Mini-Laporoskopie

Internistische MinilaparoskopieAnsgar W. LohseI. Medizinische Klinik der Johannes Gutenberg-Universität Mainz

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Mögliche Probleme und ihre Lösungen Seite 11

Überwachung nach dem Eingriff Seite 10

Untersuchungsablauf Seite 5

Räumliche und organisatorische Voraussetzungen Seite 5

Indikationen und Kontraindikationen Seite 4

Einführung Seite 3

Inhalt

Internistische Minilaparoskopie

I. Einleitung

allerdings deutlich zurückgedrängt. In derZwischenzeit haben die operativ tätigenKollegen die Laparoskopie zunehmend fürsich entdeckt und die Technik der endosko-pischen Chirurgie weiter fortentwickelt. Dieshat wiederum technische Fortschritte stimu-liert, durch die jetzt zahlreiche Miniaturgeräteund Mini-Optiken hervorragender Qualität zurVerfügung stehen. Hierdurch bietet sich demInternisten wiederum die Möglichkeit, diezahlreichen Vorteile der Laparoskopie fürsich zu nutzen bei minimaler Invasivität.

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Die erste Laparoskopie wurde 1901 durchKelling am Hund und 1910 durch Jacobaeusdurchgeführt. Als Technik der internistischenRoutineuntersuchung wurde sie in den 30erJahren vor allem von Heinz Kalk fortent-wickelt. Über mehrere Jahrzehnte hinwegwar die Laparoskopie die zentrale diagnosti-sche Methode des internistischen Gastroen-terologen. Der relative hohe Grad an Invasi-vität und die Fortentwicklung nicht invasiverdiagnostischer Techniken hat die internisti-sche Laparoskopie in den letzten Jahren

Laparoskop nach Prof. Dr. JacobaeusGeorg Wolf Berlin, 1910

Laparoskop mit intrakorporalerElektronenblitzröhreRichard Wolf Knittlingen, 1955

Mini-Fiber-Laparoskop, Ø 1,9 mmRichard Wolf Knittlingen, 1998

II. Indikationen und Kontra-indikationen

a. IndikationenDie Laparoskopie ist die diagnostischeMethode der Wahl zur zuverlässigen Klärungder Frage, ob eine Leberzirrhose vorliegt. Sieist auch Methode der Wahl bei einer trotzeingehender Labordiagnostik, Sonographieund evtl. Computertomographie unklarenLebererkrankung. Sie ist außerdem die sen-sitivste Methode zur Erkennung einer Perito-nealcarzinose oder einer tuberkulösen Perito-nitis. Da die Leberpunktion unter Sicht vorge-nommen wird, ist die Methode auch beiPatienten mit erhöhtem Blutungsrisiko ge-eignet, denn eine Blutung kann z.B. durchKoagulation schnell gestoppt werden. Indi-kationen sind aber z.B. auch die Durch-führung einer Milzbiopsie bei Verdacht aufM. Still oder Lymphom, die Abklärung un-klarer Raumforderungen, insbesondere derLeber, und der Ausschluß von Metastasenvor der Entscheidung einer Tumorresektionsowie in der vorbereitenden Diagnostik vonKandidaten für eine Lebertransplantation.

b. KontraindikationenDurch die minimale Invasivität relativierensich die bekannten Kontraindikationen einerLaparoskopie. Gerinnungsstörungen stellenjetzt nur noch eine relative Kontraindikationdar. Massiver Aszites behindert die Untersu-chung und sollte vorher versucht werdenabzupunktieren. Abdominelle Voroperationenstellen keine Kontraindikationen dar, aller-dings ist bei Patienten mit Lebertransplanta-tionen das Ausmaß der Verwachsungen nor-malerweise zu groß, um eine laparoskopi-sche Inspektion der Leber zuzulassen.Schwere andere internistische Erkrankungenkönnen ebenso wie bei anderen endoskopi-schen Eingriffen eine relative Kontraindikati-on darstellen.

