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Kinderradiologie – vom Fetus bis zum Erwachsenen

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie

Sektion Kinderradiologie

Hans-J. Mentzel


Kinderradiologie – Was ist das Besondere ?

Kinder sind keine kleinen Erwachsenen !

Andere Krankheitsbilder (z.B. Neonatalzeit, Syndrome, Tumore)

Unterschiedliche Krankheitsverläufe

Höhere Lebenserwartung

Kleine Körpermasse = höhere Volumendosis

Kindliche Organe sind strahlensensibler

Besondere Rolle des Strahlenschutzes im Kindesalter !



Lange Lebenserwartung (Summationseffekt)

Erbträger (Gonadendosis, Risiko der Weitergabe

geschädigter Erbinformation)

Stoffwechsel aktiv (höhere Sensibilität)

Verteilung des Knochenmarkes



Strahlensensible Organe

Schilddrüse

Brustdrüse

Gonaden häufig im Nutzstrahl

Rotes Knochenmark

Nach neueren Erkenntnissen auch Lunge, Magen, Darm

50 % der jährlichen Strahlenbelastung medizinisch bedingt

Ca. 4 mSv/Jahr in Deutschland (v.a. CT – bedingt – 60 %)


d.h. Risikoerhöhung durch CT im Kindesalter

Studien aus FRA, BRD, GB niedriger, da von onkologischen Patienten „bereinigt“



Strahlenbelastung Natürlich – BRD 0,2-2,4 mSv/a

Rö. Thorax – 0,02 mSv



Eine strenge Indikationsstellung ist der effektivste Strahlenschutz ! Erfordert die Krankheitsschwere eine Rö- Aufnahme ?

Gibt es alternative nicht „strahlengebende“ Methoden ?

Rechtfertigt der erwartete Nutzen die Rö- Aufnahme ?

Ergibt sich aus dem Rö- Befund ein Therapieentscheid ?

Ist der erhobene Befund „sicher“ ?

Felix Wachsmann „Im Strahlenschutz wirkt 1 g Hirn mehr als 1 T Blei“



Suche nach Alternativen zur ionisierenden Strahlung - Beispiele:

Schädelsonographie statt Röntgenaufnahme oder CCT MRT anstatt von CT bei Wirbelsäulendiagnostik Sonographie oder/und MRT der Nieren und Harnwege statt Ausscheidungsurogramm, Szintigraphie Endoskopie/Kapsel anstelle einer Rö.-Magendarmpassage MR-Sellink statt Rö.-Sellink


Kinderradiologie – Wenn röntgen, dann …..

ALARA-Prinzip - as low as reasonably achievable

Adäquate Bildqualität anstelle von maximaler Bildqualität Algorithmen zu den häufigsten Fragestellungen Angepaßte Technik



Kindgerechte Technik (I)

Feldgröße Einblenden der Aufnahme Spannung > 60 kV - je höher kV desto durchdringungsfähiger - bei gleicher Schwärzung geringere Dosis

Belichtung kürzest mögliche Schaltzeit rascher Puls u. Atmung u. Bewegung

Filterung 1 mm Al + 0,1 mm Cu Zusatzfilter - 0,2 mm Cu; Cu reduziert 50%

Raster frühestens ab 8 Jahren bei Rö.-Thorax Kassetten Kohlefaser, Digitale Systeme, Detektoren PERSONAL Speziell geschulte MTRA/Ärzte für kindgerechte Untersuchungen



Kindgerechte Technik (II)

Spezieller Strahlenschutz

Abdecken von Organen - ob. und unt. Bildrand Gonadenschutz (Ovarialblende, Hodenkapsel) Schilddrüsen-, Linsen-, Mammaschutz Aktive Kompression, Bauchlage Fixation (Babixhülle)


Kinderradiologie – Vom Fetus bis zum Erwachsenen

Thorax

Fetus Fehlbildungen

Neugeborene ANS/RDS, CLD/BPD

Kleinkind Aspiration, Pneumonien

Schulkind Asthma bronchiale, Mukoviszidose


Kinderradiologie – Vom Fetus bis zum Erwachsenen

Thorax

Fetus Fehlbildungen


Aufgaben der fetalen MRT - am Thorax

1) Lungenentwicklung

2) Fehlbildungen - Ausdehnung

- Management prä/postnatal

Sektion Pädiatrische Radiologie

a) Lungenreifung - T2-Signal nimmt zu

b) Lungenvolumetrie axial T2 3-4mm FOV 200-230mm


Aufgaben der fetalen MRT -

2) Fehlbildungen beschreiben & prognostisch abschätzen

Zwerchfellhernie

Congenital pulmonary airway malformation

Sequester

Bronchogene Zyste

Hybridfehlbildungen

………..



