Bonner Fortbildungsreihe SozialpädiatrieBonner Fortbildungsreihe Sozialpädiatrie

Interdisziplinäres Symposium:Interdisziplinäres Symposium:

„Möglichkeiten der Therapie „Möglichkeiten der Therapie bei Autismusbei Autismus--SpektrumSpektrum--Störungen“Störungen“

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ProgrammänderungProgrammänderung 16 Uhr16 Uhr

� Perspektiven in der Diagnostik und Therapie von Autismus-Spektrum-Störungen

� Autismus-Spektrum-Störungen in der Praxis

Dr. Helmut Hollmann

� Neuropsychologische Grundlagen für die Therapie bei Autismus-Spektrum-Störungen

PD Dr. Judith Sinzig

Autismus Autismus und und

Geistige BehinderungGeistige Behinderung

Helmut Helmut HollmannHollmann

Kinderneurologisches ZentrumKinderneurologisches Zentrum

LVR LVR -- Klinik BonnKlinik BonnKK ii NN ZZ

Bonner Fortbildungsreihe Sozialpädiatrie„Möglichkeiten der Therapie

bei Autismus-Spektrum-Störungen“Samstag, 10.11.2012

Fallbeispiele:Fallbeispiele:

Ansgar, 5 JahreAnsgar, 5 JahreKinderstation IIKinderstation II

München 11München 11--19811981

AylinAylin H., 4;9 JahreH., 4;9 JahreElternEltern--KindKind--Station Station

Bonn 10Bonn 10--20122012

GliederungGliederung

� Gemeinsamkeiten

� Überschneidungen

� Diagnostik

� Therapie und Intervention

� Perspektiven und Fragen

�� GemeinsamkeitenGemeinsamkeiten� Überschneidungen

� Diagnostik

� Therapie und Intervention

� Perspektiven und Fragen

Definition für den Begriff Definition für den Begriff „Geistige Behinderung“„Geistige Behinderung“

Geistige Behinderung ist eine Unfähigkeit, charakterisiert durch

� signifikante Begrenztheit intellektueller Funktionen (Intelligenzminderung)

� deutliche Einschränkung der Verhaltensanpassung� reduzierte konzeptionelle, soziale und

praktisch-adaptive Fertigkeiten

� Auftreten während der Entwicklung(vor dem 18. Lebensjahr)

(American Association of Mental Retardation AAMR, 2002)

Definition fürDefinition fürAutismusAutismus--SpektrumSpektrum--StörungenStörungen

Allgemeine Merkmale:Allgemeine Merkmale:

� Beginn ausnahmslos in Kleinkindalter oder Kindheit

� Einschränkung oder Verzögerung in der Entwicklung von Funktionen, die eng mit der Reifung des ZNS verknüpft sind

� Stetiger Verlauf, der nicht die für viele psychische Störungen typischen charakteristischen Remissionen und Rezidive zeigt

Frühkindlicher Autismus (F84.0)Frühkindlicher Autismus (F84.0)

� Auffällige/beeinträchtigte Entwicklung bereits vor dem36. Lebensmonat

Kerntrias:Kerntrias:

� Qualitative Auffälligkeiten der gegenseitigen sozialen Interaktion

� Qualitative Auffälligkeit der Kommunikation/Sprache

� Begrenzte, stereotype und repetitive Verhaltensmuster

� Kognitive Entwicklung meist -deutlich- beeinträchtigt

� Persistenz während der gesamten Lebenszeit

� Gemeinsamkeiten

�� ÜberschneidungenÜberschneidungen� Diagnostik

� Therapie und Intervention

� Perspektiven und Fragen

Kombinationen Kombinationen -- KomorbiditätKomorbidität

� Somatische Grunderkrankungen:häufig mit autistischem Verhaltens-Phänotyp(“symptomatischer Autismus“)

� Besondere Patienten-Populationen:Trisomie 21, Z. n. extremer Frühgeburt, Z. n. angeborenem Herzfehler mit Korrektur-OP an der Herz-Lungen-Maschine

