Klinik für Plastische, Wiederherstellungs-und Ästhetische...

Wunde und Wundheilung

H. Fansa

Klinik für Plastische, Wiederherstellungs- und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie (Prof. Dr. Hisham Fansa, MBA)

Klinikum Bielefeld

Definition Wunde

Eine Wunde ist eine Unterbrechung des Zusammenhangs von Körpergeweben mit oder ohne Substanzverlust, die durch mechanische Verletzung oder physikalisch bedingte Zellschädigung verursacht wird.

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Einteilung

• Ätiologisch

• Morphologisch

• Pathogenese

• Histologisch

• Zeitlich


Ätiologisch

• Trauma

• Iatrogen

• Mechanisch

• Thermisch

• Chemisch

• Strahlen

• „Schürfwunde“

• Riß/Quetschwunde

– Bißwunde

– Decollement

• Schnittwunde

• Schußwunde

• Verbrennung

• Erfrierung

• Verätzung (Lauge, Säure, Gas)

• StrahlenschadenProf. Dr. H. Fansa, MBA :: Plastische und Ästhetische Chirurgie :: Klinikum Bielefeld 4

Ätiologisch

• Trauma

• Iatrogen

• Inzision

• Punktion (Venenkanüle)

• Infusion

• Verbandswechsel

• Laserbehandlung

• Spalthautentnahme

• Amputation

• Strahlenschaden


Chronische Wunde

Chronische Wunden sind schlecht oder gar nicht heilende Wunden, die länger als 6 Wochen bestehen und in der Regel auf einer Krankheit beruhen, die mit trophischen Störungen einhergeht.

Arterien – Venen – Lymphe – Druck


Morphologisch

• Offen: oberflächlich vs. Tief

• Freiliegende Strukturen (Gradeinteilung), Durchspießung

• Geschlossen

• Decollement, Avulsion

• Amputation


Histologisch

• Erosion: oberflächlich, nässend, bis an die Keimschicht reichend

• Exkoriation: erreicht das Corium

• Ulcus: Substanzdefekt

• Phlegmone (diffus)

• Gängrän (trocken, feucht)


Pathogenese

• Vaskulär

• Mikrobiell

• Trauma

• Metabolisch

• genetisch

• Neoplastisch

• Neurogen

• Hämatogen

• Immunogen

• Autogen


Was gibt‘s noch?

• Bedingung unter der die Wunde entstand (Kontamination?)

• Lage am Körper, Medikationen

• Verlauf der Heilung bisher


Wundheilung

Physiologische Vorgänge zum Abbau zerstörten Gewebes und Verschluß einer Wunde mit Neubildung von extrazellulärer Matrix und Etablierung einer Vaskularität.


Phasen der Wundheilung


• Ruhe oder Latenzphase

• Exsudationsphase

• Granulations- bzw. Proliferationsphase

• Regenerationsphase

• Reifungs- oder Maturationsphase

Latenzphase

• Gefäßverletzung: Blutgerinnung

• Thrombozytenadhäsion und -aggregation und Fibrin

• Vasokonstriktion und später -dilatation


Exsudationsphase (1.-3.d)(syn. Reinigungs-, Inflammations- oder Entzündungsphase)

• Verstärkte Exsudation (Serum) und erhöhte Gefäßpermeabilität

• Fibrinnetz

• Monozyten, Makrophagen

– APC, Zytokine, Wachstumsfaktoren, Proliferationsstimuli

• Calor, Rubor, Tumor, Dolor, Functio laesa (Cave: nicht immer vorhanden)


Exsudation

• Seröse Entzündung: eiweißreich, zellarm

• Serös-schleimig: mit erhöhter Schleimproduktion (cave: Darmfisteln)

• Fibrinöse Entzündung: Austritt von Blutplasma (Fibrinogen): Fibrinnetz mit

– pseudomembranöser Entzündung Bildung eines flachen Fibringerinnsels

– membranöser Entzündung Verbindung eines flächenhaften fibrinösen Exsudats mit einer Nekrose der darunter liegenden Schleimhaut


Exsudation

• Eitrige Entzündung: Granulozyten und Keime, andere Zellen und Fibrin

• Hämorrhagische Entzündung: reichlich Erythrozyten im Exsudat

• Nekrotisierende Entzündung: Zelluntergang im Vordergrund


Fibrin

• Nekrose durch Perfusionsbehinderung

• Stimulus für Granulationsgewebe

• Boden für Keime


Exsudation


Starke Exsudation

• Lokale oder systemische Infektion

• Fremdkörper

• Mangelnde Wundhygiene

• Ödeme (venös, kardial, lymphatisch)

• Fisteln

• Bewegung; Wärme

• Mangelnde Compliance (Med. Einnahme etc.)


