggiberupatumorlokalinvasif yang bersifat destruktif pada jaringan oro-fasial, bermetastase melalui limfonodi servikalis,sertamudahmenyebarkeorgantubuhlain,terutama

ABSTRAK Kankeroralmerupakanneoplasmamalignapadabibirdanronggamulutyangumumnyaterlambatterdeteksi,bersifatlokalinvasif,bermetastasemelalui limfonodiservikalisdanmampumenyebarmelaluipembuluhdarah.Pemeriksaan imejingdiagnostik kanker oral umumnyamenggunakan radiografi konvensional,Cone Beam Computed Tomography (CBCT),Computed Tomography(CT),ultrasonografi(USG),Magnetic Resonance Imaging(MRI),Positron Emission Tomography (PET),Single-Photon Emission Computed Tomography(SPECT),danbone scintigraphy.Tinjauanpustakainibertujuanuntukmemaparkanbermacamimejingdiagnostikdanprinsipdasarinterpretasikankeroralmenggunakanmasing-masingmodalitas. Pemilihanmodalitas imejing pada pemeriksaan kanker oral perlu disesuaikan dengan kondisi klinis pasien,ketersediaanalat,danbiaya.KetersediaanalatimejingmoderndiIndonesiamasihterbatas,namunpengetahuanmengenaiinterpretasigambarankankeroralmenggunakanberbagaimodalitasimejingdiperlukanolehdoktergigi.Hasilpemeriksaanimejingdiagnostikdiperlukanuntukmembantumenegakkandiagnosadanmenentukanjenisperawatanyangpalingtepatbagipasien,sehinggakesembuhandanharapanhiduppasiendapatditingkatkan.

Kata kunci:imejing;interpretasi;kankeroral

ABSTRACT: Oral cancer imaging: the principles of interpretation on dental radiograph, CT, CBCT, MRI, and USG. Oral cancer is a malignant neoplasia on the lip and oral cavity. It is generally late-detected, locally invasive, and it has a high propensity for cervical lymph node metastases as well as blood-borne distant metastases. Diagnostic imaging for oral cancer is generally performed using conventional radiography, Cone Beam Computed Tomography (CBCT), Computed Tomography (CT), ultrasonography (USG), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Positron Emission Tomography (PET), Single-Photon Emission Computed Tomography (SPECT), and bone scintigraphy. This review provides a general overview of oral cancer imaging and basic principles of interpretation for oral cancer using several imaging modalities. The selection of imaging modalities for oral cancer must be based upon clinical condition, availability of imaging modalities, and cost effectivity. Despite the limited availability of modern imaging modalities in Indonesia, understanding on the major concept of various oral cancer imaging and its interpretation are certainly required by the dentists. Imaging and its interpretation are required to assist the diagnosis and determine the most appropriate treatment plan. Thus, the survival rate can be improved.

Keywords: imaging; interpretation; oral cancer

2

MajalahKedokteranGigiIndonesia.April2018;4(1):1-14ISSN2460-0164(print)ISSN2442-2576(online)

paru-parudanliver.1Kankeroralmeliputi1-2%dariseluruhkasuskankerpadatubuh.2 Mayoritas kanker oral(84-97%)merupakanKarsinomaSelSkuamosa(KSS)3–5yangberkembangakibatmutasikeratinositpadastratumbasalisepitelmukosaoral.3,6–9 Selain berupaKSS,kankeroralditemukandalambentuktumorglandulasaliva,sarkomapadajaringanlunakdan tulang rahang, melanoma, tumor odontogenik maligna, malignansi limforetikular, serta metastase daritumormalignapadabagiantubuhlainnya.2

Kanker oral merupakan salah satu isu globaldi bidang kesehatan yang dikhawatirkan menjadiepidemikduniapadaparuhakhirabadke-21.Secaraglobal,padatahun1980-ankankeroralmenempatiurutan ke-9 jenis kanker yang paling banyakditemukan,1,10,11namunpadatahun1990peringkatkankeroralnaikkeurutan8,danpadatahun2008kanker oral menempati peringkat ke-6 di dunia.12 Kejadiankankeroralbanyakditemukandinegaraberkembang, dengan tingkat insidensi tertinggi dikawasan Asia Selatan dan Asia Tenggara.10,13–15 Di Indonesia, kanker oral berkisar 3-4%dari seluruhkasus kanker.16 Perkembangan kanker oral padatahapawalumumnyaasimtomatisdancenderungdiabaikan oleh penderitanya. Mayoritas pasienkankeroralterdiagnosapadastadiumlanjut(stadiumIIIdanIV),sehinggatingkatbertahanhidupselama5tahun(5-years survival rates)penderitapenyakitinihanyaberkisar50%.1,17Kankeroralmerupakanjenis kanker dengan survival rate terendah18 di dunia.

Standar baku emas diagnosis kanker oralditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaanhistopatologis pada spesimen hasil biopsi,sedangkan penetapan stadium klinik kanker oralditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan klinisdan imejing diagnostik.5,19,20 Imejing diagnostikpadakasuskankeroraldiperlukanterutamauntukmembantumenentukanstadiumklinisberdasarkanperluasantumorprimer,metastasepadalimfonodiregional, dan sejauh mana metastasenya,19 serta untukmenentukanjenisperawatanyangpalingtepatbagipasien.21Tinjauanpustakainiditujukanuntukmengulas berbagai modalitas imejing diagnostikpada kasus kanker oral serta keunggulan dankekurangan dari masing-masing modalitas imejing.

Lebih lanjut makalah ini akan menekankan padaprinsipdasarinterpretasikankeroralmenggunakanberbagaimodalitasimejingdiagnostik.

TINJAUAN PUSTAKAModalitasimejingataumodalitaspencitraanmedismenyajikan gambaran kondisi jaringan di dalamtubuh secara non-invasif dengan menerapkanprinsip interaksi antara jaringan yang dicitrakandengan sumber pencitraan yang digunakan padamodalitastersebut.RadiografisinarXmenampilkancitraberdasarkanperbedaanatenuasi (pelemahan)sinar X oleh jaringan yang dipapar, ultrasonografi(USG) menyajikan citra berdasarkan perbedaanrefleksi dan impendansi akustik jaringan,Positron Emission Tomography (PET) menampilkan citraberdasarkan konsentrasi radionukleotida yangdiinjeksikan ke dalam tubuh,22 sedangkan citraMagnetic Resonance Imaging (MRI) terbentukdari perbedaan sinyal akibat perubahan kondisiatomhidrogendalamtubuhketikamedanmagnetdiintervensimenggunakanradio-frekuensi.23

