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Wieviel Sonographie braucht der Rettungsdienst?

Dr. med. Armin Seibel DEGUM-Kursleiter Stufe III

Stellv. Leiter Ak Notfallsonographie DEGUM/ÖGUM/SGUM Diakonie Klinikum Jung-Stilling - SonoSchool Siegen

In diesem Vortrag geht es darum, das Potential der sonographischen Bildgebung für die Präklinik zu beleuchten.Der Referent verfügt über mehr als 12 Jahre praktische Erfahrung in der präklinischen Anwendung der Sonographie.

Dr. A. Seibel, Siegen

Sonographie im Notarztdienst

Versorgung verbessern

durch Ultraschall?

Es gilt, die Frage zu konkretisieren, welchen Nutzen

Einsatz für die PV haben kann.Zu diesem Thema existieren kaum klinischen Studien, Studienlage ob der Heterogenität des Klientels dürftig.


Präklinische Notfallsonographie

Hämatothorax (FAST)

Hämoperitoneum (FAST)Cholelithiasis/

-cystitis

Harnaufstau/Steine Harnblasenfüllung

Kompressions- Venensonographie

(TVT)

Volumenstatus (VCI)

Herz (FEEL)

AAA

Pneumothorax (E-FAST)

PleuraergussLungenödem

Atemwegsmanagement

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Notfallsonographie als bildgebendes differentialdiagnostisches Verfahren für:-akuter Dyspnoe -Trauma -hämodynamischer Instabilität-weiteren NotfällenDas Schaubild zeigt aber das Ergebnis einer Untersuchung, nicht den Ausgangspunkt bei Eintreffen beim Patienten.



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Dyspnoe, Schock

SchockBauchschmerzen

Bauchschmerzen, Rückenschmerzen

Beinschmerzen

Schock, Bauchschmerzen, Rückenschmerzen

Schock

Dyspnoe, Schock

Dyspnoe, Schock

Dyspnoe

Dyspnoe

Ausgangspunkt eines RD-Einsatzes ist dagegen ein Symptom, dessen Ursache Klärung bedarf. Problematisch, da sehr oft unterschiedliche Pathologien in eine gemeinsame Symptomatik führen.



Crit Care Med 2004, 32: 1703

Diese Studie prüft den Nutzen der Ultraschalldiagnostik für die Notfallversorgung: ZNA-Patienten mit unklarer Hypotonie, Diagnostik mit und ohne Sono



Jones A et al. Crit Care Med 2004, 32: 1703

Gruppe 1: Standardversorgung + SonoGruppe 2: Nur Standarddiagnostik



Jones A et al. Crit Care Med 2004, 32: 1703

Numbers of viable diagnosis after 15 min

Reduktion der Anzahl möglicher Differentialdiagnosen

in der Erstversorgung

Ergebnis: durch Zusatzinformationen aus der fokussierten Sonographie ergibt sich eine sehr positive Reduktion der Anzahl möglicher Differentialdiagnosen.Nicht nur für ZNA gültig, das Ergebnis der Studie ist auch auf den präklinischen Bereich übertragbar.



Advanced Life Support

S. 785

Aussagen der aktuelle ERC-Leitlinien über Notfallsonographie (hier: Echokardiographie) erklären einen zweifelsfreien Nutzen für die Notfallversorgung, der sinnvollerweise dann auch so früh, wie möglich genutzt werden sollte, idealerweise bereits beim Erstkontakt.



Die Platzierung des Schallkopfs unmittelbar vor der Unterbrechung der Thoraxkompressionen zur Rhythmusanalyse ermöglicht es einem gut ausgebildeten Untersucher, Anlotungen und Bildschnitte innerhalb von 10 s zu erhalten.

Adult advanced life support Section 3 of the European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015

Fokussierte EchokardiographieIm den gleichen Leitlinien wird die Notfallsonographie als Bestandteil des ALS-Algorithmus in einer dezidierten Handlungsempfehlung beschrieben.Der Zeitslot von 10 sec. muss zwingend berücksichtigt werden, um uneffektiv lange No-Flow-Zeiten zu verhindern.



