Der Arzt als MandantAugsburger Anwaltverein

Monatsveranstaltung 29.09.2011

Kanzlei Bittrich + WinklerVertragsarztrecht, ärztliche Kooperationsformen, ärztliches

Berufsrecht

Maximilianstraße 85, 86150 AugsburgTel.: 0821/455055-0

Fax: 0821/455055-20www.kanzlei-med.de

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Der Arzt als Mandant

I. Möglichkeiten einer Tätigkeit im ambulanten Bereich/Behandlung von GKV-Patienten, insbesondere Praxisabgabeverfahren

II. Honorar / Abrechungsprüfung / Richtgrößenprüfung

III. Ärztliches Berufsrecht

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I. Möglichkeiten einer Tätigkeit im ambulanten Bereich/Behandlung von GKV-Patienten

Niederlassung im nicht überversorgten (Planungs-)Bereich (= keine Anordnung von Zulassungsbeschränkungen durch den Landesausschuss), § 95 SGB V, §§ 19 ff Ärzte-ZV

damit im Wesentlichen verbunden:

Grundsätzlich voller Versorgungsauftrag (d.h. mind. 20 h/Wo Sprechstunden) – daneben auch Beschränkung des Versorgungsauftrages auf die Hälfte möglich (sog. „Halbtagszulassung“)

Nebentätigkeit nur in geringem Umfang (BSG: max. 13 h/Wo) Residenzpflicht (Wohnung in der nähe der Praxis)

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Praxisabgabeverfahren im gesperrten Planungsbereich § 103 Abs. (4) SGB V

Nach den Bedarfsplanungsrichtlinien unterliegen derzeit folgende Arztgruppen der Bedarfsplanung:

Anästhesisten Augenärzte Chirurgen HNO-Ärzte Frauenärzte Hautärzte Facharzt-Internisten Kinderärzte Nervenärzte (auch Neurologen, Psychiater, Psychiater und PT) Orthopäden Psychotherapeuten (PP, KJP) Radiologen Urologen Hausärzte (Allgemein-/Praktische Ärzte, HA-Internisten)

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Anwendungsbereich des § 103 Abs. (4) SGB V

Ende der Zulassung eines Vertragsarztes in einem Zeitpunkt, in dem für den betreffenden Planungsbereich Zulassungsbeschränkungen bestehen

Ende der Zulassung durch Verzicht, Entziehung und Tod

Veröffentlichung der Anordnung von Zulassungssperren in Bayern im „Bayerischen Staatsanzeiger“

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Fortführungsgedanke der bisherigen Vertragsarztpraxis

Bestehen einer übergabefähigen Praxis, d.h. die Praxis muss noch einen nennenswerten Vermögenswert besitzen (Hauptkriterium: ausreichend hohe Anzahl an abgerechneten Scheinen vor Praxisübergabe)

Ausschreibung des Vertragsarztsitzes auf Antrag durch die Kassenärztliche Vereinigung durch amtliche Bekanntmachung

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Nachbesetzungsverfahren

Zulassungsausschuss (ZA) beraumt Termin zur mündlichen Verhandlung an, d. h. Ladung aller am Abgabeverfahren Beteiligten

Bewerbung mittels förmlichem Zulassungsantrages

Bewerber muss allgemeine Zulassungsvoraussetzungen erfüllen (insbesondere Approbation, abgeschlossene Weiterbildung, Beendigung eines eventuell noch bestehenden Beschäftigungsverhältnisses)

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Auswahlverfahren durch den ZA (1)

Nur durchzuführen bei mehreren Bewerbern für den ausgeschriebenen Vertragsarztsitz

ZA hat Nachfolger nach pflichtgemäßem Ermessen auszuwählen

Ermessensentscheidung entfällt, wenn nur ein Bewerber

Bei der Auswahlentscheidung sind gesetzliche Kriterien zu berücksichtigen (§ 103 Abs. IV SBG V)

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Auswahlverfahren durch den ZA (2)

Gesetzliche Kriterien: Berufliche Eignung Approbationsalter Dauer der bisherigen ärztlichen Tätigkeit Bewerber = Ehegatte, Kind des Abgebers Bewerber = angestellter Arzt des Abgebers Bewerber = bisheriger Gemeinschaftspraxispartner des Abgebers (Job-Sharing

Juniorpartner) Dauer der Eintragung in der Warteliste Interessen der oder des in der Praxis verbliebenen Partner/s Wirtschaftliches Interesse des Abgebers (nur insoweit zu berücksichtigen, als

der Kaufpreis die Höhe des Verkehrswertes der Praxis nicht übersteigt)