Zwerchfellhernie

1:3.000 Lebendgeborene

wenn Hernie mit anderen Fehlbildungen kombiniert ist,

dann sterben > 50 % in der Neugeborenenzeit

bei 60 % ist es eine isolierte Fehlbildung

Die schwere Lungenhypoplasie u./o. pulmonale Hypertonie sind

verantwortlich für den Tod von ca. 1/3 betroffener Neugeborenen

Die pränatale Beurteilung der Lungenhypoplasie ist für die

Prognose enorm wichtig !

Neugeborene – von Geburt bis Tag 28 Säuglinge – bis 1. Lebensjahr

Kleinkinder/Vorschul-/Kinder



Congenital pulmonary airway Malformation (CPAM)

= pulmonale Entwicklungsstörung mit Fehlen des normalen Bronchialknorpels u. der Bronchialdrüsen

adenomatoide Proliferation der Bronchiolen (früher CCAM) in der 6.-16. SSW fast immer einseitig häufig Polyhydramnion

ca. 1/3 zeigen in utero

eine spontane Regression

8 Berichte zur malignen Entartung in der Literatur



Congenital pulmonary airway Malformation (CPAM)

Typen nach Stocker

Typ I 50-75 %; einzelne oder multiple Zysten > 2 cm

ausgekleidet von Zylinerdepithel mit Zilien; evtl. raumfordernd

oft Hydrops fetalis u. Lungenhypoplasie

Typ II 10-40 %; multiple kleine Zysten < 1 cm

ausgekleidet von kubisch bis zylindrischem Epithel mit Zilien

Typ III ca. 10 %; nicht zystische Fehlbildung, die gewöhnlich eine

Mediastinalverschiebung verursacht „solide“



Lungensequester

= Lungenbezirk ohne Verbindung zum Bronchialbaum

arteriell versorgt aus der Aorta (va. abdominelle Aorta),

venöser Abstrom in Pulmonalvenen, Pfortader, systemische Venen

1 : 10.000 Geburten

0,15 – 6,4 % aller kong. Malformationen der Lunge



Lungensequester

A – Intralobäre (intrapulmonale) Sequestration 98 % Lungenunterlappen, va. links keine eigene Pleura, innerhalb eines Lungenlappens sehr selten assoziierte Fehlbildungen; späte Diagnose Th - Lobektomie

B – Extralobäre Sequestration 25 % aller Sequester; 90 % links; Stiel zum Mediastinum eigene Pleura trennt sie vom übrigen Lungengewebe häufig assoziierte Fehlbildungen wie Darmduplikaturen, Perikarddefekte,

Wirbelsäulenanomalien Knaben viel häufiger; häufig klinisch stumm Th - Resektion Therapieentscheid abhängig vom Ausmaß des Sequester u. Lungenkompression



Lungensequester postnatale Befunde ! RÖ oval-dreieckförmig weichteildichte Zone, va. Links basal US solide, relativ hohe Echogenität, systemisch arterielle Versorgung MR präoperativ nötig zur Klärung der Gefäßsituation. Th Resektion (intralobär Lobektomie, evtl. Segmentresektion)



Hybridfehlbildungen = Kombination aus den vorgenannten Fehlbildungen



Bronchogene Zyste

= sehr selten

PG infolge abnormer Knospung bronchialen Gewebes; Lokalisation abhängig von Entstehungszeitpunkt Ventilmechanismus kann zu Größenzunahme führen; meist singulär, Größe 2-10 cm rechts häufiger als links; Knaben gering häufiger betroffen als Mädchen A Mediastinale bronchogene Zyste häufiger, früher entstanden, Lokalisation im

Carinabereich, paratracheal, hilär, paraösophageal B Intrapulmonale bronchogene Zyste seltener, später, aber vor der CPAM, im

Parenchym im Unterlappen, kommunizieren häufig mit Tracheobronchialsystem RÖ typisch – rundlich scharf begrenzte Aufhellung, v.a. im Unterlappen, gefäßlos DD Pseudozyste, CPAM, ZF-Hernie, Abszeß, Kong. Lobäres Emphysem Th Offene Resektion – Verhindern der Kompression, Infektionsprophylaxe, Vermeidung

eventueller maligner Transformation



Thorax

Fetus Fehlbildungen

Früh-/Neugeborene ANS/RDS, CLD/BPD



CAVE Thymus

meist aus zwei Lappen

erhebliche Varianz in

Form und Größe Spinakerzeichen


Fluid lung - Wet lung Reife NG

Rö rundlich unscharf begrenzt

flaue Eintrübung

kleine Pleuraergüsse

geringe Kardiomegalie

Verlauf nach 10 - 12 h retikulogranuläres Muster

nach 48 - 72 h komplett zurückgebildet



15.-25. SSW >25. SSW

RDS / ANS Unreife/FG

Respiratory distress syndrome / Atemnotsyndrom = früher hyaline Membransyndrom des Frühgeborenen

Alveoläre Typ II Zellen nach 20 SSW

Alveolarisation ab 24. SSW – Überleben mgl.