Dari sudut pandang radiodiagnostik, citrarongga mulut merupakan area yang ‘penuhtantangan’ untuk diinterpretasikan.24 Interpretasiradiografi kondisi patologi dalam rongga mulutmemerlukanpengetahuanmengenaijaringankerasdan jaringan lunak oral, struktur kelenjar, relasi tulang, radioanatomi, patologi, serta pengetahuanmengenai alur penyebaran penyakit di area oraldan maksilofasial. Citra rongga mulut seringkalimengalami keterbatasan akibat superimposisidenganartefaktumpatanamalgamataupunbendaasing lain yang terletak di area intraoral maupunektraoral, serta superimposisi dengan gambaranmukosapadasisikontralateral.DewasainimodalitasimejingtidakterbataspadapenggunaansinarXpadaplain radiography (radiografi konvensional/datar/polos),Cone Beam Computed Tomography(CBCT),maupun Computed Tomography (CT). Selainmenggunakanmodalitas-modalitassinarX,kondisianatomi dan fisiologi tubuh juga dapat dicitrakanmenggunakanteknologiUSG,MRI,24PET,25 single-photon emission computed tomography (SPECT),dan bone scintigraphy.20 Setiap modalitas imejingmemiliki keterbatasan dalam mencitrakan kondisi

3

Widyaningrum,dkk.:Imejingdiagnostikkanker...

pasien, sehingga dapat dipergunakan secaratunggal maupun dikombinasikan satu sama lainuntukmendapatkaninformasiyangakuratmengenaikondisipatologipadaronggamulut.Hinggasaatinibelum ada modalitas imejing tertentu yang idealuntukpemeriksaantumor,22,26sehinggapemeriksaantumor dan kanker yang melibatkan mukosa oralmemerlukan pendekatan imejing multimodalitas.Pemeriksaan imejing diperlukan untuk membantumenentukan ukuran, lokasi, perluasan lesi, sertainvasi tumor ke jaringan sekitarnya. Pemeriksaanimejingmenyajikan informasi kondisi biologis dankomposisi fisis lesi oral. Meskipun karakteristikcitratumorkadangnon-spesifik,namunperpaduantemuan imejingdenganriwayatklinispasienpadabeberapakasustumororaldapatdigunakanuntukmenentukan diagnosis diferensial, bahkan dapatdigunakan untuk menegakkan diagnosis akhir.26,27 Selain itu, imejing diperlukan oleh klinisi untukmenentukan stadium klinis, menentukan area yang paling tepatpadaprosedurbiopsi,danmembantumenentukanjenisperawatanyangpalingtepatbagipasien.28Kemampuanradiologmendeteksikankeroral dan menentukan tingkat metastase kanker oral pada limfonodi servikalis sangat penting, karenadiagnosisyangtepatakanmenentukanjenisterapiyang paling efektif bagi pasien, yang selanjutnyadapat meningkatkan prognosis dan survival rate penderitanya.29Berikutpaparanmengenaibeberapamodalitas imejing yang sering digunakan padapemeriksaan kanker oral disertai dengan prinsipinterpretasiradiografinya.

Modalitas Imejing Sinar XTeknologiimejingsinarXyangbanyakdipergunakanpada praktek dokter gigi berupa radiografikonvensional (terdiri dari teknik intraoral danektraoral),CT scan,danCBCT.RadiografisinarXdapat mencitrakan kondisi jaringan keras denganbaik,namunkurangidealuntukmencitrakankondisijaringanlunak.TeknologiUSG,MRI,PETmaupunSPECT mampu mencitrakan kondisi jaringanlunakdenganbaik.Namundemikianpemeriksaanmenggunakan modalitas tersebut memerlukanbiaya tinggi. Di sisi lainmodalitas tersebut belumbanyaktersediadinegaraberkembang,29 termasuk

diIndonesia.Pemeriksaanmenggunakanmodalitassinar X menghasilkan citra radiolusen (hitam)dan radiopak (putih) pada radiograf (atau yangdikenal juga dengan istilah foto rontgen). Saat initelah dikenal teknologi radiografi digital, dimanacitra radiograf dapat juga diamati menggunakanmonitor komputer, ditransfer menggunakanjaringankomputerdaninternet,sertadapatdicetakmenggunakan kertas atau media lainnya.23

Radiografikonvensionalmemilikiketerbatasandalam merekam objek 3 dimensi (3D) menjadicitra 2 dimensi (2D),30 sehingga citra radiografkonvensional umumnya mengalami perbesarancitra(magnifikasi),distorsi,dansuperimposisiyangdapat menimbulkan kekeliruan interpretasi.31,32 Untuk mendapatkan akurasi citra diagnostikyang lebih baik, saat ini telah dikembangkanteknologi radiografi 3D berupa pemeriksaan CT,CBCT, danMRI.33 Selain menghasilkan radiograf, teknologiradiografi3Djugamampumenghasilkantomograf,yaitucitrayangmenggambarkankondisiobjek pada penampang (section) atau potongan(slice) tertentu.34 Aplikasi radiografi 3D di bidangkedokterangigi dipicuolehperkembangan implangigi.Pemasanganimplantgigimemerlukaninformasiyang akurat mengenai kondisi tulang rahang dari sisi buko-lingual.35 Informasi struktur anatomidari aspek buko-lingual dan labio-lingual tersebutdiperolehdenganmengamatitomografaksial yang tegak lurus dengan aksis gigi geligi.36Haltersebuttidak didapatkan pada pemeriksaan radiografipanoramik ataupun radiografi intraoral. Radiografipanoramik masih merupakan pilihan utama padapemeriksaantumordiareaoraldanmaksilofasial,meskipungambaran radiograf panoramikmemilikiketerbatasaninformasihanyasecara2D.Radiografipanoramikrelatifmurahsertamodalitasnyabanyaktersedia,sedangkanketersediaanalatCTataupunCBCTbagipraktisikedokterangigimasihterbatas,terutamadinegaraberkembang.37,38

Teknologi CT diterapkan pada praktekkedokteran gigi sejak tahun 1990-an. Terkaitdengan paparan radiasi yang relatif tinggi, makapenggunaan CT pada praktek kedokteran gigimulai digantikan oleh teknologi cone beam computed tomography (CBCT).31 Mesin CBCT

4

berukuranlebihkecildanlebihmurahdibandingkandengan mesin CT konvensional.33 RadiografiCBCT merupakan teknik pencitraan digital yangmenggunakanpaparan sinarX berbentuk kerucutuntuk memperoleh informasi objek dalam bentukcitra3dimensi.39BentukdanukuranmesinCBCTmirip dengan mesin panoramik.33 Sumber radiasidan detektor mesin CBCT berputar mengelilingikepala pasien menyerupai radiografi panoramikuntuk menangkap citra objek pada field of view (FOV).DatayangdidapatpadapemeriksaanCBCTdiolah menggunakan perangkat lunak, sehinggaklinisi dapat mengamati kondisi pasien secara3 dimensi. Dengan menggunakan CBCT, klinisijuga mendapatkan informasi kondisi pasien padatomograf aksial, koronal, sagital,39 cross sectional, maupunlongitudinal(Gambar1).