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Normalbefund: rechter Leberlappen undGallenblase

Splenomegalie mit petechialen Einblutungen

Lebermetastasen Leberzirrhose

Minilaparoskopie von 7/1996-2/1998.

Frauen: 155 (Alter: 3-87 Jahre)Männer: 165 (Alter: 8-78 Jahre)

Makroskopische Diagnose N Histologische Diagnose

– Glykogenose 1 Idem– Steatosis 4 Idem– Akute Hepatitis 9 Idem– Zirrhose 114 ca. lediglich 53% Übereinstimmung

– Hepatosplenomegalie 4 3 toxische Hepatitis, 1 M. Stillunklarer Ursache

– Fibrose 131 128 Fibrose, 3 Zirrhose– Tumor, Peritonealcarcinose 15 1 Hypernephrom, 2 HCC, 5 Magenca.,

1 Papillenca., 1 GBca., 1 Pankreasca.,keine Biopsie

– Chronische Hepatitis 10 Idem– Normalbefund 13 Idem– Granulomatöse Hepatitis 3 2 Sarkoidose, 1 atyp. Mykobakterien– Gefäßreicher Tumor 1 Keine Biopsie– Adhäsionen 7 Keine Biopsie– Candida Infiltration 1 Idem– Cholestase nach KMT 5 1 Gvhd, 4 cholestatische Hepatitis– Technische Probleme 2 Keine Biopsie

Summe 320

I. Med. Klinik Uni. Mainz 1998

Internistische Minilaparoskopie

III. Räumliche und organisa-torische Voraussetzungen

Die Laparoskopie kann in einem Endosko-pieraum oder einem Operationssaal durch-geführt werden. Die Untersuchung wirdwesentlich erleichtert durch einen in allenEbenen verstellbaren und kippbaren Unter-suchungstisch mit der Möglichkeit, denPatienten ausreichend zu fixieren. Zur Über-wachung des Patienten sollten ein EKG undein Pulsoxymeter vorhanden sein. Ein Reani-mationswagen sollte im Raum oder zumin-dest in einem Nachbarraum zugänglich sein. Für die Untersuchung selbst werden 2 Perso-nen benötigt, wobei die Assistenz von einem2. Arzt oder einer erfahrenen Schwesterdurchgeführt werden kann. Für die nicht ste-rilen Tätigkeiten (Verstellung des Untersu-chungstisches, Gas- und Videoanschluß,Sedierung während der Untersuchung etc.)wird eine nicht sterile Schwester benötigt. DieUntersuchungsgeräte sollten vor Untersu-chungsbeginn auf einem sterilen Tisch vonder Schwester gerichtet werden. Geräte, dienur eventuell benötigt werden, wie z.B. Koa-gulationssonde oder Knipsbiopsie, sollteneinzeln steril verpackt sein und gut zugäng-lich bereit liegen. Für die Untersuchungselbst werden neben dem eigentlichen Lapa-roskopzubehör ein N2O-Insufflator, eineLichtquelle und ein Elektrokoagulationsgerätfür den Fall einer evtl. Blutung benötigt. Vongroßem Vorteil ist die Untersuchung inVideotechnik, da hierdurch alle beteiligtenPersonen den Untersuchungsablauf verfol-gen können, was auch für Ausbildungs-zwecke ausgesprochen hilfreich ist. Außer-dem bietet sich dadurch die Möglichkeiteiner Videodokumentation der Untersuchung.