KomorbiditätKomorbidität: Häufigkeiten: Häufigkeiten

Autismus bei

� Trisomie 21

� Tuberöser Sklerose TSC

� Röteln-Embryopathie

� Fragiles X-Syndrom

� versch. Stoffwechselstörungen

� 1 – 2,2 %

� 17 – 61 %

� 4 – 7 %

� bis zu 60 %

� deutlich erhöht

nach SINZIG J, 2012

Intelligenzminderung undIntelligenzminderung undAltersäquivalent bei ErwachsenenAltersäquivalent bei Erwachsenen

�� Leichtgradig:Leichtgradig: IQ 50 - 69 9 bis 12 Jahre

�� Mittelgradig:Mittelgradig: IQ 35 - 49 6 bis 9 Jahre

�� Schwergradig:Schwergradig: IQ 20 – 34 3 bis 6 Jahre

�� Schwerstgradig:Schwerstgradig: IQ < 20 unter 3 Jahre

Der Intelligenzquotient allein ermöglicht keine Der Intelligenzquotient allein ermöglicht keine sinnvolle Untergruppierung von Menschen mit sinnvolle Untergruppierung von Menschen mit geistiger Behinderung !geistiger Behinderung !

Reduzierte FertigkeitenReduzierte Fertigkeiten

� Kommunikation � Eigenständigkeit � häusliches Leben � soziale/zwischenmenschliche Fertigkeiten � Nutzung öffentlicher Einrichtungen � Selbstbestimmtheit � schulische Fertigkeiten � Arbeit � Freizeit � Gesundheit � Sicherheit

FallbeispielFallbeispielTaylanTaylan DD

jetzt 3½ Jahrejetzt 3½ JahreSozialpädiatrische Kinderstation 07Sozialpädiatrische Kinderstation 07--09/201209/2012

Diagnosen bei AufnahmeDiagnosen bei Aufnahme

� Allgemeiner Entwicklungsrückstand

� Autismus-Spektrum-Erkrankung, Atypischer Autismus (F84.1)

� ausgeprägtes Schreiverhalten

� Psychische Störung der Mutter, Eltern getrennt

� Ehem. dystrophes Frühgeborenes der 28. SSW

FallbeispielFallbeispielTaylanTaylan DD

jetzt 3½ Jahrejetzt 3½ JahreSozialpädiatrische Kinderstation 07Sozialpädiatrische Kinderstation 07--09/201209/2012

Diagnosen bei EntlassungDiagnosen bei Entlassung

� Allgemeiner Entwicklungsrückstand, Verdacht auf Intelligenzminderung

� Deprivation, Zustand nach Belastungsreaktion

� Psychische Störung der Mutter, Eltern getrennt

� Ehem. dystrophes Frühgeborenes der 28. SSW

� Übergang zum Vater mit Partnerin unter Begleitung des Jugendamtes

� Gemeinsamkeiten

� Überschneidungen

�� DiagnostikDiagnostik� Therapie und Intervention

� Perspektiven und Fragen

ErkennungErkennung

� Irritation und Beunruhigung der Eltern

� Untersuchung

� Annäherung an eine Diagnose

MMehrdimensionale ehrdimensionale BBereichsdiagnostik ereichsdiagnostik

SSozialpädiatrie ozialpädiatrie MBSMBS

� Bereich Entwicklung/ Intelligenz

� Bereich Körperlich-neurologische Befunde

� Bereich Psychische Befunde und Verhalten

� Bereich Soziale Begleitumstände

� Bereich Abklärung der Ätiologie

� Bereich Teilhabe und ICF

DiagnostikDiagnostik

� Zuschreibung einer geistigen Behinderung allein anhand Intelligenzmessung („IQ-Test“):sehr umstritten

� individuelle Einzelfallbeschreibung im Rahmen einer systemischen Analyse der Mensch-Umfeld-Verhältnisse