Kritik am präklinischen Einsatz

1. Kein zusätzlicher Therapie-verändernder Informationsgewinn durch Sonographie?

2. Zeitverlust in der Patientenversorgung durch Sonographie



FallbeispielFallbescheibung eines Patienten mit unterschätztem Thoraxtrauma im Betrieb, der auf dem Heimweg einen Kreislaufstillstand erlitt.



Campo dell Orto M et al. Clin Res Cardiol (2014)

(Beispielvideo)

Integration in den ALS FEEL-Konzept: Darstellung einer Perikardtamponade (hier nur Beispielvideo).



Campo dell Orto M et al. Clin Res Cardiol (2014)

150 ml Blut aspiriert: ➡ ROSC

im RTW weitere 200 ml Blut aspiriert

Eintreffen ZNA: ➡ stabile Hämodynamik (70

bpm, RR 140/70)

Integration in den ALS

Outcome:

Fragen Sie sich selbst:1.Hätten Sie in einer solchen

Situation ohne bildgebenden Hinweis auf Verdacht eine Pericardiocentese durchgeführt?

2.Haben Sie schon einmal eine CPR erfolglos abgebrochen und hinterher nicht gewußt, woran der Patient gestorben ist?




1. Kein zusätzlicher Therapie-verändernder Informationsgewinn

2. Zeitverlust in der Patientenversorgung durch Sonographie?



Strategieänderung bei positivem Abdominalbefund

...der Therapie/Strategie am Unfallort: 30%

...des Zielkrankenhauses: 22%

...des Schockraummanagements: 92%

Sonographie auf die Versorgungsstrategie. Nachweis freier intraabdomineller Flüssigkeit führte zu einer Veränderung der Vor-Ort-Entscheidung über das weitere Vorgehen.



Klinische Untersuchung (KU)KU incl. Sonographie

Eintreffen bis Untersuchungsende

Untersuchungsbeginn bis Eintreffen SR

7 min14 min

42 min

26 min

noch nicht publizierte Daten von F. Walcher, Magdeburg

Zeitmanagement am Einsatzort:Taumapatienten, deren pathologischer Abdominalbefund mit US erfasst wurde, kamen im Mittel 16 min früher im Schockraum an!! Erklärung: erst das, was wir sehen, gibt uns Entscheidungssicherheit.




1. Kein zusätzlicher Therapie-verändernder Informationsgewinn

2. Zeitverlust in der Patientenversorgung durch Sonographie

FALSCH

Jede

FALSCH

Sonographie reduziert mögliche Differentialdiagnosen durch Nachweis oder Ausschluss



B-Linien-Diagnostik

Vertikale Artefakte

von der Pleuralinie bis zum Ende des Bildes

folgen dem Lungengleiten

entstehen an ödematösen Interlobärsepten oder

B-Linien= Artefakt mit subpleuralem Ursprung, entsteht

mit hohem Impedanzunterschied,

Luft und Wasser der Fall. Vermehrte B-Linien weisen auf erhöhte subpleurale Flüssigkeitsmengen hin.



COPD vs. Lungenödem

überwässertes Lungengewebe

Normalbefund oder COPD

Fragestellung: Differenzierung zwischen exaz. COPD und Lungenödem, oftmals durch altersbedingte Co-Morbiditäten erschwert.1.Bild: nur Lungengleiten, viele horizontal verlaufende sog. A-Linien als Hinweis auf ein gut belüftetes, trockenes Lungengewebe.2. Bild: viele vertikal verlaufende B-Linien, Artefakte, die subpleurale Flüssigkeit anzeigen



Leitsymptom: akute Dyspnoe

72 jährige adipöse Patientin

seit Jahren bekannte COPD (Nikotin)

Belastungsdyspnoe

aktuell: progrediente Dyspnoe seit 8 Stunden

Anamnese

KlinikTachyarrhythmia absoluta (HF um 120/min)

hypertoner Kreislauf

Tachypnoe, verlängertes Exspirium

Berotec-Spray liet auf dem Tisch. Arbeitsdiagnose? Therapie?1. ß2-Sympatomimetikum i.v.+Steroide? 2. Lasix+Beloc? 3. beides?



