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Klinik der Tuberkulose bei Kindern

PD Dr. med. Jürg Barben

Pneumologie, Ostschweizer Kinderspital, St. Gallen

Manuela L, 10 Monate

Anamnese Umgebungsuntersuchung, infolge offener

Lungen-TB der Mutter

Keine BCG-Impfung, 2 ältere Geschwister (13 und 6-jährig) leben in Brasilien

Kind wird noch gestillt, keine Vorerkrankungen, keine Medikamente, gutes Gedeihen, vereinzelter Husten

guter AZ, afebril, auskultat. unauffällig Gew. 6.8 KG (P3), L 68.7 cm (P 3-10)

Untersuchung


Tuberkulintest:

19 / 1 mm


Weitere Untersuchungen nötig?


Therapie:

Isoniazid 100mg/d (14 mg/kg für 6 Mt)

Rifampicin 100mg/d (14 mg/kg für 6 Mt)

Pyrazinamid 250mg/d (35 mg/kg für 2 Mt)

Ethambutol dazu geben?

Zenjepe M, 6 Monate

Anamnese

Infekt der OLW seit 2 Wochen mit laufender Nase, Husten seit einer Woche

Eltern aus Albanien, in der Schweiz geboren

Notfallmässige Hospitalisation wegen drei Tage Fieber bis 40.7°C

Untersuchung deutlich reduzierter AZ, Temp. 40.1°C,

Af 54/Min, marmorierte Haut, gute Mikrozirkulation, neurologisch unauffällig, keine vergrösserten Lymphknoten Gew. 7.6 KG (P 75), L 64 cm (P 25-50)

Zenjepe M, 6 Monate

Zenjepe M, 6 Monate

Verlauf

Bei Vd auf Pneumonie Beginn mit Augmentin intravenös, jedoch keine Besserung

Labor: CRP 103 mg/l, Lc 20.2 G/l, stabk. 9%

ASAT 30 U/l, ALAT 14 U/l

Urin: Lc 500, Nitrit negativ, pH 7, Ec 250

Zenjepe M, 6 Monate

Tuberkulintest:

21 / 2 mm

Zenjepe M, 6 Monate

Zenjepe M, 6 Monate

Magensaft & Bronchiallavage: Mikroskopisch säurefeste Stäbchen,

in Kultur M. tuberculosis nachgewiesen

Lumbalpunktion: Klar, Lc 2, Ec 1, Glu 3.3 mmol/l,

Protein 0.2 g/l, Lactat 1.5mmol/l

Therapie: Isoniazid 75 mg/d (10 mg/kg für 6 Mt)

Rifampicin 100 mg/d (13 mg/kg für 6 Mt)

Pyrazinamid 250 mg/d (30 mg/kg für 2 Mt)

Ethambutol 150 mg/d (20 mg/kg für 2 Mt)

Zenjepe M, 6 Monate Umgebungsuntersuchung:

→ Vater hatte offene Lungen-TB

Name Alter THT Röntgen Procedere

Indexpatientin 7 Monate 19 / 2 Lykn ↑ INH, RIF, PZA, EMB

Vater (Dzavit) 22 Jahre 16 / 2 Kaverne INH, RIF, PZA, EMB Mutter (Nurdene) 21 Jahre 17 / 2 o.B. INH Schwester (Nergyze) 2 Jahre 22 / 2 o.B. INH

Tante (Medzid) 20 Jahre 8 / 1 o.B. - Onkel (Dergut) 19 Jahre 13 / 1 o.B. INH Onkel (Isuf) 16 Jahre 8 / 1 Infiltrat INH, RIF, PZA, EMB Onkel (Remsi) 13 Jahre 11 / 1 o.B. INH

Grossmutter (Makivre) 47 Jahre 0 / 0 o.B. - Grossvater (Melahim) 48 Jahre 12 / 2 Peribronchitis 2. THT ?

Zenjepe M, 6 Monate Umgebungsuntersuchung:

Mireme B, 1 ½ Jahre

Anamnese

Seit 2 Wochen Fieber und Kopfschmerzen, Dg. einer Otitis media durch HA und Beginn mit Amoxicillin

3 Tage später im NF wegen Fieber bis 39°C, Appetit ↓, Erbrechen, Müdigkeit ↑: Dg. eines polytopen viralen Infektes, Eltern verweigerten Hospitalisation

notfallmässige Zuweisung wegen unklarer Synkope bei febrilem Infekt mit Frage nach Meningitis


