Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)und deren Abrechnung

Stand Oktober 2010

Kanzlei Bittrich + Winkler

Vertragsarztrecht, ärztliche Kooperationsformen, Berufsrecht

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Allgemeines

In einer repräsentativen Versichertenbefragung des wissenschaftlichen Instituts der AOK (Wido 2008) nach Ärzten, die bei Patienten IGeL-Leistungen erbracht haben, wurden

- Gynäkologen mit 32,1 %

- Allgemeinärzte mit 23,2 %

- Augenärzte mit 14,4 %

- Dermatologen mit 9,3 %

- Orthopäden mit 8,2 %

- Urologen mit 3,6 %

- Internisten mit 3,3

genannt.

Allgemeines – die am häufigsten nachgefragten bzw. angebotenen IGeL-Leistungen in der Arztpraxis (Angaben in % der Leistungen)

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Beschreibung der IGeL-Leistung durch die KBV

Nach der KBV-Definition (DÄBl. vom 13.03.1998) handelt es sich bei

IGeL-Leistungen um ärztliche Leistungen,

– die nicht zum Leistungskatalog der GKV gehören,

– dennoch vom Patienten nachgefragt werden und

– ärztlich empfehlenswert (z.B. reisemedizinische Beratung) oder

zumindest ärztlich vertretbar (z.B. Glatzenbehandlung) sind.

Verfeinerte Begriffsbestimmung – Deutscher Ärztetag 2006

Der Deutsche Ärztetag hat die Definition der KBV aus dem Jahre 1998

erweitert. IGeL sind danach ärztliche Leistungen, die

- generell oder im Einzelfall nicht der Leistungspflicht der GKV

unterliegen,

- aus ärztlicher Sicht erforderlich oder empfehlenswert, zumindest aber

vertretbar sind und

- vom Patienten ausdrücklich gewünscht werden

Rechtliche RahmenbedingungenSachleistungsprinzip / Wirtschaftlichkeitsgebot

Im Bereich der GKV gilt grundsätzlich das Sachleistungsprinzip (Ausnahme: Kostenerstattung) d.h., die erforderlichen Leistungen sind den Versicherten als Sach- oder Dienstleistung zur Verfügung zu stellen

Die Leistungserbringer haben dabei das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V) zu beachten:

„Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“

Der Leistungsanspruch des Patienten und die damit korrespondierende Leistungspflicht des Vertragsarztes (VA) beinhaltet folglich nach Gesetz und Rechtsprechung nicht eine optimale Krankenversorgung

Rechtliche RahmenbedingungenGKV-Leistungskatalog

Grundlage der Leistungspflicht des VA bzw. des Leistungsanspruchs des Patienten ist der EBM. Nur die dort enthaltenen - begrifflich fest umrissenen und abschließend definierten - Leistungen dürfen und müssen als Sachleistungen erbracht werden, sofern sie notwendig sind im Sinne des SGB V

Analogbewertungen wie sie die GOÄ vorsieht (§ 6 Abs. 2 GOÄ) lässt der EBM nicht zu

Rechtliche RahmenbedingungenNeue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen Versorgung nur erbracht werden, wenn- eine positive Entscheidung des G-BA vorliegt, die- vom BMG nicht beanstandet worden ist und- der Bewertungsausschuss im EBM eine Abrechungsmöglichkeit geschaffen hat

Bsp. Akupunkturleistungen - Akupunktur: bis Ende 2006 waren sämtliche Akupunkturleistungen als IGeL abrechenbar. G-BA Beschlüsse vom 18.04. u. 19.09.2006: Akupunktur für die Indikationen “chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule“ u. „chronische Schmerzen in mind. einem Kniegelenk“ als GKV-Leistung zugelassen Übernahme in QualitätssicherungsV Akupunktur sowie in den EBM (GOP 30790/30791) nicht mehr als IGeL erbringbar

Zwischenresümee

Durch die Struktur des GKV-Systems und insbesondere

- die Budgetierung,

- das Sachleistungsprinzip mit dem formalisierten Verfahren zur Erstellung des fest umrissenen Leistungskataloges (EBM)

- sowie das Verbot der Zuzahlung zu ärztlichen Leistungen (§ 18 Abs. 10 BMV-Ä)

werden so enge Grenzen gesetzt, dass eine schnelle Teilhabe des Versicherten an medizinischen Innovationen und optimaler Behandlung zwangsläufig nur außerhalb des GKV-Systems erfüllt werden kann.

