Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie · Sandell et al. (1999, 2000) Stockholm, 418 Pat.,...

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Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie

Psychotherapie-forschungUniv.-Prof. Dr. med. Stephan DoeringKlinik für Psychoanalyse und PsychotherapieMedizinische Universität Wien


Vorüberlegungen


Was ist eigentlich Psychotherapie?

Hans Strotzka (1917-1994)

1978

Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter interaktioneller Prozess

zur Beeinflussung von Verhaltens-störungen und Leidenszuständen,

die im Konsens von Patient, Therapeut und sozialer Bezugsgruppe als behandlungsbedürftig angesehen werden.

Psychotherapie bedient sich psychologischer Mittel und wird meist verbal aber auch averbal

in Richtung auf ein definiertes, nach Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel (Symptomminimierung und/oder Veränderung der Persönlichkeit)

mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer Theorie des normalen und pathologischen Verhaltens durchgeführt.

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Was ist das Ziel von Psychotherapie?


Wer entscheidet über das Ziel von Psychotherapie?Und wer über dessen

Erreichen?


Warum eigentlich Psychotherapieforschung?


1.Einzelfallstudien2.Outcome-Forschung3.Wirkfaktorenforschung4.Prozessforschung5.Neurobiologie6.Ausbildungsforschung7.Literaturrecherche

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1. Einzelfallstudiena. Klinische Fallstudienb. Experimentelle Einzelfallstudienc. Systematische Einzelfallstudie


1. a. Klinische Fallstudien

Josef Breuer(1842-1925)

Sigmund Freud(1856-1939)


In der Psychoanalyse bestand von Anfang ein Junktim zwischen Heilen und

Forschen, die Erkenntnis brachte den Erfolg, man konnte nicht behandeln, ohne etwas Neues zu erfahren, man gewann keine Aufklärung, ohne ihre wohltätige

Wirkung zu erleben. Unser analytisches Verfahren ist das einzige, bei dem dies

kostbare Zusammentreffen gewahrt bleibt.Sigmund Freud 1927, GW XIV, S. 293 f.

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Die meisten Psychotherapien wurden auf der Basis von

Einzelfallstudien entwickelt.


Vorteil• Unmittelbare Anschaulichkeit der Methode• Erfahrungswissen kann vermittelt werdenNachteil• Mangel an systematischer und reliabler Methodik

(wie wurden die Daten gewonnen? wurden sie richtig wiedergegeben?)

• Schlüsse, die aus dem Material gezogen werden, können schlecht überprüft und verallgemeinert werden (wie kann überprüft werden, ob die Interpretation der Daten korrekt ist?)


1. b. Experimentelle Einzelfallstudien


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Vorteil• „Objektiv“ und reliabel• Eine begrenzte Verallgemeinerbarkeit vorhandenNachteil• Verallgemeinerbarkeit ist bei größeren

Stichproben größer• Keine Information über das Wie der Behandlung• Keine Erfahrbarkeit der Therapie


1. c. Systematische Einzelfallstudien

Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie

• Teilnehmer: Patientin, Therapeutin, 4 Forscher• Setting: Einzeltherapie (21 Sitzungen) aufgrund

von Beziehungsproblemen• Nach jeder Sitzung: Working Alliance Inventory-

Short revised (WAI-SR)(beide), Client Attachment to Therapist Scale (CATS) (nur P)

• Forscher kodierten P und T Verhalten von Videoaufnahmen (CCRT und Affect PhobiaTheory)

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Vorteil• „Objektive“ und reliable Maße• Mehrere Perspektiven• Kombination qualitativer und quantitiver Ansätze• Verstehen von Prozessen und Veränderung

möglich• Methodik ist replizierbarNachteil• Sehr individueller Prozess, daher relativ geringe

Verallgemeinerbarkeit


2013


Einzelfallstudien sind zu unrecht ins Abseits geraten. Sie dienen

der Entwicklung von Theorie und Psychotherapie, dem proof-

of-priciple, der Entwicklung neuer Studiendesigns und der

PsychotherapieausbildungKlinik für Psychoanalyse und Psychotherapie

2.1. Outcome-Forschunga. Katamnesestudienb. Quasi-experimentelle Studienc. Randomisiert-kontrollierte Studiend. Reviewse. Metaanalysenf. Kosten-Effektivitäts-Studieng. Leitlinien

