Vertragsarztrecht Referent: RA Dr. Herbert Schiller, Justitiar Datum: 23.11.2015 Vertragsarztrecht...

Vertragsarztrecht

Referent: RA Dr. Herbert Schiller, JustitiarDatum: 23.11.2015

Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller 1


Was ist Vertragarztrecht?

Begriffe aus dem Vertragsarztrecht sind täglich in der Presse zu finden


Was ist Vertragarztrecht?

PresseschauBegriffe aus dem Vertragsarztrecht sind

täglich in der Presse zu finden


Pressevorschau (S. 2 und 3)

Vertragsarztrecht (S. 4 bis 9)

Was ist die verfassungsrechtliche Grundlage für die gesetzliche Regelung des Krankenversicherungsrechts und damit auch das Vertragsarztrecht ? (S. 10)

Welche Rechtsgrundlagen gibt es für die vertragsärztliche Tätigkeit ? (S. 11 bis 17)

Was regelt das Vertragsarztrecht aus dem Bereich des Arztrechts nicht ? (S. 18 bis 19, Negativabgrenzung)

Welche Gerichtsbarkeit ist für die Streitigkeiten aus dem Bereich des Vertragsarztrechts zuständig? (S. 20)

Wer verwaltet das Vertragsarztrecht ? (S. 21)

Wie ist die Verwaltung der vertragsärztlichen Versorgung organisiert ? (S. 22)

Welche Aufgaben haben die KVen? (S. 23)

Wie viele Ärzte sind in Bayern Vertragsärzte ? (S. 24)

Die Rechtsabteilung – Welche Aufgaben erledigen wir? (S. 25 bis 30)

VertragsarztrechtA. Einführung: Klärungsbedürftige Fragen zur inhaltlichen Beschreibung und systematischen

Einordnung des Vertragsarztrechts:


Teilbereich des im SGB V geregelten Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung

Im Wesentlichen:

Viertes Kapitel: „Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern“ - §§ 69 ff SGB V

Was ist Vertragsarztrecht ?


SGB V - Inhaltsübersicht Erstes Kapitel: Allgemeine Vorschriften

Zweites Kapitel: Versicherter Personenkreis

Drittes Kapitel: Leistungen der Krankenversicherung

Viertes Kapitel: Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern Fünftes Kapitel: Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen

Sechstes Kapitel: Organisation der Krankenkassen

Siebtes Kapitel: Verbände der Krankenkassen

Achtes Kapitel: Finanzierung

Neuntes Kapitel: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

Zehntes Kapitel: Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz

Elftes Kapitel: Straf- und Bußgeldvorschriften

Zwölftes Kapitel: Überleitungsregelungen aus Anlass der Herstellung der Einheit Deutschlands

Dreizehntes Kapitel: Weitere Übergangsvorschriften


Erster Abschnitt (§§ 69-71 SGB V): Allgemeine Grundsätze

Zweiter Abschnitt (§§ 72-106a SGB V): Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten

Erster Titel (§§ 72-76 SGB V): Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung

Zweiter Titel (§§ 77-81a SGB V): Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen Dritter Titel (§§ 82-87d SGB V): Verträge auf Bundes- und Landesebene Vierter Titel (§ 88 SGB V): Zahntechnische Leistungen Fünfter Titel (§ 89 SGB V): Schiedswesen Sechster Titel (§§ 90-94 SGB V): Landesausschüsse und Gemeinsamer Bundesausschuss Siebter Titel (§§ 95-98 SGB V): Voraussetzungen und Formen der Teilnahme von Ärzten und

Zahnärzten an der Versorgung Achter Titel (§§ 99-105 SGB V): Bedarfsplanung, Unterversorgung, Überversorgung Neunter Titel (§§ 106-106a SGB V): Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung

Viertes Kapitel:Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern


Dritter Abschnitt (§§ 107-114 SGB V): Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen

Vierter Abschnitt (§§ 115-123 SGB V): Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten

Fünfter Abschnitt (§§ 124, 125 SGB V): Beziehungen zu Leistungserbringern von Heilmitteln