Pemeriksaan imejing tumor dan kanker oralumumnya diawali dengan pemeriksaan radiografikonvensional,terutamapadakasusmasajaringanlunak yang letaknya superfisial.26 Radiografikonvensional yang paling banyak dipergunakanuntuk mencitrakan tumor dan kanker oral adalahradiografi intraoral dan radiografi panoramik(orthopantomography/OPG).40 Meskipun citraradiograf konvensional mengalami superimposisidengan struktur anatomi sekitarnya, radiograf panoramik dan radiograf intraoral (periapikal

maupun oklusal) cukup efektif digunakan untukmengkonfirmasiinvasikankeryangberukuranrelatifkecilpada tulang rahang.Radiografikonvensionalkurangidealuntukmengkonfirmasiperluasantumorberukuranbesaryangdisertaidenganketerlibatanjaringan lunak disekitarnya.

Secaraumum,lesimalignapadaradiografdapatdibedakandenganlesibenignadarigambarantepilesinya. Tepi lesi yang berbatas jelas dan tegas(well defined) umumnyamerupakan lesi benigna,sedangkanlesiyangberbatastidakjelas(ill defined)menunjukkan potensimalignansi. Batas lesi yangjelas dapat berbentuk punched-out (menyerupailubangperforasi),tepilesiterkortifikasi(berupaarearadiopaktipis)padakistaatautumorbenignayangberkembang secara lambat, tepi sklerotik (berupaarea radiopak meluas dengan lebar yang tidakmerata), serta tepi radiolusen pada tumor yangdikelilingi kapsul jaringan lunak (odontoma dansementoma).Lesimalignaumumnyaberkembangsangat cepat dan destruktif. Secara radiografis,lesi maligna menunjukkan tepi tidak tegas daninvasifberupaarearadiolusenyangmeluaskearahtulang trabekula yang sehat dengan pola finger-like atau bay-type. Osteosarkoma dan metastase kanker pada area orofasial dapat menstimulasipembentukan spikula-spikula tipis pada tulangyang tampak sebagai gambaranhair-on-end atau

Gambar 1. Citra CBCTmenunjukkan anatomi normal soket gigi 48 pada penampang longitudinal (A),potonganaksial (B)dancross sectional (C),sertadilengkapidenganrekonstruksicitra3D(D)dancitrapanoramic view(E)(Sumber:RSGMProfSoedomoFKGUGM)

MajalahKedokteranGigiIndonesia.April2018;4(1):1-14ISSN2460-0164(print)ISSN2442-2576(online)

5

sunburst seperti tampak pada Gambar 2. Selainitu,lesimalignadapatpulaberupagambaranonion skin-likeyangmenunjukkanreaksiperiostealyangdisertaidenganinflamasi.23

Gambar 3. Citra aksial pada contrast-enhanced CT (CECT)yangmenunjukkangambaranKSSpadadasarmulut.LesiKSStampak sebagaimasa denganpheripheral enhancement yang ditunjukkandengantandapanah41

Karsinoma sel skuamosa (KSS) merupakantumorganas ronggamulut yangberkembangdariepitel terluar mukosa oral. Secara umum, KSSmenunjukkaninvasidarisuperfisialkearahtulangmandibula. Seperti lesi maligna pada umumnya,KSSmenunjukkantepilesiyangtidakjelas,namunpadabeberapakasusKSSjugaditemukansebagailesi dengan batas tegas (well defined). MenurutRumboldt dkk. (2006),41 gambaran KSS padacontrast-enhanced CT (CECT) tampak sebagaimasa jaringan lunak oral yang tampak berbeda

denganjaringansehatdisekitarnya(Gambar3danGambar 4). Lesi KSS berkembang progresif dandestruktifpadatulangalveolar,sehinggagambaranradiografigigiyangterlibatlesiKSSseringtampak‘mengapung’(floating teeth)diatasmasajaringanlunak tumor yang radiolusen.23

Citra CT scan merepresentasikan kepadatanjaringan yang dicitrakan. Tingkat kecerahan citraCT scan sebandingdengan tingkatatenuasisinarXdandinyatakandengan CT number yang dikenal juga dengan istilah Hounsfield Units(HU).RentangCT number antara -1000 (yang ditunjukkan olehcitra gas/udara) sampai dengan +1000HU (padacitra tulang kortikal), sedangkan material yangmemilikiHUdengannilai0adalahair.Representasipada CT scan, udara tampak sangat hipodens(hitam),sedangkantulangtampakhiperdens(putih)karena memiliki CT number +150 hingga +1000.Matamanusiahanyamampumembedakantingkatkeabuanhingga40macam,sehinggaCT number sangatbermanfaatuntukmenentukanjenisjaringanyangtampakpadaCT scan.23

Lesi-lesi pre-malignansi dan kondisi displasiadalam rongga mulut umumnya sangat superfisialdan tidak terdeteksi pada pemeriksaan imejingdiagnostik.41 Keakuratan imejing diagnostiktumor dan kanker pada CBCT ditentukan olehresolusi spasial mesin CBCT yang dipergunakanuntuk mencitrakan pasien. Mesin CBCT denganresolusi yang rendahmemiliki keterbatasan untuk

Gambar 2.Lesimalignapadaarea ramusmandibuladekstrayang tampakpada radiografpanoramik.Lesimenunjukkangambaransunburstdengantepitidaktegasdaninvasifkearahtrabekulatulangyangsehat,disertaiekspansidankerusakantulangkortikalpadasisilateral(Sumber:RSGMProfSoedomoFKGUGM)

Widyaningrum,dkk.:Imejingdiagnostikkanker...

6

mencitrakan tumor dengan ukuran kecil. Selainitu,artefaktumpatangigipadacitraCBCTdanCTdapat bersuperimposisi dengan tulang alveolar,sehingga mengganggu interpretasi kanker yangberinfiltrasipadatulangalveolar.Gambarankankermukosa oral yang invasif ke tulang rahang padaCBCT juga sulit dibedakan dengan erosi lokalakibat penyakit periodontal,42 namun beberapapenelitianmenunjukkanbahwaakurasiCBCTuntukmencitrakan tumor jaringan lunak setara denganCT,MRI,maupunbone scintigraphy.42KeunggulanCBCTlainnyaadalahpaparanradiasidanbiayanyalebih rendah dibandingkan dengan pemeriksaanCT,40sertaoperasionalalatnyalebihmudah.42

Magnetic Resonance Imaging (MRI)PemeriksaanmedismenggunakanMRIdimulaipadatahun1980-an.23KeunggulanutamaMRIantaralaintidak menggunakan radiasi pengion serta sangatbaik dalam menyajikan citra jaringan lunak.19,34 Prinsip kerja MRI adalah dengan memanfaatkanperubahan arah proton suatu partikel inti atomdenganmuatanpositifdalammedanmagnet.Atompalingsederhanadalamtubuhadalahhidrogen,yangmemiliki1protondalamintinyadan1elektronpadaorbitnya.SinyalyangdihasilkandariprotonhidrogentersebutyangdimanfaatkanuntukmembentukcitraMRI. Citra MRI menyerupai tomograf pada CT,34 namuncaramenginterpretasikancitraMRIberbedadengan radiograf ataupun tomograf padaCT danCBCT.PemeriksaanMRIumumnyamenggunakanbeberapa sekuen untuk mendapatkan citra yangmenyajikan informasi mengenai kondisi tubuh.