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2.1. a. Katamnesestudien



Vorteil• Ohne großen Aufwand in der klinischen Routine

durchführbar.• Echte Feldbedingungen• Einfachste Methode der QualitätssicherungNachteil• Retrospektiv, semi-quantitativ• Subjektive Einschätzung, nicht reliabel, geringe

Validität• Nicht hypothesengeleitet-> Heute nur noch historisch von Bedeutung


2.1. b. Quasi-experimentelle Studien

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Stockholm Outcome ofPsychotherapy Project (STOP)

Sandell et al. (1999, 2000)Stockholm, 418 Pat., davon 74 Psychoanalysen,331 psychodynamische Langzeittherapie


Vorteil• Prospektiv• Reliable und valide Einschätzung des Verlaufs• Naturalistische BedingungenNachteil• Stichprobe ist nicht homogen• Nicht randomisiert, oft nicht kontrolliert• Therapie ist nicht manualisiert


2.1. c. Randomisiert-kontrollierte Studien (RCT)

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www.consort-statement.org

CONsolidatedStandards of Reporting Trials

BMJ 2010;340:c869


Exkurs: Standardisierte Diagnostik

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SKID-II InterviewBorderline

Persönlichkeits-störung

1 = Kriterium nicht erfüllt2 = Kriterium teilweise erfüllt3 = Kriterium erfüllt? = Information nicht

ausreichend

1 2 3 4 5

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Die Antwortmöglichkeiten (auf 5-stufigen Likert-Skalen) lauten jeweils „trifftnie zu”, „trifft selten zu”, „trifft gelegentlich zu”, „trifft oft zu” und „trifft immerzu”. Jede Frage wird mit 1 bis 5 beantwortet. Pro Skala kann sowohl einMittelwert als auch ein Prozentrang gebildet werden. Der Mittelwert der Skalaergibt sich aus dem Skalensummenwert dividiert durch Anzahl der Items proSkala. Der Prozentrang wird wie folgt berechnet: Der Gesamtscore - bei 21Fragen (etwa für die Skala Identitätsdiffusion) also zwischen 21 (geringsterWert) und 105 Punkten (höchster Wert) – wird durch den höchst möglichenWert (Anzahl der Items mal 5) geteilt und mal 100 multipliziert. Dadurchergibt sich für jede Skala ein Prozentrang von 20% (geringste Ausprägung)und 100% (höchste Ausprägung). Es wird empfohlen (Foelsch et al., 1998),dass die Resultate zu den einzelnen Skalen in ihrer Beziehung zueinanderinterpretiert werden. Beispielsweise ergeben sich aus hohen Werten in denDimensionen Aggression und Moralische Werte Hinweise auf antisozialeZüge und somit differentialdiagnostische Informationen.


aus: Berghuis et al. 2009

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aus: Mullen et al. 1999

Patients with major depressive disorder


Beispiele für TherapiemanualeBorderline Persönlichkeitsstörung


1993 1996

Marsha M. Linehan


2002 2009

Martin Bohus

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1989/1993

Otto Kernberg


1999 2001

John Clarkin

Frank Yeomans


2006 2008


2004 2006

Peter Fonagy

Anthony Bateman

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20092008 Thomas Bolm


2003 2005Jeffrey E. Young


20102009

Arnoud Arntz• RCT: TFP vs. unspezifische Psychotherapie

durch erfahrene Therapeuten• n=104• Multicenter: München, Wien• 1 Jahr

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Primäre• Suizidversuche• TherapieabbrücheSekundäre• DSM-IV Kriterien für BPS (SKID-II)• Psychopathologie (BSI, BDI, STAI)• Psychosoziales Funktionsniveau (GAF score)• Persönlichkeitsorganisation (STIPO) • Selbstverletzendes Verhalten• Inanspruchnahmeverhalten• Reflective functioning, Bindungsstil (AAI, RF)

