Interventionelle Pneumologie

Anwendung und praktische Tipps

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Diese Broschüre beschreibt verschiedene pneumologische Interventionen in

der Lunge, die durch Erbe-Technologie unterstützt werden. Die Basis bildet

die Erbe Pneumologie-Workstation, die Geräte für die Elektrochirurgie, APC

(Argonplasma-Koagulation) und Kryochirurgie auf einem Gerätewagen vereint.

Flexible Kryosonden lassen sich z. B. für diagnostische Gewebebiopsien und

Tumorextraktionen verwenden. Flexible monopolare Instrumente erlauben u. a.

Gewebedevitalisierung und Blutstillung.

3

PNEUMOLOGIE-WORKSTATION 04

KRYOCHIRURGIE 05

Technik

Effekte

Instrumente

Anwendungen

ELEKTROCHIRURGIE 18

Technik

Effekte

Modes

Instrumente

Anwendungen

ARGONPLASMA-KOAGULATION (APC) 28

Technik

Effekte

Modes

Instrumente

Anwendungen

HINWEISE ZUR SICHEREN ANWENDUNG DER APC UND ELEKTROCHIRURGIE 34

REFERENZEN 35

INHALTSVERZEICHNIS

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Pneumologie-Workstation

Unsere Pneumologie-Workstation besteht aus einem Elektrochirurgiege-rät mit einem APC-Modul und dem ERBECRYO® 2. Zusammen bilden sie die Grundlage für verschiedene Anwendungen in der interventionellen Pneumo-logie. Je nach Bedarf können Sie die Systeme auch auf getrennten Geräte-wagen einsetzen.

Das Elektrochirurgiegerät, z. B. das VIO® 3, erzeugt den für flexible monopola-re Anwendungen notwendigen hochfrequenten Strom, der in verschiedenen Modes zur Verfügung steht. Es bildet auch das steuernde Mastergerät für das APC-Modul, hier z. B. das APC 3. Dieses regelt den Fluss des Argongases für das Non-Kontaktverfahren Argonplasma-Koagulation (APC). Das Kryogerät ERBECRYO® 2 steuert den CO2-Gasfluss für die flexiblen Kryosonden.

Die Pneumologie-Workstation unterstützt die Verwendung verschiedener monopolarer  Instrumente und flexibler Kryosonden  in der  interventionellen Pneumologie.

010

-10-20-30-40-50

20304050

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

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VIO® 3: Das Elektrochirurgiegerät unterstützt monopolare Anwendungen wie z. B. die Tumorre-kanalisierung und Blutstillung.

APC 3: Das APC-Modul unterstützt Non-Contact-Anwendungen wie die Tumorrekanalisierung und die Blutstillung.

ERBECRYO® 2: Das Kryogerät unterstützt z. B. die Tumorrekanalisierung, die Biopsatentnahme, die Fremdkörperbergung und die Devitalisierung.

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Kryochirurgie

FUNKTIONSPRINZIP DER KRYOTECHNIK

Die Gefrierwirkung des ERBECRYO® 2 basiert auf dem Joule-Thomson-Effekt: Die Entspannung (Dekomprimierung) bestimmter Gase bei Raum-temperatur, z. B. Kohlendioxid, entzieht der Umgebung Energie und kühlt sie ab. Die physikalische Gefriertemperatur von CO2 liegt bei -78,5° C.47

Dies ist jedoch ein theoretischer Wert, der durch Systemcharakteristika gemindert werden kann.1

FUNKTIONSWEISE DER SONDE

Das  Kohlendioxid  fließt  unter  hohem  Druck  von  der  Gasflasche  durch das Kryogerät in die Kryosonde. Dort wird es über ein dünnes Rohr zur hohlen Sondenspitze geleitet. Hier tritt das Gas durch eine Düse in die Sondenspitze  ein.  Durch  den  großen  Druckunterschied  zwischen  dem Hochdruckrohr und dem Inneren der Sondenspitze dekomprimiert das Gas beim Einströmen. Der dabei wirkende Joule-Thomson-Effekt kühlt die Sondenspitze sehr schnell ab. Basierend auf verschiedenen Ein-flussfaktoren, wie  z. B.  dem Flaschendruck oder der  Sondengröße,  sind Temperaturen zwischen -35° C und -50° C an den Spitzen der flexiblen Kryosonden möglich.1

Das dekomprimierte Gas fließt durch die Sonde zurück zum Gerät und strömt dort in die Umgebung.

Gasfluss im Querschnitt der Sondenspitze Schematische Darstellung der Gefrierkurve einer 1,7mm-Kryosonde

°C

Sek.

Sondenschlauch

Sondenkopf

Gefrierzone abhängig von der Gefrierzeit

Gaszuleitung, hoher Druck

Gasrückleitung, geringer Druck

Düse

Gasexpansion und Abkühlung

0° C-45° C

Dünne Eisschicht

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KRYOADHÄSION

Kryoadhäsion wird in der interventionellen Pneumologie eingesetzt, um z. B. Tumore zu rekanalisieren2, Gewebebiopsien zu entnehmen3 und Fremdkörper, Blutkoagel und Schleimpfropfen zu bergen.4,5,16,7,30

Voraussetzung für den Adhäsionseffekt ist Flüssigkeit zwischen der Kryo- sondenspitze und dem zu extrahierenden Ziel (z. B. Fremdkörper, Gewe-be, Blutkoagel oder Schleimpfropfen). Gefriert diese Flüssigkeit durch Abkühlung der Sondenspitze, so wird die Spitze mit dem Ziel über die gebildeten Eiskristalle verbunden.

Die Größe der Gefrierzone wirkt sich direkt auf die Größe der entnom-menen Gewebeproben aus. Sie ist abhängig von folgenden Faktoren: 1. Gefrierzeit: Je länger der Gefriervorgang dauert, desto mehr

dehnt sich die Gefrierzone im Zielgewebe oder im zu entfernen-den Fremdkörper aus. Bis 5 Sekunden breitet sich die Gefrierzone schnell, danach langsamer aus. Ab ca. 10 Sekunden wächst die Gefrierzone nur noch sehr langsam weiter, da durch den Wärmeab-transport und die Isolation des gefrorenen Bereichs ein thermisches Gleichgewicht entsteht.6

2. Kontaktfläche: Ein wesentlicher Einflussfaktor auf das Gefrierer-gebnis ist der Sondendurchmesser. Je größer die Oberfläche des aktiven Kryosondenkopfes, desto größer das Gefrierergebnis pro Zeit.43

Kryoadhäsion bei Tumorrekanalisierung

Gewebeeffekte von flexiblen KryosondenBei Aktivierung ermöglicht die eiskalte Sondenspitze

Kryoadhäsion und Kryodevitalisierung

3. Feuchtigkeit: Feuchtigkeit ist für die Verbindung zwischen der Kryosonde und dem Ziel erforderlich. Bei zu geringer Feuchtigkeit kann der Kryoeffekt vermindert sein.43

4. Gewebe- und Fremdkörpereigenschaften: Die Eigenschaften des Gewebes oder des Fremdkörpers wirken sich auf den Kryoeffekt aus. Organische, wasserhaltige und weiche Materialien wie Gewebe oder Lebensmittel haften in der Regel besser als harte, glatte und anorganische Materialien wie Plastik oder Metall.7

5. Flaschendruck und Raumtemperatur: Die Raumtemperatur beein-flusst direkt den Flaschendruck, da die Temperatur des flüssigen Kohlendioxids mit seinem Verdampfungsdruck korreliert. Ist diese zu hoch, kann dies durch das ERBECRYO® 2 Kryogerät bis 75 bar ausgeglichen werden. Der Druck in der Gasflasche wirkt sich auf den Gefriereffekt aus. Ist dieser zu niedrig, kann das ERBECRYO® 2 diesen nicht ausgleichen und verliert Gefrierleistung. Dies wird durch das ERBECRYO® 2 an den Nutzer gemeldet.

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KRYODEVITALISIERUNG

In der interventionellen Pneumologie werden Kryosonden eingesetzt, um gezielt Gewebe zu vereisen und zu devitalisieren. Kälte lässt die in-tra-  und  extrazelluläre  Zellflüssigkeit  kristallisieren.  Die  Kristallbildung und die Rekristallisierung beim Auftauen zerstören die Zellwände und ermöglichen so die Gewebedevitalisierung.

Folgende Faktoren beeinflussen die Wirksamkeit der Kryodevitalisie-rung von Gewebe:

1. Minimale Gefriertemperatur: Ab -10° C beginnt eine mögliche Devitalisierung in verschiedenen Geweben. Für die effektive Devi-talisierung der meisten Tumorarten sind Temperaturen unter -35° C ausreichend.8

2. Kühlgeschwindigkeit: Je schneller die Abkühlung, desto wirksamer die intrazelluläre Kristallbildung und damit die Devitalisierung. Ab -10 bis -50° C/min wird die intrazelluläre Eiskristallbildung be-günstigt und so die Zelldevitalisierung unterstützt.8 Die Abkühlge-schwindigkeit der flexiblen Kryosonden beträgt über -1.500° C/min6 und ist damit mehr als ausreichend.