� Autismus-Spektrum-Störung:spezifische Verfahren (u.a. ADI-R, ADOS)

� Differenzialdiagnosen beachten, u.a. - Deprivation- Emotionalstörung- Posttraumatische Belastungsstörung

Abklärung der ÄtiologieAbklärung der Ätiologie

� Familien-Anamnese, Stammbaum

� Biografische Anamnese: Entwicklungsverlauf

� Klinisch-neurologische Untersuchung

� Psychopathologischer Befund

� Globale Entwicklungsstörung mit autistischen Verhaltensmustern –Frühkindlicher Autismus:- Labor, EEG, cMRT, Humangenetik

� Gemeinsamkeiten

� Überschneidungen

� Diagnostik

�� Therapie und InterventionTherapie und Intervention� Perspektiven und Fragen

InterventionenInterventionen

KindKind

� Therapie

� Förderung

� Kindergarten

� Schule

ElternEltern

� Information

� Beratung

� Anleitung

� Unterstützung

PerspektivePerspektive

ElternEltern

� Diagnoseverarbeitung

� Akzeptanz

� Beruhigung

KindKind

� Selbständigkeit

� Teilhabe

� Lebensqualität

Psychosoziale AdaptationPsychosoziale Adaptationbei chronischer Krankheit und Behinderungbei chronischer Krankheit und Behinderung

KrankheitsbedingungenLebensgeschichtliche

Ereignisse / Belastungen

Belastung vs.

Schutz

Belastung vs.

Schutz

Risikofaktorenvs.

Schutzfaktoren

Persönlichkeit Familie Soziale Umwelt

Psychosoziale Adaptation

HC Steinhausen 1996

Sozialpädiatrische BlockbehandlungSozialpädiatrische BlockbehandlungElternEltern--KindKind--StationStation

Interventionen bei Intelligenzminderung Interventionen bei Intelligenzminderung oder autistischen Störungenoder autistischen Störungen

� Kausale Behandlung bislang nicht möglich

� Ziel: realistische quantitative Verbesserung

� Aufbau funktionaler Strukturen:- Soziale Interaktionsfähigkeit- Kommunikationsfähigkeit- Selbständigkeit- Soziale Integration- Anpassung an Anforderungen des Alltags

� Abbau dysfunktionalen Verhaltens:- Zwänge- Rituale/Stereotypien- Unruhe/Hyperaktivität- Auto- und fremdaggressives Verhalten

Therapeutische Interventionen bei Therapeutische Interventionen bei Autistischen StörungenAutistischen Störungen

TherapiesettingTherapiesetting

� Kind bzw. Jugendlicher- Einzeltherapie- Gruppentherapie- Pharmakotherapie

� Eltern

� Institution- Kindergarten- Schule LehrerInnen und MitschülerInnen

- Beruflicher Kontext

Interventionen bei Interventionen bei Frühkindlichem Autismus und Frühkindlichem Autismus und

Intelligenzminderung: GrundsätzeIntelligenzminderung: Grundsätze

� Starke Einbeziehung der Eltern

� Therapie in unterschiedlichen Zusammenhängen (Familie, Öffentlichkeit, Kindergarten und Schule)

� Strukturierung des Tagesablaufs und der Umgebung

� Frühe, intensive Verhaltenstherapie mit operanter und klassischer Konditionierung, Imitation und Modelllernen

Interventionen bei Interventionen bei Frühkindlichem Autismus und Frühkindlichem Autismus und

Intelligenzminderung: SchwerpunkteIntelligenzminderung: Schwerpunkte

�� Einüben alltagspraktischer und Einüben alltagspraktischer und soziosozio--kommunikativerkommunikativerFertigkeitenFertigkeiten(Essen, Waschen, Aus- und Anziehen, Toilette, Spielplatz)

�� Sprachanbahnung (bis ca. 8. Lebensjahr):Sprachanbahnung (bis ca. 8. Lebensjahr):- verhaltenstherapeutischer Sprachaufbau(Blickkontakt, Imitation Grob- und Feinmotorik, Imitation Laute und Sprache)