Outcome Variablen

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Statistik1. Intent-to-treat Analysen

a) Last observation carried forward (LOCF)(TFP: n=52, ECP: n=52)

b) Observed cases(TFP: n=43, ECP: n=29)

2. Completer Analyse mit Kontrolle des Dosiseffekts

(TFP: n=32, ECP: n=17)

Log-rank statistic 8.453, df=1, p=0.004

n=17

n=32


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Vorteil• Prospektiv, randomisiert, kontrolliert, manualisiert• Homogene Stichprobe• Reliable und valide Einschätzung des Verlaufs• Belastbare Ergebnisse bzgl.

GruppenunterschiedenNachteil• „Laborbedingungen“ – Generalisierbarkeit?• Vernachlässigung des individuellen Prozesses• Outcome in der Regel Symptommaße


2.1. d. Reviews


Review

• Übersicht zu Arbeiten, die die gleiche bzw. artverwandte Fragestellungen untersucht haben.

• Von unstrukturiert bis hochgradig systematisch.• Die Ergebnisse werden zusammengefasst, der

aktuelle Stand der Forschung wird verdeutlicht und kommentiert.

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https://www.cochrane.org/cochrane-reviews

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2.1. e. Metaanalysen

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Metaanalyse• Arbeiten, die die gleiche bzw. artverwandte

Fragestellungen untersucht haben, werden gesammelt.

• Es werden die Daten aus den Studien in einer neuen Datei zusammengefasst.

• Aus dem neuen Datensatz werden die „Meta-Ergebnisse“ berechnet.

• Die Fragestellung kann so mit größerer Sicherheit beantwortet werden.

… LTPP showed significantly higher outcomes in overall effectiveness, target problems, and personality functioning than shorter forms of psychotherapy.… between group effect size of 1.8 …


2.1. f. Kosten-Effektivitäts-Studien


Kosten-Effektivitätsstudien

• Es wird untersucht, welche Kosten im Gesundheitssystem (Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen) und für die Volkswirtschaft (Krankenstände, Frühpensionen) durch die Psychotherapie eingespart werden.

• Dies kann in Beziehung zu den Kosten der Psychotherapie gesetzt werden.

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Kosten-Effektivitäts-Studien

• Beutel et al. (2004) [Leuzinger-Bohleber et al. (2001, 2003)]DPV-Katamnesestudie, Teilstichprobe 47 Analysen, vor Analyse 15,4 (±1,8) Tage in stationärer Behandlung, nach Analyse 5,1 (±0,6) Tage.



Im Jahr nach Behandlungsende Reduktion in- Krankenhaustagen 85%- Arztbesuchen 54%- Medizierte Pat. 70%- AU-Tage 61%

Gesamtersparnis/ Jahr 64%= € 5.372,-

Zeitpunkt der Amortisierung: 3 Jahre nach Behandlungsende.

Es kann von lange anhaltenden Effekten ausgegangen werden. Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie

2.1. g. Leitlinien

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3-Stufen-Prozeß der Leitlinien-Entwicklung: eine KlassifizierungDie Leitlinien der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften werden in einem 3-stufigen Prozess entwickelt. Für die kurzfristige Leitlinienerstellung reicht die Expertengruppe aus. Die mittelfristige und Dauerlösung sollte sich der Technik des nominalen Gruppenprozesses, der Konsensus- und Delphikonferenzbedienen. Für die Durchführung solcher Konferenzen ist die Mitarbeit von Methodikern hilfreich:

1.Stufe = : Expertengruppe = Eine repräsentativ zusammengesetzte Expertengruppe der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaft erarbeitet im informellen Konsens eine Empfehlung, die vom Vorstand der Fachgesellschaft verabschiedet wird.