Versorgungsstrukturgesetz (VG): u.a. mind. 5-jährige Tätigkeit im unterversorgten Gebiet als zusätzliches Kriterium

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Sonstiges

Beteiligte (= Bewerber, Abgeber, KV) können gegen die Entscheidung des ZA Widerspruch einlegen Rechtsfolge: Aufschiebende Wirkung, d.h. z.B. ein abgelehnter Bewerber kann durch den Widerspruch die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit des ausgewählten Nachfolgers zunächst verhindern

VG: KV soll bei Nachbesetzungsverfahren ein Vorkaufsrecht bekommen (wenn ZA einen Nachfolger ausgewählt hat und ein Praxiskaufvertrag zustande gekommen ist; kein Vorkaufsrecht der KV wenn Nachfolger u.a. Ehegatte, Kind, bisher angestellter Arzt oder GP-Partner ist)

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Weitere Möglichkeiten einer Tätigkeit im ambulanten Bereich/Behandlung von GKV-Patienten

Sog. Job-Sharing Zulassung oder Job-Sharing Anstellung gem. § 101 Abs. (1) Satz 1 Nr. 4 und 5 SGB V, §§ 23a ff Bedarfsplanungs-Richtlinie (bei Zulassungsbeschränkungen) Voraussetzung: Verpflichtung zur Leistungsbegrenzung (Budgetdeckelung)

Anstellung bei einem bereits niedergelassenem Arzt im nicht überversorgten Gebiet gem. § 95 Abs. (9) SGB V, § 32 b Ärzte-ZV, § 14 a Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) Vorteil: keine Budgetdeckelung wie im Rahmen des Job-Sharing

Anstellung im überversorgten Gebiet gem. § 104 Abs. (4b) SGB V durch Verzicht und Anstellung (VG: auf Antrag des anstellenden Arztes „Umwandlung“ der Anstellung in Zulassung möglich)

Anstellung im Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) gem. § 95 Abs. (1) SGB V bzw. bei Zulassungsbeschränkungen Anstellungsmöglichkeit im Rahmen der Nachbesetzung eines aus dem MVZ ausgeschiedenen Arztes gem. § 103 Absatz (4a) SGB V

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Weitere Möglichkeiten einer Tätigkeit im ambulanten Bereich/Behandlung von GKV-Patienten

Sondertatbestände:

Sonderbedarfszulassung gem. § 101 Abs. (1) Satz 1 Nr. 3 SGB V, §§ 24 ff Bedarfsplanungs-Richtlinie

Belegarztzulassung gem. § 103 Abs. (7) SGB V

Ermächtigung i. d. R. nur für einzelne Leistungen und zeitlich begrenzt (2 Jahre) gem. § 95 Abs. (1) SGB V, §§ 31, 31a Ärzte-ZV

Keine „freie Mitarbeit“ möglich!!

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Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ), § 95 Abs. (1) SGB V

Wesentliche Voraussetzungen: Gründungseigenschaft: nur durch Leistungserbringer, die durch

Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen - z.B.: Ärzte/Psychotherapeuten, Krankenhäuser, Heil- und Hilfsmittelerbringer (z.B.: Physiotherapeuten, Sanitätshäuser), Apotheken (VG: nur noch VA, KH und gemeinnützige Träger)

Fachübergreifende Tätigkeit, d.h. mindestens zwei Ärzte verschiedener Fachgruppen und/oder verschiedener Schwerpunktbezeichnungen als Angestellte oder als Vertragsärzte

Ärztliche Leitung Zulässige Organisationsformen: GbR, PartG, GmbH, AG (wenn im MVZ

Vertragsärzte tätig sind in Bayern nur GbR und PartG)

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II. Honorar / Abrechungsprüfung

Allgemeines:

Kassenärztliche Vereinigung (KV) erhält von den Krankenkassen quartalsweise ein nach dem Honorarvertrag kalkuliertes Eurovolumen, die sog. morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV)

MGV ergibt sich im Wesentlichen auf der Basis des mit dem regionalen Punktwert bewerteten Leistungsbedarfs im Jahr 2008

MGV ist Grundlage für die Berechung des Regelleistungsvolumen (RLV) und der sog. „qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen“ (QZV)

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Honorar / Abrechungsprüfung

Honorarbestandteile

Sog. freie Leistungen außerhalb der MGV (z.B. Vorsorgeuntersuchungen, ambulante OP, Hausbesuche)