Sechster Abschnitt (§§ 126-128 SGB V): Beziehungen zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln

Siebter Abschnitt (§§ 129-131 SGB V): Beziehungen zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmern

Achter Abschnitt (§§ 132-134a SGB V): Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern

Neunter Abschnitt (§§ 135-139c SGB V): Sicherung der Qualität der Leistungserbringung

Zehnter Abschnitt (§ 140 SGB V): Eigenrichtung der Krankenkassen

Elfter Abschnitt (§§ 140a-140d SGB V): Beziehungen zu Leistungserbringern in der integrierten Versorgung

Zwölfter Abschnitt (§ 140e SGB V): Beziehungen zu Leistungserbringern in Staaten, in denen die Verordnung (EWR) Nr. 1408/71 anzuwenden sind

Dreizehnter Abschnitt (§§ 140f-140h SGB V): Beteiligung von Patientinnen und Patienten, Beauftragte oder Beauftragter der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten


Was regelt das Vertragsarztrecht ?

die Rechtsbeziehungen der gesetzlichen Krankenkassen zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten und sonstigen Leistungserbringern sowie teilweise zu den Krankenhäusern


Was ist die verfassungsrechtlicheGrundlage für die gesetzliche

Regelung des Krankenversicherungsrechts und damit auch des Vertragsarztrechts ?

Art. 74 I Nr. 12 GG:

Danach steht dem Bund die konkurrierende Gesetzgebung u.a. für die

„Sozialversicherung“ zu Sozialversicherung rechnet zu den Kernkompetenzen des Bundes im

Rahmen der konkurrierenden Gesetzgebungskompetenz Die Auslegung des Kompetenztitels „Sozialversicherung“ im Sinne von

Art. 74 I Nr. 12 GG ist sehr weit


SGB V mit den „Basisregelungen“ des Vertragsarztrechts

Verordnungen, zu denen das Gesetz den BMG ermächtigt: Schiedsamtsverordnung (§ 89 VI) Zulassungsverordnung (§ 98 I)

Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) (§ 92 I)

Welche Rechtsgrundlagengibt es für die vertragsärztliche Tätigkeit?

(I)


Bundesmantelverträge (BMV-Ä) - werden geschlossen von der KBV und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (§ 82 I)

Richtlinien des GBA sind Bestandteil des BMV-Ä (§ 92 VIII) Qualifikationsanforderungen (§ 135 II) Regelungen betreffend Abrechnungsunterlagen und

Vordrucke (§ 295 III)


(II)


Richtlinien der KBV (§ 75 VII)

Durchführung der von ihr geschlossenen Verträge

überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich („Fremdkassenzahlungsausgleich“)

Richtlinien über die Betriebs-, Wirtschafts- und Rechnungsprüfung der KVen


(III)


Gesamtverträge der KVen und Landesverbände der KKen (§ 83)

Vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort in ihrem Bezirk einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen


(IV)


Satzungen der KVen

Hat das Organ Vertreterversammlung zu beschließen (§ 79 III Nr. 1)

Zwingender Inhalt: § 81

- „Verfassung der Körperschaft“

- vertragsärztliche Pflichten zur Ausfüllung des Sicherstellungsauftrags (§ 81 I Nr. 10)

- Fortbildung (§ 81 IV)

- Disziplinarmaßnahmen (§ 81 V)


(V)


Satzungen der KVen Zwingender Inhalt

- Bestimmungen, nach denen für die Mitglieder verbindlich sind („Transformation“)

• die von der KBV abgeschlossenen Verträge (z.B. BMV-Ä) und die dazu gefassten Beschlüsse

• Bestimmungen über die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung

• KBV-Richtlinien nach § 75 VII


(VI)


Die Hierarchie der gesetzlichen Regelungenund untergesetzlichen Normen im Vertragsarztrecht