2. Stufe = : Formale evidence-Recherche = oder formale Konsensfindung =

Leitlinien werden aus formal bewerteten (evidence level) Aussagen der wissenschaftlichen Literatur entwickelt oder in einem der bewährten formalen Konsensusverfahren beraten und verabschiedet:

• Nominaler Gruppenprozess• Konsensuskonferenz: Für sie ist wiederum die Expertengruppe des Gebietes das

Steuergremium. Sie hebt den Wert der Leitlinien auf eine höhere Stufe. Dabei werden von der Expertengruppe vorformulierte Fragen an alle Konferenzteilnehmer verschickt. In der Konferenz beraten darüber ein Panel, Experten als Sprecher und ein ausgewähltes Auditorium (ca. 80 - 100 Teilnehmer). Das Ergebnis muss am Konferenzende festgeschrieben werden.

• Delphikonferenz: In ihr verschickt die Expertengruppe vorformulierte Fragen an weitere Experten und an Anwender (andere Gebietsärzte), insgesamt wieder 50 -100. Nach Erhalt der Antworten werden die Fragen erneut mit dieser Zusatzinformation an die Teilnehmer verschickt (2. Runde). In der Delphikonferenz sind damit die Teilnehmer füreinander anonym. Das Ergebnis der 2. Runde wird dann festgeschrieben.

3. Stufe = : Leitlinie mit allen Elementen systematischer Entwicklung =

Die Leitlinienentwicklung der 2. Stufe wird auf folgende 5 Komponenten erweitert:

Logik Weil "Clinical Practice Guidelines" durch die logische Struktur von klinischen Algorithmen bestimmt werden, hängen die Leitlinien von der logischen Schärfe dieser Algorithmen und Leitlinien ab. (Margolis)

Konsensus Ob von Natur aus diktatorisch oder als Übereinstimmung von vielen, ist es sehr wichtig zu erkennen, dass Konsensus auf beiden Wegen - nicht-formalisiert und formalisiert (systematisch) - erreicht werden kann. Sie unterscheiden sich nicht tatsächlich in den Methoden, wohl aber in den Ergebnissen. (Lorenz)

"Evidence-based medicine"

Metaanalyse versus "Best Evidence Synthesis": das Problem der methodologischen Sichtweise versus klinischer Relevanz (Spitzer)

Entscheid-ungsanalyse

Die systematische Entscheidungs-Analyse wendet probabilistische Entscheidungs-Bäume, die Analyse des "erwarteten Nutzens", Sensitivitäts-, Schwellen- und Kosteneffektivitäts-Analyse an (Black)

"Outcome"-Analyse

Konzept und Konstruktion, die den vom Arzt erhobenen objektiven Gesundheits-Status, die Selbstbeurteilung der Lebensqualität durch den Patienten und das Konzept der "true endpoints" als Beurteilung des Werts und prosozialen Verhaltens einschließt (Lorenz)

Leitlinien können in Textform, als Tabellen, Klinische Algorithmen und als Kombination dieser Elemente dargestellt werden. Zur Darstellung Klinischer Algorithmen sollten nur folgende Standardelemente verwendet werden:

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http://www.awmf.org

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S2-Leitlinien Persönlichkeitsstörungen(DGPPN, DKPM, DGPM, DGP, DGKJP)

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Kriterien bei der Auswahl der PT-Studien

• Manualisierung-> Nachvollziehbarkeit der eingesetzten

Methode• Störungsspezifität

-> Reliabel diagnostizierte Patienten (ICD, DSM)-> Behandlung von Patienten mit einer

spezifischen PS-> Wenn mehrere Diagnosegruppen

eingeschlossen wurden: Darstellung der Ergebnisse für die Untergruppen mit spezifischen PS


Persönlichkeits-störung (DSM-IV)

VT Verfahren Psychodynamische Verfahren

paranoide IV IV

schizoide IV IV

schizotypische IV IV

antisoziale Ia IV

Borderline Ib IIa

histrionische IV IV

narzisstische IV IV

vermeidend-selbstunsichere

IIa III

dependente IV IV

zwanghafte III III

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2.2. Differenzielle Outcome-Forschung

Welche Therapien sind wirksam?