IGeL-Leistungen Voraussetzungen nach Vertragsarztrecht

Der VA darf von einem Versicherten eine Vergütung (= Privatliquidation) nur fordern,

wenn die elektronische Gesundheitskarte vor der ersten Inanspruchnahme im Quartal nicht vorgelegt worden ist bzw. ein anderer gültiger Behandlungsausweis nicht vorliegt und nicht innerhalb einer Frist von zehn Tagen nach der ersten Inanspruchnahme nachgereicht wird,

wenn und soweit der Versicherte vor Beginn der Behandlung ausdrücklich verlangt, auf eigene

Kosten behandelt zu werden, und dieses dem Vertragsarzt schriftlich bestätigt,

wenn für Leistungen, die nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind, vorher die schriftliche Zustimmung des Versicherten eingeholt und dieser auf die Pflicht zur Übernahme der Kosten hingewiesen wurde (= IGeL).

§ 18 Abs. 8 BMV-Ä

Abgrenzung von der Wunschbehandlung / Kostenerstattung

Wunschbehandlung: wenn der GKV-Versicherte Leistungen verlangt,

- die zwar im EBM enthalten sind und- vom VA auch in diesem Rahmen erbracht werden können,- aber in seinem konkreten Behandlungsfall nicht zweckmäßig

oder erforderlich im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots sind

Kostenerstattung: Patient, der sich für die Kostenerstattung (§ 13 Abs. 2 SGB V) entscheidet, ist ebenfalls GKV-Versicherter; kein „reiner“ Privatpatient; nur Wahl eines anderen Abrechungswegs Folge: auch bei Kostenerstattung können nur die Leistungen erbracht und abgerechnet werden, die zum Leistungsumfang der GKV gehören

Abgrenzungs“versuch“ IGeL – GKV-Leistungen

Was geschieht, wenn bei der IGeL-Untersuchung eine behandlungsbedürftige Krankheit festgestellt wird?

Behandlung selbst ist als GKV-Leistung erbring- und abrechenbar; IGeL-Untersuchung „mutiert“ jedoch nicht nachträglich zur GKV-Leistung

GKV-Versicherter möchte einzelne IGeL-Leistungen, wünscht aber weiterhin als GKV-Patient behandelt zu werden (Leistungssplitting)

zulässig, wenn IGeL-Leistung eine selbstständige Leistung ist

Patient wünscht privatärztliche Behandlung, will aber die daraus resultierenden Arzneiverordnungen über die GKV in Anspruch nehmen

zulässig (auch umgekehrt)

IGeL und Berufsrecht

Dem Arzt ist untersagt, im Zusammenhang mit der Ausübung seiner ärztlichen Tätigkeit Waren und andere Gegenstände abzugeben oder unter seiner Mitwirkung abgeben zu lassen sowie gewerbliche Dienstleistungen zu erbringen oder erbringen zu lassen, soweit nicht die Abgabe des Produkts oder die Dienstleistung wegen ihrer Besonderheiten notwendiger Bestandteil der ärztlichen Therapie sind (§ 3 Abs. 2 BO).

Mit Übernahme der Behandlung verpflichtet sich der Arzt dem Patienten gegenüber zur gewissenhaften Versorgung mit geeigneten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden .Der ärztliche Berufsauftrag verbietet es, diagnostische oder therapeutische Methoden unter missbräuchlicher Ausnutzung des Vertrauens, der Unwissenheit, der Leichtgläubigkeit oder der Hilflosigkeit von Patienten anzuwenden (§ 11 BO).

IGeL und Berufsrecht109. Deutsche Ärztetag 05/2005

Bei Angebot und Erbringen von IGeL ist folgendes zu beachten:

1. Sachliche Information: keine marktschreierische und anpreisende

Werbung; IGeL dürfen nicht aufgedrängt werden

2. Zulässige Leistungen: Leistungen müssen entweder notwendig oder

empfehlenswert / sinnvoll, zumindest aber vertretbar sein

3. Korrekte und transparente Indikationsstellung: Patient soll

eigenverantwortlich über Inanspruchnahme einer IGeL-Leistung

entscheiden können

IGeL und Berufsrecht109. Deutsche Ärztetag 05/2005

4. Seriöse Beratung: Patient darf nicht verunsichert werden bzw. es

dürfen keine falschen Erwartungen hinsichtlich des Erfolgs einer

Behandlung geweckt werden

5. Aufklärung: insbes. hinsichtlich der zu erwartenden Kosten;

besondere Aufklärungspflicht bei Leistungen, die vom G-BA

ausgeschlossen sind oder bei Behandlung mit nicht anerkannten

Methoden

6. Angemessene Informations- und Bedenkzeit: Recht des Patienten

auf Einholung einer Zweitmeinung und Möglichkeit zur Klärung

leistungsrechtlicher Fragen mit KK

IGeL und Berufsrecht109. Deutsche Ärztetag 05/2005

7. Schriftlicher Behandlungsvertrag: BMV schreibt schriftlichen Vertrag zwingend

vor (s. nachfolgende Folien)