Kryodevitalisierung

Gewebeeffekte von flexiblen Kryosonden

3. Wiederholung der Gefrier- und Auftauzyklen: Mehrere Gefrier- und Auftauzyklen an derselben Stelle unterstützen eine effektive Devitalisierung. Studien haben ergeben, dass eine vollständige Devitalisierung von Tumorgewebe ab zwei Zyklen begünstigt wird.8

4. Gefrierzeit: „Je länger, desto besser“ zählt bei der Devitalisierung nicht zwangsläufig. Studien zeigen, dass bereits 20 Sekunden ausreichen, um durch intrazelluläre Eiskristallbildung Zellen zu zerstören. In der Pneumologie werden zwischen 20 Sekunden und 3 Minuten verwendet.9,10,11

5. Auftaugeschwindigkeit: Taut biologisches Gewebe langsam auf, entsteht extrazelluläre Rekristallisierung sowie eine Veränderung der extra- und intrazellulären physiologische Konzentration von Kochsalzlösung, die zur osmotischen Zelllyse beitragen. Daher wird eine möglichst langsame Auftauphase, z. B. durch passives Auftau-en, empfohlen.8

02

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01

8

Die Kryosonden zum Einmalgebrauch stehen mit

den Durchmessern 1,1 und 1,7 sowie 2,4 mm zur

Verfügung.

Alle Sondentypen sind im zentralen und auch im

peripheren Lungenbereich anwendbar.

Flexible KryosondenFlexible Kryosonden lassen sich für verschiedene klinische Anwendungen einsetzen.

Beispielsweise um Gewebe zu devitalisieren und um Fremdkörper, Schleimpfropfen, Blutgerinnsel,

nekrotisches Gewebe, Gewebetumoren (Rekanalisierung) und Gewebebiopsien zu extrahieren.12

1,1 mm 1,7 mm 2,4 mm01 02 03

Neben den Kryosonden zum Einmalgebrauch bieten wir auch wiederverwendbare Kryosonden mit 1,9 und 2,4 mm Durchmesser.

Alle drei Sonden sind verwendbar mit Bronchoskopen entsprechender Größe und die 1,1- und 1,7mm-Sonden sind kompatibel mit Navigationskathetern

verschiedener Hersteller.

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Flexible Kryosonden

Die Kryosonde mit 1,1 mm ermöglicht darüber hinaus,

Biopsate durch den Arbeitskanal eines Bronchoskops

zu bergen, wie mit einer flexiblen Zange. Der dazu

verwendete Bergeschlauch schützt das Biopsat und das

Bronchoskop.12

Darüber hinaus ist die Sonde kompatibel mit Broncho-

skopen mit 1,2mm-Arbeitskanal und erlaubt Biopsien

durch verschiedene Navigationskatheter.

QR-Code scannen oder einfach tippen: cryo.erbe-med.com

Entdecken Sie hier die neuesten

Anwendungsvideos und Neuigkeiten zur flexiblen Kryochirurgie.

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Flexible Kryosonden erlauben viele verschiedene Anwendungen in der interventionellen Pneumologie. Typische Anwendungen sind Kryoextraktionen, wie Tumorentfernung, Biopsatentnahme oder Fremdkörper-, Blutkoagel- und Schleimpfropfenbergung, sowie die Kryodevitalisierung. Für Kryoextraktionen müssen die größeren flexiblen Kryosonden (ø 1,7; 1,9; 2,4 mm) zusammen mit dem Bronchoskop oder dem Führungskatheter entnommen werden. Der Grund dafür ist, dass die Gewebestücke oder Fremdkörper zu groß für den Arbeitskanal des Bronchoskops oder des Führungssystems sind.3

Die 1,1 mm dünne Kryosonde mit Bergeschlauch ermöglicht dagegen die Biopsatentnahme durch den Arbeitskanal eines therapeutischen Bronchoskops mit einem Arbeitskanal von 2,8 mm.

BiopsatentnahmeKryoadhäsion mit den flexiblen Kryosonden ermöglicht

die Extraktion von Biopsien aus dem zentralen wie auch

aus dem peripheren Lungenbereich.16

ENDOBRONCHIALE KRYOBIOPSIEN

Endobronchiale Kryobiopsien sind mittlerweile ein anerkanntes und eta-bliertes Biopsieverfahren in der interventionellen Bronchoskopie und werden in verschiedenen Guidelines erwähnt. Das Verfahren erweist sich in Studien als wirksam und sicher.16

Beschriebene DiagnosenFolgende gutartigen und bösartigen Indikationen werden für die en-dobronchiale  Biopsatentnahme mithilfe  flexibler  Kryosonden  beschrie-ben:17,18

☑ Lungenkrebs ☑ Metastase Kolon-Adenokarzinom ☑ Sarkom ☑ Lymphom ☑ Plattenepithelkarzinom ☑ Mukoepidermoidkarzinom ☑ Metastase Nierenzellkarzinom ☑ Endobronchiale Tuberkulose ☑ Nicht tuberkulöses Granulom ☑ Leiomyom ☑ Chondrom ☑ Karzinoid ☑ Klares Zellkarzinom ☑ Zystisches Adenokarzinom ☑ Adenokarzinom

Endobronchiale Kryobiopsie

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Anwendungen

Endobronchiale Kryobiopsie durch den Bergeschlauch

TechnikUm eine endobronchiale Kryobiopsie durchzuführen, wird die Spitze der Kryosonde am Zielgewebe im Bronchialsystem angefroren. Nachdem die gewünschte Gefrierzeit erreicht ist, wird die Kryosonde zusammen mit dem Bronchoskop ruckartig zurückgezogen. Die Biopsie löst sich aus dem Zellverbund und kann zusammen mit der Sonde und dem Bronchoskop entnommen werden. Beschriebene Gefrierzeiten variieren zwischen 2 und 5 Sekunden.3,19

Wichtiger technischer Hinweis: Der Gefrierprozess wird beim ERBECRYO® 2 unterbrochen, sobald die Ak-tivierung über den Fußschalter gestoppt wird. Daher ist es wichtig, dass die Aktivierung beim ERBECRYO® 2 so lange aufrechterhalten wird, bis das Biopsat aus dem Patienten geborgen wurde.

Das Biopsat wird nach Abtauen der Kryosondenspitze z. B. in physiolo-gischer Kochsalzlösung vorsichtig abgelöst. Danach kann die Kryosonde aus dem Arbeitskanal entfernt und zum Eingriffsort zurückgeführt wer-den.In den zentralen Atemwegen kann der Gefrierprozess visuell verfolgt und kontrolliert werden.3

Klinische ErgebnisseHäufig wird die Kryobiopsie  im Vergleich  zur herkömmlichen mechani-schen Biopsiezange bewertet. In den analysierten Studien ist die Kryobi-opsie der Zangenbiopsie überlegen.16

Diese Überlegenheit zeigt sich in der diagnostischen Wertigkeit. Wäh-rend die Wertigkeit endobronchialer Zangenbiopsien zwischen 59,9 % und 85,1 % variiert, liegt sie bei endobronchialen Kryobiopsien zwischen 81,4 % und 100 %.16

Begründet wird die Überlegenheit vor allem durch:3,16

☑ Größere Biopsate ☑ Keine oder weniger Quetschartefakte ☑ Tangentiale Anwendungen16

SicherheitBeschriebene Komplikationen bei endobronchialen Kryobiopsien sind Blutungen. Die Blutungsraten für schwere Blutungen bei Kryobiopsien variieren von 0,3 % bis zu 18,2 %16, ohne signifikanten Unterschied für schwere Blutungen im Vergleich zu Zangenbiopsien. Betrachtet man leichte und mittlere Blutungen, so ist die Blutungsrate bei endobronchi-alen Kryobiopsien im Vergleich zur Zange erhöht.3

Die Kryosonde mit Bergeschlauch unterstützt die sichere Anwendung. Mit diesem System lassen sich Biopsien durch den Arbeitskanal eines Bronchoskops entnehmen, während das Bronchoskop im Zielgebiet ver-bleibt. Dadurch behält der Bronchoskopiker die visuelle Kontrolle über das Eingriffsgebiet während der Anwendung.20

Wertigkeit bei endobronchialen Kryobiopsien liegt zwischen 16

81,4–100 %

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Anwendungen

TRANSBRONCHIALE KRYOBIOPSIEN

Wie die endobronchialen Kryobiopsien sind auch transbronchiale Kryo-biopsien ein mittlerweile bekanntes Verfahren zur Diagnostik. Mehr als 160 Veröffentlichungen zu diesem Thema (Stand November 2018) zeigen eine hohe wissenschaftliche Aktivität zu dieser Anwendung. Transbron-chiale Kryobiopsien werden hauptsächlich eingesetzt, um interstitielle Lungenerkrankungen und periphere Rundherde zu diagnostizieren.16

TechnikTransbronchiale Kryobiopsien aus der Lungenperipherie werden auf ver-schiedene Weise beschrieben. Die hier beschriebene Vorgehensweise richtet sich nach Hetzel et al. 201821: „Transbronchial Cryobiopsies for the Diagnosis of Diffuse Parenchymal Lung Diseases: Expert Statement from the Cryobiopsy Working Group on Safety and Utility and a Call for Standardization of the Procedure“.

Diese empfiehlt, transbronchiale Kryobiopsien bei  intubierten Patienten unter Vollnarkose oder tiefer Sedierung durchzuführen – Spontanat-mung und Jetventilation sind möglich.

Die Kryosonde sollte so nah wie möglich an der Pleura visceralis posi-tioniert werden, jedoch nicht näher als einen Zentimeter, da dies das Pneumothoraxrisiko erhöhen kann. Eine transbronchiale Kryobiopsie aus dem mittleren Drittel der Lunge sollte vermieden werden, da hierdurch das  Blutungsrisiko  durch  ungeschützte  mittelgroße  Blutgefäße  erhöht sein kann. Um die bestmögliche Positionierung zu erreichen, sollte die Biopsie daher unter Röntgenkontrolle durchgeführt werden, indem die Kryosonde vorsichtig bis zur Pleura visceralis vorgeschoben und dann um einen Zentimeter zurückgezogen wird.