VI. Treatment adherence and competenece must be demonstrated.

http://www.div12.org/psychological-treatments/

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div1

2.or

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2013

The consistent finding of positive psychotherapy effects – across decades, thousands of studies and hundreds ofmeta-analyses, examining diverse disorders and therapies – is seeminglyundebatable at this point of time.

40% to 60% of clients show a substantial benefit in carefully controlled researchprotocols, although far fewer attain thisdegree of benefit in routine practice.

Not only are psychological interventionsstatistically superior to controlconditions, but the size of this effect islarger than the effects of many medicaltreatments across a variety ofconditions.

(…), there is substantial evidence thatthe psychotherapies also produceoutcomes that are clinically meaningful.

For now, it appears that a variety oftreatments provided to a broad range ofclient problems do offer long-term benefit for many clients.

This is especially true when compari-sons are made with psychoactivemedications, where psychotherapyusually has substantial advantages.

Michael J. Lambert


2004Michael J. Lambert& Benjamin M. Ogles


A reasonable and defensible pointestimate for the efficacy ofpsychotherapy would be .80.

2001


Psychotherapie ist wirksam.

Die Effektstärken liegen nicht unter denen von

Psychopharmakotherapie.

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Der Dosis-Effekt der Psychotherapie


2004

Michael J. Lambert& Benjamin M. Ogles

… LTPP showed significantly higher outcomes in overall effectiveness, target problems, and personality functioning than shorter forms of psychotherapy.… between group effect size of 1.8 …

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Fig. 2. Mean remission (BDI<10) difference (%) between therapy and psychoanalysis by year of follow-up among patients with BDI≥10 at baseline (N=312).


Man kann zumindest vorläufig als belegt ansehen, dass Dosis-

Effekte auch bei Lang-zeittherapie bestehen, und dass

die Effekte nachhaltiger sind.

Je höher die Dosis, desto mehr Patienten profitieren.


Unterschiede zwischen verschiedenen

Psychotherapien

American Journal of Orthopsychiatry 1936;6:412-415.

Everybody has won and all must have prizes!

… there are inevitably certain unrecognized factors in any therapeutic situation – factors that may be even more important than those being purposely employed.

In conclusion it may be said that given a therapist who has an effective personality and who adheres in his treatment to a system of concepts which he has mastered and which is in one significant way or another adapted to the problems of the sick personality, then it is of comparatively little consequence what particular method that therapist uses.

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… comparisonsbetween treatments… found that effectsizes werehomogeneouslydistributed about 0 … the upper boundof the true effect was about .20.


Clin Psychol Sci Pract 9(1):2-12, 2002


In any case, until data are presented to the contrary, the scientific stance is to retain the null hypothesis, which in this case is that there are no differences in efficacy among treatments.

2001


Es gibt keinen Hinwies darauf, dass eine evidenz-basierte Psychotherapie

besser als andere ist.

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Welche Psychotherapiemethoden sind wirksam?

American Psychological Association (APA), Division 12 (Chambless et al. 1998)

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2009

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Persönlichkeits-störung (DSM-IV)

VT Verfahren Psychodynamische Verfahren

paranoide IV IV

schizoide IV IV

schizotypische IV IV

antisoziale Ia IV

Borderline Ib IIa

histrionische IV IV

narzisstische IV IV

vermeidend-selbstunsichere

IIa III

dependente IV IV

zwanghafte III IIIKlinik für Psychoanalyse und Psychotherapie


Als Psychotherapieverfahren sind anerkannt:• Psychoanalytische Psychotherapie• Tiefenpsychologisch-fundierte

Psychotherapie• Verhaltenstherapie• Systemische Psychotherapie (begrenzt

auf Paar- und Familientherapie)• Klientzentrierte Psychotherapie (vom

GBA abgelehnt)

Darüber hinaus sind einzelne Psychotherapiemethoden anerkannt, z.B. die EMDR für die einfache PTSD.


Wenn eine Psychotherapie nicht (ausreichend)

evidenzbasiert ist, heißt das nicht, dass sie nicht wirkt –es kann lediglich sein, dass

sie nicht wirksam ist.

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Warum hat der Dodo-Bird möglicherweise doch nicht recht?

