Kardiotokographie und Mikroblutuntersuchung · sinusoidal c < 5 ≥ 90 Min. Atypische variable...
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Kardiotokographie und Mikroblutuntersuchung
Sven Schiermeier
Anwendung des CTG während Schwangerschaft und Geburt
AWMF onlineArbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshi lfe (DGGG)Arbeitsgemeinschaft Maternofetale Medizin und Board für Pränatal- und Geburtsmedizin
http://www.dggg.de
Prof. Dr. med. K.T.M. Schneider , München (Federführung), Prof. Dr. med. M. Butterwegge , Bremen, Dr. rer. nat. M. Daumer , München, Prof. Dr. med. J. Dudenhausen , Berlin, PD Dr. med. M. Gonser , Wiesbaden, Prof. Dr. med. P. Husslein , Wien, Prof. Dr. med. K. Hecher , Hamburg, Prof. Dr. med. A. Jensen , Bochum, Prof. Dr. med. W. Rath , Aachen, Prof. Dr. med. R. Rauskolb , Northeim, PD Dr. med. S. Schiermeier , Witten, Prof. Dr. med. S. Schmidt ,
Marburg, Prof. Dr. med. K. Vetter , Berlin, Prof. Dr. med. R. Zimmermann , Zürich
Bewertung nach FIGO und RCOG 2010
Parameter Grundfrequenz(SpM)
Bandbreite(SpM)
Dezelerationen a Akzelerationen b
Normal 110-150 ≥ 5 keine vorhanden, sporadisch
Suspekt 100-109151-170
< 5 ≥ 40 Min.> 25
Frühe/variable DezelerationenEinzelne verlängerte Dezelerationen bis 3 Min.
vorhanden, periodisch (mit jeder Wehe)
Pathologisch < 100> 170sinusoidal c
< 5 ≥ 90 Min. Atypische variable DezelerationSpäte DezelerationenEinzelne verlängerte Dezelerationen > 3 Min.
fehlen > 40 Min.
a FHF-Dezelerationsamplitude ≥ 15 SpM Dauer ≥ 15 Sek.b FHF-Akzelerationsamplitude ≥ 15 SpM Dauer ≥ 15 Sek.c Sinusoidale FHF: ≥ 10 SpM Dauer ≥ 10 Min
Histogramm aus 1,5 Billionen Herzfrequenzwerten
Bewertung nach FIGO und RCOG 2012
a FHF-Dezelerationsamplitude ≥ 15 SpM Dauer ≥ 15 Sek.b FHF-Akzelerationsamplitude ≥ 15 SpM Dauer ≥ 15 Sek.c Sinusoidale FHF: ≥ 10 SpM Dauer ≥ 10 Min
Parameter Grundfrequenz(SpM)
Bandbreite(SpM)
Dezelerationen a Akzelerationen b
Normal 110-160 ≥ 5 keine vorhanden, sporadisch
Suspekt 100-109161-180
< 5 ≥ 40 Min.> 25
Frühe/variable DezelerationenEinzelne verlängerte Dezelerationen bis 3 Min.
vorhanden, periodisch (mit jeder Wehe)
Pathologisch < 100> 180sinusoidal c
< 5 ≥ 90 Min. Atypische variable DezelerationSpäte DezelerationenEinzelne verlängerte Dezelerationen > 3 Min.
fehlen > 40 Min.
CTG-Leitlinie
Kategorie Definition
Normal Alle vier Parameter normal: Kein Handlungsbedarf
Suspekt Ein Parameter suspekt: Konservativ
Pathologisch Zwei Parameter suspekt oder ein Parameter pathologisch: Konservativ oder invasiv
Langfristige FHF-Veränderungen Basalfequenz
Mittelfristige FHF-Veränderungen Akzelerationen - Dezelerationen
Akzelerationen
Dezelerationen
Frühe Dezelerationen
Späte Dezelerationen
normal
pathologisch
Bandbreite
Bewertung nach FIGO und RCOG 2012
a FHF-Dezelerationsamplitude ≥ 15 SpM Dauer ≥ 15 Sek.b FHF-Akzelerationsamplitude ≥ 15 SpM Dauer ≥ 15 Sek.c Sinusoidale FHF: ≥ 10 SpM Dauer ≥ 10 Min
Parameter Grundfrequenz(SpM)
Bandbreite(SpM)
Dezelerationen a Akzelerationen b
Normal 110-160 ≥ 5 keine vorhanden, sporadisch
Suspekt 100-109161-180
< 5 ≥ 40 Min.> 25
Frühe/variable DezelerationenEinzelne verlängerte Dezelerationen bis 3 Min.
vorhanden, periodisch (mit jeder Wehe)
Pathologisch < 100> 180sinusoidal c
< 5 ≥ 90 Min. Atypische variable DezelerationSpäte DezelerationenEinzelne verlängerte Dezelerationen > 3 Min.
fehlen > 40 Min.
