Katheter-gestützte Therapie von Aorten ... · • Mitralklappen-Clipping insbesondere indiziert...
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Steffen MassbergMedizinische Klinik und Poliklinik I
Klinikum der UniversitätLMU München
Update Kardiologie
12. November 2014 | Klinikum Innenstadt
Katheter-gestützte Therapie von Aorten - & Mitralklappenerkrankungen :
Wo stehen wir?
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Fallbeispiel #1 –Klinische Daten
• 79-jähriger Patient, NYHA III, rezidivierende Synkopen
• KÖF 0.7 cm2, dpmax 72 mmHg , Aorteninsuffizienz II°
• Normale linksventrikuläre Pumpfunktion
• Z.n. PTCA und Stent der RCX und 1. MA 2006
• Weitere Begleiterkrankungen: M. Hodgkin (IIIa, Z.n. Radiatio d. Mediastinums und Splenektomie), M. Werlhof
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Fallbeispiel #1 –Multidetektor-Computertomographie
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Fallbeispiel #1 –Implantation einer Sapien XT 29mm
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• 83-jähriger Patient • Z.n. biologischer AKE (Perimount 27mm)
sowie ACVB R. margnalis 1998
• Jetzt: Prothesenmalfunktion• STS Score 12 %
Fallbeispiel #2– klinische Daten
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Fallbeispiel #2 –TAVI-Prozedur (Sapien XT 26mm)
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PARTNER Studien –Kohorten A und B
Smith et al., N. Engl. J. Med. 2011Kodali et al., N. Engl. J. Med. 2012
35.0
33.9
Chirurgischer AKE
Kohorte A – Hochrisikopatienten
Katheter-Klappe
Leon et al., N. Engl. J. Med. 2010Makkar et al., N. Engl. J. Med. 2012
Medikamentöse Therapie
Katheter-Klappe
Kohorte B – Inoperable Patienten
Katheter-Klappe
Medikamentös
Absolute Risikoreduktion 20% !
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TAVI –in Analgosedierung durchführbar
Motloch, Clin. Res. Cardiol. 2012
N=33 N=33
LokalanästhesieITN
N=33 N=33
LokalanästhesieITN
• >95% der transfemoralen Eingriffe an der LMU in Analgosedierung
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Was empfehlen die aktuellenLeitlinien ?
Vahanianet al., Eur. Heart J 2012
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UPDATE PARTNER B Studie –5-Jahresergebnisse
Kapadia et al., TCT 2014
MortalitätMortalität ProthesenfunktionProthesenfunktion
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U.S. CoreValve High Risk Study – Reduktion der Mortalität durch TAVR
Adams et al., N. Engl. J. Med. 2014
Absolute RR 4.9%
Relative RR 26%
• TAVI auch bei niedrigem oder intermediärem Risiko?
• � SURTAVI und PARTNER 2
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Vier zentrale Fragenin der TAVI-Therapie
• Wie hoch ist die Schlaganfallrate ?• Wie hoch ist die Schlaganfallrate ?
Corevalve HR TAVR Chirurgischer AKE P-Wert
8.8 % 12.6 % 0.10
TAVR Chirurgischer AKE P-Wert
6.0 % 3.2 % 0.08
Partner A
Corevalve Edwards Sapien
4.3 % 3.8 %
France
• Kein Unterschied zwischen chirurgischen und katheter-gestützten Verfahren• Kein Unterschied zwischen chirurgischen und katheter-gestützten Verfahren• Schlaganfallraten mit modernen TAVI-Systemen weiter reduziert:
Aktuell am Klinikum der LMU: < 2%
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• Wie häufig sind Gefäßkomplikationen ?• Wie häufig sind Gefäßkomplikationen ?
Vier zentrale Fragenin der TAVI-Therapie
Barbanti et al., Eurointervention 2013
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U.S. CoreValve High Risk Study – Prozedurale Ergebnisse
Adams et al., N. Engl. J. Med. 2014Smith et al., N. Engl. J. Med. 2011 Gilard et al., N. Engl. J. Med. 2012
Corevalve HR TAVR Chirurgischer AKE P-Wert
22.3 % 11.3 % < 0.001
TAVR Chirurgischer AKE P-Wert
5.7% 5.0% 0.68
Partner A
Corevalve Edwards Sapien
24.2 % 11.5 %
France
Schrittmacherimplantation (1 Jahr)
• Wie ist die Schrittmacherpflichtigkeit ?• Wie ist die Schrittmacherpflichtigkeit ?
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Schrittmacher nach TAVI– welche sind die Prädiktoren ?
Metaanalyse (41 Studien - 11,210 Patienten, davon 17% Schrittmacher)
Siontis et al., JACC 2014
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CHOICE – erster randomisierter Vergleich der beiden Klappenprinzipien
Abdel-Wahab, Mehilli et al., JAMA 2014
New permanent 17.3% 37.6% P<0.001pacemaker
No siginifcant in 30d clinical outcome (death, stroke, bleeding, vascular complications)
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Vier zentrale Fragenin der TAVI-Therapie
• Wie hoch ist die Schlaganfallrate ?• Wie hoch ist die Schlaganfallrate ?