- psycholinguistischer Sprachaufbau- Aufbau alternativer Kommunikationsformen (Zeichensprache, Fotos, Bildkarten) PECS (Picture Exchange Communication System)

Frühkindlicher Autismus:Frühkindlicher Autismus:Therapie in der StörungsTherapie in der Störungs--KerntriasKerntrias

� Soziale Interaktion

� Kommunikation

� Beschäftigung

Soziales Verständnis und FreundschaftSoziales Verständnis und Freundschaft––Einzeltherapie Einzeltherapie

� ! Kommunikationsstil der Therapeutin:Absicht klar formulieren, keine „Ironie“, Zeit lassen

� Soziale Verkehrsregeln vermitteln,soziale Konventionen wie Grußformeln erarbeiten.Visualisation (grafische Darstellungen) und Rollenspiele

� Soziale Alltagssituationen, z.B. Anstehen, Verabreden, Meinung äußern

� Thema FreundschaftWunsch nach einem Freund und Möglichkeiten, Freundschaft zu gestalten

Soziale und kommunikative Fertigkeiten Soziale und kommunikative Fertigkeiten -- GruppentrainingGruppentraining

� „Kontakt“Herbrecht, Bölte, Poustka 2008Frankfurter Kommunikations- und soziales Interaktions-Gruppentrainungbei Autismus-Spektrum-Störungen

Ziele: Erlernen von Kontaktaufnahme, sozialen Regeln, Selbst- und Fremdwahrnehmung, Konfliktlösungsstrategien, Soziale Kompetenzen, Verständnis von sozialen Konstrukten wie FreundschaftStärkung des Selbstvertrauens

Emotionale Emotionale EdukationEdukation::Emotionsregulation und SelbstkontrolleEmotionsregulation und Selbstkontrolle

� Gefühle verstehen und ausdrückenTagebuch, Gefühlsthermometer

� „Emotionale Werkzeugkiste“ zum Umgang mit negativen Gefühlen:Körperliche Aktivitäten, Entspannung

� Psychotherapie bei sekundären affektiven Störungen

Stereotype VerhaltensmusterStereotype Verhaltensmuster

� Spezialinteressen zeitlich und räumlich begrenzen; aber auch „utilisieren“: Kontaktaufnahme zu anderen, Heranführen an benachbarte Themen, Akzeptanz von Außenseitern

� Sonderinteressen als Ressourcen

� Aktivieren statt Leerlauf

Interventionen in der Interventionen in der Institutionellen BetreuungInstitutionellen Betreuung

KindergartenKindergarten

�� InformationInformation der Erzieherinnen über Globale Entwicklungsstörung/Autismus

�� GruppenorganisationGruppenorganisationmit: Struktur und Ritualen,

Ordnung der Materialien, sozialen Regeln

�� Kognitive EinschränkungenKognitive EinschränkungenSpiel und Beschäftigung orientiert am Entwicklungsstand

�� VerhaltensbesonderheitenVerhaltensbesonderheitenkonkrete handlungsorientierte Führungkonkrete handlungsorientierte Führung

� ! Rückzugsmöglichkeiten !

Schule Schule

�� InformationInformation der Lehrer über Intelligenzminderung/Autismus

�� ArbeitsorganisationArbeitsorganisationmit Plänen, Ordnung der Materialien, Klassenregeln, Sitzordnung, Sport, mündliche Mitarbeit, Pausen

�� Kognitive BesonderheitenKognitive BesonderheitenBeeinträchtigte exekutive Funktionen: Schwächen in Organisation und Planung, Arbeitsgedächtnis, Impulskontrolle, bei neuen Strategien und Zeitmanagement.Schwache zentrale Kohärenz: Blick aufs Detail; Schwierigkeiten, Gesamtbild zu erfassen.