IV. Untersuchungsablauf

a. Vorbefunde: Voraussetzung für die internistische Laparo-skopie ist selbstverständlich die adäquateIndikationsstellung. Diese muß vom anfor-dernden Arzt dokumentiert sein und die Vor-untersuchungen, die zur Indikationsstellunggeführt haben, müssen zur Untersuchungmitgegeben werden, damit der Untersuchersich über die Notwendigkeit informierenkann. Gleichermaßen Voraussetzung ist dievorherige Aufklärung des Patienten und seinschriftlich dokumentiertes Einverständnis. Esmuß eine sonograpische Untersuchung vor-liegen, die bei Organvergrößerungen ggf.

durch ein äußerliches Markieren der Organ-grenzen ergänzt wird, um eine akzidentellePunktion einer stark vergrößerten Leber oderMilz beim Eingehen mit der Veres-Nadel zuverhindern. Bei der Suche nach fokalenLäsionen müssen die entsprechenden Rönt-genbilder vorliegen. Wie bei allen invasiven Verfahren müssenein aktuelles Blutbild und Gerinnungsstatusvorliegen. Grundsätzlich gilt eine Thrombo-penie von weniger als 40 Zellen/nl und einQuickwert von weniger als 40% als eineKontraindikation. Allerdings kann auch beidiesen Patienten bei entsprechender Indikati-on und unter Substitution eine Minilaparo-skopie durchgeführt werden.

b. Vorbereitung. Die Untersuchung wird in Analgosedierungdurchgeführt. Hierzu braucht der Patient eineBraunüle, die am günstigsten am re. Armplaziert wird. Wir empfehlen die Analgesiemit 50 mg Pethidin oder Pentazocin, 10Minuten vor der ersten Inzision, und die Gabevon 2-5 mg Midazolam direkt vor Beginn derUntersuchung. Je nach Beschwerden undWachheitsgrad des Patienten sollten nachEingehen mit der Veres-Nadel weiteres Mida-zolam gespritzt werden, da zum weiterenUntersuchungsablauf eine Kooperation desPatienten nicht mehr notwendig ist. VorBeginn der Untersuchung, am besten schonauf Station, sollte der Oberbauch zwischenSternum und Nabel ggf. rasiert werden.

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Operateur

Video-SystemAssistent

Instrumenten-Tisch

EKGPulsoxymeter

Schwester

Instrumententisch

Der Patient wird auf der Untersuchungsliegefixiert, EKG-Elektroden und Pulsoxymeterangebracht. Der Untersucher und seine Assi-stenz sollten eine Händedesinfektion vorneh-men und sich mit einem sterilen Kittel undsterilen Handschuhen einkleiden. Ob diezusätzliche Benutzung einer Haube undeines Mundschutzes notwendig ist, ist frag-lich, wird aber von uns so gehandhabt. DerBauch sollte dann gründlich desinfiziert wer-den, wobei auf ausreichende Einwirkdauerzu achten ist. Danach erfolgt die sterileAbdeckung mittels großem Lochtuch oder 4kleineren Abdecktüchern. Vor Beginn derUntersuchung sollte der Laparoskopeur mitdem Patienten noch mal üben, in Inspirationden Bauch herauszudrücken, da diesesManöver beim Eingehen mit der Veres-Nadelhilfreich ist.

c. LaparoskopieDa bei der Minilaparoskopietechnik dieVeres-Nadel sich bereits in der Trokarhülsebefindet, durch welche später die Optik ein-geführt wird, ist nur ein einziger Einstich fürdie endoskopische Untersuchung notwendig.Der beste Punktionsort befindet sich im all-gemeinen 2 Querfinger oberhalb und linkslateral des Nabels. Bei besonderen Frage-stellungen oder nach Voroperationen genauim Punktionsbereich kann ein anderer Punk-tionsort gewählt werden. Zu Beginn wird miteinem Lokalanästhetikum eine kleine Haut-quaddel gemacht, und danach die tieferenSchichten infiltriert, wobei insbesondere aufeine großzügige Infiltration des Peritoneumszu achten ist. Bei adipösen Patienten mußhierfür dann eine längere Nadel aufgesetztwerden. Es wird dann mit einem spitzenSkalpell eine 2 mm lange Inzision durchge-führt. Die in dem Mini-Trokar fixierte Veres-Nadel wird nun durch die Hautinzision ein-geführt und der Patient aufgefordert, tief ein-zuatmen und den Bauch heraus zu pressen.Gegen diesen Widerstand wird die Veres-Nadel durch die Bauchwand geführt, wobeiein erstes Schnappen der Veres-Nadel beiDurchtritt durch die Muskelfascie und einzweites Schnappen beim Durchtritt durchdas Peritoneum zu bemerken ist. Die korrek-te intraperitoneale Lage der Veres-Kanüle