Alle diese Studien enthalten Symptome als

Outcome Parameter.Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie

Warum ist das nicht(immer) genug?


Nachhaltige Besserung setzt ein Verstehen und Bearbeiten der Krankheitsursachen voraus.

Therapieziel - „Heilung“ ist mehr als Symptomreduktion.

1904

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1933


Kann man das messen?

Ja, mit Instrumenten zur Strukturdiagnostik

Erscheintnächste Woche

Interviews1. Das Strukturelle Interview2. Das Strukturierte Interview zur Persönlichkeitsorganisation

(STIPO)3. Die Strukturachse der Operationalisierten Psychodynamischen

Diagnostik (OPD-2)4. Die Skalen Psychischer Kompetenzen (SPK)5. Die Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP-200)6. Das Adult Attachment Interview (AAI) und das Adult

Attachment Projective Picture System (AAP)7. Die Reflective Functioning Scale

Fragebögen1. Das Borderline Persönlichkeits Inventar (BPI)2. Das Inventar zur Persönlichkeitsorganisation (IPO)

3. Der OPD-Strukturfragebogen (OPD-SF)

2012

• RCT: TFP vs. unspezifische Psychotherapie durch erfahrene Therapeuten

• n=104• Multicenter: München, Wien• 1 Jahr

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Signifikant stärkere Verbesserung des Strukturniveaus in der TFP-Gruppe.

ANCOVAF=6,420; df=1, 69;p<,05

baseline 1 Jahr baseline 1 Jahr

p<,001d=1,2

p<,01

p<,01d=0,4


Signifikant mehr Patientinnen wechseln von unsicherem zu sicherem Bindungsstil (AAI)

Fisher testexact 2-sided, 32% vs. 0% verbessertp = .0045


Exkurs:Strukturdiagnostik

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Download des Interviewmanuals:www.meduniwien.ac.at/hp/ psychoanalyse/forschung/diagnostik-downloads

Die Dimensionen des STIPO1. Identität

1.A. Engagements1.B. Selbstwahrnehmung

a) Kohärenz und Kontinuitätb) Selbstbeurteilung

1.C. Objektwahrnehmung

2. Objektbeziehungen2.A. Zwischenmenschliche Beziehungen2.B. Partnerschaften und Sexualität2.C. Inneres Arbeitsmodell von Beziehungen

3. Primitive Abwehr4. Coping/ Rigidität5. Aggression

5.A. Selbstgerichtete Aggression5.B. Fremdgerichtete Aggression

6. Wertvorstellungen7. Realitätskontrolle und Wahrnehmungsverzerrungen

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2006Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie

Aufbau der OPD4 psychodynamische, 1 despkriptive Achse

Achse I: Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen

Achse II: BeziehungAchse III: KonfliktAchse IV: StrukturAchse V: Psychische und Psycho-

somatische Störungen nachICD-10 bzw. DSM-IV


•Prinzipiell psychodynamisches Erstinterview

•Items der einzelnen Achsen werden im Idealfall memoriert und an gegebener Stelle exploriert

•Darüberhinaus spezielle „Tools“ (z.B. Beziehungsepisoden, Selbst- und Fremdbeschreibung)

•Dauer: Minimum 90 Minuten, u.U. 2 bis 3 Sitzungen

Das OPD-Interview1. Selbst- und Objektwahrnehmung

Das Selbst wahrnehmen1.1 Selbstreflexion1.2 Affektdifferenzierung1.3 Identität

Die Objekte wahrnehmen1.4 Selbst-Objekt-Differenzierung1.5 Ganzheitliche Objektwahrnehmung1.6 Realistische Objektwahrnehmung

2. Steuerungsfähigkeit

Das Selbst regulieren2.1 Impulssteuerung2.2 Affekttoleranz2.3 Selbstwertregulierung

Den Bezug zum Objekt regulieren2.4 Beziehungen schützen2.5 Interessenausgleich2.6 Antizipation

3. Emotionale Kommunikation

Emotionale Kommunikation nach innen3.1 Affekte erleben3.2 Phantasien nutzen3.3 Körperselbst

Emotionale Kommunikation mit anderen3.4 Kontaktaufnahme3.5 Affektmitteilung3.6 Empathie

4. Bindung

An innere Objekte gebunden sein4.1 Internalisierung4.2 Introjekte nutzen4.3 Variable Bindungen

An äußere Objekte gebunden sein4.4 Bindungsfähigkeit4.5 Hilfe annehmen4.6 Bindungen lösen

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Das alternative DSM-5-Modell für Persönlichkeitsstörungen

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3. Wirkfaktorenforschung


Was wirkt bei der Psychotherapie?