Regelleistungsvolumen (RLV)

Qualifikationsbezogene Zusatzvolumen (QZV)

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Regelleistungsvolumen (RLV)

RLV = (KV-bezogener arztgruppenspezifischer) Fallwert x Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal x Altersfaktor („Morbiditätsfaktor“/praxisbezogen)

Minderung des Fallwertes für jeden über 150 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe liegenden Fall wie folgt (Abstaffelung):

- um 25 %: für Fälle > 150 % bis 170 % der durchschnittlichen Fallzahl- um 50 %: für Fälle > 170 % bis 200 % der durchschnittlichen Fallzahl- um 75 %: für Fälle > 200 % der durchschnittlichen Fallzahl

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Qualifikationsbezogene Zusatzvolumen (QZV)

QZV sind ein seit dem 01.7.2010 neuer Honorarbestandteil, in denen ein Großteil der bisher freien Leistungen gebündelt wird

Pro Arztgruppe gibt es mehrere QZV (z.B. Hausärzte: 22, Augenärzte: 5)

Berechnung QZV:QZV-Fallwert x QZV-relevante Leistungsfallzahl Arzt im Vorjahresquartal

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Antrag auf Ausnahme von der Abstaffelung

Auf Antrag (!) des Arztes können Leistungen über das arzt-/praxisbezogene RLV hinaus vergütet werden (Anerkennung höherer Fallzahlen)

Bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten (= überdurchschnittliche Fallzahlsteigerung im Vergleich zum Fallzahlanstieg der Fachgruppe) wegen:

- urlaubs- und krankheitsbedingte Vertretung eines Arztes der eigenen BAG / eines Arztes einer Arztpraxis in der näheren Umgebung

- Aufgabe einer Zulassung oder genehmigten Tätigkeit eines Arztes der eigenen BAG / eines Arztes in der näheren Umgebung

- eines außergewöhnlichen und/oder durch den Arzt unverschuldeten Grundes, der zu einer niedrigeren Fallzahl des Arztes im Basisquartal geführt hat (z.B. Krankheit, Praxis im Aufbau/Jungpraxis

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Antrag auf Erhöhung des RLV / QZV - Fallwertes

wegen Praxisbesonderheiten

Praxisbesonderheiten – bezogen auf den Fallwert - ergeben sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag

(liegt vor, wenn an die Durchführung der ärztlichen Leistung besondere qualitative oder organisatorische Anforderungen zu stellen sind) oder

einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen

Spezialisierung(kann aufgrund eines besonderen ärztlichen Leistungsspektrums oder einer besonderen Patientenstruktur vorliegen)

nur auf Antrag !

Zusätzlich: Ausgleich von überproportionalen Honorarverlusten (Verlust > 15 % gegenüber Vorvorjahresquartal) / Härtefallregelung

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Richtgrößenprüfung

Einleitung von Amts wegen wenn Verordnungsvolumen nach Vorab-Prüfung das Richtgrößenvolumen um 15 % überschreitet

Aufforderung der Prüfungsstelle zur schriftlichen Stellungnahme

(Frist i.d.R. 2 bis 4 Wochen - keine persönliche Anhörung)

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Stellungnahme Arzt an die Prüfstelle

Geltendmachung von „Praxisbesonderheiten“

Umstände die es dem Arzt auch bei wirtschaftlichem Verhalten unmöglich machen, die Richtgröße einzuhalten

Gegeben bei einem von der Durchschnittspraxis abweichenden verschreibungsintensiven Patientengut und bei teuren Arzneimittelinnovationen

Berücksichtigung der „Anlage 2“ zur Richtgrößenvereinbarung (Wirkstoffliste)

Keine pauschale Begründung der Praxisbesonderheiten (für jede einzelne Praxisbesonderheit bei dem individuellen Patienten konkret darlegen – und die auf die Besonderheiten entfallenden Verordnungskosten berechnen)

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Entscheidung der Prüfstelle

1. Beratung des Vertragsarztes

wenn die nicht durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigte Überschreitung des Richtgrößenvolumens zwischen 15 und 25 % beträgt

2. Festsetzung einer Schadensersatzverpflichtung („Regress“)

bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 %

Prüfstelle soll vor ihrer Entscheidung und Festsetzung auf eine entspr. Vereinbarung mit dem VA hinwirken, die eine Minderung des Regresses um bis zu 20 % zum Inhalt haben kann

bei Nachweis des VA, dass eine wirtschaftliche Gefährdung vorliegt Stundung oder Erlass des Erstattungsbetrages durch KV möglich