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Einführen der Veres-Nadel in Trokarhülse Prinzip der Veres-Nadel

Lagerung des Patienten

Hautquaddel Stichinzision

Hautdesinfektion

Internistische Minilaparoskopie

wird dann durch schnelles Einspritzen von20 ml Kochsalzlösung nach vorheriger Aspi-ration überprüft. Ebenso schnelles Ein-spritzen von 20 ml Luft mit der gleichenSpritze. Danach wird der Gasschlauch andie Veres-Nadel angeschlossen und dieLachgas-Insufflation begonnen. Anfänglich ist häufig ein Insufflationsdruckvon 15-20 mmHg notwendig, und die Veres-Nadel muß gelegentlich etwas bewegt wer-den, um einen freien Gasfluß zu gewährlei-sten. Nach Einfließen der ersten 200-300 mlsollte aber bei freier Lage der Insufflations-druck auf 6-10 mmHg abfallen. Je nachGröße des Abdomens werden zunächst nur500-1000 ml Lachgas insuffliert, dawährend der Untersuchung je nach Bedarfweiter insuffliert werden kann. Der Gas-schlauch wird dann seitlich am Trokar ange-bracht, die Veres-Nadel entfernt und die Mini-Optik durch das Trokar eingeführt. Die Gasin-sufflation kann auch während der gesamtenUntersuchung jetzt druckgesteuert erfolgen,um evtl. Gasverluste z.B. bei Punktionenzügig auszugleichen. Es sollte hierbei einInsufflationsdruck von 8-12 mmHg gewähltwerden und zwischendurch die Gesamt-menge des insufflierten Gases durch denUntersucher immer wieder überprüft werden. Zu Beginn der eigentlichen Laparoskopieüberprüft der Untersucher die freie Lage desLaparoskopes, das häufig zunächst demNetz anliegt und deshalb erstmal etwaszurückgezogen werden muß. Im Falle vonVerwachsungen sollte sich die Untersuchungzunächst auf jene Bereiche konzentrieren,die ohne Schwierigkeiten einzusehen sind,um später evtl. zu versuchen, zu wichtigenanderen Regionen vorzustoßen. Zur Inspekti-on der Leber sollte der Patient etwa 15 GradKopf-Hochlage und, insbesondere für den re.Leberlappen, 10-15 Grad li. Seitenlagehaben. Die Leber ist in Farbe, Form undGröße zu beurteilen mit besonderer Bewer-tung der Oberflächenzeichnung und desLeberrandes. Fokale Läsionen sollten genauinspiziert und beschrieben werden. Ligamen-tum teres und falciforme sind genauso wieevtl. Verwachsungen und das Mesenteriumnach Zeichen der portalen Hypertension zuuntersuchen. Bei Laparoskopien aufgrund hepatologischerFragestellungen ist fast immer eine Leber-biopsie notwendig, die wir zum jetzigen Zeit-punkt empfehlen würden, damit nachInspektion des restlichen Abdomensnochmals die Punktionstelle nach einemgewissen Zeitintervall geprüft werden kann.Als Punktionsstelle kommen sowohl der re.