8. Koppelung mit sonstigen Behandlungen: IGeL sollten grundsätzlich getrennt von

GKV-Leistungen erbracht werden

9. Einhaltung von Gebietsgrenzen: Pflicht zur Einhaltung der Grenzen des

jeweiligen Fachgebiets – sonst auch eventueller Verstoß gegen

Wettbewerbsrecht

10. GOÄ-Liquidation: Grundlage für die Behandlungsabrechnung ist ausschließlich

die GOÄ; Pauschale Vergütungen sind unzulässig (s. nachfolgende Folien).

Abrechnung von IGeL-Leistungen

1. GOÄ als Abrechnungsgrundlage:

Für IGeL gibt es keine spezielle (abschließende) Gebührenordnung;

GOÄ kann nicht in allen Fällen unmittelbar angewandt werden § 6

Abs. 2 GOÄ Analogbewertung möglich (im Einzelfall Zuordnungs-

und Auslegungsprobleme – GOÄ seit 1996 unverändert)

GOÄ ist aber für sämtliche IGeL als Abrechnungsgrundlage

maßgeblich; Berufsrechtlich ist der Arzt verpflichtet auch hierbei

korrekt zu liquidieren; Honorarforderung muss insbes. angemessen

sein (§ 12 BO)

Abrechnung von IGeL-Leistungen

2. GOÄ-Vorgaben

Für IGeL-Leistungen kann der Arzt in Rechung stellen (§ 3 GOÄ):

- Gebühren

- Entschädigungen (z.B. Wegegeld, Reiseentschädigungen (§§ 8,9 GOÄ)

- Auslagen (§ 10 GOÄ)

Allgemeine Praxiskosten sind mit den Gebühren ausgeglichen und können nicht gesondert berechnet werden

Abrechnung von IGeL-Leistungen

3. Vergütung

Vereinbarung und Abrechnung von Pauschalen ist unzulässig;

Ausgangspunkt ist der in der GOÄ ausgewiesene Gebührensatz, wobei entspr. § 5 GOÄ

Steigerungssätze berechnet werden können Aber § 12: Steigerungssätze über dem 2,3-

fachen Satz müssen genau begründet werden

Ausnahme:

Möglichkeit einer abweichenden Honorarvereinbarung hinsichtlich Gebührensatz /

Begründungspflicht (§ 2 GOÄ), die insb. voraussetzt:

- schriftliche Vereinbarung vor Erbringung der Leistung

- vollständige Bezeichnung der einzelnen Leistungen/des Steigerungssatzes/den Endbetrag

- sowie Feststellung darüber, dass Erstattungsstellen diesen nicht voll erstatten dürfen

- weitere Erklärungen dürfen nicht enthalten sein

Abrechnung von IGeL-Leistungen

4. Persönliche Leistungserbringung (§ 4 Abs. 2 GOÄ) / keine Erstattungsfähigkeit

- nicht delegationsfähige Leistungen sind vom Arzt persönlich zu

erbringen (soweit Leistungen im Einzelfall delegierbar sind, müssen

sie grundsätzlich in der Arztpraxis – bei dessen Abwesenheit muss

zumindest kurzfristige Erreichbarkeit gegeben sein – erbracht

werden)

- Patient ist darauf hinzuweisen, dass KK keine Erstattungspflicht

haben (am besten schriftlich)

Abrechnung von IGeL-Leistungen

Aufklärungspflicht des Arztes:

Nach der Rechtsprechung ist der Arzt verpflichtet, über die finanziellen Folgen

der IGeL-Leistung zu informieren. Das bedeutet nicht, dass sämtliche

Behandlungskosten im vorhinein genau kalkuliert und mitgeteilt werden

müssen – der Patient muss jedoch im ungefähren Umfang wissen, welche

finanzielle Belastung auf ihn zukommt und welche Alternativen es dazu gibt

Beachte:

Liegt eine schriftliche Erklärung des Versicherten nach § 18 Abs. 8 Nr. 3 BMV-

Ä nicht vor, dann ist er auch nicht verpflichtet für die Leistung, selbst wenn er

sie fehlerfrei erhalten hat, eine Zahlung zu leisten!

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

Rechtsanwalt Axel WinklerRechtsanwaltskanzlei Bittrich + Winkler

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