Gesetz – SGB V

§ 98 Abs 1 SGB V§ 89 Abs 6 SGB V

Bundesminister für Gesundheit

§ 92 Abs 1 SGB VG-BA

§§ 82 Abs 1 iVm 87 Abs 1 SGB V

KBV – GKV-Spitzenverband

§ 75 Abs 7 SGB VKBV

§ 83 SGB VKV – Landesverbände KKn

§ 81 SGB Vder KBVder KVen

Verordnungen:- Ärzte-ZV- Schiedsamtverordnung

Richtlinien

BMV-Ä

Richtlinien KBV

Gesamtvertrag

Satzung§ 210 SGB V

Landesverbände KKn

Bundesgesetz (Kompetenztitel Art 74 I Nr 2 GG)


Berufsrecht (Weiterbildungs- und Berufsordnung) Kompetenz der Länder Zuständigkeit der Ärztekammern

Versorgung der privat Versicherten Verhältnis Versicherter – PKV

- Versicherungsvertrag- Musterbedingungen

Verhältnis Versicherter – Arzt- Zivilrechtlicher Behandlungsvertrag- Vergütung nach GOÄ

Was regelt das Vertragsarztrecht aus dem Bereich des Arztrechts nicht ?

(Negativabgrenzung)(I)


Abschluss des Behandlungsvertrages sowie daraus resultierende Leistungsstörungen (Arzthaftungsrecht)

Zivilrecht

Körperverletzung, Rechtfertigung, Einwilligung, Aufklärung Strafrecht

Was regelt das Vertragsarztrecht aus dem Bereich des Arztrechts nicht ?

(Negativabgrenzung)(II)


Sozialgerichte (SG, LSG, BSG)§ 51 I Nr. 2 SGG

dort eigene Kammern und Senate im Gegensatz zu sonstigen Streitigkeiten aus GKV

ehrenamtliche RichterSpruchkörper: 1 + 2

Berechnung der gerichtlichen und außergerichtlichen Kosten nach Streitwert (keine Rahmengebühr), § 52 I GKG, § 2 I RVG

Welche Gerichtsbarkeit ist für Streitigkeiten aus dem Bereich des

Vertragsarztrechts zuständig und welche Besonderheiten bestehen ?


zum Teil als eigenständige Selbtverwaltungs-Körperschaften

zum Teil in der Form der gemeinsamen Selbstverwaltung Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA), Bewertungsausschuss,Zulassungsausschuss, BerufungsausschussPrüfungsstelle, Beschwerdeausschuss

Wer verwaltet das Vertragsarztrecht ?

im wesentlichen zwei KdöR:KKen und KVen


17 KVen der Länder

1 Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) als Körperschaft der Körperschaften mit eigenen – gesetzlich definierten – Aufgaben

(anders die Organisation der landesgesetzlich geregelten Landesärztekammern in der Arbeitsgemeinschaft Bundesärztekammer)

Wie ist die Verwaltung dervertragsärztlichen Selbstverwaltung organisiert ?


einerseits:

Wahrnehmung der Rechte und Interessen der Vertragsärzte gegenüber KKen und Öffentlichkeit (§ 75 II SGB V)

andererseits:

Übertragene Staatsaufgaben Sicherstellungsauftrag (§ 75 I) Gewährleistungsauftrag (§ 75 I S. 1 2 HS) Überwachungsauftrag und Disziplinarbefugnis (§ 75 II)

Janusköpfigkeit

Welche Aufgaben haben die KVen ?


von insgesamt ca. 79.856 (berufstätig 59.574) Ärztinnen und Ärzten

ca. 24.000 Vertragsärztefür die die KKen eine Gesamtvergütung von ca. 5,3 Mrd. € im Jahr bezahlen

Wie viele Ärzte sind in Bayern Vertragsärzte ?

Tandem I

Gesamtver-gütung

Honorarver-teillung

Selbstverwal-tung

Tandem II

Prüf- und Ver-ordnungswesen

sowieAmtshaftung

Tandem III

Sicherstellung

undQualitäts-sicherung

Tandem IV

Abrechnung, EBM und

Verwaltungs-kosten

Tandem V

Neue Versorgungs-formen und Notfallver-sorgung

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Die RechtsabteilungWie erledigen wir die Aufgaben? Wie ist unsere interne Organisation?