�� Verhaltensbesonderheiten: StrategienVerhaltensbesonderheiten: Strategiengegen Hänseln und Bullying in der Schule

� ! Rückzugsmöglichkeiten !

Spezielle MaßnahmenSpezielle Maßnahmen

Haus Waldschlösschen, 99752 Bleicherode www.leben-mit-autismus.de

Therapieprogramm TEACCH Therapieprogramm TEACCH

� Treatment and Education for Autistic and relatedCommunication handicapped Children (Schopler)

� Kombinierte pädagogische und verhaltenstherapeutische Maßnahmen, strukuriertes Lehren und Lernen, Rahmengerüst statt Therapie

� Individuell angepasste UmgebungMinderung störender EinflüssePatient bei seinen Stärken und Schwächen abholen, individuelle Diagnostik und Förderpläne

� Organisation der materiellen Umgebung, Pläne und Arbeitssysteme, klare Instruktionen, überschaubare TeilschritteVisualisierung!!

Therapieprogramm ABATherapieprogramm ABA

� Applied Behavior Analysis (ABA)(Lovaas)

� Orientierung an Verhaltenstherapeutischen Methoden

� Frühe und intensive (15 bis 40 Stunden/Woche) Behandlung im häuslichen Rahmen

� Grundsätzliche Wirksamkeit unbestritten, Verbesserungen von Teilbereichen der Intelligenz, Sprachfähigkeit und schulischen Fertigkeiten. Keine Verbesserung im adaptiven Verhalten, Problem der Generalisierung.

Symptomgeleitete Therapie mit Symptomgeleitete Therapie mit Psychopharmaka Psychopharmaka

Kernsymptome sind nicht medikamentös behandelbar.Deshalb gibt es keine Standard-Medikation bei Autismus.Gleiches gilt bei Intelligenzminderung.

Zielbehandlung von:

� ADHS:Stimulanzien, Atomoxetin

� Fremd- und Autoaggression, Impulsdurchbrüche („Tantrums“), Reizbarkeit, weniger auch Stereotypien:Atypische Neuroleptika (z. B. Risperidon, Aripiprazol)

� Zwänge und Depression:SSRI (z. B. Fluvoxamin, Fluoxetin)

� Epilepsie:Antikonvulsiva (z. B. Carbamazepin, Valproat)

� Gemeinsamkeiten

� Überschneidungen

� Diagnostik

� Therapie und Intervention

�� Perspektiven und FragenPerspektiven und Fragen

SchwierigkeitenSchwierigkeiten

� Therapieplätze

� Eltern als zentrale therapeutische Bezugspersonen

� Bereichsübergreifende Interventionen:Behandlungsplanung – Evaluation

� Netzwerk-Abstimmung systemübergreifend:Gesundheit – Pädagogik – Sozialhilfe – Jugendhilfe

� Stationäre Behandlung

� Freizeit-Angebote

� Inklusion

� Wohnen und Betreuung

� Arbeit und Beruf

PrognosePrognose

� Frühzeitige Problem-Identifikation (Diagnosestellung)

� Gezielte Interventionen

� Effizienz

� Psychosoziale Rahmenbedingungen

� Stressinduzierende Lebenserfahrungen(Symbiose, Trennung)

� Traumatisierung, sexueller Missbrauch

FAZITFAZITAutistische Störung und Autistische Störung und

IntelligenzminderungIntelligenzminderung� Frühe (Verdachts-)Diagnose

� Globale Entwicklungsstörung: Somatische DiagnostikGenetik

� Interventionen:je jünger das Kind, desto mehr Eltern im Focus

zentral: Gestaltung der Rahmenbedingungen(„förderndes Milieu“)

spezifische Verhaltensregulation:Psychoedukation – Verhaltenstherapie –

Jugendlichen-Psychotherapie – (Psychopharmaka)

� „Kindheitslange“ ärztlich-fachliche Begleitung

WDR Köln, 2006; „Quarks und Co“; Wenn Denken einsam macht

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