Untersuchung

Reduzierter AZ. Wach aber nicht ansprechbar, Schmatzbewegungen, keine Meningismuszeichen, Temp. 36.8°C, Haut blass, Kardiopulmonal unauffällig Gew. 9.9 Kg (P 10-25), L 84cm ( 75-90)

Labor: CRP 9 mg/l, Lc 14.9 G/l, stabk. 7% BGA: pH 7.57, pCO2 2.7, pO2 7.1, BE -1.3 Elektrolyte normal


Lumbalpunktion: Klar, Lc 2, Ec 1, Glu 3.3 mmol/l,

Protein 0.24 g/l, Lactat 1.5mmol/l, keine Bakterien, Kein Nachweis von HSV-DNA

Bei Verdacht auf Meningitis sofort Beginn mit Rocephin und Acyclovir intravenös

Verlauf:


→ Hydrocephalus malresorptivus


EEG: pathologisch: vereinbar mit erhöhtem

intrazerebralem Druck

Einlage einer externen Liquordrainage

Verlauf:

Wegen respiratorischer Verschlechterung erneutes CT bzw. MRI des Schädels

Mireme B, 1 ½ Jahre MRI vor Behandlung


Klar, Lc 40, Ec 165, in Mikroskopie keine Bakterien oder säurefesten Stäbchen

Erneute Lumbalpunktion

Tante in Mazedonien hatte Medikamente gegen TB, Mireme war dort längere Zeit

Erneute Anamnese mit Dolmetscher

Tuberkulintest positiv IGRA-Test war initial negativ, später positiv

Weitere Abklärungen

… in LP-Kultur M. tuberculosis gewachsen


Therapie: Isoniazid 150 mg/d (15mg/kg für 12 Mt)

Rifampicin 120 mg/d (12mg/kg für 12 Mt)

Pyrazinamid 300 mg/d (30mg/kg für 2 Mt)

Amikain IV 200 mg/d (20mg/kg), dann Wechsel auf

Ethambutol 200 mg/d (20mg/kg für 2 Mt)

Prednison 20 mg/d (2mg/kg für 2 Mt)

Hospitalisation für 6 Wochen, Entlassung in gutem AZ, noch etwas unsicherer ataktischer Gang, nach 1 Jahr unauffällig

Verlauf:

Mireme B, 1 ½ Jahre MRI nach 1 Jahr Therapie MRI 2 Jahre nach Therapieabschluss

→ neue Läsion

Bjona Z, 2 Jahre

Anamnese

Schon-Hinken seit 2 Monaten, initiale Abklärung mit Sonographie der Hüfte und LWS-Röntgen war normal

Untersuchung guter AZ, afebril, Af 24/Min, RG‘s über

beiden Lungen, hinkendes Gangbild, wehrte sich bei Hüftuntersuchung Gew. 12 KG (P 50-75), L 84 cm (P 10-25)

Umgebungsuntersuchung bei offener Lungen-TB der Mutter

Seit einigen Tagen Husten und Fieber

Bjona Z, 2 Jahre

Abklärungen

Tuberkulintest: 15 / 1 mm

Quantiferontest positiv: 0.97 U/ml bei guter Mitogenstimulation

CRP 10 mg/l, Lc 5.6 G/l, stabk. 0% BSR 11 mm/h

Bjona Z, 2 Jahre

Bjona Z, 2 Jahre

Höhenminderung LWK5 und SWK1

Bjona Z, 2 Jahre

→ Sacro-Iliitis mit Psoas-Abszess

Bjona Z, 2 Jahre

Therapie:

Isoniazid 150 mg/d (12mg/kg für 9 Mt)

Rifampicin 150 mg/d (12mg/kg für 9 Mt)


Psoas-Abszess vollständig verschwunden, Normaler Gang nach 6 Wochen

Verlauf:

Chagana R, 13 Jahre

Anamnese

Seit 2 Monaten zunehmende Thorax-schmerzen (Seitenstechen) beim Sport, morgendlicher Husten

HA: Thoraxröntgen normal, CRP 50mg/l, wegen Vd. auf atypische Pneumonie Behandlung mit Azithromycin

nach 1 Woche Kontroll-Röntgen durch HA:

Chagana R, 13 Jahre

Chagana R, 13 Jahre

Anamnese

Ältere Schwester hatte ebenfalls Pleura-pneumonie, Sputum unauffällig, erst in Kultur Nachweis von M. tuberculosis, Beginn mit Rifater durch Pneumologen

Jetzt Zuweisung zur Abklärung:

Induziertes Sputum mit 6% NaCl: Keine säurefesten Stäbchen

Sonographie: Erguss von 10-20ml

Weitere Untersuchungen nötig?