• Wie häufig sind Gefäßkomplikationen ?• Wie häufig sind Gefäßkomplikationen ?
• Wie häufig sind paravalvuläre Lecks ?• Wie häufig sind paravalvuläre Lecks ?
• Wie ist die Schrittmacherpflichtigkeit ?• Wie ist die Schrittmacherpflichtigkeit ?
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Paravalvuläre Regurgitation –was zeigen die grossen Studien
Adams et al., N. Engl. J. Med. 2014Smith et al., N. Engl. J. Med. 2011 Gilard et al., N. Engl. J. Med. 2012
Corevalve HR TAVR Chirurgischer AKE P-Wert
6.1 % 0.5 % < 0.001
TAVR Chirurgischer AKE P-Wert
6.8% 1.9% <0.001
Partner A
Corevalve Edwards Sapien P-Wert
21.5 % 13.9 % < 0.001
France
PV LEAK (1 Jahr)
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Kodali et al., N. Engl. J. Med. 2012
PARTNER Studie Kohorte A– Relevanz der Aortenregurgitation
Aortenregurgitation TAVI Kollektiv der Kohorte A
Prädiktoren – eigene Daten:
Männliches Geschlecht, prozedurale Faktoren (Ballongrösse, Klappengrösse und –typ)
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TAVI und Aortenregurgitation– was bringt die nächste Generation?
Centera Sapien 3 Portico
JenaValveEngagerLotus
Binder et al., J Am Coll Cardiol Intv 2013
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TAVI und Aortenregurgitation– was bringt die nächste Generation?
Centera Sapien 3 Portico
JenaValveEngagerLotus
Binder et al., J Am Coll Cardiol Intv 2013
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Aortenregurgitation bei Sapien 3 – erste eigene Erfahrungen
SXT N = 354
S3N = 170 Jochheim et al., submitted
Aortenregurgitation (post Implant) Device Success
None
Mild
Moderate or severe
SXT S3
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Optimaler KlappentypOptimaler
Klappentyp
TAVI 2014 –auf dem Weg zur Individualisierung
SchrittmacherSchrittmacher
ZugangswegeZugangswegeAorten-
regurgitationAorten-
regurgitation
Valve-in-ValveValve-in-Valve
KalzifizierungKalzifizierung
Annulus- & Bulbus dimensionen
Annulus- & Bulbus dimensionen
LV-DysfunktionLV-Dysfunktion
KHKKHK
Höhe der Koronarostien
Höhe der Koronarostien
Dilatation Aorta ascendens
Dilatation Aorta ascendens
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Indikationsstellung in 2014
Hamm et al., Kardiologe 2014
Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie
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Undichtigkeit der Mitralklappe –wie kann man sie behandeln
84-jährige Patientin
•Zunehmende Atemnot
•Lungenödem
•Mitralklappeninsuffizienz Grad IV
•Multiple Begleiterkrankungen
... was tun?
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Chirurgische Therapie der Mitralinsuffizienz
396 sympt. Patienten mithochgradiger Mitralinsuffizienz
European Heart Survey
Chirurgie
abgelehnt durchgeführt
Was können wir inoperablen Patienten anbieten?
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Behandlung der Mitralklappe mittels Herzkatheter – „Mitralklappen -Clipping “
Korrektur nach
chirurgischem Vorbild:
„Alfieri Stich“
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Fall #3: 84 -jährige Patientinmit hochgradiger Mitralinsuffizienz
vor Clipping nach Clipping
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CO 2.9 l/min
v-wave 72 mmHg
CO 4.6 l/min
v-wave 35 mmHgVor
Clip
ping
Nac
h C
lippi
ng
Fall #3: 84 -jährige Patientinmit hochgradiger Mitralinsuffizienz
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Randomisierte EVEREST II Studie
Feldmann et al., N. Engl. J. Med. 2011
• Nach 6 Monaten sind die Ergebnisse stabil, trotz der
geringen Erfahrung der beteiligten Zentren
• Bei Rezidiv innerhalb von 6 Monaten bei 57%
Mitralrekonstruktion möglich
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Randomisierte EVEREST II Studie– 4-Jahres Ergebnisse
Mauri et al., JACC 2013
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Mitral-Clipping für Hochrisikopatienten – additiv zur Herzchirurgie
Treede et al., J Thorac Cardiovasc Surg 2012
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Interventionelle Therapie von Herzklappenerkrankungen
• Vor jedem Klappeneingriff Evaluation der Operabilität und Prognose
• TAVI eine exzellente Alternative bei Patienten mit Aortenstenose
• Mitralklappen-Clipping insbesondere indiziert bei Patienten mit Herzinsuffizienz und funktioneller Mitralinsuffizienz
• Entscheidend : Diskussion des optimalen Verfahrens durch ein interdisziplinäres Team !
• Durchführung durch erfahrenes Team