Urs Surfactantmangel

Wann Frühgeborene, Mehrlingsschwangerschaften, Diabetes

< 28 SSW – 93 %, 34. SSW 10,5 %, 37. SSW 1 %, > 38. SSW 0,3 % - gesamt ca. 1-7 % aller Geburten

Zyanose, Tachypnoe, Nasenflügeln, Einziehen, Exspiratorisch Stöhnen – unbehandelt Verschlechterung

innerhalb von 48 Stunden

Ther Surfactant; pränatal Glukokortikoide



RDS Grad I Retikulogranulär, infolge kollabierter Alveolen dd fluid lung, Infektion

RDS Grad II Retikulogranulär, plus Aerobronchogramm bis peripher dd fluid

lung, Infektion

RDS Grad III retikulogranulär plus Aerobronchogramm plus Unschärfe Herz u. Zwerchfell RDS Grad IV “weiße” Lunge = luftfrei


Komplikation: Barotrauma (Pneumothorax), Spätschäden



Lungenunreife

Pulmonale Läsion

Inflammation – Chorioamnionitis

Gewebsreparatur - Heilung Gestörte Lungenentwicklung -

Reparation Fibrose

Emphysem

CLD

CLD / BPD

Chronic lung disease / Bronchopulmonale Dysplasie

Unreife

plus

Barotrauma



CLD / BPD



Thorax

Fetus Fehlbildungen





Aspiration

Fremdkörperaspiration

akut - „chronisch“

Röntgenaufnahmen des Halses in 2 Eb.

Röntgenaufnahmen des Thorax in 2 Eb.

Nur 50 - 65 % Pathologie

Rö-dichte Fremdkörper = einfach

aber in 80 % sind Fremdkörper nicht röntgendicht

high voltage-copper-filter-technique

Kontrast zw. Luft u. Weichgewebe (FK) nimmt zu Klassiker – chronische Erdnuss



Fremdkörperaspiration Zw. 1-3 Jahren v.a.; Jungs 2 x Mädchen

Husten, Stridor, Dyspnoe, Zyanose

Ventilmechanismus ?

Röntgen in In- und Exspiration erhöht Nachweisrate, Durchleuchtung

Mediastinalshift zur gesunden Seite

Tiefstand des Zwerchfells ipsilateral

Transparenz höher ipsilateral

M 1,11 J.

Ä: pCO2 - Vasokonstriktion - pulmonale Perfusion - „weniger“ Gefäße

Aspiration



Anamnese: mögliches Aspirationsereignis

-> damals plötzlicher Husten / Atemprobleme

Beschwerdefreies Intervall…

-> asthmaähnliche Symptome

-> Husten,

-> rez. Pneumonie

Verschleppter Fremdkörper



Entzündliche Lungenerkrankung, die den Alveolarraum u. das

Interstitium betreffen kann.

Bei NG über Geburtskanal oder hämatogene Infektion, bei älteren

Kindern meist Folge einer Erregerinhalation oder Aspiration

Komplikationen

Pleuraerguß und Pleuraempyem

Rö Verschattung des pleuralen Randwinkels bis zu

Hemithoraxverschattung

Empyem: Kontrastmittel-Anreicherung der Pleura (CT/MRT/CEUS), evtl. Septen


Pneumonie


Bronchopneumonie Viruspneumonie - diffus interstitieller Befall

beginnt perihilär, breitet sich nach peripher aus Erreger: häufig RSV, Enteroviren Rö initial peribronchial streifige Zeichnungsvermehrung bihiläre Lymphadenopathie laterobasale Überblähung später fleckige (alveoläre) Zeichnungsvermehrung dystelektatisch infiltrative Areale



Lobärpneumonie Bakterielle Pneumonie mit Alveolarraumbefall

Lappen oder Segment Erreger: Streptococcus pn., seltener Hämophilus, Mycoplasma pn., Chlamydia pn., Staph. aur.