Jaringan dengan kandungan lemak tinggi padasekuen T1-weightedtampakterang(hyperintense),sedangkan jaringan dengan kandungan air tinggi tampak gelap (hypointense). Citra T1-weighted umumnyadipergunakanuntukmengetahuikondisianatomi tubuh.23 Sekuen lain pada MRI berupaT2-weighted. Pada citra T2-weighted, jaringan dengankandunganairtinggitampakhyperintense, dan jaringan dengan kandungan lemak tinggi tampakhypointense. CitraT2-weighted umumnya dipergunakan untuk mengidentifikasi kondisipatologi. Jaringan patologi umumnya disertaiinflamasi dengan kandungan air lebih banyakdibandingkandenganjaringansehatdisekitarnya,sehingga tampak hypointense pada citra T1-weighted, namun tampakhyperintense pada citraT2-weighted.23

Gambaran tumor pada MRI sangat variatif,tergantung jenis sekuen yang digunakan. Pengamatan menggunakan beberapa sekuenMRI bertujuan untuk membedakan jaringan yangmengalami malignansi dengan jaringan di sekitarnya yangsehat.Nekrosistumordengankandunganairyang tinggi akan tampak hypointense pada citraT1-weighted dan tampak hyperintense pada citraT2-weighted.42Secaraumum,tumorjaringanlunaktampakisointense(menunjukkansinyalyangsama)denganjaringansehatpadacitraT1-weighted dan tampakisointense atau hyperintensepadacitraT2-weighted.Untukmemperjelasarea tumor jaringanlunakpadacitraMRI,umumnyadigunakanmediakontras gadolinium. Penggunaan media kontrasmemberikaninformasiyanglebihakuratmengenai

Gambar 4.GambarantumorlidahpadaCT scan.Padatomografpotonganaksial(a)massatumortampakhiperdensmengisi ronggamulutbagianbelakang.Padapotongansagital (b)danpotongankoronal (c),masa tumor tampakmelekatpadapangkallidah,bentuktidakteratur,denganukurancukupbesar(Sumber:RSUGM).

MajalahKedokteranGigiIndonesia.April2018;4(1):1-14ISSN2460-0164(print)ISSN2442-2576(online)

7

kondisi tumor jaringan lunak, namun media kontras merupakan kontra indikasi bagi pasien yangmengalami gangguan fungsi ginjal.42

Tulang tampak hypointense pada citraMRI dengan T1- maupun T2-weighted. Apabilagambaran hypointense pada area kortek tulangsudah tidak tampak pada area yang berdekatandengan lokasi tumor jaringan lunak, maka tumor tersebut telahberkembangsecara invasif keareatulangkortikal.MetastasedanperkembangantumorpadaareatulangtrabekulamenunjukkangambaranhypointensepadaT1yangdiikutidengangambaranhyperintense pada T2, atau tampak sebagaipeningkatankonsentrasimediakontraspadaareatersebut.42

Beberapa penelitian menunjukkan bahwapemeriksaanMRIlebihungguldalammencitrakantumor jaringan lunak dibandingkan dengan CT,CBCT, dan USG.26,43 Pemeriksaan MRI danCECT merupakan metode imejing yang palingsering digunakan untuk memastikan ada tidaknya penyebaran kanker oral pada limfonodi servikalis,

sedangkan CBCT tidak dapat digunakan untukpemeriksaantersebut.29,42

Metastase kanker oral pada limfonodiservikalis ditunjukkan dengan perubahan ukuran,bentuk, densitas, perluasan tumor hingga areaekstrakapsular,sertaabnormalitasstrukturinternalnodus limfatikus yang menunjukkan nekrosis internal. Gambaran metastase kanker oral padanodus limfatikus servikalis dapat diamati denganbaik menggunakan CECT, MRI, maupun USG(Gambar 5). Namun pada kondisi karsinoma selskuamosa dengan diferensiasi rendah, metastase padalimfonodimasihsulitterdeteksimenggunakanCECT karena belum menunjukkan gambarannekrosis sentral dalam nodus limfatikus.29

Modalitas MRI juga dapat digunakan untukmenentukankedalamanatauketebalankankerlidah(Gambar6c), namunMRI tidakdapatmendeteksikanker lidah dengan ketebalan kurang dari 5,0mm. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwaketebalan kanker lidah berkorelasi positif denganresikometastaselimfonodiservikalis43,45 dan resiko

Gambar 5.Metastasekankeroraldisertainekrosissentralpada limfonodiservikalyang tidak terdeteksisecaraklinis tetapitampakjelasberbentukmembulatdengantepihiperdensdanhipodensitasditengahlesipadacitracontrast enhancedCT(a)dan CT scan(b).HasilpemeriksaanMRI(c)menunjukkangambaranlimfonodiberbentukmembulatdenganstrukturinternalhypointense, sedangkan pada sonogram (d) limfonodi submentalis tampak hypoechoic di bagian tengah disertai distorsihilum.29,44

Gambar 6.Hasilpemeriksaanhistopatologistumorlidah(a),gambaranketebalantumorlidahdaripasienyangsamapadacitraUSG(b)danMRI(c)45

Widyaningrum,dkk.:Imejingdiagnostikkanker...

8

rekurensitumorprimer.43Semakintebaltumorprimerpadalidah,makasemakintinggiresikoditemukannyametastase pada limfonodi servikalis.43,45 Tumor denganketebalandibawah3mmmemilikiinsidensirekurensi lokal-regional yang rendah dan tingkat kesembuhan pada kondisi tersebut masih sangatbaik.Sebaliknya,tumordenganketebalanlebihdari9mmmemilikiprobabilitasrekurensisebesar24%,dan tingkat bertahan hidup selama 5 tahun padakondisitersebuthanya66%.41

Modalitas MRI tidak menggunakan radiasipengion dan tidak berpotensi merusak sel-seltubuh,19namunpasienyangmemilikiimplanlogamdan penderita klaustrofobia tidak dapat menjalanipemeriksaanMRI. Disamping itu, gerakan pasiensaatpemeriksaanMRIakanmenghasilkanartefakyangmenggangguprosesinterpretasi.42

Ultrasonografi (USG)Ultrasonografi merupakan prosedur pemeriksaandenganmenggunakangelombangsuarafrekuensitinggi (ultrasonik) yang dirambatkan masuk kedalam tubuh sehingga gelombang ultrasoniktersebutmemantuldanmenghasilkanecho setelah menumbukorgan internal tubuh.Polaecho sinyal ultrasonik tersebut ditangkap oleh transducer dan dipergunakanuntukmembentukcitrajaringantubuhyang tampak pada monitor dan dikenal denganistilah sonogram.46

USG merupakan pemeriksaan radiografi nonpengionyangamandantidakmenghasilkanradiasi,sehinggapemeriksaanUSGdapatdilakukansecaraberulang sesuai kebutuhan diagnostik, tanpamemberikanefeksampingbagipasien.Disampingitu,pemeriksaanUSGpada ronggamulutbersifatnon-invasif, biayanya relatif terjangkau,26 serta citranyatidakterpengaruholehartefakmetalyangberasal dari restorasi gigi.46 Namun demikianradiolog kedokteran gigi belum banyak yangterampil menggunakan USG pada pemeriksaanpenyakitoral,46khususnyadiIndonesia.