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Aufsetzen der Videokamera und sterilerSchutzhülle

Perkussion zur Kontrolle der Gasverteilung

Umsetzen des Gasschlauches von Veres-Nadel seitlich an die Trokarhülse

Entfernen der Veres-Nadel aus liegenderTrokarhülse

Nach Einsetzen der Minioptik seitlicherAnschluß des Lichtleitkabels

Ansetzen des Gasschlauches zur N2O-Insufflation

Nochmalige Überprüfung durch Luftinsufflation und gleichzeitige Palpation

Zügiges Anspritzen mit 0,9% NaCl zurÜberprüfung der korrekten Lage

als auch der li. Leberlappen in Frage, jenach Lage der Gallenblase. In der weiterenUntersuchung sollte dann der li. Oberbauchinspiziert werden einschließlich Zwerchfell,Magen und Milz. Abschließend sollte auchbei Untersuchungen aus hepatologischerFragestellung versucht werden, das mittlereund untere Abdomen anzuschauen. Bei Pati-enten mit fraglicher Peritonealcarzinose oderanderen peritonealen Erkrankungen ist dieUntersuchung des Unterbauches besonderswichtig. Hierfür sollte dann auch eine Kopf-Tieflage mit evtl. Seitenlagerung durchgeführtwerden. Nach Abschluß der Untersuchung wird dieOptik aus dem Trokar entfernt zur Desufflati-on. Zur Desufflation empfiehlt sich eine leich-te Kopf-Hochlage und ggf. eine leichte Kom-pression des übrigen Abdomens, um dasGas in die Region der liegenden Nadel hoch-zudrücken. Das Trokar sollte hierbei auchetwas bewegt werden. Nach herausziehendes Trokars wird die Wunde mittels Sprüh-verband verschlossen und ein Pflaster aufge-klebt. In seltenen Fällen ist ein Adaptieren derWundränder mit einem Steri-Strip sinnvoll,eine Naht wird praktisch nie benötigt.

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Linker Leberrand Milz (mäßig Splenomegalie)

Rechter Leberrand und Gallenblase Zwerchfell über linkem Leberlappen

Leberzirrhose und Ligamentum Magen mit Magenvenen

Peritoneale Tuberkulose Amyloidose der Leber

Internistische Minilaparoskopie

d. Punktionen. Für die Leberpunktion empfiehlt sich das Ein-gehen mit einem Mini-Trokar nach vorherigerLokalanästhesie. Die günstigste Punktion-stelle sollte unter Sicht mittels Palpation mitdem Finger ausgewählt werden. Unter Sichtkann auch eine sorgfältige Infiltration desPeritoneums kontrolliert werden. Durch dasMini-Trokar kann auch in Menghinitechnikoder mit der Silvermann-Nadel die Leberpunktiert werden. Die Silvermann-Nadelkann auch ohne Mini-Trokar zur direktenPunktion verwendet werden, wobei die Nadelmit liegendem Mandrin wenige Millimeter indie Leber eingestochen wird, der Mandrinentfernt und die Silvermann-Nadel durch denTrokar vorgestoßen wird. Die Nadel wirddann fixiert und der Trokar etwa 3 cm inrotierender Bewegung über die Nadel vorge-schoben, um dann beides zusammen ineiner zügigen Bewegung zu entfernen. DieSilvermann-Nadel empfiehlt sich insbeson-dere bei der Biopsie von zirrhotischemLebergewebe, da dickere Zylinder gewonnenwerden. Sie hat ein etwas erhöhtes Blutungs-risiko im Vergleich zur Menghini-Technik.

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Innenansicht des Mini-Trokars

Punktion aus dem linken LeberlappenEinbringen des zusätzlichen Mini-Trokars

Lokalanästhesie vor Punktion des linkenLeberlappens

Prinzip der Silvermann-Nadel

Bei typischer Lage der Gallenblase ist diePunktion des re. Leberlappens sicherer, dadieser sehr viel dicker ist. Bei einigen Indika-tionen ist es sinnvoll, den li. und den re.Leberlappen zu punktieren, insbesonderewenn makroskopisch Unterschiede zu sehensind. Im Falle einer deutlichen Nachblutungkann über den gleichen Punktionsweg, bzw.über das liegende Mini-Trokar eine Koagula-tionssonde eingeführt werden und die Punk-tionsstelle durch Thermokoagulation verklebtwerden. Fokale Läsionen lassen sich mittelsKnipsbiopsie punktieren. Dies ist auch dieMethode der Wahl zur Punktion von ver-dächtigen Herden im Peritoneum, insbeson-dere der Peritonealcarcinose. Die Milzbiopsiesollte ausschließlich in Menghini-Technikerfolgen, da diese am wenigsten traumatisie-rend ist.