Transbronchiale Kryobiopsie unter Röntgenkontrolle

Es wird empfohlen, mit einem therapeutischen Bronchoskop zu arbeiten, um im Blutungsfall möglichst viel Kapazität für die Absaugung zu haben. Außerdem erlaubt dies eine vorsichtigere Positionierung der Kryosonde, da der Widerstand im Bronchoskop niedrig ist.

Es werden sowohl 1,9 mm als auch 2,4 mm dicke Sonden für den Ein-satz beschrieben. Die Gefrierzeit muss aufgrund verschiedener Variablen individuell angepasst werden, wird jedoch wie folgt für die Verwendung mit Kohlendioxid angegeben: 1,9 mm, 7 Sekunden; 2,4 mm, 5 Sekunden. Es gibt keine genaue Empfehlung für die optimale Anzahl an Biopsien für die Diagnose von ILD, allerdings werden in den meisten Studien 3–5 Biopsien beschrieben. Darüber hinaus wird darauf verwiesen, dass die diagnostische Wertigkeit für DPLD (Diffuse Parenchymal Lung Disease) verbessert werden kann, wenn Biopsien aus verschiedenen Segmenten entnommen werden.

Um die Sicherheit der Anwendung zu erhöhen, empfehlen die Autoren den prophylaktischen Einsatz eines Fogarty-Katheters in dem Segment der  Biopsieentnahme.  Speziell  bei  flexibler  Intubation,  da  hier  im  Be-darfsfall unter Umständen nicht schnell genug tamponiert werden kann.Des Weiteren wird eine Röntgenkontrolle nach der Untersuchung emp-fohlen, um mögliche Pneumothoracae festzustellen.21

13

Klinische ErgebnisseStudien zeigen, dass transbronchiale Kryobiopsien größer und qualitativ besser sind als transbronchiale Zangenbiopsien. Dies wurde sowohl für interstitielle Lungenerkrankungen als auch für periphere Biopsien bei pulmonaler Rundherddiagnostik untersucht.16

Die Diagnose  interstitieller  Lungenerkrankungen  ist  die  am häufigsten beschriebene Anwendung transbronchialer Kryobiopsien. Die diagnosti-sche Wertigkeit liegt in den von Hetzel et al. analysierten Studien für DPLD zwischen 50,6 % und 100 %.21 Im Vergleich dazu beträgt die dia-gnostische Wertigkeit von Zangenbiopsien in den betrachteten Studien zwischen 25 % und 65 %.

In der 2018 veröffentlichten Guideline der ATS beschreiben die Autoren eine diagnostische Rate von 36,1 % für Zangenbiopsien bei Diagnose von interstitieller pulmonaler Fibrose. Für transbronchiale Kryobiopsien lag die Wertigkeit bei 80 %, wodurch chirurgische Biopsien nach Aussage der Autoren in 80 % der Fälle vermieden werden könnten. Verglichen mit der chirurgische Biopsie attestieren die Autoren der Kryobiopsie eine gerin-gere Rate an respiratorischen Infektionen und einen Trend hin zu einer geringeren prozeduralen Mortalitätsrate.22

Die Kryobiopsie wird wie die Zangenbiopsie auch für die Diagnose von IPF weder empfohlen noch abgelehnt. Raghu et al. beschreiben eine Wer-tigkeit (definitive Diagnose) chirurgischer Lungenbioposien von 89 % bei ILD-Patienten.22

SicherheitDie beschriebenen Komplikationen bei transbronchialen Kryobiopsien sind Pneumothorax und Blutungen.Die Auftrittswahrscheinlichkeit variiert stark und wird von Hetzel et al. 201821  für Pneumothorax, starke Blutungen und Mortalität angegeben: Pneumothorax zeigte sich in den analysierten Daten in 0–26 % der Fäl-le.21

Andere Analysen zeigen einen Durchschnitt von 13,4 %.22

Casoni et al. beschreiben eine Pneumothoraxrate von 28 %. Als Erläute-rung hierfür führen die Autoren das Patientenkollektiv und eine Lern-kurve an.23 Starke Blutungen variieren über mehrere untersuchte Studi-en zwischen 0,7 %22 und 4,3 % (48/1130).21 Die anwendungsbezogene Mortalitätsrate wird mit 0,2 % beschrieben [Raghu et al. (1/427)/ Hetzel et al. (1/513)].21, 22

Des Weiteren beschreiben Raghu et al. Infektionen bei 0,7 % der unter-suchten Fälle.22

Wie für die chirurgische Biopsie und die Zangenbiopsie empfehlen Raghu et al. keine transbronchiale Kryobiopsie für die Diagnose bei Patienten mit erwarteter idiopathischer Lungenfibrose, wenn ein High-Resolution-CT mit UIP-Muster vorliegt.22

Grundsätzlich wird die transbronchiale Kryobiopsie als sicheres und wirk-sames Verfahren eingestuft.16

Die Wertigkeit transbronchialer Kryobiopsien bei IPF lag bei 22

80 %

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Anwendungen

KRYOREKANALISIERUNG EXOPHYTISCHER TUMOREN

Bei der Kryorekanalisierung wird die Kryoadhäsion genutzt, um das Ziel-gewebe an die flexible Kryosonde anzufrieren und daraufhin zusammen mit dem Bronchoskop zu extrahieren. Studien hierzu beschreiben die Re-kanalisierung sowohl bei gutartigen als auch bei bösartigen Tumoren.16

Indikationen  für  die  Kryorekanalisierung  sind  exophytisch  wachsende endoluminale Stenosen oder gemischt wachsende Stenosen, wobei hier eine Kombination mit Stents hilfreich sein kann.2

TechnikKryorekanalisierung ist sowohl mit starrer als auch mit flexibler Intuba-tion beschrieben.

Schumann et al. 2010 beschreiben folgende Vorgehensweise für die Kryorekanalisierung:2

1. Kryosonde in das flexible oder starre Bronchoskop einführen2. Die Sondenspitze auf den Tumor aufsetzen oder vorsichtig in den

Tumor eindrücken 3. Gefriervorgang starten und für 3–5 Sekunden fortsetzen4. Bronchoskop zusammen mit der Kryosonde und dem Tumor bzw.

einem Tumorteil abrupt zurückziehen 5. Auftauen der Kryosondenspitze mit dem extrahierten Gewebe im 

Wasserbad6. Anwendung wiederholen, bis der exophytische Tumor entfernt und 

der Bronchus wiedereröffnet ist 7. Stent-Implantierung oder APC-Anwendung zur Blutstillung kann

verwendet werden

Mögliche Lerneffekte verbessern die Erfolgsrate.2

Kryorekanalisierung eines exophytischen Tumors

Klinische ErgebnisseDie Rate für erfolgreiche Rekanalisierungen bösartiger Tumoren beträgt bis zu 91,1 %2, andere Studien berichten von 72,5 % und 83 %.16,24,25

Die zur Rekanalisierung vorgenommenen Eingriffe werden als erfolgreich für die jeweils durchgeführten Anwendungen beschrieben, mit unmittel-barem Behandlungserfolg in einer Session.16

Rekanalisierte Tumoren umfassen Adenokarzinome, adenozystische Kar-zinome, Plattenepithelkarzinome, Hamartoma, nicht kleinzellige Karzino-me, kleinzellige Karzinome, Bronchialmetastasen eines Zervixkarzinoms, Metastasen eines Nierenzellkarzinoms, Metastasen eines Kolonkarzi-noms, bronchiale Karzinoide, maligne Lymphome.2,24,25

SicherheitAls Komplikation werden Blutungen genannt, die konservativ bzw. mit Argonplasma-Koagulation behandelbar waren.16 Die Blutungsraten lagen bei 12 % mit 4 % leichten Blutungen und 8 % moderaten Blutungen. Dar-über hinaus berichten die Autoren von einer Perforation der Pars memb-ranacea, die sich durch Gabe von Antibiotika kontrollieren ließ.16

Hetzel et al. empfehlen, für den Blutungsfall die Möglichkeit einer starren Intubation vorzuhalten.Die Restonisierungsrate geben Yilmaz et al. mit 12,8 % an.24 Ein wesentlicher Vorteil gegenüber anderen Verfahren wie z. B. Laser ist, dass die Kryorekanalisierung keine Reduzierung des Sauerstoffs erfor-dert und so kein Hypoxierisiko besteht.24

15

KRYODEVITALISIERUNG

Die ersten Kryodevitalisierungen gelangen James Arnott (1797–1883) im 19. Jahrhundert mit einer Kombination aus Eis und Salz. Die Kryode-vitalisierung hat sich seither weiterentwickelt und wird mittlerweile für verschiedene Indikationen in der Medizin breit angewendet.8

Flexible Kryosonden eignen sich für die Gewebedevitalisierung von Lun-gentumoren. Anders als APC, Laser und Elektrochirurgie hat die Kryo-devitalisierung  nur  einen  geringen  Soforteffekt.  Der  größte  Effekt  tritt Stunden oder Tage später ein.26

Die Kryodevitalisierung hat verschiedene Vorteile. Die Anwendung ist auch bei Sauerstoffkonzentrationen über 40 %32,27,35,40 sicher, es gibt nur eine begrenzte Schädigung der Bronchialwände und unter Lokalanästhe-sie entstehen weniger Schmerzen.26

Kryosensitives Gewebe umfasst unter anderem Haut, Nerven, Endothel, Granulationsgewebe und Schleimhaut. Kryoresistentes Gewebe beinhaltet Bindegewebe, fibrosierendes Gewe-be, Nervenscheiden, Fett und Knorpel.26,11