Chagana R, 13 Jahre

Therapie: Rifater 5 Kaps./d (INH 250mg, RMP 600mg, PZA 1500mg) für 2 Mt, dann

Rifinah 4 Drag./d (INH 400mg, RMP 600mg) für weitere 4 Mt

Gute Verträglichkeit der Therapie Keine Kontrollen der Transaminasen Normalisierung des Thoraxröntgens

nach 2 Monaten

Verlauf:

Chagana R, 13 Jahre

initial nach 2 Monaten

Dolma D, 15 Jahre

Anamnese

Umgebungsuntersuchung bei offener Lungen-TB eines Freundes, den Dolma gepflegt hatte. Abklärungen ergaben eine multi-resistente TB

Initiale Abklärung auswärts: Tuberkulintest 14 / 1 mm Quantiferontest: 7.1 IU/ml Thoraxröntgen: unauffällig

Bereits vor 5 Jahren Kontakt in China mit Freundin, die Lungen-TB hatte, dazumal keine Tests

Seit einigen Tagen Müdigkeit, leichter Husten und retrosternale Schmerzen

Dolma D, 15 Jahre

Untersuchung Guter AZ, afebril, Af 16/Min, kardiopulmonal

unauffällig, neurologisch o.B. Gew. 50.6 KG, L 156.5 cm

Abklärungen

Sputum war 3x unauffällig (Mikroskopie und PCR) ...

… in der Kultur aber Wachstum von M. tuberculosis, Resistenz auf Rifampicin (high level) und Streptomycin (low-level)

Dolma D, 15 Jahre

Dolma D, 15 Jahre

Therapie:


Ethambutol 1200 mg/d (24 mg/kg für 12 Mt)

Amikin IV 500 mg/d (10 mg/kg für 5 ½ Mt)

Moxifloxacin 400 mg/d (8 mg/kg für 12 Mt)

Ethinoamid 500 mg/d (10 mg/kg für 12 Mt)

Gute Verträglichkeit der Therapie Nie symptomatisch geworden

Verlauf:

Tuberkulose bei Kindern in der Schweiz

Barben J, Zellweger JP. Schweiz Med Forum 2009;9:543, Handbuch Tuberkulose 2011

Vor allem Kinder aus dem Ausland bzw. Eltern mit Migrationshintergrund

Diagnose einer TB meistens infolge UU → überwiegend latente TB-Infektionen

Magensaft bzw. induziertes Sputum ist nur selten notwendig (wenn kein Indexfall vorhanden ist)

bei TB-Erkrankung meistens nur 3er-Kombination notwendig: Kleine Kinder haben geringen Bakterienload, Multiresistenz selten

BAG-Bulletin 2011;10:205-13

Tuberkulose in der Schweiz 2005-2009

0

20

40

60

80

100

< 1 1-2 2-5 5-10 > 10

keine Erkrankung

pulmonale TB

Disseminierung(miliar, Meningitis)

Alter bei Primärinfektion

%

Risiko an Tuberkulose zu erkranken

Marais et al. AJRCCM 2006;173:1078

Months after Infection WB Saunders 1996

Tuberkulintest

Zeitverlauf einer Tuberkulose

Kinder < 5 Jahre

Lunge

Meningitis

Disseminierte miliare Form

Lymphknoten

Jugendliche >12 Jahre

Lunge

Pleuritis

Urogenital

Peritonitis

Marais et al. AJRCCM 2006; 173:1078, Starke JR et al. Pediatr Infect Dis J 1995;14:455

Klinik der TB bei Kindern

Lungentuberkulose


<1-Jährige: 40-50% haben unspezifische klinische Symptome (nicht produktiver Husten, leichte Dyspnoe usw.)

ältere Kinder: 80-90% sind asymptomatisch

> 50% asymptomatisch trotz mässig bis ausgedehntem Befund im Thoraxröntgen

Bronchoobstruktion bei schwerer Lymphadenopathie


Alinda (2 Jahre) aus Albanien

Mikail (1 ½ Jahre) aus Serbien

Kemail (7 Jahre) aus Mazedonien

Miliartuberkulose


0.1-0.5% der TB Meist im Alter < 4 Jahren,

hämatogene Disseminierung Komplikation einer primären TB, meistens

innerhalb der ersten 6 Mt. nach Infektion Akuter Beginn mit hohem Fieber,

Atemsymptome können initial ganz fehlen, später kommt Knisterrasseln dazu

Unbehandelt ist Mortalität 100% innerhalb von 4-12 Wochen, meist infolge Meningitis