Schwache Exsudation

• Exsudatstau durch Nekrosen, Beläge, Verhalt

• Ischämie der Wunde

• Dehydrierung


Aktives Débridement

• Effektivste und schnellste Methode zur Entfernung von avitalem Gewebe

• Nekrosen (und Fibrin) werden im gesunden Gewebe entfernt

• Wundtaschen eröffnet, Fremdkörper entfernt

• Instrumente: Ringkürette, scharfer Löffel, Skalpell, Shave Therapie, Hochdruckwasserstrahl

Ziel: Saubere Wunde, Exsudatabfluss (Schmerzfreiheit beachten; Gerinnung klären)


Anforderung an einen Verband

• Erhaltung eines feuchten Wundklimas

• Entfernung von überschüssigem Exsudat u. toxischen Komponenten

• ermöglicht Gasaustausch (Sauerstoff, Wasserdampf, Kohlendioxid)

• thermische Isolierung und Schutz vor Infektion

• Schutz vor Fremdpartikeln und toxischen Schadstoffen

• Verbandswechsel ohne zusätzliches Trauma der Wundoberfläche


Verband in der Exsudationsphase

• Saugfähig

• Mazeration vermeiden

• Wundrandschonend

• Infektbeherrschung

• Lösen von Nekrose, Fibrin, Zelltrümmer

• Kosteneffektiv (Verbandwechselintervalle)


Granulationsphase (3.-12.d)(syn. Proliferationsphase)

• Proliferation von Bindegewebe; Fibroblasten produzieren ECM/Kollagen

• Abbau des Fibrinnetzes (Fibrinolyse) durch Plasmin

• Wachstumsfaktoren

• Vaskularisation


Granulationsphase


Vorsicht

• Durchblutung der Wunde

• Schutz der Wunde

• Phasengerechtes Verbandsmaterial

• Bei Versorgung: Cave Gerinnungshemmer


Verband in der Granulationsphase soll:

• Vor Austrocknung schützen

• Mazeration vermeiden

• Schutz vor eindringenden Keimen

• Schutz des neuen Granulationsgewebes

• Wundruhe gewährleisten• Wundstagnation aufheben


Regenerationsphase (12.d- Wochen)(syn. Epithelisierungsphase)

• Wundkontraktion(1/3) durch Fibroblasten-Fibrozyten- Myofibrozyten – glatte Muskulatur)

• Epithelisierung vom Wundrand (Migration/Mitose)

• Nicht elastisch, keine Hautanhangsgebilde (Haare, Talg, Schweiß etc), keine Pigmente.


Beg. Regenerationssphase


Vorsicht

• Wundrandpflege

• Zytotoxische Substanzen

• Phasengerechte Verbände

• Cave: Schrumpfung über Gelenken oder Adhärenzen


Verband in der Regenerationsphase

• Schutz von frischen Epithelgewebe

• Schutz vor Austrocknung

• Feucht

• Verringerung Narbenausmaß

• Wundstagnation aufheben



1. Exsudationsphase

Reinigungs-, Entzündungs-,

destruktive oder inflammatorische Phase

2. Granulationsphase

Proliferations-, Wachstumsphase

3. Epithelisierungsphase Regenerations-, reparative Phase

Reifungsphase (bis 2 Jahren)(syn. Maturationsphase, Remodelling, Narbenphase)

• Zunahme der Festigkeit (Vernetzung des Kollagens)

• Schwellung nimmt ab

• Narbenschrumpfung

• Gefäßreduktion (weiße Narbe)


Vorsicht

• Inspektion

• Narbenpflege (Fett, Sonneneinstrahlung)

• Druckentlastung


Wunde und Wundheilung

Physiologie der Wundheilung in Überblick

Blutstillung

Entzündung

Angiogenese

Bindegewebsneubildung (Reparation)

Wundkontraktion

Epithelisierung (Regeneration)

Remodelling, Narbenbildung

Wundheilungsformen

• Primär

• Spät primär

• sekundär


Primärheilung

• sanatio per primam intentionem

• Klassische lückenlose Wundrandadaptation

• Spannungsfrei

• Geringer Gewebsdefekt

• Gute Durchblutung

• Niedrige Keimzahl

•


Primäre Heilung


Spät primäre Heilung

• Bspw. bei Infekten ohne Substanzverlust


Sekundäre Heilung

• Wundränder lassen sich nicht adaptieren

• Granulationsgewebe füllt den Defekt

• Instabile Narben können entstehen


Sonderform

• Epitheliale Heilung bei intakter Regenerationsschicht der Haut entspricht IIa°-Verbrennungen


Wundheilungsstörungen

Symptome

• Dehiszenz

• Hämatom

• Serom

• Infektion

• Nekrose

• Überschießende Narbenbildung

• Hypergranualtion

• Keloide

Gründe

• Schlechter Arzt

• Mechanische Probleme

• Alter?

• Vaskularität

• Infektion

• Immunsuppression

• Malnutrition

• Medikation

• Co-Morbiditäten


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