Durch die kryoresistenten Anteile in den Bronchialwänden gibt es fast kein Risiko einer Perforation durch Kryodevitalisierung.11

TechnikDie von Lee et al. beschriebene Anwendungsweise variiert von einer Ver-eisung von 1 Minute für ein bis drei Gefrier- und Auftauzyklen bis zu zwei Aktivierungszyklen von je 3 Minuten.11

Andere Autoren beschreiben drei Zyklen von je 20 bis 60 Sekunden mit passivem Auftauprozess.9,10 Laut verschiedenen Quellen hängt die Kryo-sensitivität vom Gewebe ab, weshalb die kryospezifischen Parameter der Anwendung je nach Gewebetyp definiert werden müssen.8

Das devitalisierte Gewebe wird einige Tage nach dem Eingriff entweder abgehustet oder in einer weiteren Bronchoskopie mechanisch entfernt, z. B. mit einer flexiblen Zange.10,16

Kryodevitalisierung in Stentnähe

Klinische ErgebnisseIn einem Review von Lee et al. aus dem Jahre 2011 wurden die Sicher-heit und Wirksamkeit der Kryotherapie bei endobronchialen Tumoren untersucht. Insgesamt wurden 16 Publikationen in die systematische Auswertung eingeschlossen. Die behandelten Indikationen umfassten Lungenkrebs, Karzinoide, benigne Tumoren, Lymphome und Melanome. Die meisten der behandelten Patienten waren inoperabel. Die mittlere Erfolgsrate bei der Rekanalisierung mithilfe der Kryodevitalisierung lag bei 80 %.11

SicherheitKomplikationen umfassen Blutungen, Fieber, mediastinale Emphyseme, Pneumothorax und Vorhofflimmern. Sie sind je nach Publikation unter-schiedlich und werden in über 10 untersuchten Studien mit 11,1 % ange-geben. Die 30-Tage-Mortalitätsrate lag in 5 Studien gemittelt bei 7,1 %. Es wird jedoch berücksichtigt, dass die meisten Todesfälle sehr wahr-scheinlich nicht auf die Kryotechnik, sondern auf den Krankheitsverlauf zurückzuführen waren. Die Rückfallraten liegen zwischen 11,1 % nach 2 Jahren und 28 % nach 13–45 Monaten.11

Die Schlussfolgerung der Übersichtsarbeit von Lee et al. lautet: Die Kryo-therapie ist bei endobronchialen Tumoren eine sichere und effektive Be-handlungsmethode. Die Symptome sowie die pulmonale Funktion und Leistungsfähigkeit bei Patienten mit endobronchialen Obstruktionen las-sen sich verbessern, speziell bei inoperablen Fällen.

Verschiedene Quellen weisen darauf hin, dass die Kryodevitalisierung durch den verzögerten Effekt bei Patienten mit lebensbedrohlichen Atemwegsverschlüssen nicht geeignet ist.11,27

16

Anwendungen

ENTFERNUNG VON FREMDKÖRPERN, BLUTKOAGELN UND SCHLEIMPFROPFEN

Durch Kryoadhäsion lassen sich Fremdkörper, Blutkoagel und Schleim-pfropfen an der Kryosonde anfrieren und zusammen mit dem Bronchos-kop extrahieren.16,26,7,28,30 Auch hier gilt die Regel, dass feuchte Materiali-en mit der Kryoadhäsion leichter zu bergen sind als trockene.16 Eventuell hilft hier eine Befeuchtung des zu entnehmenden Materials, um die Ad-häsionskraft zu verstärken.

Technik Die Anwendung ist für Fremdkörper, Blutkoagel und Schleimpfropfen vergleichbar mit anderen Kryoextraktionen wie der Biopsie oder der Re-kanalisierung. Die Entnahme erfolgt durch Kryoadhäsion und Extraktion des Bronchoskops inkl. der Kryosonde und des Ziels. Die Gefrierzeiten variieren relativ stark und werden für Fremdkörper zwischen 3 und 5 Sekunden angegeben.4,7 Bei Blutkoageln sind längere Gefrierzeiten von 10–15 Sekunden erforderlich.29

Klinische Ergebnisse Ex-vivo-Untersuchungen haben gezeigt, dass die Kryoextraktion ge-eignet ist für:

☑ Organische Materialien wie Hühnerknochen und Fischgräten ☑ Bohnen und Erbsen ☑ Tabletten ☑ Anorganische Materialien wie Haarnadeln, Tackernadeln und

Büroklammern7

Entferung mukösen Materials

In-vivo-Publikationen beschreiben die erfolgreiche Bergung von: ☑ Spielzeug ☑ Zähnen ☑ Kaugummis.16

Sriratanaviriyakul beschreibt eine erfolgreiche Extraktion bei 84,2 % der Fälle: 24/26 (92 %) der Blutgerinnsel, 4/6 (66,67 %) der Schleim-pfropfen, 2/4 (50 %) der Fremdkörper und 2/2 (100 %) der plastischen Bronchitis.16

SicherheitStudien  über  Fremdkörperentfernung mit  flexiblen  Kryosonden  bei  Er-wachsenen bezeichnen sie als machbar und sicher.16

Bei der Kryoextraktion von Fremdkörpern bei Kindern gibt es kontrovers diskutierte Ergebnisse aufgrund erhöhter Komplikationsraten. Diese be-trugen in der Studie von Zhang et al. in einer Guppe von 12 Patienten 25 % für Blutungen und 17 % für die Bildung von Granulationsgewebe. Hammer et al. verweisen auf die Empfehlung für die starre Intubation und Bergung mit Fremdkörpern bei Kindern durch ATS und ERS und he-ben deren Wichtigkeit hervor. Die Autoren schlussfolgern, dass die starre Technik in Verbindung mit mechanischen Verfahren für die Fremdkörper-bergung bei Kindern am besten geeignet ist.31

17

18

Die Indikationen für die Elektrochirurgie

in der interventionellen Pneumologie sind

z. B. die palliative Behandlung bösartiger

Atemwegstumoren oder die Therapie beni-

gner Atemwegsverschlüsse.26

Die Anwendung von Elektrokautern in der

Bronchoskopie wurde zuerst durch Gilfoy

1932 beschrieben.32 Mit der Entwicklung

der flexiblen monopolaren Technik wird

Elektrochirurgie seit den Achtzigerjahren

vermehrt für die interventionelle Pneumo-

logie diskutiert. Die steigende Beliebtheit

kann auch auf die gute Verfügbarkeit und

die relativ geringen Kosten zurückgeführt

werden.26

Dieses Kapitel beschreibt die Kontaktver-

fahren, bei denen ein direkter Kontakt des

Applikationselements mit dem Zielgewebe

notwendig ist. Das elektrochirurgische

Non-Kontaktverfahren der Argonplasma-

Koagulation (APC) wird im nächsten Kapitel

ausführlich beschrieben.

19

Elektrochirurgie

Elektrochirurgische Technik

MONOPOLARE TECHNIK

Bei der monopolaren Elektrochirurgie fließt Strom (IHF) in einem geschlos-senen Kreis, vom Gerät zum Instrument, durch den Körper des Patienten zur Neutralelektrode (NE) und von dort wieder zum Gerät. Der Gewebeef-fekt entsteht an der Kontaktstelle des monopolaren Instruments mit dem Zielgewebe. Diese sehr kleine Kontaktfläche  führt  zu einer  sehr hohen Stromdichte, die wiederum den gewünschten thermischen Gewebeeffekt erzeugt. Je nach Einstellung am Generator kann somit beispielsweise ein Schnitt oder eine Koagulation erreicht werden. Die zweite Elektrode, die großflächige Neutralelektrode (NE), wird an einer geeigneten Stelle auf der Haut des Patienten angebracht, um den Strom abzuleiten. Die Er-wärmung an der großen Neutralelektrodenfläche ist durch die niedrige Stromdichte unkritisch.

Monopolare Elektrochirurgie kann bei malignen oder benignen Erkran-kungen angewendet werden.33

Stromkreis bei der monopolaren Elektrochirurgie ↑ Hohe Stromdichte an der OP-zugewandten Kante bei falsch angelegter konventioneller Neutralelektrode

↓ Stromverteilung ohne partielle Erwärmung bei der Erbe NESSY Ω, die richtungsunabhängig platziert werden kann

HF

HF

NE

20

KOAGULATION

Mit Koagulationsstrom können Blutungen gestillt, Gewebe devitalisiert und Tumore rekanalisiert werden.

Bei der Umwandlung elektrischer Energie im Gewebe entsteht Wärme. Ab einer Temperatur von 50° C bis 60° C ist die Zellschädigung bereits irreversibel. Durch die Denaturierung der Proteine und die Erhitzung des Bindegewebes entsteht ein Schrumpfungseffekt, der durch Austrock-nung des Gewebes und Verdampfung von Gewebeflüssigkeit noch ver-stärkt wird.33

Je nach Einstellung am Generator ergeben sich unterschiedliche Gewe-beeffekte.

Gewebeeffekte der ElektrochirurgieDie beiden elektrochirurgischen Gewebeeffekte der monopolaren Technik sind Schneiden und

Koagulieren. Die Begriffe sind international genormt und werden bei verfügbaren Elektrochirurgie-

geräten einheitlich verwendet. Schneiden wird durch gelbe Aktivierungselemente (z. B. Fußschalter)

symbolisiert, Koagulation durch blaue.