Rö teils konfluierende alveoläre Verdichtungen homogene segmentale oder lobäre Verschattung positives Bronchogramm „Rundpneumonie“ Volumenvermehrung des Lappens



Opportunistische Infektionen bei Immunsuppression Ätiologie häufig Aspergillus, Candida, Pneum. carinii, CMV K Fieber, Husten, Sepsis

Rö/CT Mykose bronchopneumonisch, rundlich/ovale Infiltrate, keilförmig,

halbmondartige Luftsichel in Verschattung (air crescent sign)

Pneum. jirovecii symmetrisch schleirig Eintrübung, retikulo-interstitiell,

Emphysem, Endstadium weiße Lunge

CMV multiple disseminierte Rundschatten, Bronchialwandverdickung,

geringer Erguß



Thorax

Fetus Fehlbildungen



Schulkind Asthma bronchiale, Mukoviszidose


Häufigste chronische Erkrankung ! in Deutschland

ca. 10 – 13 % Jedes 8. unter 10 & Jedes 10. unter 15 Jahren

Jungen : Mädchen = 2 : 1

Asthma bronchiale

Definition:

Entzündliche Erkrankung der Atemwege

mit bronchialer Hyperreagibilität und variabler Atemwegsobstruktion



“Typisches” Röntgenzeichen ist ein Lungenemphysem

Weitstellung des Thorax

Tonnenförmiger Thorax

Weite Zwischenrippenräume

Waagerechter Verlauf der hinteren Rippen

Kleine Herzsilhouette

Schmaler Mittelschatten

Aber wann gibt es das schon ?



Röntgen in Inspiration ap/pa Suche nach Überblähung

In Inspiration !

Höhe des rechten Zwerchfellschenkels

NG 8. Rippe dorsal

6 Mo 8. ICR

12 Mo 9. Rippe

10 J 10. Rippe



Bronchuswandverdickung zentral unscharf, peribronchiale

Zeichnung, Ringschatten

Hilusprominenz pulmonaler Hypertonus, chron. Infekt mit LKS

Zwerchfellabflachung ZF tief, flacher Recessus

Transparenzvermehrung v.a. Unterfelder

Plattenatelektasen häufig

Segmentatelektasen selten, Mukospfropf

Pneumonie viral

Allergische bronchopulm. Aspergillose

Pneumomediastinum häufiger als Pneumothorax

Weichteilemphysem



Autosomal-rezessiv vererbte Stoffwechselerkrankung, 2000 Mutationen CFTR-Gen

Fehlfunktion von Chloridkanälen betrifft Sekretion exokriner Drüsen

„Zielorgange“ – Bronchien, Pankreas, Leber (Galle), Geschlechtsorgane, Dünndarm

Mukoviszidose


Diagnose = Klinisches Bild

Schweißtest (Cl-) 3 x positiv: CF

Genuntersuchung

Nasale Potentialmessung ..


Am Respirationsstrakt betroffen …

Sinusitis

Chronische Bronchitis

Bronchiektasien

Rezidivierende oder chronische

Bronchopneumonie

Lungenfibrose

Lungenemphysem



Röntgen in 2 Ebenen

Im ersten Lebensjahr zumeist normal.

Auffälligkeiten durch akute Veränderungen bedingt

Vermehrtes Lungenvolumen infolge Überblähung kann bei Säuglingen

u. Kleinkindern erster Hinweis auf CF sein !

- Abflachung des Zwerchfells

- vermehrte Konvexität der BWS u. des Sternums

– vergrößerter ap-Diameter



Initiale Atelektasen u. Pneumonien v.a. im Oberlappen

Chronisch beidseitige Pneumonien



Ausgeprägtes Emphysem mit Vorwölbung

von Sternum u. zunehmender Kyphose

Gefüllte u. leere Bronchiektasien

Atelektasen

Infiltrate

Emphysembullae

Oberfelder v.a. betroffen

Verdichtete u. vergrößerte Hili;

Cor pulmonale

Röntgen Thorax in 2 Ebenen

Mukoviszidose - Vollbild



Lineare Verdichtung durch peribronchiale Entzündung

Rundliche Fleckschatten bis 0,5 cm; Pneumonie, gefüllte Ektasien

Ringschatten leere Bronchiektasen

Bandförmige Schatten sekretgefüllte Bronchiektasen

Flächenschatten Infiltration, Atelektasen

Fleckschatten Streifenschatten Ringschatten

Typische Veränderungen



- Crispin-Norman Crispin and Norman 1974;

Shwachman; Brasfield et al. 1979, 1980

- NIH Sockrider et al. 1994

Speziell für junge Kinder

- Weatherly Weatherly et al. 1993

Röntgen-Scoring



Computertomographie

HR-CT ist konventionellem Röntgen klar

überlegen, MORPHE

Indikation

Unklare Komplikation

Invasive Aspergillose

Vor Lungentransplantation

NNH-CT präoperativ


Vielen Dank für die Aufmerksamkeit

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