Die Rechtsabteilung Welche Aufgaben erledigen wir?

Tandem I – „Selbstverwaltung, Honorarverteilung und Gesamtvergütung“

Selbstverwaltung Honorarverteilung Gesamtvergütunginsb.

Satzungsrecht KVB (Satzung, GO, Wahlordnung etc.)

Vorbereitung/Koordination Sitzungen KVB-VV (aus rechtlicher Sicht)

Rechtl. Begleitung Satzungsausschuss

Satzungsrecht KBV (Satzung, GO KBV-VV)

Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI)

insb. Vorgaben Bundesebene

(KBV) RLV (insb. Antragsverfahren) Ambulante Behandlung im

Krankenhaus FKZ

insb. Beschlüsse

Bundesebene (BewA) Gesamtvergütungsverei

n-barungen Schiedsamt

Dazu jeweils: Gesetzgebungsvorhaben, Rechtsstreite/Gerichtstermine

Allgemeines: Sonstige Gesetzentwürfe und Gesetzesvorhaben, soweit nicht andere Kollegen in der RAB zuständig sind

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Tandem II – „Prüf- und Verordnungswesen, Amtshaftungsverfahren, Straf-und Disziplinarrecht“

Arzneimittel, z.B. Management off-label-use

Heil- und Hilfsmittel

Betäubungsmittel-VO

Impfungen

Wirtschaftlichkeitsprüfung Honorar Verordnungsweise

Labor

Plausibilitätsprüfung/nachgehende sachlich-rechnerische Richtigstellung

Strafrecht

Verknüpfung zur Stelle nach § 81a SGB V

Disziplinar-angelegenheiten

Amtshaftung

West-Ost-Ausgleich

Schnittstelle zum: Datenschutz

Haftung von Mitarbeitern und Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung

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Tandem III – „Sicherstellung und Qualitätssicherung“

Sicherstellung Bedarfsplanung Zulassungswesen Anstellung Ermächtigung Assistenten Vertretung Belegarztwesen Zweigpraxen Fördermaßnahmen Strukturfonds Praxisaufkauf

MVZ Qualitätssicherung

Genehmigungen Stichprobenprüfungen Sektorübergreifende QS Ärztliche Stelle QM / QZ

ASV (§116b SGB V) Job-Sharing PT-Versorgung

Berufsrecht Weiterbildungs-

ordnung Berufsordnung

Schnittstelle zum: Gesellschaftsrecht

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Die RechtsabteilungWelche Aufgaben erledigen wir?

Tandem IV - „Abrechnung, EBM und Verwaltungskosten“

EBM / B€GO Abrechnung Privatliquidation

Kostenerstattung IGeL

Verwaltungskosten Beiträge Gebühren

Patientenrechte DMP Schlichtungsstelle /

Mediation

EDV-Projekte eGK / VSDM KV-Safenet / KV-Ident

plus elektronische

Verwaltungs-verfahren

Verfahrensrecht SGB X SGG

Kosten der Rechtsstreite Gerichtskosten RA-Gebühren

Prävention / Vorsorge

Palliativmedizin

Schnittstelle zum: Steuerrecht GOÄ

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Die RechtsabteilungWelche Aufgaben erledigen wir?

Tandem V - „Neue Versorgungsformen und Vertragsrecht“

Selektivverträge HzV § 73b

Besondere Versorgung §140a

Vergaberecht/Ausschreibung

KVB als Dienstleister gesetzliche Aufgaben Zugel. Aufgaben, §

75 Abs. 6 § 77a DL-Gesellschaft

Bereitschaftsdienst

Rettungsdienst / Notarztdienst

Persönl. Leistungserbringung inkl. Telemedizin

QM in Praxen

QM in der RAB

CoC Mammographie

Mammographiescreening

Fortbildung KV-Mitglieder

Sponsoring

Prüfung von Verträgen, die nicht in andere Zuständigkeiten fallen

Europarecht

Schnittstelle zum: Arbeitsrecht Insolvenzrecht Zwangsvoll-

streckungsrecht Wettbewerbsrecht

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