SCHNEIDEN

Bei Schneidemodes entstehen Temperaturen um 100° C und höher. Intra- und extrazelluläre Flüssigkeit verdampft so schnell, dass Zellmembranen sowie der Zellverband zerreißen und das Gewebe dadurch geteilt bzw. geschnitten werden kann.34 Ab Spannungen von 200 V zünden Funken zwischen Elektrode und Gewebe, sodass der elektrische Schnitt ohne größeren  Gewebewiderstand  durchgeführt  werden  kann.  Je  nach  Ein-stellung am Generator können Schneideströme mit unterschiedlichen Eigenschaften verwendet werden. Lesen Sie hierzu das Kapitel Elektro-chiurgische Modes.

Koagulation Schneiden

International standardisiert steht Gelb für Schneiden und Blau für Koagulieren

21

Quelle: J. Helfmann, Thermal effects. In: H.-Peter Berlien, Gerard J. Müller (Hrsg.); Applied Laser Medicine. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2003.

Die Erhitzung des Gewebes durch den elektrischen Stromfluss führt je nach erreichter

Temperatur zu unterschiedlichen Gewebeeffekten.

37-40° C

ab ~ 40° C

ab ~ 60° C

~ 100° C

ab ~ 150° C

ab ~ 300° C

keine

Hyperthermiebeginnende Gewebeschädigung, Ödembildung,

je nach Applikationsdauer kann sich das Gewebe

erholen oder absterben (Devitalisierung)

Devitalisierung

der Zellen, Schrumpfung des Bindegewebes durch

Denaturierung mit gleichzeitiger Hämostase

Koagulation/DesikkationVerdampfung der Gewebeflüssigkeit,

je nach Verdampfungsgeschwindigkeit:

▻ Gewebeschrumpfung und Tumorreduktion durch

Desikkation (Austrocknung)

oder▻ Schnitt durch mechanisches Zerreißen des Gewebes

Karbonisation

Gewebe verbrennt und schwärzt sich

Vaporisation

Gewebe verdampft durch sehr starke Erhitzung

AUSWIRKUNG VON ERWÄRMUNG AUF BIOLOGISCHES GEWEBE

22

endoCUT® Q

endoCUT® Q eignet sich sowohl für die Ver-wendung  mit  flexiblen  Schlingen  als  auch für  flexible  Nadelmesser.  Der  Mode  hat eine hohe Spannung, um beim Schnitt eine möglichst hohe Hämostase zu gene-rieren.42 Dadurch eignet er sich für Anwen-dungen,  in  denen  eine  maximale  Blutstil-

lung benötigt wird.

endoCUT® I

Die Funktionsweise des endoCUT® I ist vergleichbar mit dem des endo-CUT® Q, allerdings hat der endoCUT® I eine etwas geringere Spannung und daher eine leicht verringerte Hämostase.42 So wird ein Schnitt mit geringerer lateraler Gewebeschädigung ermöglicht.

Elektrochirurgische Schneide- und Koagulationsmodes Für flexible monopolare Instrumente der interventionellen Pneumologie stehen verschiedene Modes von

Elektrochirurgiegeräten zur Verfügung. Im Folgenden beschreiben wir die für die interventionelle Pneumologie

relevanten Modes unseres Elektrochirurgiegeräts VIO® 3.

Der endoCUT® Schneidemode fraktioniert den Schnitt in Schneide- und Koagulationsintervalle. Damit wird das Gewebe bei und nach jedem Schnitt koaguliert. Die Schneide- und Koagulationszyklen können indivi-duell angepasst werden, um Blutungen bei bronchoskopischen Schnitten zu minimieren.

Mögliche Einstellungen, die bei endoCUT® Modes durchgeführt wer-den können, sind folgende:

Effekt: Die Höhe des Effekts steuert die Koagulation zwischen den Schnittzyklen. Dadurch wird mit höheren Effekten (z. B. Effekt 3) eine stärkere Koagulation erzeugt als mit geringen Effekten, wie z. B. Effekt 1.

Schnittdauer: Die Schnittdauer definiert die Länge des Schnittes, der bei jedem Schnittzyklus durchgeführt wird. Eine Schnittdauer 3 erzeugt so einen längeren Schnitt als die Schnittdauer 1.

Schnittintervall:  Das  Schnittintervall  regelt  die Häufigkeit  der  Schnitte pro Zeit. Je höher die Einstellung des Intervalls, desto häufiger pro Zeit erfolgt der Schnitt.

Schneidemode endoCUT®

Schnittverlauf beim endoCUT® Q mit Effekt, Schnittdauer und Schnittintervall

Anschnittphase

USpannung

tZeitKoagulationszyklus

SchnittphaseSchnittzyklus/Schnittdauer

Schnittintervall

Effekt

23

Elektrochirurgische Schneide- und Koagulationsmodes Koagulationsmodes

softCOAG®

softCOAG® eignet sich zur Koagulation kleine-rer Blutungen mit einer Applikationszeit von maximal 1 bis 2 Sekunden. Darüber hinaus wird der Mode zur Behandlung von Atem-wegsstenosen eingesetzt. softCOAG® er-laubt eine langsame, tiefe Koagulation

und Devitalisierung ohne Karbonisation des Gewebes und ohne Funkenbildung. Ein Ankle-

ben des Instruments wird reduziert. Die aktivier-bare Auto-Stop-Funktion ermöglicht die automatische Abschaltung, so-bald eine erfolgreiche Koagulation und Desikkation erzielt wurden.42

forcedCOAG®

forcedCOAG® eignet sich z. B. für die Redukti-on exophytischer Tumore. 

Dieser Koagulationsmode bietet eine schnelle und effektive Standardkoagulati-on mit mittlerer thermischer Eindringtiefe. Durch Funkenbildung kann es jedoch ver-

mehrt zu Haftungseffekten kommen.

Koagulationsmodes werden mit monopolaren Zangen oder Koagulati-onssonden eingesetzt. Sie erfordern wie die Schneidemodes einen di-rekten Kontakt des Applikationselements mit dem Zielgewebe. Dadurch werden während der Anwendung ein höherer Reinigungsaufwand und ein möglicher Verlust von Effektivität bei Blutungen beschrieben.32 Non-Kontaktverfahren wie die APC haben hierbei den Vorteil, dass keine Ver-klebungen und keine Adhäsion des Instruments am Zielgewebe entste-hen.

Unterschied zwischen softCOAG® und forcedCOAG®

softCOAG® und forcedCOAG® unterscheiden sich in ihren Gewebe-effekten. Der Mode softCOAG® hat eine langsame Koagulation mit größerer Tiefenwirkung und mit geringen Desikkationseigenschaf-ten. Bei forcedCOAG® ist das umgekehrt: Eine schnelle Koagulation wird von guten Desikkationseigenschaften, aber geringer Tiefen-wirkung begleitet.Alternativ zum forcedCOAG® mit der geringen Eindringtiefe eignet sich das Non-Kontaktverfahren der Argonplasma-Koagulation. Da-bei können Adhäsionseffekte vermieden werden.

softCOAG

forcedCOAG

Tief

enw

irku

ng

COAG

-Spe

ed

Des

ikka

tion

seig

ensc

haft

Eigenschaften der COAG-Modes

24

SCHLINGE

Für exophytische, gestielt wachsende Läsionen eignet sich die elektro-chirurgische Resektion mit der Schlinge.35 Für diese Anwendung ist der schneidend-koagulierende Effekt des endoCUT® Q Modes von Vorteil. Das resezierte Gewebe kann histologisch bewertet werden.

NADELMESSER

Nadelmesser eignen sich z. B., um benigne fibrotische Webstenosen ein-zuschneiden.35,44 Bei diesen Instrumenten bietet sich der fraktionierte Schnitt des endoCUT® an.

Flexible elektrochirurgische Instrumente

MONOPOLARE ZANGE

Mit der monopolaren Zange können zum Beispiel Blutungen gestillt wer-den, indem diese mit softCOAG® oder forcedCOAG® koaguliert werden.Eine weitere mögliche Anwendung ist die sogenannte „Hot Biopsy“, bei der Gewebe unter Anwendung des Koagulationsstroms entfernt wird, um evtl. auftretende Blutungen zu vermeiden.35

KOAGULATIONSSONDEN

Flexible  Koagulationssonden  sind  für  die  Kontaktkoagulation  mit  den Modes softCOAG® und forcedCOAG® geeignet. Je nach gewähltem Mode lassen sich die Eindringtiefe und Koagulationsgeschwindigkeit anpassen.

Monopolare ZangePolypektomieschlinge, © medwork

Nadelmesser

25

26

Elektrochirurgische Anwendungen in der PneumologieFlexible monopolare Instrumente erlauben die Tumorrekanalisierung

und Blutstillung mithilfe von Elektrochirurgie.

TUMORREKANALISIERUNG

Indikationen für die Elektrochirurgie sind die Behandlung endobronchi-aler maligner oder benigner Tumoren oder Post-Intubations-Stenosen.27

„Elektrochirurgie“ wird dabei als Oberbegriff für die Verwendung ver-schiedener monopolarer Instrumente verwendet.