Meningitis


0.5% der TB Meist <4 Jahren Initial basale Meningitis, später meningeale

Granulome mit Exsudat: Vaskulitis, Infarkt, Oedem, Hydrocephalus

Klinik: I: unspez. Symptome wie Fieber, Reizbarkeit II: Meningismus, Lethargie, Krampf- anfälle, Hirnnervenausfälle III: Koma, Hemi- oder Paraplegie


Meningitis nach TB-Infektion

Rieder HL. Epidemiologic Basis of TB Control. IUATLD 1999

1 2 3 4 5 6 7 8

Anzahl Fälle

25

20

15

10

5

Monate nach Infektion

Diagnostik der Tuberkulose beim Kind

Barben J, Zellweger JP. Schweiz Med Forum 2009;9:543, TB-Handbuch 2011, Brinkmann F, Thee S. GPP 2012

Anamnese (Umgebungsanamnese !)

Klinische Untersuchung (BCG-Narbe!)

Kultureller Nachweis Magensaft frühmorgens (Nachweis bei 30-40%) Induziertes Sputum mit NaCl 4.5-6% (40-70%) BAL (meist unergiebiger: 10-30%) Lumbalpunktion (selten nachweisbar)

Thoraxröntgen (selten CT oder MRI)

Tuberkulinhauttest (THT) nach Mantoux

Bluttest (IGRA)

Diagnose der aktiven TB beim Kind

beruht in nicht endemischen Gebieten meistens auf folgenden Faktoren:

bekannter Kontakt mit einem Indexfall mit offener Lungen-TB

positiver Tuberkulintest / IGRA

pathologisches Thorax-Röntgenbild

evtl. Symptome (Husten, subfebrile Temp., Nachtschweiss, Gewichtsverlust, usw.)

Marais et al. AJRCCM 2006; 173:1078-1090, Handbuch Tuberkulose 2011

Therapie der aktiven TB beim Kind

Isoniazid: 10 mg/kg/d (4-10) max. 300mg

Rifampicin: 10 mg/kg/d (8-12) < 50kg: max. 450mg > 50kg: max. 600mg

Pyrazinamid: 25 mg/kg/d (20-30) max. 2 Gramm

Routine: 2 Monate INH, RMP, PZA (+ EMB) 4 Monate INH, RMP

bei ZNS & Knochen: 9-12 Monate

Handbuch Tuberkulose 2011

(•) Ethambutol: 15 mg/kg/d (15-20) max. 2.5 Gramm

Press Release 17. Februar 2012 While the Committee acknowledged that the dosing regimen of first-line anti-tuberculosis therapies is difficult to define in children due to the limited data available and several other influencing factors, it agreed with the WHO dosing recommendations for ethambutol, isoniazid, pyrazinamide and rifampicin for children above three months as follows: Isoniazid: 10 (10-15) mg/kg Rifampicin: 15 (10-20) mg/kg Pyrazinamide: 35 (30-40) mg/kg Ethambutol: 20 (15-25) mg/kg

Therapie der aktiven TB beim Kind

Diagnose der latenten TB beim Kind

beruht in nicht endemischen Gebieten auf folgenden Faktoren:

bekannter Kontakt mit einem Indexfall mit offener Lungen-TB

positiver Tuberkulintest / IGRA

normales Thorax-Röntgenbild

keine Symptome

Marais et al. AJRCCM 2006; 173:1078-1090, Handbuch Tuberkulose 2011

Datta M, Paed Respir Reviews 2001;2:91-96

90% sind asymptomatisch, nur 10% werden manifest krank

Erkrankungs-Wahrscheinlichkeit hängt vom Alter zum Zeitpunkt der Infektion ab

Erwachsene: 5 - 10 % Jugendliche: 10 - 15 % Kleinkinder: 15 - 25 % Säuglinge: 25 - 40 %

Erkrankungsrisiko bei TB-Infektion

Erkrankungsrisiko bei positivem THT

Zusätzliche Risikofaktoren: HIV+ 10x Narben 5x Urämie 2.5x Infliximab 2x

(Remicade®)

Diabetes 1.7x Silikose 1.5x Konversion 1.5x

Horsburgh CR. New Engl. J Med 2004;350:2060

Therapie der latenten TB beim Kind

Handbuch Tuberkulose 2011, WHO 2011, CDC 2011, EMA 2012

Isoniazid 10-15 mg/kg/d (max. 300mg) für 9 Monate → Ziel: Reduktion des Erkrankungsrisiko

i.d.R. keine Laborkontrollen (Transaminasen) notwendig

Keine Routinegabe von Vitamin B6 – nur bei gestillten Kindern und Adoleszenten

Anpassung von Antiepileptika usw. (Induktion der Transaminasen)


Bright-Thomas R et al. Arch Dis Child 2010;95:600


3986 Patienten mit erhöhten Risiko für TB aus den USA, Kanada, Brasilien, Spanien (2001-2008; initial >12-jährig, seit März 2005 >2-jährig)

Rifapentine 900mg + Isoniazid 900mg einmal wöchentlich (DOT) für 3 Mt. versus Isoniazid 300mg täglich für 9 Mt.