Sebagaimana MRI, pemeriksaan USG jugadapat mencitrakan kondisi jaringan lunak ronggamulut dengan baik.46 Ultrasonografi sangat tepatdipergunakan pada pemeriksaan triase danscreening tumor jaringan lunak.26Sonogramdapat

digunakanuntukmemperoleh informasimengenaijenis tumor (solid atau kistik), ukuran, jumlah,vaskularitas(menggunakanUSGcolor atau power Doppler), lokasi, serta hubungan anatomis tumormukosa oral dengan struktur di sekitar tumor. Hasil pemeriksaan USG tersebut selanjutnya dapatdigunakan sebagai pertimbangan apakah pasienmemerlukan biopsi atau pemeriksaan imejingdiagnostik lainuntukmendapatkan informasiyanglebihdetailmengenaikondisipatologipasien.

Ultrasonografi intraoraldapatdigunakanuntukmengukurkedalamanatauketebalankankerpadalidah45,46 (Gambar6)yangberkaitandenganresikometastase dan rekurensi kanker lidah.43,45 Modalitas USGjugadapatdipergunakanuntukpemeriksaanlimfonodi servikal, lesi subkutan, tumor benignamaupun maligna,46 serta pemeriksaan glanduladan duktus salivarius.47 Meskipun citra USGmemiliki resolusi tinggi, namun USG memilikikontras yang rendah sehingga kurang jelas untuk menggambarkan tepian mekanis dari objek yangdicitrakan.48

Kanker pada lidah danmukosabukal tampakhypoechoic (gelap) pada citra USG, tumorbenigna berupa ameloblastoma pada tulangrahang akan tampak sebagai lesi hyperechoic (terang),sedangkantumorbenignaberupafibrous dysplasia pada tulang rahang akan menunjukkanpola echo yang heterogen.46 Penderita KSSyang secara klinis menunjukkan adanya ulkussuperfisial pada gingivobukal sebaiknya langsungdiperiksa menggunakan USG untuk memastikanada tidaknyametastase pada limfonodi servikal.49 Kondisimetastase pada limfonodi servikalis padasonogram umumnya menunjukkan diameter ≥10 mm, namun demikian ukuran lesi tanpadidukung oleh tanda-tanda lain tidak dapatdigunakan sebagai penentu adanya metastase.Nodus limfatikus yang mengalami metastasemenunjukkan hipoechogenitas sentral, distorsipada hilum, perluasan ekstrakapsular dengangambarannekrosisdengan tepi ireguler.44 Deteksi metastase kanker oral pada limfonodi servikalmenggunakanUSGmenunjukkanhasilyang lebihbaik dibandingkan dengan pemeriksaan palpasi.50 Apabila dibandingkan dengan hasil pemeriksaan

MajalahKedokteranGigiIndonesia.April2018;4(1):1-14ISSN2460-0164(print)ISSN2442-2576(online)

9

histopatologis, deteksi metastase pada limfonodiservikalis menggunakan USG menunjukkan nilaidiagnostik cukup baik, dengan sensitivitas 86%dan spesifisitas 73%.51 Pemeriksaan lesi intraoralmenggunakan USG memerlukan probe khusus yang terbuat dari transducer linier berfrekuensitinggi (high resolution linear transducer) denganfrekuensi 7-18 MHz26,44 untuk menghasilkan citradengan resolusi tinggi,45,47meskipunfrekuensiyangdigunakan pada probe USG intraoral tetap lebihrendahdibandingkandenganUSGkonvensional.47 Malignansipadajaringanlunakumumnyaberukuran>5cm,berkembangdengancepat (rapid growth),lokasinya dalam, dan menunjukkan gambaranvaskularisasi tipe chaotic pada USG Doppler.MeskipunprosedurUSGrelatifmudahdannyamanbagi pasien, namun interpretasi citraUSGsangatdipengaruhi oleh kemampuan dan pengalamanradiolog.26Di Indonesia,pemeriksaanUSGbelumbanyak dipergunakan pada praktek kedokterangigi.

PEMBAHASANDariberbagaiteknikimejingyangsaatinitersedia,MRI dan CECT merupakan metode yang palingbanyak dipergunakan untuk menentukan stadiumkanker di area leher dan kepala, sekaligus untukmenetapkanrencanaperawatanyangpalingtepatbagipasien.MetodeMRIdanCECTdapatdigunakanuntukmemperolehinformasimengenai luastumorprimer,infiltrasikankerpadapembuluhdarah,danmetastase pada limfonodi.41,52 Jika dibandingkandenganteknikimejingdiagnostiklainnya,CECTdanMRIlebihungguluntukmenvisualisasikanjaringanlunak.41,49,52 Dibandingkan dengan CECT, MRImemiliki keunggulan karena tidak menghasilkan radiasi apapun bagi pasien, sehingga prosedurpemeriksaanMRIlebihamandarisegibiologis.52

Dari segi waktu pemeriksaan, prosedur MRIlebih lama jika dibandingkan denganCT ataupunmodalitas imejing lainnya.41 Menurut Law dkk. (2011),47akuisisicitraCTpalingcepatdibandingkanteknik radiografi lainnya, sehingga CT seringdipergunakansebagaimodalitasyangpertamakalidigunakan pada pemeriksaan tumor dan kanker.ModalitasCTmaupunMRIbelumbanyaktersediadi

Indonesia,sehinggapemeriksaanpertamaterhadapkecurigaankankeroraldiIndonesiamasihdidominasidengan penggunaan radiografi konvensional danCBCT.Setiapmodalitas imejingmemilikisejumlahkeunggulan dan kelemahan. Modalitas imejing sinarXberuparadiografikonvensional,CT,CBCTdan PETmemiliki keterbatasan akumulasi radiasipengion yang membahayakan tubuh manusia,sehinggapenggunaannyaharusmemenuhiprinsipproteksi radiasi.53,54ModalitaspencitraanMRIdanUSGtidakmenghasilkanradiasipengiondantidakmerusak sel, namun demikian MRI memerlukanmedan magnet yang sangat kuat karena prinsipkerjanya menggunakan resonansi magnetik, oleh karena itu peralatan medis yang dipergunakanolehpasienpadapemeriksaanMRIharus terbuatdaribahanyang tidakberinteraksidenganmedanmagnet.53 Benda-benda logam atau material lainyang dapat berintereaksi dengan medan magnetharus dijauhkan dari ruang pemeriksaan MRIkarenadapatmembahayakanpasiendanoperator.PemeriksaanCTsangatsensitifmendeteksiinvasikanker oral pada tulang kortikal, sedangkan MRIlebih unggul untuk evaluasi invasi pada sumsumtulang dan deteksi keterlibatan perineural.41,47,49 Korteks tulang memiliki sifat hiperatenuatif,sehingga gambaran invasi kanker pada tulangkortikalakantampaksebagaigambaranerosiataudiskontinyuitas tepian tulang,yang tampaksangatjelas danmudahdiamati pada citraCT41maupunradiografkonvensional.