Verglichen mit Kryodevitalisierung, photodynamischer Therapie oder Bra-chytherapie lässt sich durch Elektrochirurgie ein Soforteffekt erzeugen, mit dem der Atemweg wieder eröffnet werden kann.36 Kontraindiziert ist die Elektrochirurgie bei extrinsischer Kompression des Atemwegs.26

Schlinge Die Verwendung einer monopolaren Schlinge eignet sich besonders bei gestielten Tumoren. Nachdem die Schlinge um den Tumor gelegt wur-de, kann dieser mithilfe von Koagulationsstrom von der Basis getrennt werden.32,33 Die Schlinge sollte bei der Abtragung nicht schnell geschlos-sen werden, um eine rein mechanische Resektion ohne Koagulation zu vermeiden.33 Im Falle von Blutungen können diese mit der Schlinge und einem Koagulationsmode wieder verschlossen werden.35 Der Großteil des Gewebes kann so ohne Beschädigungen entnommen werden und eignet sich anschließend für die pathologische Untersuchung.32

NadelmesserFür monopolare Nadelmesser eignen sich Schneidemodes, wie z. B. der endoCUT®, der zusätzliche Koagulation bietet. Die Verwendung wird bei netzartigen Stenosen beschrieben, die die Atemwege zirkumferenzi-ell  verschließen.  Mit  dem  Nadelmesser  können  diese  Stenosen  einge-schnitten und anschließend mit einem Ballon dilatiert werden.35,44 Bei der Verwendung von Nadelmessern sollte vorsichtig gearbeitet werden, da diese durch Bronchialwände und Knorpel schneiden können.35 Der Mode endoCUT® ermöglicht dabei ein schrittweises Vorgehen mit Aktivierung nur einer Taste und mit Koagulationsstrom zwischen jedem Schnitt. Ver-wendete Einstellungen des endoCUT® I waren bei Amat et al.: Effekt 1, Schnittdauer 3, Schnittintervall 3.

Koagulationssonde oder monopolare ZangeAtemwegsstenosen können zum Beispiel mit Koagulationssonden oder monopolaren Zangen devitalisiert werden.35

Nach dem Kontakt durch die Koagulationssonde oder monopolare Zange wird ein Soft-Koagulationsstrom angewendet. Tremblay et al. beschrei-ben die Vorteile der Auto-Stop-Funktion, die anzeigt, dass die Koagu-lation  erfolgreich  war.  Ohne  Auto-Stop  zeigt  die  weißliche  Verfärbung des Tumors die erfolgreiche Devitalisierung an. Die Läsion wird von der Basis aufwärts und von proximal nach distal behandelt. Danach wird das devitalisierte Gewebe z. B. durch eine Zange oder mit Hilfe des starren Bronchoskops entfernt.

Während der Anwendung sollte das Koagulationsinstrument regelmäßig gereinigt werden, um die Leitfähigkeit aufrechtzuerhalten.35 Bei der Ar-beit mit einer Koagulationssonde wird erhöhte Vorsicht nahe den Bron-chialwänden empfohlen, um die Atemwegswand und darin enthaltene Knorpel nicht zu verletzen. Auch Detailwissen über die umgebenden Blutgefäße wird empfohlen, um Komplikationen zu vermeiden.35

Klinische ErgebnisseDie Anwendung flexibler Koagulationsinstrumente wird in verschiedenen Publikationen bei Patienten mit Atemwegsverschlüssen als wirksam be-schrieben35:

☑ Sutedja et al. beschreiben die erfolgreiche Rekanalisierung mit Hilfe der Koagulationssonde in 70 % der Fälle.37

☑ Weitere Ergebnisse bei der Anwendung der oben genannten elekt-rochirurgischen Instrumente in malignen Atemwegsstenosen fassen Tremblay et al. zusammen. Sie zeigen eine erfolgreiche Behandlung maligner Atemwegsstenosen in 53 % bis 100 % der Fälle.35,26

☑ Andere Autoren berichten von 70 % bis 80 %.36

27

BLUTUNGSSTILLUNG

Elektrochirurgie erlaubt eine schnelle Blutstillung bei Blutungen in der Lunge.35,38,36

Durch direkten Kontakt des Koagulationsinstruments mit dem Zielge-webe kann durch Aktivierung innerhalb weniger Sekunden eine Blutung mit softCOAG® oder forcedCOAG® gestillt werden.

SICHERHEIT

Komplikationen, die direkt mit der Anwendung von Elektrochirurgie in Verbindung gebracht werden, sind selten.35,26 Sie umfassen Trachealfeuer bei zu hohen Sauerstoffkonzentrationen über 40 % sowie Atemwegsper-forationen nach kombinierter Elektrochirurgie mit Bestrahlung. Darüber hinaus können Blutungen, Pneumonie, Myokardinfarkt, Schlaganfall und Hypoxie  auftreten.35,32,26 Tremblay et al. verweisen darauf, dass die ge-naue Häufigkeit großer Komplikationen aufgrund der geringen Anzahl an Studien schwer einzuschätzen ist. Es wird vermutet, dass diese weniger als 5 % der Fälle betrifft, sofern die Patientenauswahl gut ist und wäh-rend der Anwendungen auf relevante Details geachtet wird.35 Folch et al. beziffern das Risiko für signifikante Blutungen auf 2–5 %.26

Vergleich mit der LasertherapieDie Indikationen für den Einsatz der Elektrochirurgie in der Lunge sind identisch mit denen der Lasertherapie und umfassen die palliative Be-handlung sowohl maligner als auch benigner Atemwegsstenosen.26,36,32,27 Dabei heben die Autoren die kostengünstigere Elektrochirurgie hervor. Diese wird von Tremblay et al. um weitere Vorteile ergänzt wie die Abwe-senheit von Sicherheitsvorkehrungen, die geringere Wahrscheinlichkeit von Atemwegsperforationen und die steilere Lernkurve.35

Obwohl keine randomisierten Studien vorliegen, berichten mehrere Auto-ren von vergleichbaren Ergebnissen mit der Elektrochirurgie.35,38

Bollinger et al. beschreiben elektrochirurgische Kontaktanwendungen als vergleichbar mit Nd-YAG-Lasern und heben das einfach zu erlernende Prinzip und die unkompliziertere Anwendung der Elektrochirurgie her-vor.36

NE

HF

HF

Ar

28

Argonplasma-Koagulation

TECHNIK DER ARGONPLASMA-KOAGULATION

Wie bei der monopolaren Elektrochirurgie fließt Strom (IHF) bei der APC-Anwendung in einem geschlossenen Kreislauf: Vom Gerät zum Instru-ment, durch den Körper des Patienten zur Neutralelektrode (NE) und von dort wieder zum Gerät. Bei der Argonplasma-Koagulation wird der elektrische Strom kontaktfrei übertragen. Hierfür wird Argongas (Ar) vom APC-Gerät über die flexible Sonde an die Spitze der Sonde geleitet, wo es austritt und in das Zielgebiet strömt. Die Übertragung des Stroms (IHF)  findet  über  einen Metalldraht  statt,  der  im  Innern  der  Sonde ver-läuft und den Strom vom Generator zur Spitze der Sonde transportiert. Bei Spannungen von ca. 4000 V wird das Argongas ionisiert. Es entsteht ein leitendes Plasma, über das der elektrische Strom von der Spitze des Leiters in der Sonde bis zum Zielgewebe übertragen werden kann. Diese Übertragung findet in Form von Lichtbögen statt, die je nach Einstellung eine Reichweite von bis zu 10 mm haben.39 Diese werden nach dem Prin-zip des geringsten Widerstands an die Stelle übertragen, die der APC-Sondenspitze am nächsten ist. Unabhängig davon, ob das Gewebe vor oder seitlich der Elektrode liegt und unabhängig von der Flussrichtung des Argongasstrahls. So wird mit der APC eine laterale Anwendung er-möglicht.26,40

Stromkreis bei der monopolaren APC-Technik

Die Anwendungen der Argonplasma-Koagulation (APC) in der Lunge sind die Koagulation benigner und

maligner Gewebeveränderungen sowie die Gewebedevitalisierung und Blutstillung. Die Argonplasma-

Koagulation ist eine erweiterte Anwendung der monopolaren Elektrochirurgie. Dabei wird elektrischer

Strom über ionisiertes Argongas (Plasma) auf das Zielgewebe übertragen. So ermöglicht die APC eine

kontaktfreie Gewebekoagulation und Blutstillung. 39,36,27,26,33,35,38,32

Frontale und laterale Anwendung der Argonplasma-Koagulation

Elektrode (IHF)

Argon (Ar)

Argonplasma mit Lichtbögen (IHF)

Argonplasma mit Lichtbögen (IHF)

Gewebeeffekt

Gewebeeffekt

Elektrode (IHF) Argon (Ar)

12

34

5

29

Gewebeeffekte der APCWie bei Kontaktkoagulationen erhitzt die Argonplasma-Koagulation das Zielgewebe durch monopolaren Stromfluss.

Als Non-Kontaktverfahren hat die APC jedoch eine geringere Eindringtiefe als z. B. die Koagulation mit softCOAG®,

da sich der Effekt durch die Austrocknung des Gewebes (Desikkation) bis zu einem gewissen Grad selbst limitiert.32

EINFLUSSFAKTOREN AUF DEN GEWEBEEFFEKT

Folgende Hauptfaktoren haben Einfluss auf die APC-Koagulation. Sie sind nach Relevanz gelistet:41

1. Applikationsdauer (insbesondere bei statischer Applikation): Der selbstlimitierende Effekt der APC wirkt durch die Austrocknung (Desikkation) des Gewebes und die dadurch verringerte Leitfähigkeit. Bei einer langen Anwendungsdauer sind jedoch auch tiefere Eindringtie-fen möglich. Es gilt: Je länger die APC appliziert wird, desto tiefer wirkt sie in das Zielgewebe.Aus diesem Grund empfehlen wir, mit kurzen Aktivierungzeiten zu star-ten und die Dauer schrittweise und unter Sicht bis zum gewünschten Gewebeeffekt zu erhöhen.