Anwendung• Subpartual:
– In der frühen Eröffnungsperiode bei risikofreien Schwangerschaften und bis jetzt unauffälligem CTG: alle 30 Min.- 2 Stunden
(mindestens 30 Minuten)
– In der späten Eröffnungsperiode und in der Austreibungsperiode: kontinuierlich
„Intrauterine Reanimation“ (Fenoterol i.v.)
Fen
oter
ol
Additive Überwachungsverfahren sub partu
Mikroblutuntersuchung (MBU)- Fetalblutanalyse (FBA)• Voraussetzungen
– Mindestens teileröffneter Muttermund– Gesprungene Fruchtblase
• Kontraindikationen– Virale Infektionen (HIV, Hepatitis)– Verdacht auf fetale Gerinnungsstörungen– Schwangerschaftsalter <34+0 SSW
Fetalblutanalyse (FBA)* Folgerung
pH >= 7,25 FBA sollte bei persistierender FHF-Abnormalität wiederholt werden
pH 7,21-7,24 FBA sollte innerhalb von 30 Minuten wiederholt oder die Entbindung erwogen werden (bei raschem pH-Abfall seit der letzten Messung)
pH <=7,20pCO2 > 65 mmHg (resp. Azidose)BE> -9,8 (z.B. -15) (met. Azidose)
Die rasche Entbindung ist insbesondere bei metabolischer Azidose indiziert
* Alle Fetalblut- Messungen sollten vor dem Hintergrund des initialen pH Wertes, des Metabolismus, des Geburtsfortschrittes und der sonstigen klinischen Befunde bei Fet und Mutter, interpretiert werden.
Plausibilitätsprüfung
• Verunreinigung mit Fruchtwasser (pH 8,0)
• Luftkontakt pCO2 Abfall und pO2 Anstieg
Faustformel als Hinweis auf einen Artefakt:pCO2 < 30 mmHgpO2 > 30 mmHg
ST-St r e c k e n a n a l y s e- Wird nach der DGGG-Leitlinie
nicht zur breiten Anwendungempfohlen
- Bei pathologischen Signalen ist die Hypoxämie / Hypoxie bereits weit fortgeschritten���� wenig Handlungsspielraum
ST-St r e c k e n a n a l y s e- Vorteil:
- Reduzierung der fetalen Mikroblutanalysen
- Kontinuierliche Informationenüber den fetalen Zustand
ST-St r e c k e n a n a l y s e
W a s w i r d a u f g e z e i c h n e t ?3 0 E K G s m i t e i n e r h o h e n Q u a l i t ä t
E K G - D u r c h s c h n i t t
W a s w i r d a n a l y s i e r t ?T / Q R S – V e r h ä l t n i s
B i p h a s i s c h e S T - S t r e c k e
ST-St r e c k e n a n a l y s e
Vor s i c h t be im E i n s a t z
S t u d i e n w u r d e n m i t e i n e m a r t e r i e l l e n p H -G r e n z w e r t = 7 , 0 5 d u r c h g e f ü h r t
� G e r i n g e V o r w a r n z e i t ! ! !
Suspektes CTG Pathologisches CTG
Episodischer T/QRS-Anstieg
> 0.15 > 0.10
T/QRS-Basislinien-Anstieg
> 0.10 > 0.05
Biphasische ST-Strecke Kontinulierlich länger als 5 Minuten> 2 Episoden verbundener BP2 oder BP3
Kontinuierlich > 2 Min oder > 1 Episode verbundener BP2 oder BP3
R i c h t l i n i e n STAN-Sy s t em
Fe t a l e P u l s o xyme t r i e- Wird nach der DGGG-Leitlinie
nicht zur Anwendungempfohlen
- Studienlage mit derzeitigen Sensoren zu unsicher
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%
100,00%
1 2 3 4
in %
FIGO-Parameter
CTG 12
Baseline S
Variabilität N
Akzelerationen N
Dezelerationen P
Interobservervaribilität
MBU – pH: 7,20
moderne zentrale Überwachungssysteme
A d d i t i v e Ü b e r w a c h u n g s v e r f a h r e n a n t e p a r t u a l
Reine CTG-Überwachung zeigt selbst in Risikokollektiven eine Erhöhung der perinatalen Mortalität und Morbidität(Pattison 2004, EL Ia)
Kombination CTG/Dopplersonographie führt zu einer Reduzierung der perinatalen Mortalität um 30%(Westergaard 2001, EL Ia)
Übe rwa c h u n g sme t h ode n- a n t e p a r t u a l
- Ruhe-CTG (Non-Stress-Test)- Wehenbelastungstest- Dopplersonographie- Fetale Stimulation- Fetale Verhaltenszustände- Biophysikalisches Profil- Fetale Bewegungen
Ruh e-CTG (Non-St r e s s Te s t )
- Keine evidenzbasierte Empfehlung zur routinemäßigen Anwendung
- Korrelation zwischen dem fetalen Zustand und der computergestützten CTG-Auswertung nach Dawes und Redman antepartual(Dawes 1992, Street 1991 EL IIa)
���� prospektiv, randomisierte Studien (TRUFFLE-Studie) stehen noch aus
Cochrane Analyse (Grivell et al. 2010) kommt zur Empfehlung, dass computergestützte Analyse-Verfahren verstärkt berücksichtigt werden sollten
c o mp u t e r g e s t ü t z e C TG-An a l y s e n a c h D awe s u n d R e dma n
Short Term Variationnach Dawes und Redman
1 Minute
16 Epochen a 3,75 Sekunden
Umrechnung in ms
Epoche 1: 140 Schläge/Min = 428ms/SchlagEpoche 2: 142 Schläge/Min = 422ms/Schlag
.