VG: bei erstmaliger Überschreitung um mehr als 25 % nur individuelle Beratung

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Ablauf des Widerspruchverfahrens / Klage

Widerspruch der Betroffenen innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe/ Zustellung

Widerspruch zum Beschwerdeausschuss (BA)

Der Widerspruch hat aufschiebende Wirkung

i. d. R. persönliche Anhörung nur auf Antrag

Klage gegen die Entscheidung des Beschwerdeausschusses hat keine aufschiebende Wirkung, d.h. Regressforderung kann sofort durch Verrechnung mit den Honorarforderungen des Arztes vollzogen werden

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III. Ärztliches Berufsrecht

Beispiele:

GEWERBLICHE ERNÄHRUNGSBERATUNG NEBEN ÄRZTLICHER TÄTIGKEIT

Vgl. hierzu vor allem: BGH vom 29.05.2008, Az. I ZR 75/05OVG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 18.02.2009 - 6t A 1456/05.T – RID 09-02-210HeilberG NRW § 31 I; BO NRW §§ 1 I 2, 3 IILeitsatz: Ein Arzt, der in den Räumen seiner Praxis eine gewerbliche Ernährungsberatungdurchführt, handelt nicht berufsrechtswidrig, wenn er diese Tätigkeit im Übrigen von seinerfreiberuflichen ärztlichen Tätigkeit in zeitlicher, organisatorischer, wirtschaftlicher und rechtlicherHinsicht getrennt hält (im Anschluss an BGH, Urt. v. 29.05.2008 - I ZR 75/05 - NJW 2008, 2850 =MedR 2008, 613).

ABGABE DIÄTETISCHER LEBENSMITTELLG Braunschweig, Urt. v. 02.10.2008 – 21 O 312/08 – RID 09-03-189GesR 2009, 333Die Abgabe diätetischer Lebensmittel durch einen Arzt stellt jedenfalls dann keinen Verstoß gegen § 3

Abs. 2 BO Ärztekammer Niedersachsen dar, wenn sie sich im Rahmen der erforderlichen Therapie bewegt.

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Folgen einer berufsrechtlich relevanten strafrechtlichen Verurteilung des Arztes

Z. B. Kapitaldelikte gegen Leib und Leben, Abrechnungsbetrug, Straftaten gegen die sexuelle Selbstbestimmung von Patienten, Mitarbeitern,..Wichtig: PRAXISBEZUG, Ansehen der Ärzteschaft

Kumulativ je nach Schwere und Relevanz der Straftat möglich:

Ruhen/ Widerruf der Approbation

Berufsrechtliche Sanktionen

Disziplinarmaßnahmen der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung

Entziehung der (zahn)ärztlichen Zulassung

Regresse ( Rückzahlung rechtswidrig erlangter Honorare)

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Widerruf/ Ruhen der ApprobationRechtsgrundlage/ Zuständigkeit

Rechtsgrundlage: Ruhen: § 6 Bundesärzteordnung (BÄO), § 5 Zahnheilkundegesetz (ZHG)

Widerruf: § 5 Abs. 2 BÄO, § 4 Abs. 2 ZHG

Zuständigkeit: örtl. zuständige Bezirksregierungen

Anhörungspflicht des Betroffenen wegen Schwere des Eingriffs in die Berufsfreiheit, Art. 12 GG

Behörde hat eigenes Ermessen (Stichwort: „berufsrechtlicher Überhang“)

Information erhält die Behörde in der Regel gemäß Nr. 26 MiStrAAchtung: gilt für Urteile als auch für Strafbefehle

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Widerruf/ Ruhen der ApprobationVerfahren

Voraussetzung für Widerruf: Feststellung der Unwürdigkeit und Unzuverlässigkeit zur Ausübung des (zahn)ärztlichen Berufes

Unwürdigkeit= wenn der Arzt durch sein in der Vergangenheit gezeigtes Verhalten nicht mehr das zur Ausübung des ärztlichen Berufs notwendige Ansehen und Vertrauen besitzt und dadurch den Berufsstand der Ärzte schwer belastet.

Unzuverlässigkeit= wenn der Arzt keine ausreichende Gewähr für eine ordnungsgemäße Berufsausübung mehr bietet.