2. Leistungsbegrenzung/Effektstufe: Die  Leistungsbegrenzung  sollte  abhängig  von  Lokalisation  und  Größe (Durchmesser, Tiefe, Erhabenheit) der zu behandelnden Läsion am HF-Generator eingestellt werden. Niedrige Leistungsbegrenzungen (z. B. 20 Watt/Effekt 2)  eignen  sich  für oberflächliche,  kleine Läsionen. Mittlere Leistungsbegrenzungen (z. B. 30–40 Watt/Effekt 3–4) sind ideal, um Tumoren zu devitalisieren oder zu reduzieren, sowie zur Blutstillung. Hohe Leistungsbegrenzungen (z. B. 50 Watt/Effekt 5) eignen sich ins-besondere bei der palliativen Tumorbehandlung, wie z. B. zur Tumordevi-talisierung größerer exophytischer Tumoren, sowie zur Rekanalisierung von Stenosen.

3. Sondenabstand zum ZielgewebeMit zunehmendem Sondenabstand nimmt der Gewebeeffekt ab und die Zündung bricht ein. Wichtig ist, dass die Richtung der Koagulation durch die Richtung des Argon-Flows sowie dem kürzesten Abstand der Düse zum Gewebe bestimmt wird.39

4. Statische und dynamische ApplikationBei längerer, statischer APC-Applikation nimmt die Tiefenwirkung stark zu. Bei zu langer Applikation kann das Gewebe karbonisieren und per-forieren.  Bei  der  statischen  Applikation  oberflächlicher  Läsionen  emp-fehlen wir daher kurze Aktivierungszeiten von 1 bis 2 Sekunden. Bei der dynamischen Applikation sollte die APC-Sonde unter visueller Kontrolle in langsamen, kontrollierten Bewegungen (pinselstrichartig) über das Zielgewebe geführt werden.

5. APC-ModeJe nach eingestelltem APC-Mode (s. u.) können unterschiedliche Gewe-beeffekte erzeugt werden. Sie sind charakterisiert durch unterschiedliche Tiefenwirkung sowie verschiedene Koagulations- und Desikkationsge-schwindigkeiten.

THERMISCHE EFFEKTZONEN

Abhängig von verschiedenen Einflussfaktoren entstehen folgende thermische Effektzonen, die sich radial in die Tiefe ausbreiten:

1. Vaporisation: Das Gewebe verdampft durch sehr starke Erhitzung. 2. Karbonisation: Das Gewebe verbrennt und schwärzt sich. 3. Koagulation/Desikkation: Der ausgeprägte Desikkationseffekt der

APC verursacht eine Gewebeschrumpfung, die zur unmittelbaren Tumorreduktion beiträgt.

4. Devitalisierung: Bei höheren Temperaturen setzt die Zelldevitali-sierung ein, bei gleichzeitiger Hämostase durch Denaturierung der Proteine.

5. Hyperthermie: Je nach Applikationsdauer kann sich das Gewebe erholen oder absterben (Devitalisierung).

0

E6 E7 E8 E9 E10E5E4E3E2E1

0,50

1,00

1,50

2,50

3,50

2,00

3,00

4,00

● forcedAPC● pulsedAPC® E1● pulsedAPC® E2

30

APC-ModesJe nach Modulation des elektrischen Stroms können unterschiedliche APC-Modes

erzeugt werden. Sie unterscheiden sich in ihrem Erscheinungsbild und können je nach

Arbeitsweise und gewünschtem Gewebeeffekt eingesetzt werden.41

forcedAPC

Dieser Mode für die Argonplasma-Koagulation überträgt die elektrische Energie kontinu-ierlich auf das Zielgewebe. Dort führt er zu einer effektiven Koagulation mit Desikka-tion des Gewebes. Die Tiefenwirkung wird durch die rasche Austrocknung des Gewe-

bes vermindert.

pulsedAPC®

Dieser APC-Mode überträgt die elektrische Energie mit einer pulsierenden On-off-Akti-vierung des Argonbeams. pulsedAPC® ist in einem langsamen (Ef-fekt 1) und einem schnellen (Effekt 2) Mode verfügbar.

☑ pulsedAPC®, Effekt 1: hoher Energieeintrag pro Puls bei größeren Pulspausen

☑ pulsedAPC®, Effekt 2: höhere Pulsfrequenz mit geringerem Ener-gieeintrag pro Puls

Der gemittelte Energieeintrag über die Zeit ist bei beiden Modes iden-tisch.

Koagulationstiefe (y-Achse in mm) gegen Effekteinstellung (x-Achse) bei 5 Sekunden Anwendungszeit

Unterschiede der APC-ModesGrundsätzlich gilt, dass der Energieeintrag pro Zeit bei pulsedAPC®

Effekt 1 und 2 sowie bei forcedAPC bei gleicher Effekteinstellung vergleichbar ist. Dadurch entsteht die gleiche Koagulationstiefe pro Zeit bei statischer Anwendung an einem Ort und gleicher Ef-fekteinstellung.

Allerdings ergeben sich durch die unterschiedliche Modulation und die Pulse bei pulsedAPC® verschiedene Gewebeeffekte, die in dynamischer Anwendung unterschiedlich angewendet werden können. So unterstützt pulsedAPC® mit Effekt 1 ein schrittweises Vorgehen, während pulsedAPC® mit Effekt 2 und forcedAPC eine kontinuierliche Arbeitsweise erlauben.

31

APC-Sonden

FiAPC®-SONDEN

APC-Sonden bestehen aus einem dünnen Schlauch, der durch den Ar-beitskanal eines flexiblen Bronchoskops eingeführt wird.  Innerhalb des Schlauchs verläuft ein Metalldraht, der den elektrischen Strom bis zur Sondenspitze führt, in der sich eine widerstandsfähige Wolfram-Elekt-rode  befindet.  Bei  Aktivierung  tritt  das  Argongas  an  der  Sondenspitze aus und bildet unter hoher Spannung das Plasma, das den Gewebeeffekt erzeugt.39 FiAPC®-Sonden für die interventionelle Pneumologie von Erbe haben Sondendurchmesser von 1,5 mm oder 2,3 mm und können unter Sicht im zentralen Lungenbereich eingesetzt werden. Die Sonden sind flexibel und haben axiale, laterale oder radiale Auslassformen (s. u.). 

FiAPC®-Sonde Auslassformen

Axial Beam A

Side Fire Conical Beam SC

Circumferential Beam C

Axiale Sonden sind universell einsetzbar und in 1,5 und 2,3 mm verfüg-bar. Sie erlauben die Anwendung in vielen Situationen, besonders bei axialen Anwendungen. Die Side-fire-Variante ist in 2,3 mm verfügbar und erlaubt präzises Ar-beiten, indem der Argonbeam nur an einer seitlichen Öffnung entwei-chen kann.Die zirkumferenzielle Auslassform eignet sich besonders für laterale An-wendungen. Durch den Keramikkopf wird Gewebe vor der Sonde bei der Anwendung geschont. Für die verschiedenen Anwendungen wie Hämostase, Devitalisierung oder Rekanalisierung können die oben beschriebenen Modes pulsedAPC®

oder forcedAPC gewählt werden.

32

APC-Anwendungen

BLUTSTILLUNG

Seit  1991  wird  die  APC  in  der  flexiblen  Endoskopie  zunehmend  im Gastrointestinaltrakt zur Blutstillung eingesetzt.39 Neben den Anwen-dungen  in  der  Gastroenterologie  wird  die  APC  in  der  flexiblen  Bron-choskopie für die Behandlung von Blutungen im Tracheobronchialtrakt eingesetzt.39,36,27,26,33,35,38,32 Blutungsstillung wird von einigen Autoren als beste Indikation für die flexible APC-Anwendung in der Lunge gesehen35, von anderen gar als Methode der Wahl.39

TechnikDie APC als Non-Kontaktverfahren kann für die Blutungsstillung einge-setzt werden, indem der gewünschte Bereich mit dem Plasma koaguliert wird. Zu beachten isit bei der Blutstillung wie auch bei anderen APC-Anwendungen, dass die Richtung der Koagulation durch die Richtung des Argon-Flows sowie dem kürzesten Abstand der Düse zum Gewebe bestimmt wird.39

Klinische ErgebnisseDie Behandlung von Hämoptysen und die Blutstillung bei Tumoren wer-den als effektiv und sicher beschrieben.35,39,40 Reichle et al. beschreiben die erfolgreiche Blutstillung bei 118 von 119 Patienten, sowohl in flexib-ler als auch in starrer Technik.39 Morice et al. behandelten Hämoptysen in einer Gruppe von 56 Patienten mit 100 % erfolgreicher Blutstillung. Ein Erfolgsfaktor für die Patientenselektion: Blutungen sollten im zentralen, mit dem Bronchoskop erreichbaren Lungenbereich liegen.40

Blutstillung Rekanalisierung

REKANALISIERUNG

Mithilfe  flexibler  APC-Anwendungen  können  endobronchiale  maligne und benigne Tumoren rekanalisiert werden. Weitere beschriebene Anwendungen sind:

☑ Rekanalisierungen okkludierter Stents ☑ Behandlung von Fistelkonditionierungen vor Fibrinklebung ☑ Entfernung von Granulationsgewebe ☑ Behandlung narbiger Stenosen

TechnikNeben den Eigenschaften der APC zur Gewebedesikkation werden Reka-nalisierungen mit APC kombiniert mit mechanischer Abtragung beschrie-ben.39,40 Dabei wird die APC-Eindringtiefe von bis zu 3 mm genutzt, um die Tumoren zunächst zu devitalisieren. Der ausgeprägte Desikkationsef-fekt verursacht darüber hinaus eine Gewebeschrumpfung, die zur unmit-telbaren Tumorreduktion beiträgt. Diese betrug bei bronchialen Tumoren bis zu 50 %. Die Anwendungszeit betrug 5 Sekunden.39