Leitsymptom: akute Dyspnoerechte Pulmo

linke Pulmo

Über beide Thoraxseiten zeigten sich homogen verteilte Multiple B-Linien, was somit im Kontext der Anamnese und Klinik die direkte Diagnose „kardiales Lungenödem“ erlaubt. Zeit bis zur Diagnosestellung: nach dem Hochfahren des Sonogerätes ca. 30 sec.

ß2-Sympathomimetikum iv, o.a. bronchodilatierende Medikation, statt dessen Schleifendiuretikum und ß-Blocker




48 jährige Patientin

bekanntes allergisches Asthma

OSG-Fraktur rechts vor 3 Wochen

aktuell: progrediente Dyspnoe seit 2 Stunden

Anamnese

Kliniktachykarder Sinusrhythmus

hypertoner Kreislauf

thorakales Engegefühl

Notfallort ca. 20 min weg von der nächsten Klinik;Verdachtsdiagnose?




Dringender V.a. Lungenembolie

apikaler 4-KB: deutliche RHB; Verdachtsdiagnose, die sich aus Anamnese, Symptomatik und Sonobild aufdrängte: Lungenarterienembolie! Therapie unter Berücksichtigung der langen Transportzeit: Vor-Ort-Lyse bei beginnender Instabilität und Transportpriorität, LE wurde in der Klinik bei wiederhergestellter hämodyn. Stabilität durch CT bestätigt.



Leitsymptom: Rückenschmerzen

Nachforderung durch RTW: P. mit Dyspnoe und starken Rückenschmerzen, bekannte COPD, verweigert Transport KU: wenig kooperativ, kaltschweißig, hypoton

Symptomatisches infrarenales BAA. Zusätzlicher Vorteil des Ultraschalls in dieser Situation: Ultraschallbild konnte auch den Patienten von der Dringlichkeit überzeugen.



PneumothoraxdiagnostikFall: Sturz auf eine liegende Trittleiter, penetrierende Thoraxverletzung.Erstuntersuchung: AG auf der rechten Seite abgeschwächt, der P. selbst war dyspnoeisch (wegen Schmerzen, PTX oder Körpergewicht?), aber kreislaufstabil.



Pneumothoraxdiagnostik

Lungengleiten Ausschluß PTX

PTX-Ausschluss (Theorie): Lungengleiten an der untersuchten Stelle schließt PTX in diesem Bereich 100% aus. Unabhängig davon, ob auf dieser Seite ein abgeschwächtes AG, Krepitieren,

ist: an der untersuchten Stelle ist ein PTX ausgeschlossen!




Kein Lungengleiten

Ultraschall im Bereich PTX auf: man wird kein LG sehen, sondern eine unbewegte Pleuralinie, in dem Fall nur die Pleura parietalis. Fehlendes LG ist zwar kein Beweis für einen PTX, zeigt aber zumindest eine nicht normale Situation an.




PTX-Nachweis Lungenpunkt

Pleuravisveralis

Pleuraparietalis

Lungenpunkt

Den Nachweis eines PTX gelingt in dem Bereich, in dem die noch nicht vollständig kollabierte Lunge in der Inspiration wieder bis an die innere Thoraxwand herankommt. Wird im Sonogramm als „Lungenpunkt“ bezeichnet, der als beweisend für einen PTX gilt.



Prandialer StatusMagenfundusvoll Magenantrumvoll

Magenantrumleer

Untersuchung zur Abschätzung eines Aspirationsrisikos: Darstellung des Magenantrums in einem paramedianen Longitudinalschnitt.



Zusammenfassung und Ausblick

Qualitätsverbesserung der präklinischen Versorgung bei sinnvoller Fragestellung

Point-of-Care Geräte (Aufgabe der Rettungsdienstorganisationen)

Absolute Notwendigkeit: strukturierte Ausbildung nach etablierten Konzepten.Geeigneten POC-Geräte sind vorhanden => Aufgabe der Rettungsdienstorganisationen, die Bereitstellung der Geräte in die Hand zu nehmen.


Weiterer Verlauf

Denn es ist besser, mit eignen Augen sehen als

mit fremden.

Martin Luther

Dr. med. Armin Seibel DEGUM-Kursleiter Stufe III

Stellv. Leiter Ak Notfallsonographie DEGM/ÖGUM/SGUM Diakonie Klinikum Jung-Stilling - SonoSchool Siegen

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