Alternative: freiwilliger Verzicht, § 9 BÄO, § 7 ZHGmit möglichen positiven Konsequenzen für die Wieder-Erteilung

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Berufsgerichtsbarkeit bei Ärzten/ Zahnärzten

Rechtsgrundlage: Heilberufe-Kammergesetze der Länder (HKaG) in Verbindung mit der Berufsordnung für Ärzte (BOÄ)

ZuständigkeitVorstand des örtlich zuständigen (Zahn)Ärztlichen Bezirksverbandes (Art 38 Abs. 1 HKaG)

Dieser ist gehalten, zunächst den Arzt/ das Mitglied anzuhören (Art. 38 Abs. 3 HKaG). Gemäß § 2 Abs. 6 Bay BOÄ hat der Arzt die Verpflichtung, hierbei mitzuwirken

Inhalt es muss ein Verstoß gegen die jeweilige Berufsordnung vorliegen

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Berufsgerichtsbarkeit bei Ärzten/ Zahnärzten

Vorwurf: Verstoß gegen die Berufsordnung

Verstöße gegen folgende Gesetze bedeuten in der Regel oft auch einen Verstoß gegen die Berufsordnung :

Strafgesetzbuch, StGB

Gesetz gegen unlauteren Wettbewerb, UWG

Arzneimittelgesetz, AMG

Heilmittelwerbegesetz, HWG

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BerufsgerichtsbarkeitMögliche Reaktionen des Bezirksverbands

Erteilung einer Rüge bei geringer Schuld (Art. 38 Abs. 1 HKaG)

Einleitung eines berufsgerichtlichen Verfahrens, Art. 39 . 66 ff. HKaG auf Antrag (Art 77 HKaG).

Zuständigkeit: Zivilgericht, Landgericht München I bzw. Nürnberg-Fürth, Art. 68 Abs. 2 HKaG.

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Mögliche Sanktionen im berufsgerichtlichen Verfahren

Verweis

Geldbuße bis 50 t €

Entziehung der Delegierteneigenschaft oder der Mitgliedschaft oder eines Amts in Organen der Berufsvertretung

Entziehung der Wählbarkeit zum Delegierten oder in Organe der Berufsvertretung bis zur Dauer von 5 Jahren

Ausschluss aus der Berufsvertretung, wenn die Mitgliedschaft freiwillig ist.

vgl. z. B. Art 67 bay. HKaG

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Disziplinarmaßnahmen der Kassenärztlichen VereinigungVerfahren und Zuständigkeit

Zuständigkeit: Kassenärztliche Vereinigung

Rechtsgrundlage: Satzungen der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen, in Bayern z. B. gemäß § 18 der Satzung der KVB

in Verbindung mit § 27 Zulassungsverordnung für Ärzte

Verstoß gegen Satzungsrecht und SGB V

Bei Straftaten: diese müssen im Zusammenhang mit der vertragsärztlichen Tätigkeit stehen oder auf eine Gefährdung des Systems der vertragsärztlichen Versorgung oder Patienten schließen lassen

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Disziplinarmaßnahmen der Kassenärztlichen Vereinigung

Sanktionen:

Geldbuße bis 10 t EURO Ruhen und Entziehung der Zulassung

über Antrag beim Zulassungsausschuss Entziehung der Delegierteneigenschaft

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Entziehung der vertrags(zahn)ärztlichen Zulassung

Rechtsgrundlage: § 21 Zulassungsverordnung für Vertrags(Zahn)Ärzte

Voraussetzung:Behaftung mit geistigen oder sonst in seiner Person liegenden schweren Mängeln

Neigung zu Straftaten= in der Person liegende Mängel

Widerruf der Approbation führt automatisch zur Entziehung der Zulassung Voraussetzung der Zulassung ist das Vorhandensein der (zahn)ärztlichen Approbation

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Rückzahlung rechtswidrig zu viel erhaltener Beträge

sachlich-rechnerische Richtigstellung§ 106 a SGB V

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Achtung: Scheingemeinschaftspraxis

Vgl. Urteil des Bundessozialgerichts vom 23.06.2010 (Az. B 6 KA 7/09 R)

Betroffene Rechtsgebiete:- Gesellschaftsrecht- Vertragsarztrecht/ Sozialrecht- Arbeitsrecht- Strafrecht Abrechnungsbetrug

Folgen:- sachlich-rechnerische Richtigstellung- Disziplinarstrafe- schlimmstenfalls: Zulassungsentziehung

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Der Arzt als MandantAugsburger Anwaltverein, 29.09.2011

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Kanzlei Bittrich + WinklerVertragsarztrecht, ärztliche Kooperationsformen, ärztliches Berufsrecht