Wenn möglicherweise nicht die spezifische

Therapie selbst – welches sind dann die Wirkfaktoren

der Psychotherapie?

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1902 - 1987

Voraussetzungen für das Gelingen einer Psychotherapie im Sinne einer „konstruktiven Persönlichkeitsveränderung“:(1) Zwei Personen befinden sich miteinander

in einer Beziehung,(2) der Klient befindet sich in einem Zustand

der Inkongruenz, ist verletzlich oder ängstlich,

(3) der Therapeut ist kongruent bzw. integriert in der Beziehung,

(4) der Therapeut bringt dem Klienten bedingungslose Wertschätzung entgegen,

(5) der Therapeut zeigt empathisches Verstehen für das innere Bezugssystem und Streben des Klienten und drückt dies ihm gegenüber aus und

(6) es gelingt dem Therapeuten, ein Mindestmaß seines empathischen Verstehens und seiner Wertschätzung für den Klienten zu kommunizieren. Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie

2013

Michael J. Lambert


Die therapeutische Beziehung –„Alliance“


Definition der „Alliance“:

(a) eine affektive Beziehung des Klienten zum Therapeuten,

(b) Fähigkeit und Motivation des Klienten, die Arbeit gemeinsam mit dem Therapeuten zu leisten,

(c) die empathische Reaktion und das Engagement des Therapeuten in der Beziehung zum Klienten und

(d) Einigkeit zwischen Klient und Therapeut bezüglich Zielen und Aufgaben der Therapie.

2001

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2002

Die Effektstärke der Alliance liegt bei ca. 0.45.

Wampold 2001


Die „Allegiance“


Definition der „Allegiance“:

Ausmaß in dem der Therapeut von der Wirksamkeit Methode, die er anwendet, überzeugt ist.

2001

Die Effektstärke der Allegiance liegt bei ca. 0.65.


Therapeutenvariablen

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• Alter• Geschlecht• ethnische Zugehörigkeit• momentanes Wohlbefinden • Persönlichkeit• Coping-Strategien• Werte, Haltungen, Überzeugungen• kulturspezifische Einstellungen• Ausbildung• Erfahrung • Kompetenz • Fähigkeit, eine tragfähige

Beziehung aufzubauen

Die Effektstärke der Therapeutenvariablen liegt bei 0.5 bis 0.6.

Wampold 2001 Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie

2001


Patientenvariablen


• Dass der Patient kommt• pychosoziale Belastungen• psychopathologische Symptome• Diagnose• Komorbidität• Schwere der Störung• Alter• Geschlecht• soziale Schichtzugehörigkeit• Beziehungsfähigkeit• Qualität seiner Beziehungen• Bindungsstil• Reaktanz („reactance“)• Widerstand („resistance“)• soziales Umfeld

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Der Erwartungseffekt


Auch wenn weiterhin umstritten ist, ob sich von Plazebosprechen lässt, wenn Patienten eine unspezifische Psycho-therapie erhalten, so kann doch festgehalten werden, dass die bloße Tatsache, dass ein Patient überhaupt in Psychotherapie geht, bereits zu beträchtlichen Effekten führt. Die Effekstärken liegen bei 0.4 bis 0.6.

Wampold 2005


Michael J. Lambert

2013


Effects of psychotherapy

2001

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Also: sei ein netter Mensch, tue, was immer Du willst, nenne es

Psychotherapie – und es ist wirksam!

Nein!… warum nicht?

Das Kontextmodellvon Wampold (2001)

• