Komplizierte Aortendissektion- interdisziplinäre Behandlung bei verschiedenen

Komplikationen -

G. RothenbacherKlinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie

Städtisches Klinikum Karlsruhe

Aortendissektion

Definition:

Intimaeinriss mit Ausbildung zweier Lumina

Incidenz:

3,5 / 100.000 / Jahr

Risikofaktoren /Disposition:

Arterielle Hypertonie

Männliches Geschlecht (4:1)

Alter > 60 Jahre

Marfan Syndrom

Coarctatio aortae

Aortendissektion

Einteilung nach Zeitpunkt

Akut: < 14 Tage

Chronisch: > 14 Tage

Typ A Typ B

Kompliziert/Unkompliziert:

Malperfusion

Ruptur/Leak

Unkontrollierbare Hypertonie

Unkontrollierbarer Schmerz

Komplikationen

True Lumen Kollaps (<20%des ursprünglichen Lumens)

Perforation des (falschen)Lumens (hämorrhagischerPleuraerguss!)Pleuraerguss!)

Aneurysmatische Erweiterungdes falschen Lumens(Aneurysma dissecans)

Spinal

Mesenterial

Renal (Hypertonie!)

Extremitäten

Prognose

Initiale Sterblichkeit etwa 40 %

74% der Todesfälle innerhalb der ersten 2Wochen

Ausbildung eines Aneurysmas in 25-40 %Ausbildung eines Aneurysmas in 25-40 %

Sekundäre Ruptur in 10-20%

3 Jahres Überlebensrate etwa 75 %

Therapeutische OptionenKonservativ

bei unkomplizierter DissektionHypertoniebehandlung

Endovasculär

TEVAR

Petticoat

Endovasculäre Fensterung und stentgestützeEndovasculäre Fensterung und stentgestützeAngioplastie der betroffenen Seitenäste

Offene Chirurgie

Aortenersatz nach Crawford (Marfan)

Abdominale Fensterung durchThrombendarteriektomie der Aorta IV + V

Viscerales Debranching

Hybrid

Kombination der genannten Eingriffe

Kasuistik:Verlegung eines 44 jährigen Pat. mit „unkomplizierter Typ BDissektion“ zur weiteren Behandlung

Klinik: plötzliche Rückenschmerzen

Vorerkrankungen:

WPW-Syndrom

Plattenepithel-Ca der Nase, Z.n. Ablatio nasiund Radiochemotherapie

TED 1Welches Therapiekonzept würden Sie empfehlen?

1. Primär konservative Therapie der Dissektion mit engmaschigerBlutdrucküberwachung und –einstellung sowie CT-Kontrollen imspäteren Verlauf

2. Notfallmäßige thorakale Aortenstentgraftimplantation zurVermeidung von möglichen KomplikationenVermeidung von möglichen Komplikationen

3. Früh-elektive endovaskuläre Stentgraftimplantation nach ca. 10-14Tagen zur Abdichtung des thorakalen Entry und Förderung deslangfristigen Remodellings der Aorta

4. Offener thorakoabdomineller Aortenersatz in der subakuten Phaseaufgrund des jungen Alters des Patienten

Initial stabil, IMC-Überwachung, Ebrantilperfusor

Direkt nach Aufnahme ansteigender Troponin I – Wertund neue EKG-Veränderungen (LSB, R-Verlust, ST-Streckensenkungen) und TachykardieStreckensenkungen) und Tachykardie

TED 2Wie gehen Sie weiter vor?

1. Notfallmäßige kardiologische Vorstellung und Koronarangiographiebei V.a. akuten Myokardinfarkt

2. Ruhe bewahren und zunächst Fortführung der Monitor-Überwachung, Analgesie, ggf. Beta-Blockade

3. Notfallmäßige Wiederholung des Aorten-CT´s zum Ausschlusseiner retrograden Typ-A-Dissektion

Initial stabil, IMC-Überwachung, Ebrantilperfusor

Direkt nach Aufnahme ansteigender Troponin I – Wertund neue EKG-Veränderungen (LSB, R-Verlust, ST-Streckensenkungen) und Tachykardie

Retrograde Typ A Dissektion

Notfallmäßige Verlegung Herzchirurgie

Retrograde A-Dissektion mit Ausriss des rechtenKoronaristhmus, transmuraler Hinterwandinfarkt,Perikardtamponade

Notfallmäßiger Aszendensersatz („Stop-OP“) mitklappentragendem Konduit, singulärer ACVB auf RCA(bei max. instabilem Pat.)

Postop. zunehmende Laktatazidose, Sepsis, auffälliges Abdomen

Postop. OP CT nach Aszendensersatz

Rückverlegung, Notfalllaparotomie:

Ischämie rechtes Hemikolon, gangränöse Cholezystitismit Peritonitis

AMS/Truncus dopplersonographisch offen

TED 3Welches Verfahren wäre sinnvoll?