Resultate: TB entwickelt: 7 (0.19%) vs. 15 (0.43%).

Therapie beendet: 82.1% vs. 69.0% Therapiestop wegen NW: 4.9% vs. 3.7% Hepatotoxizität: 0.4% vs. 2.7%

Sterling TR. New Engl. J Med 2011;365:2155

Algorithmus Umgebungsuntersuchung

TB-Handbuch 2011

Algorithmus Umgebungsuntersuchung Empfehlungen der SGPP, PIGS, SGI, LLCH & BAG

Cut-off für THT: ≥ 5 mm neu für alle

Latenz zwischen 1. und 2. THT: 8 Wochen

Bei positivem THT: IGRA nur machen, wenn es etwas zur Diagnostik weiterhilft (nach BCG-Impfung)

Eine Konversion des THT braucht keine Bestätigung mit einem IGRA

TB-Handbuch 2011

Kinder < 5 Jahre nach Ausschluss einer TB-Erkrankung

sofort Beginn mit Isoniazid, auch wenn der 1. THT negativ ist.

Empfehlungen der SGPP, PIGS, SGI, LLCH & BAG

Ist der 2. THT nach 8 Wochen negativ, kann Isoniazid abgesetzt werden

Neugeborene und junge Säuglinge mit TB-Verdacht gehören in ein Zentrum: Nach Ausschluss einer TB-Erkrankung Behandlung mit Isoniazid, THT nach 2-3 Mt.

TB-Handbuch 2011

Algorithmus Umgebungsuntersuchung

Kinder mit negativem 1. THT und Ausschluss einer TB-Erkrankung erhalten einen 2. THT nach 8 Wochen

Eine Konversion im THT braucht keine Bestätigung mit einem IGRA

Bei BCG geimpften Kindern mit positiven THT ist ein IGRA-Test zum Ausschluss eines falsch positiven THT sinnvoll

INH nur wenn 2. THT positiv ist

Kinder 5-12 Jahren

erhalten sofort einen THT ohne Wartezeit

Algorithmus Umgebungsuntersuchung Empfehlungen der SGPP, PIGS, SGI, LLCH & BAG

Index- Anzahl der infizierten patient Personen

Varteresian et al. 1988 5 Mt 2 Pflegerinnen Rabelais et al. 1991 14 Mt 2 Pflegerinnen + 1 Student 5 Mt 1 Pflegerin Lee et al. 1998 1 Mt 2 Pflegerinnen Cardone et al. 1999 7 Jahre 51 Kinder + Erwachsene Curtis et al. 1999 9 Jahre 56 Kinder + Erwachsene Zangger et al. 2001 15 Jahre 24 Kinder + Erwachsene

TB-Übertragung von Kindern

Tuberkulose: Vergleich zu Erwachsenen

Barben J, Zellweger JP. Schweiz Med Forum 2009;9:543, Handbuch Tuberkulose 2011

Kinder Erwachsene Symptome Geringfügige Allgemein-

symptome z.Z. der Primärinfektion

Husten, Fieber, Thorax-schmerz, Gewichtsverlust, Hämoptysis

Läsionen in Lunge peripher (ML+UL) apikal (v.a. OL)

Kavernen selten häufig

Lymphknoten (hilär/mediastinal)

häufig ungewöhnlich

Disseminierung häufig (va. < 5 Jahren) ungewöhnlich

Heilung Kalzifizierung meistens spontan

Fibrose < 1/3 heilen spontan

Infektiosität Im Vorschulalter gering hoch (Sputum positiv)

Medikamenten-NW selten häufig

Tuberkulose bei Kindern in der Schweiz

Fast nur noch Kinder aus dem Ausland bzw. von Asylbewerbern

Überwiegend latente TB-Infektionen → Diagnose meistens infolge UU

Gefahr der Disseminierung <5 Jahren

Magensaft / Sputum selten notwendig

TB-Erkrankung meistens nur mit 3er-Kombination behandelt

Geringere Ansteckungsgefahr durch kleine Kinder – nicht aber Jugendliche !

Zusammenfassung

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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