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V. Überwachung nach demEingriff

Bei unkompliziertem Verlauf sollte der Patientnoch für vier Stunden im Bett liegen bleibenund während dieser Zeit sollten Puls undBlutdruck in halbstündigen Intervallen kon-trolliert und dokumentiert werden. Ebenso istnach dem subjektiven Befinden und nachevtl. Schmerzen zu fragen. Eine weitereSedierung nach Abschluß der Untersuchungist kontraindiziert, da sie die Überwachungbehindert, aber eine erneute Analgesie insbe-sondere bei Schmerzen nach Leberpunktionakzeptabel. Bei unkomplizierter Untersu-chung darf der Patient nach zwei Stundenetwas trinken und nach vier Stunden eineleichte Mahlzeit einnehmen. Im allgemeinenkann der Patient am Morgen nach der Unter-suchung entlassen werden. Eine ambulanteDurchführung der Minilaparoskopie ist prin-zipiell möglich.

Punktionsstelle nach Argon-Plasma-Koagu-lation wegen Nachblutung

Einführen der Silvermann-Nadel mit Mandrindurch Mini-Trokar

Punktion in Silvermann-Technik

Leberpunktionszylinder

Internistische Minilaparoskopie

VI. Mögliche Probleme undihre Lösungen

a. Probleme bei der InsufflationEs kann anfänglich notwendig sein, denInsufflationsdruck vorübergehend bis 20mmHg zu erhöhen, bis anliegendes Mesen-terium sich von der Veres-Kanüle gelöst hat.Ebenso kann es manchmal notwendig sein,die Kanüle zu drehen oder flach zu kippen,um den anfänglichen Gasfluß zu ermögli-chen. Wenn aber nach einigen hundert Milli-litern der Insufflationsdruck nicht deutlichabfallen sollte, muß die Lage der Veres-Kanüle nochmals überprüft werden. Im Zwei-felsfalle sollte lieber erneut punktiert werdenund mittels Anspritzen mit 0,9% NaCl undLuft die Korrektur der Veres-Nadel erneutüberprüft werden. Bei Verwachsungen kannes sein, daß die Insufflation nur in einebegrenzte Verwachsungstasche stattfindetund nach wenigen hundert Milliliter derInsufflationsdruck wieder deutlich ansteigt.Hier sollte dann nicht weiter insuffliert wer-den, sondern mit der Optik die Lage über-prüft werden und nach einer Verbindung zumrestlichen Peritonealraum unter Sicht gesuchtwerden. Dünnere Verwachsungen könnenproblemlos mit der Optik durchstoßen wer-den. Ggf. kann ein erneuter Punktionsver-such an anderer Stelle durchgeführt werden,an der weniger Verwachsungen aufgrund deroperativen Vorgeschichte erwartet werden.