Mayoritas kanker oral merupakan karsinomasel skuamosa yang berkembang dari mutasikeratinosit.8Keratinositterletakpadaepitelmukosaoral, sehinggakankeroral umumnyaberkembangdari arah superfisial dan menyebar ke jaringan-jaringan di bawahnya. Kanker oral banyakditemukan pada area gingivobukal rahang bawah(dikenal sebagai ‘Indian oral cancer’ yang terkait dengan kebiasaan mengunyah tembakau), areatrigonum retromolar, lidah, dan dasar mulut.47,49 Kanker oral yang berlokasi di dasar mulut sulitdiperiksa menggunakan CT karena sering kalimengalamisuperimposisidengantulangmandibuladi bawahnya yang hiperdense. Sama halnya denganCT,kankertampakisointense dengan dasar

Widyaningrum,dkk.:Imejingdiagnostikkanker...

10

mulutdanmuskulus lidahpadacitraT1-weighted, sehinggasulitterdeteksimenggunakanMRI.41 Jalur penyebarankankeroralperludiketahuiolehradiolog.Kanker oral memiliki kecenderungan menyebarhinggasubmukosadenganinvasisecaralangsungkestruktur-strukturdibawahnya,menyebarmelaluiperineural,maupunmetastasemelalui limfonodi.47 Kanker di trigonum retromolar umumnya berupatumorprimerataupuntumorsekunderyangberasaldaritonsildandasarlidah.Kankeroralditrigonumretromolar bersifat invasif ke arah mandibula,nervusalveolaris inferior, dandapatmenyebar keposteriormelaluiraphaepterygomandibular.Tumoryang telah mencapai raphae pterygomandibularselanjutnya akanmenyebar dengan arahmultipelmenuju buccal space dan orofaring.47

Penetapan stadium kanker oral mengikutisistem TNM, mengacu pada Tabel 1. Radiologterutama radiolog kedokteran gigi harus mampumendeteksi stadium T dan N pada kasus kankeroral,agardapatmemberikan informasiyangtepatbagiklinisi.9,29,42,49Prognosisdanrencanaperawatan

kanker oral ditentukan berdasarkan stadiumnya.Kankeroralstadiumawal(stadiumIdanII(T1-T2,N0))umumnyadirawatdengansalahsatutindakanberupa pembedahan atau radioterapi pada tumorprimer, sedangkan perawatan kanker oral padastadiumlanjut(stadiumIIIdanIV)berupakombinasitindakanbedah, radioterapi,dankemoterapipadatumorprimerdanmetastasenyadi leher.49 Imejingberperan penting untukmenentukan karakter danstadium tumor jaringan lunak di area leher dan kepala.Pemeriksaanklinistanpaditunjangdenganpemeriksaan imejing tidak dapat digunakanuntukmemastikan ada tidaknya metastase di limfonodi servikal. Pasien yang tidak menunjukkan adanyametastase limfonodi servikal pada pemeriksaanklinis (N0), setelah menjalani pemeriksaanhistopatologis dan pemeriksaan imejing justruseringmenunjukkanadanyametastasepadaorgantersebut(N1).29

Gambaran metastase kanker pada limfonodiservikal sangat penting pada penetapan stadiumkanker oral. Limfonodi berukuran 5 mm dengan

Tabel 1. KlasifikasiTNMberdasarkan The 7th edition ofAJCC(American Joint Committee on Cancer)2010danmodifikasiIARC(International Agency for Research on Cancer)9,49

Tumor (Stadium T)

Nodus Limfatikus (Stadium N)

Metastase (Stadium M)

TX–tumorprimertidakdapatditentukanT0–tidakadatumorprimerTis–carcinoma in situT1-≤2cm(dimensiterbesarnya)T2–2sd4cm(dimensiterbesarnya)T3->4cm(dimensiterbesarnya)T4a–Tahaplanjutmoderat:Ronggamulut–invasitulangkortikal,ototlidah,sinusmaksilaris,dan/ataukulitwajahBibir–invasiketulangkortikal,nervusalveolarisinferior,dasarmulut,dankulithidung/wajahT4b–tahapsangatlanjut:Keterlibatanmasticator space,basiskranii,arterikarotid interna

NX–tidakdapatditentukanN0–tidakadametastasepadalimfonodiN1–limfonodiipsilateraltunggal,6cm

M0–tidakadametastaseM1–adametastase

Penetapan Stadium Klinis0 Tis N0I T1 N0II T2 N0III T3, T2 atau T1 N1

IV AT4a N0atauN1T1, T2 atau T3 N2

IV BTpadasemuastadium N3T4b Npadasemuastadium

IV C Tpadasemuastadium Npadasemuastadium

MajalahKedokteranGigiIndonesia.April2018;4(1):1-14ISSN2460-0164(print)ISSN2442-2576(online)

11

gambarannekrosissentraldapatdipastikansebagaikondisi metastase. Selain itu, metastase padalimfonodi umumnya ditandai dengan perluasanekstrakapsular berupa gambaran tepi yang tajam(spiky),tepiireguler,lemakdisekitarnodustampakrusak/pecah, penebalan fascia di bawah nodus,dan jaringan di bawah nodus tampak mengalamiinvasi.nodusyangmengalamimetastasepadacitraMRIakantetaptampakhyperintensepadacitraT2-weighted gradient echo dengan kontras.41Penelitianterdahulu44menunjukkanbahwapemeriksaanUSGyangdikombinasikandenganCTmemberikanhasilterbaik pada pemeriksaan metastase limfonodiservikal.