.
} 6 ms
Short Term Variationantepartual
Street et al. Short-term variation in abnormal antenatal fetal heart rate records. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:515-523
Short Term Variationsubpartual
Fetal short term variation during labor: a non-inva siveAlternative to fetal scalp pH measurements
Klinischer Alltag
27-jährige IIG, IP in der 40.SSW ohne WT
Was gibt es für Möglichkeiten?
Wehenbe l a s t u n g s t e s t (OBT )
- Kein evidenzbasierter klinischer Vorteil- Staisch (1982), Tacker (1985) EL IIa
- Falschpositivrate bis zu 50 %
- Nebenwirkungen: - Polysystolien- Dauerkontraktionen mit fetaler
Bradykardie
Dop p l e r s o n o g r a p h i e
Antepartual:
Als einzige additive Methode mit dem Nachweis einer Reduzierung der perinatalen Mortalität um 30 % ohne Anstieg der operativen Interventionsrate
(Westergaard 2001, EL Ia)
subpartual:
der fetalen Mikroblutuntersuchung deutlich unterlegen���� selbst bei fortgeschrittener Azidose falsch negative Befunde
Dop p l e r s o n o g r a p h i e
- A.umbilicalis Unauffälliges Flussprofil
Zero-Flow
Reverse-Flow
Dop p l e r s o n o g r a p h i e
- A. cerebri media
Unauffälliges Flussprofil
Brain-Sparing
Stadium FHF-Muster Aktivität Bewegung
1F A GeringeVariabilität
Non-REMSchlaf
KeineKörperbewegung
2F B Hohe VariabilitätAkzelerationen
REM Schlaf KörperbewegungenPeriodische Augenbewegungen
3F C HoheVariabilitätKeine Akzelerationen
Ruhiger Wachzustand Keine KörperbewegungPeriodischeAugenbewegungen
4F D Hohe Variabilität,Andauernde Akzelerationen
Aktiver Wachzustand Ständige KörperbewegungenStändige Augenbewegungen
Fe t a l e Ve r h a l t e n s z u s t ä ndeNach Nijuis (1982) kann man 4 Verhaltenszustände differenzieren:
Der Fet verbringt ca. 40% des Tages im Ruhezustand, davon 25-30% im Tiefschlaf.
Der Tiefschlaf gleicht im CTG einem hypoxischem Zustand
Fe t a l e S t imu l a t i o n
- Methoden:- Manuell- Akustisch- Lichtoptisch- Olfaktorisch (Rosmarin)- Vibroakustisch
1-2 mal 1 Sekunde
Studie:Tan et al. (2004) EL IIa:
Erhöhung der Spezifität des CTGsReduzierung der falsch positiven Befunde um 48%
Alternativ: Verlängerung der Registrierzeit >40 Minuten
B i o p h y s i k a l i s c h e s P r o f i lFetale Atem- und KörperbewegungenMuskeltonusFruchtwassermenge Score-SystemFetale Reaktivität
Keine Vorteile in der Metaanalyse nachweisbar(Alfirevic 2000, EL Ia)
}
Fe t a l e Bewe gu n ge n
Fe t a l e Bewe gu n ge n- kann ein früher (12-14 Tage) Hinweis auf eine fetale
Gefährdung sein- Dopplerprinzip mit Aufzeichnung niederfrequenter Signale von
Extremitäten- oder Atembewegungen- Bewegungsdauer kann als Frühparameter dienen (Gnirs 1998
EL IIa)- Bewegungsanzahl kann als Spätparameter dienen (Gnirs 1998
EL IIa)
- Vorsicht: bei fortgeschrittener Geburt sollte das KCTG aufgrund von häufigen Artefakten nicht mehr herangezogen werden
TAKE HOME MESSAGE
additive Verfahren:- Dopplersonographie (A.umbilicalis, A. cerebri media) EL Ia- Berücksichtigung von fetalen Verhaltenszuständen EL IIa- Berücksichtigung von fetalen Bewegungen EL IIa- Computergestützte CTG-Analyse EL IIa
Parameter Grundfrequenz(SpM)
Bandbreite(SpM)
Dezelerationen Akzelerationen
Normal 110-160 ≥ 5 keine vorhanden, sporadisch
Suspekt 100-109161-180
< 5 ≥ 40 Min.> 25
Frühe/variable DezelerationenEinzelne verlängerte Dezelerationen bis 3 Min.
vorhanden, periodisch (mit jeder Wehe)
Pathologisch < 100> 180sinusoidal
< 5 ≥ 90 Min. Atypische variable DezelerationSpäte DezelerationenEinzelne verlängerte Dezelerationen > 3 Min.
fehlen > 40 Min.