Sollte eine adhärente Darmschlinge dazuführen, daß versehentlich in das Darmlumendie Veres-Nadel eingeführt wird und dasLachgas dort insuffliert wird, so kann esmöglich sein, daß dies erst nach Einführender Optik zuverlässig bemerkt wird. Wegendes sehr geringen Durchmessers der Optikist im Gegensatz zur konventionellen Lapa-roskopie in diesem Falle ein konservativesVorgehen möglich. Die Optik sollte bei lie-gendem Trokar entfernt werden, um eineDesufflation des Darmes zu ermöglichen,und dann erneut eingeführt werden. UnterSicht sollte dann zurückgegangen werden,um zu beurteilen, in wiefern die Darmschlin-ge wirklich adhärend ist oder eine Perforati-onsstelle zu sehen ist. Die Untersuchungsollte dann aber auf jeden Fall abgebrochenwerden. Wir würden eine antibiotischeAbdeckung und Nahrungskarenz für ca. dreiTage empfehlen. Sollte der Patient Bauch-schmerzen und freie Luft nach mehr als 24Stunden entwickeln, so wäre ein operativesVorgehen zu empfehlen.

b. Unruhe und Schmerzen bei derUntersuchung

Die kombinierte Analgo-Sedierung mit Penta-zocin und Midazolam hat sich in unserenHänden sehr bewährt. Allerdings ist daraufzu achten, daß Patienten, die aus anderenGründen mit Opiaten vorbehandelt sind,dann dasselbe Opiat auch für die Unter-suchung erhalten, da z.B. die Gabe vonPentazocin bei Vormedikation von Morphiumwegen des partiellen Antagonismusses einengegenteiligen Effekt hat. Während vor derUntersuchung unbedingt die Gabe einesOpiates zu empfehlen ist, so sollte währendder Untersuchung möglichst Midazolam(Dormicum) gegeben werden wegen dessehr viel schnelleren Wirkungseintrittes. Auchwenn der Patient über Schmerzen klagt,reicht im allgemeinen eine zusätzliche Sedie-rung völlig aus. Sollte zur Fortführung derUntersuchung eine weitere Opiat-Gabe not-wendig sein, so ist zu bedenken, daß derWirkungseintritt erst nach 10 bis 15 Minutenzu bemerken ist und dann so lange gewartetwerden muß.

c. Blutungen/GerinnungsproblemeDer geringe Grad an Invasivität macht esmöglich, auch bei Patienten mit schlechtenGerinnungsverhältnissen diese Untersuchungdurchzuführen. Die plasmatische Gerinnungsollte wenn möglich aber auf einen Quick-wert über 40% zumindest direkt vor derUntersuchung angehoben werden. BeiThrombopenien von weniger als 40 Zellen/nlkann insbesondere dann die Untersuchungdurchgeführt werden, wenn die plasmatischeGerinnung normal ist, unter der Vorausset-zung, daß vor Untersuchungsbeginn undwährend der Untersuchung Thrombozytentransfundiert werden. Die Möglichkeit derKoagulation der Punktionsstelle direkt nachder Punktion macht dieses Verfahren sichererals andere Leberpunktionsmethoden. Unse-res Erachtens ist die Minilaparoskopie aucheine gleichwertige Alternative zur transju-gulären Leberbiopsie, da die Einstichstelledurch die Haut nicht größer ist als bei derJugularispunktion und die Punktionsstelle inder Leber durch Koagulation kontrollierbarist. Der Vorteil gegenüber der transjugulären

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Intraabdominelle Verwachsungen stellen keine Kontraindikation für die Minilaparoskopie dar.Dünne Verwachsungen können mit dem Endoskop einfach durchstoßen werden.

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Internistische Minilaparoskopie

Leberbiopsie ist, daß man größere und bes-sere Biopsiezylinder bekommt und dadurcheine zuverlässigere pathologische Diagnostikmöglich wird. Außerdem ist die gleichzeitigemakroskopische Beurteilung der Leber mög-lich. Bei schlechten Gerinnungsverhältnissenist die weniger traumatische Menghini-Tech-nik der Silvermann-Nadel vorzuziehen.