Mayoritas pasien kanker oral datang kedokter setelahmencapai stadium lanjut, sehinggaharapanuntuksembuhbagipenderitakankeroralmasih rendah. Lesi-lesi kanker oral pada tahapawal umumnya asimtomatik, sehingga kerapdiabaikan.1,55 Pasien baru memeriksakan diriketika tumor sudah berukuran besar, dirasakanmengganggu penampilan, atau merasa sakit danterganggu dengan kondisi tumor dalam rongga mulutnya. Kasus kanker oral yang terdeteksipadatahapawal jumlahnyamasihsangatsedikit,8 sehinggadeteksikankeroralpadastadiumseawalmungkinmerupakan idealismeyangharussegeraterwujud.Masa jaringan lunak yang terletak lebihdalam dari fascia,terasasakit,berkembangcepat,dan berukuran lebih dari 5 mm dapat dicurigaisebagai lesi berpotensi malignansi. Sebaiknyapasienpadakondisi tersebutsegeradirujukuntukmenjalanipemeriksaanimejingdiagnostik.26

ModalitassinarXcukupbaikuntukmencitrakantumor pada jaringan keras, namun kurang idealuntukmencitrakantumorjaringanlunak.Meskipunbiaya pemeriksaan radiografi konvensional danCBCT relatif lebih terjangkau dibandingkandengan modalitas imejing lainnya, namun pemeriksaan tersebut tidak dapat dipergunakanuntuk pemeriksaan kanker dengan ukuran besar,serta tidakdapatdipergunakanuntukmemastikanmetastase kanker oral pada limfonodi servikalis.ModalitasCTmenampilkancitrasecaralebihdetaildibandingkanmodalitas sinar X lainnya, terutama

pada pemeriksaan CT yang disertai denganpenggunaan contrast agent. Modalitas sinar Xmenggunakan sumber pencitraan berupa radiasiionisasi yang berpotensi merusak sel. Modalitasyang tidak menghasilkan radiasi ionisasi berupaUSGdanMRIsangatbaikuntukmencitrakantumorpada jaringan lunak, namun modalitas-modalitastersebutbelumbanyaktersediadiIndonesia.

KESIMPULANImejingdiagnostikmerupakanbagiandariprotokoldiagnosis dan perawatan pasien kanker oral.Pengetahuan mengenai gambaran kanker oralmenggunakan berbagai modalitas imejing sangatdiperlukan oleh dokter gigi dan radiolog terutamaradiolog kedokteran gigi, meskipun ketersediaanalat imejing modern di Indonesia masih terbatas.Pemilihan jenis imejing pada kasus kanker oralperlu disesuaikan dengan kondisi klinis pasien,ketersediaan modalitas imejing, dan kemampuanekonomi pasien. Imejing diagnostik diperlukanuntukmembantupenegakkandiagnosistumordankanker oral secara akurat. Diagnosis yang akuratmengarahpadaperawatanyangtepatdanadekuat,sehinggakesembuhandanharapanbertahanhidupbagipasienkankeroraldapatditingkatkan.

DAFTAR PUSTAKA 1. Thomson P. Oral precancer: diagnosis and

managementofpotentiallymalignantdisorders.1st ed.ThomsonP, editor.WestSussex,UK:JohnWiler&Sons;2012.

2. WaalIVD.Areweabletoreducethemortalityandmorbidityoforalcancer:someconsiderations.Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013; 18(1):33-37.

3. Rao SVK, Mejia G, Roberts TK, Logan R.EpidemiologyoforalcancerinAsiainthepastdecade-anupdate(2000-2012).AsianPacificJCancerPrev.2013;14(10):5567–5577.

4. FedeleS.Diagnostic aids in the screening oforalcancer.HeadNeckOncol.2009;6:1–6.

5. YeX,ZhangJ,TanY,ChenG,ZhouG.Meta-analysis of two computer-assisted screening

Widyaningrum,dkk.:Imejingdiagnostikkanker...

12

methods for diagnosing oral precancer andcancer.OralOncol.2015;51(11):966–975.

6. Cekanova M, Rathore K.Animal models andtherapeuticmolecular targets of cancer: utilityandlimitations.DrugDesDevelTher.2014;8:1911–1922.

7. TorskeKR.Malignantlessionsoftheoralcavity.In:WerningJW,editor.OralCancer:Diagnosis,Management, and Rehabilitation. New York:ThiemeMedicalPublisher;2007.18–30.

8. ScullyC,BaganJ.Oralsquamouscellcarcinomaoverview.OralOncol.2009;45:301–308.

9. RiveraC.Essentials of oral cancer. Int JClinExpPathol.2015;8(9):11884–11894.

10.WHO. Control of oral cancer in developingcountries: aWHOmeeting.BullWorldHealthOrgan.1984;62(6):817–830.

11.WimardhaniYS,WalkerDM,GibbinsJR,VenessMJ,MorgaGJ, Kalnins II. Prediktor rekurensikanker pada pasien dengan karsinoma selskuamosadidaerahkepaladanleher.IndonesJDent.2006;SpecialEd:362–367.

12.OlivoM,BhuvaneswariR,KeoghI.Advancesinbio-opticalimagingforthediagnosisofearlyoralcancer.Pharmaceutics.2011;3:354–378.

13.PohCF,MacaulayCE,LarondeDM,WilliamsPM, Rosin MP, Thakker N. Squamous cellcarcinomaandprecursorlesions:diagnosisandscreeninginatechnicalera.Periodontol2000.2011;57(1):73–88.

14.LeeHS,LeeCR,KristinaRigasN,KimRH,KangMK,ParkNH,ShinKH.Humanpapillomavirus16(HPV16)enhancestumorgrowthandcancerstemness of HPV-negative oral/oropharyngealsquamous cell carcinoma cells via miR-181regulation.PapillomavirusRes[Internet].2015;16: 1–10. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2405852115000142

15.ShinD,VigneswaranN,GillenwaterA,KortumRR. Advances in fluorescence imagingtechniques to detect oral cancer and itsprecursors. Futur Oncol. doi102217fon1079.2010;6(7):1143–1154.

16.Sirait AM. Faktor risiko tumor/kanker ronggamulut dan tenggorokan di Indonesia (AnalisisRiskesdas 2007). Media Litbangkes. 2013;23(3):122–129.

17.Zhao J,WangZ,Han J,QiuX, Pan J,ChenJ. Increased frequency of CD4+ CD25+FOXP3+ cells correlates with the progressionof 4-nitroquinoline1-oxide-induced rat tonguecarcinogenesis.ClinOralInvestig.2014;18(7):1725–1730.

18.PavlovaI,WilliamsM,El-NaggarA,Richards-kortum R, Gillenwater A. Understanding thebiological basis of autofluorescence imagingfor oral cancer detection: high-resolutionfluorescencemicroscopy in viable tissue.ClinCancerRes.2008;14(8):2396–2404.

19.de Paiva RR, Figueiredo PT de S, Leite AF,SilvaMAG,GuerraENS.Oral cancer stagingestablished by magnetic resonance imaging.BrazOralRes.2011;25(6):512–518.

20.Perez MGS, Bagan JV, Jimenez Y, Maria M,Marzal C. Utility of imaging techniques in thediagnosisoforalcancer.JCranio-Maxillo-FacialSurg.2015;43:1880–1894.

21.Arya S, Chaukar D, Pai P. Imaging in oralcancers.IndianJRadiolImaging.2012;22(3):195–208.