1. Hemikolektomie rechts mit AP-Anlage, Abdominal-VAC, geplantersecond look

2. Hemikolektomie rechts mit primärer Anastomose(Ileotransversostomie), Verschluss des Abdomens

3. Aortomesenterialer Bypass, primär keine Darmresektion um denweiteren Verlauf abzuwarten

4. Komplette Kolektomie mit definitivem Ileostoma undRektumblindverschluss

Hemikolektomie rechts, CHE, AP-Anlage, Abdominal-VAC, geplanter second look

Geplante second look Laparotomie:

Progrediente Ischämie C. descendens/Sigma

AMS kräftig perfundiert, Dünndarm vital

Restkolektomie, Rektumblindverschluss, Ileostoma

Bauchdeckenverschluss

Mittlerweile Vollbild SIRS mit ANV,Nierenersatztherapie, max.Katecholamintherapie

fluktuierende Lactatwerte,Ileostoma grenzwertig perfundiert

dringender V.a. weiterhinbestehende viszeraleMinderperfusionMinderperfusion

Persistierenderthorakoabdomineller true lumencollaps

Was tun?

Erneute Relaparotomie?

TEVAR? Petticoat?

Angiographie/endovaskuläre Fensterung?

Offene Abdominale Fensterung Aorta IV/V?

Crawford-Ersatzoperation?

Problem: keine proximale „gesunde“ Ladungszone im Aortenbogen

TED 4Welches Verfahren zur Verbesserung der viszeralen

Perfusion wäre zu empfehlen?

1. Endovaskuläre thorakale Stentgraftimplantation (TEVAR), ggf. mitPetticoat-Verlängerung

2. Relaparotomie und offene aortale Fensterung derDissektionsmembran im Abschnitt IVDissektionsmembran im Abschnitt IV

3. Endovaskuläre Fensterung der Dissektionsmembran aufverschiedenen Etagen

4. Viszerales Debranching mittels Octopusbypass und anschl.Stenting der Dissektion

Transfemorale Angiographie zurEndovaskulären Fensterung

Ziel: Druckausgleich zwischen wahremund falschem Lumen zurVerbesserung der Perfusion derViszeralarterien

4 Fenster zwischen wahrem undfalschem Lumen (Desendens,viszerales Segment, infrarenal)

Maximale Intensivtherapie, intermittierende Dialyse

Extubation am 11.7.2018

Zunehmende akrale Nekrosen (Katecholamintherapie)

Grenzzonenamputationen Daumen re.,Lisfrancamputation Füsse bds., NekrosektomieFerse/Fußsohle rechts

Pneumonie, Reintubation

Erneute Extubation, Beendigung Dialyse

Schwere reaktive Depression

Antidepressive Therapie

Normalstation

Massive Heiserkeit

Recurrensparese links mit Glottisschlussinsuffizienz

Stimmlippenaugmentation mit Hyaluronsäuregel(HNO-Klinik)

Rezidivierende anfallsartige Tachykardien beivorbestehendem WPW-Syndrom, RückverlegungIntensivstation/Kardiologie

EPU mit Radiofrequenz-Ablation einerrechtsanteroseptalen akzessorischen Leitungsbahn

Mehrfache Revisionen Füsse bds. Sekundärnaht links

TED 5Wie verfahren Sie mit dem rechten Bein?

1. Erneute Nekrosektomie und weitere intensive Wundtherapie alsVersuch den Rückfuss doch noch zu erhalten

2. Geschlossene Unterschenkelamputation mit prothetischerVersorgung

Vermeidung einer Majoramputation rechts

VAC-Veraflo/Cleanse choice Wund-Therapie

Kerecis-Omega3-Wundbehandlung

Zusammenfassung I

Die akute komplizierte Aortendissektion stellt nach wievor eine große Herausforderung dar und erfordertinterdisziplinäre Zusammenarbeit

In unserem Fall:Gefäßchirurgie

HerzchirurgieHerzchirurgie

Viszeralchirurgie

Interventionelle Radiologie

Anästhesie/Intensivmedizin

Kardiologie

HNO

Psychiatrie

Physiotherapie

Zusammenfassung II

Akute Aortendissektionen sollten in Kliniken mitentsprechender Infrastruktur behandelt werden

Die Art und Weise sowie der Zeitpunkt deroptimalen chirurgischen, interventionellen undmedikamentösen Therapie bei komplexenDissektionen wird nach wie vor kontroversdiskutiert

Danke für die Aufmerksamkeit!

Longterm outcome IRAD

IRAD

Interdisciplinary expert consensus documenton management of type B aortic dissection.

Fattori et al. 2013 J Am Coll Cardiol 61: 1661-1678

Akute unkomplizierte B-Dissektionspatienten sollen medikamentös behandeltwerden

„Recurrence of symptoms, aneurysmal dilation (total aortic diameter >55 mm),or a yearly increase (>4 mm) of aortic diameter should be considered signs ofor a yearly increase (>4 mm) of aortic diameter should be considered signs ofinstability in the chronic phase and indication for TEVAR, or in unsuitableanatomy, indication for open surgery“

Derzeit besteht keine Evidenz für einen Vorteil von TEVAR oder OR

TEVAR first line Therapie der komplizierten akuten B-Dissektion

Regelmäßige bildgebende Überwachung der unkomplizierten B-Dissektionerforderlich, unabhängig von der Therapieform (CT oder MRT)

ESC Guideline 2014