Bei heiklen Gerinnungsverhältnissen kannmit zwei Mini-Trokaren eingegangen werden,so daß die Koagulationssonde direkt nebender punktierenden Nadel an die Leberober-fläche gehalten werden kann und direkt nachEntfernen der Punktionsnadel sofort koagu-liert werden kann. Es ist allerdings auch zubedenken, daß die meisten Nachblutungennach Leberpunktionen spontan sistieren, unddas ggf. auch die alleinige Kompression derPunktionsstelle zur Blutstillung ausreicht. Beistärkeren Blutungen würden wir aber auchbei spontanem Sistieren der Blutung eineKoagulation der Punktionsstelle empfehlen,um eine zweizeitige Blutung zu verhindern.

d. Kreislauf und AtmungWegen der kombinierten Analgo-Sedierungsollten EKG und Pulsoxymeter zur Über-wachung vorliegen. Eine Blutdruckkontrollewährend der Untersuchung ist auch zuempfehlen, da durch die Insufflation und dieLageverschiebungen es zu vagalem Reizund Hypertension kommen kann. Hier reichtes im allgemeinen, den Patienten in Mittel-lage oder ggf. Kopf-Tieflage zu positionieren.Zur Fortführung der Untersuchung solltedann eine Infusion mit kristalliner Lösunggegeben werden. Bei Bradykardien durchVagusreiz kann die Gabe von Atropin inseltenen Fällen notwendig sein. Bei einerSedierung mit Midazolam sollte Flumazenilals Antidot bereitliegen, da hierdurch beiÜberdosierung eine Intubation allgemein ver-mieden wird. Bei kritischen Kreislaufverhält-nissen sollte aber unverzüglich desuffliertwerden und die Untersuchung abgebrochenwerden.

Der Autor widmet diese Broschüre seinemLehrer, Prof. Dr. Dr. Dr. h.c. K.-H. Meyerzum Büschenfelde.Der Autor dankt herzlich den Mitarbeitern, die an der Entwicklung und Erprobung derMinilaparoskopie mitgewirkt haben, ins-besondere Frau Dr. I. Helmreich-Becker undden Schwestern der Endoskopie-Abteilung.Ganz besonderer Dank gilt Herrn Bonnetund Mitarbeitern der Firma Richard WolfGmbH für die hervorragende und unkompli-zierte Kooperation.

Anschrift des Autors:PD Dr. Ansgar W. LohseI. Medizinische Klinik der Johannes-Gutenberg-Universität MainzLangenbeckstraße 1 55101 Mainz

Auswertung der Komplikationen bei 25 von 320 Hochrisiko Patienten

Diagnose N Gerinnungsstörung LeichteKomplikation

KMT 2 Thrombozyten < 40/nl Keine3 Thrombozyten < 40/nl Keine

+ INR > 2

SLE 1 Thrombozyten < 40/nl Keine

M. Wilson 2 INR > 2 Keine

Leberzirrhose 8 INR > 2 Keine4 INR > 2 + Umbilikalvene Keine3 Thrombozyten < 40/nl Keine

+ INR > 2

v. Willebrand 1 vWF. Mangel KeineJürgens Syndrom

Fulminantes Leber- 1 Thrombozyten < 40/nl Geringeversagen + INR > 2 Blutung

Summe 25

Literatur:

1 HELMREICH-BECKER I., GÖDDERZ W.,MAYET W.-J., MEYER zum BÜSCHEN-FELDE K.-H., LOHSE A.W. Die Minilapa-roskopie in der Diagnostik chronischerLebererkrankungen · Endoskopie heute2/1997; Demeter Verlag

2 HELMREICH-BECKER I., MEYER zumBÜSCHENFELDE K.-H., LOHSE A.W.Safety and feasibility of new minimallyinvasive diagnostic laparoscopy, Endo-scopy 1998 (im Druck); Thieme Verlag

Tabellen Seite 4 und 12: Auszug aus: HELMREICH-BECKER I., MEYER zumBÜSCHENFELDE K.-H., LOHSE A.W. Safety and feasibility of new minimally invasive diagnostic laparoscopy, Endoscopy 1998 (im Druck); Thieme Verlag

I. Med. Klinik Uni. Mainz 1998