Reichle et al. beschreiben die meisten Anwendungen mit starrer Intuba-tion mit Jet-Ventilation und flexibler Bronchoskopie. Nach erfolgreicher Ablation wird das devitalisierte Gewebe mithilfe des starren Bronchos-kops oder mit einer Zange40 abgetragen. Ist die devitalisierte Gewebe-schicht abgetragen, erfolgt der Arbeitsschritt erneut. Zur Blutstillung eignet sich die APC während der Anwendung ebenfalls. Darüber hinaus werden auch Anwendungen mit flexibler Intubation beschrieben.39,40

Je nach Situation kann eine wiederholte Bronchoskopie nach 1–3 Tagen notwendig werden, um Nekrosen oder Fibrinplaques abzutragen. Auch Kontrollbronchoskopien nach 3 Monaten werden beschrieben.39,40

Klinische ErgebnisseDie untersuchten Daten zeigen erfolgreiche und vollständige Rekana-lisierungen mit der oben beschriebenen Technik in 67 % der Fälle mit weiteren 29 %, in denen eine geringe Wiedereröffnung der Atemwege möglich war. 39 Andere Daten zeigen die Verbesserung der Symptome nach Rekanalisierung in 98 % (59/60) der Fälle.40

33

DEVITALISIERUNG UND WEITERE ANWENDUNGEN

Die APC eignet sich für die Devitalisierung verschiedener Erkrankun-gen.36,45

TechnikDurch die Ablation mithilfe der APC wird das Zielgewebe im Non-Kon-taktverfahren koaguliert.

Klinische Ergebnisse Beschrieben ist die Behandlung oberflächlicher Plattenepithelkarzinome mit wenigen Zellschichten. Als Vorteil wird die Möglichkeit genannt, mit geringer Tiefenwirkung schnell größere Areale devitalisieren zu können.36

Auch die Abtragung pleomorpher Adenome, der Verschluss einer bron-cho-ösophagealen Fistel und die Anwendung bei mukoepidermoiden Karzinomen sind beschrieben.45 Jin et al. 2013 beschreiben den Einsatz der APC zur Behandlung tumo-röser endobronchialer Tuberkulose. Dabei zeigte die Vergleichsgruppe, in der die APC zusammen mit Chemotherapie eingesetzt wurde, eine bessere Erfolgsrate als die reine Chemotherapie. Die Autoren schließen daraus, dass die APC die Heilung tumoröser endobronchialer Tuberkulose beschleunigen und in diesem Zusammenhang fortschreitende Bronchi-alstenosen verhindern kann. Beschriebene Komplikationen beinhalteten laryngealen Spasmus, Husten und leichte Blutungen.46

SicherheitDie APC für die Rekanalisierung wird als sicher bewertet.39,40,45 Beschrie-bene Komplikationen variieren zwischen keinen Komplikationen40 bis hin zu Perforationen mit Mediastinal- oder Hautemphysem bzw. Pneu-mothorax  und  endobronchialen  Bränden  (ohne Traumatisierung)  sowie Wandnekrosen.39 Reichle et al. verweisen darauf, dass der Erfolg der Intervention nicht von der APC-Technik, sondern von der richtigen Indikationsstellung ab-hängig war. Die Zusammenfassung aller Komplikationen ergab eine Rate von 3,7 %. Zwei Patienten (0,4 %) bei Reichle et al. verstarben innerhalb von 24 Stunden, wobei die Autoren angeben, dass die Mortalität der APC nicht direkt zugeordnet werden kann.

FÜR DIE BLUTSTILLUNG UND DIE DEVITALISIERUNG

WIRD APC ALS SICHERES VERFAHREN EINGESTUFT.35,39,40,45,46

Gasembolien können nicht gänzlich ausgeschlossen werden, weshalb Reichle et al. folgende ergänzende Vorsichtsmaßnahmen aufführen:

☑ Minimierung des Argongasflows < 1,5 l/min.  (Kommentar Erbe: Die voreingestellten Gasflussraten sind deutlich geringer und sollten 1l/min nicht überschreiten)

☑ Aktivierung der APC bis max. 5 Sekunden  ☑ Kontrolle bzw. Limitierung des endoluminalen Druckes

(Beatmungsdruck) ☑ Beschränkung auf Gefäßdurchmesser < 3 mm  ☑ Unterbrechung der Zufuhr angereicherten Sauerstoffs während

der Aktivierung der APC in der Nähe brennbarer Materialien (z. B. Kunststoffstents)

Darüber hinaus wird empfohlen, die Sauerstoffzufuhr während der An-wendung monopolarer Technik in der Lunge entweder auszuschalten39 oder auf ≤ 40 % zu vermindern.32,27,35,40

Vergleich APC mit anderen Verfahren

VERGLEICH MIT ELEKTROCHIRURGISCHER KONTAKTKOAGULATION

Verglichen mit der Elektrochirurgie zeigt sich beim Einsatz der APC ein gegenüber der monopolaren Kontaktkoagulation vermindertes Blutungs-risiko sowie eine Zeitersparnis bei der Devitalisierung größerer Flächen.40

Die Möglichkeit der lateralen und retrograden Anwendung der APC wird ebenfalls als Vorteil gegenüber Kontaktverfahren gesehen.26

VERGLEICH MIT LASER

Laser ist für die Tumorabtragung ein Standardverfahren. Erfolgsraten der endobronchialen Lasertherapie werden für Rekanalisierungen mit 75–92 % angegeben. Daraus folgt, dass die Therapieergebnisse bei Einsatz von Laser und APC vergleichbar sind. Beschriebene Nachteile des Lasers sind hohe Kosten, Standortabhängigkeit, Sicherheitsauflagen, ein einge-schränkter hämostatischer Effekt und Perforationsgefahr. 39 Das Risiko von Perforationen ist bei der APC geringer, da der Gewebeeffekt durch den steigenden Widerstand selbst limitiert und oberflächlicher ist.32 Her-vorgehoben werden auch Anwendungsvorteile, wie z. B. die besseren Hämostaseeigenschaften39, oder die laterale und retrograde Anwend-barkeit.39,36,38,40 Speziell für diese Anwendungsvorteile relevant nennen Ernst et al. die Oberlappen und die apikalen Segmente der Unterlappen der Lunge.38

34

Hinweise zur sicheren Anwendung der APC und Elektrochirurgie

NEUTRALELEKTRODE

Bei der Verwendung der Neutralelektrode besteht das Risiko von Ver-brennungen durch unvollständigen Kontakt der Elektrode mit dem Pati-enten oder deren falsche Positionierung. In  Verbindung  mit  zweiflächigen  Neutralelektroden  können  moderne Elektrochirurgiegeräte (z. B. VIO® 3) ermitteln, ob die Neutralelektro-de korrekt platziert ist. Das Erbe NESSY® Sicherheitssystem überprüft den korrekten Sitz der Elektrode über den permanenten Vergleich der Ströme  beider  Neutralelektrodenflächen.  Die  Aktivierung wird  bei  gro-ßen Differenzen mit einem Warnsignal gestoppt. Darüber hinaus gibt es Neutralelektroden mit einem Equipotenzialring (z. B. NESSY® Ω), der die elektrische Energie gleichmäßig auf die Neutralelektrode verteilt. Für ein Höchstmaß an Sicherheit in der monopolaren Elektrochirurgie empfehlen wir, die NESSY® Ω zu verwenden.

SAUERSTOFFKONZENTRATION

Eine mögliche Komplikation der monopolaren Technik sind Brände in der Lunge, die durch die Gabe von zusätzlichem Sauerstoff entstehen kön-nen.26,27,32 Daher lautet die Empfehlung, die Sauerstoffzufur bei der monopolaren Technik entweder auszuschalten39 oder auf ≤ 40 % zu vermindern.32,27,35,40

AKTIVE IMPLANTATE

Die monopolare Elektrochirurgie kann Herzschrittmacher oder andere aktive Implantate, die anfällig für elektrische Energie sind, beeinträch-tigen.26,27,35,42

Wir empfehlen, die zuständige Fachabteilung des Krankenhauses hinzu-zuziehen.35,42

Außerdem  sollte  die  Neutralelektrode  so  angebracht werden,  dass  die Ableitströme nicht über das aktive Implantat geleitet werden.42

ARGONGASFLUSS

Der maximale Argongasfluss in der Lunge wird in verschiedener Fachlite-ratur diskutiert.39,40 Wegen der möglichen Komplikation von Gasembolien empfehlen wir, den Argon-Flow so gering wie möglich zu halten.39

Die voreingestellten Werte der Erbe APC-Sonden sind wie folgt:

SONDENTYP VOREINGESTELLTER ARGON-FLOW

FLEXIBLE SONDE Ø 1,5 MM 0,3 L/MIN

FLEXIBLE SONDE Ø 2,3 MM 0,8 L/MIN

FLEXIBLE SONDE Ø 2,3 MM SIDE FIRE 0,6 L/MIN

FLEXIBLE SONDE Ø 2,3 MM ZIRKUMFERENTIELL 0,8 L/MIN

ABSTAND DER INSTRUMENTE ZUR BRONCHOSKOPSPITZE

Durch die Einwirkung monopolaren Stroms auf die Bronchoskopspitze kann es unter bestimmten Bedingungen zu thermischen Schäden des Bronchoskops kommen. Daher wird empfohlen, die Sonden nur zu akti-vieren, wenn sie mindestens einen Zentimeter (schwarze Markierung bei Erbe-Sonden) aus dem Bronchoskop herausragen.39,40

35

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