22.ValluruKS,WillmannJK.Clinicalphotoacousticimagingofcancer.Ultrasonography.2016;35:267–280.

23.White SC, Pharoah MJ. Oral radiology:principlesandinterpretation.7thedition.WhiteSC, PharoahMJ, editors. St. Louis,Missouri:ElsevierMosby;2014.

24.Law CP, Chandra RV, Hoang JK, Phal PM.Imaging the oral cavity: key concepts for theradiologist.BrJRadiol.2011;84:944–957.

25.NevilleB,DayTA.Oralcancerandprecancerouslesions.CACancerJClin.2002;52:195–215.

26.AfonsoPD,MascarenhasV.Imagingtechniquesforthediagnosisofsofttissuetumors.RepMedImaging.2015;8:63–70.

MajalahKedokteranGigiIndonesia.April2018;4(1):1-14ISSN2460-0164(print)ISSN2442-2576(online)

13

27.Razek AA, Huang BY. Soft tissue tumors ofthe head and neck: imaging-based review ofthe WHO classification. Radiographics. 2011;31(7):1923–1954.

28.Manaster BJ. Soft-tissue masses: optimalimaging protocol and reporting. Am JRoentgenol.2013;201(3):505–514.

29.Figueiredo PTDS, Leite AF, Barra FR, AnjosRF, Freitas AC, Nascimento LA, Melo NS,GuerraetENS.Contrast-enhancedCTandMRIfor detecting neck metastasis of oral cancer:comparison between analyses performed byoralandmedicalradiologists.DentomaxillofacialRadiol.2012;41:396–404.

30.LanglandOE,LanglaisRP,PreeceJW.Principlesof Dental Imaging. 2nd ed. Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins;2002.52

31.Alamri HM, Sadrameli M, Alshalhoob MA,SadrameliM,AlshehriMA.ApplicationsofCBCTindentalpractice:areviewoftheliterature.GenDent.2012;390–400.

32.MudjosemediM,WidyaningrumR,GraceaRS.Perbedaan hasil pengukuran horizontal padatulangmandibuladenganradiografpanoramik.MajalahKedokteranGigiIndonesia.2015;1(1):78–85.

33.Kau CH, Richmond S. Three-dimensionalimaging for orthodontics and maxillofacialsurgery. Singapore: Blackwell Publishing Ltd;2010.

34.Whaites E, Drage N. Essentials of dentalradiographyandradiology.5thed.WhaitesE,DrageN,editors.London:ChurchillLivingstoneElsevier;2013.

35.GahleitnerA,WatzekG, Imhof H. Dental CT:imaging technique, anatomy, and pathologicconditions of the jaws. Eur Radiol. 2003; 13:366–376.

36.HanazawaT,SanoT,SekiK,OkanoT.Radiologicmeasurementsof themandible:acomparisonbetween CT-reformatted and conventionaltomographic images.ClinOralImplres.2004;15:226–232.

37.Akdeniz BG,OksanT, Kovanlikaya I,Genc I.Evaluation of bone height and bone densityby computed tomography and panoramicradiography for implant recipient sites. J OralImplantol.2000;26(2):114–119.

38.ZarchSH,BagherpourA,LangaroodiAJ,YazdiAA, Safaei A. Evaluation of the accuracy ofpanoramicradiographyinlinearmeasurementsofthejaws.IranJRadiol.2011;8(2):97–102.

39.IannucciJM,HowertonLJ.DentalRadiography:Principles and Techniques. 4th ed. USA:Elsevier;2012.

40.LestónJS,DiosPD.Diagnosticclinicalaidsinoralcancer.OralOncol.2010;46:418–422.

41.RumboldtZ,DayTA,MichelM.Imagingoforalcavitycancer.OralOncol.2006;42:854–865.

42.LinzC,Muller-RichterUD,BuckAK,MottokA,RitterC,SchneiderP,MetzenD,HeuschmannP,MalzahnU,KüblerAC,HerrmannK,BluemelC. Performance of cone beam computedtomography in comparison to conventionalimaging techniques for the detection of boneinvasion in oral cancer. Int J Oral MaxillofacSurg.2015;44:8–15.

43.LamP,Au-yeungKM,WeiWI,YuenAP,Trendell-smith N, Li JHC, Li R. Correlating MRI andhistologictumorthicknessintheassessmentoforaltonguecancer.AJR.2004;182:803–808.

44.ShettyD,JayadeBV,JoshiSK,GopalkrishnanK. Accuracy of palpation, ultrasonography,and computed tomography in the evaluationof metastatic cervical lymph nodes in headand neck cancer. Indian J Dent. 2015; 6(3):121–124.

45.Lodder WL, Teertstra HJ, Tan IB, PameijerFA, Smeele LE, Velthuysen M-LF van, et al.Tumourthicknessinoralcancerusinganintra-oral ultrasound probe. Eur Radiol. 2011; 21:98–106.

46.JoshiPS,PolJ,SudeshAS.Ultrasonography–Adiagnosticmodalityfororalandmaxillofacialdiseases. Contemp Clin Dent. 2014; 5(3):345–351.

Widyaningrum,dkk.:Imejingdiagnostikkanker...

14

47.LawCP,ChandraRV,HoangJK,PhalP.Imagingtheoralcavity:keyconceptsfortheradiologist.BrJRadiol.2011;84(1006):944–957.

48.OraevskyAA.Optoacoustictomographyofthebreast. In: Wang L.V., editor. PhotoacousticImagingandSpectroscopy.USA:CRCPress;2009.411–429.

49.Arya S, Chaukar D, Pai P. Imaging in oralcancers.IndianJRadiolImaging.2012;22(3):195–208.

50.SureshkannanP,JohnR.Roleofultrasoundindetectionofmetastaticnecknodes inpatientswithoralcancer.IndianJDentRes.2011;22(3):419–423.

51.DayanandSMC,DesaiR,ReddyPB.Efficiencyofultrasonographyinassessingcervicallymphnode metastasis in oral carcinoma. Natl JMaxillofacSurg.2010;1(2):117–122.

52.de Paiva RR, Figueiredo PT de S, Leite AF,SilvaMAG,GuerraENS.Oral cancer stagingestablished by magnetic resonance imaging.BrazOralRes.2011;25(6):512–518.

53.Ain K, Kurniadi D, Trisnobudi A. Studipendahuluan sistem tomografi listrik-akustikuntukmendeteksikankerparu-paru.JOtoKtrlInst.2011;3(2):47–55.

54.ShantiningsihRR,DibaSF.Efekaplikasipatchgingivamukoadesifβ-caroteneakibatpaparanradiografipanoramik.MajalahKedokteranGigiIndonesia.2015;1(2):186–192.

55.Bagan J,SarrionG, JimenezY.Oral cancer:clinical features. Oral Oncol. 2010; 46:414–417.

MajalahKedokteranGigiIndonesia.April2018;4(1):1-14ISSN2460-0164(print)ISSN2442-2576(online)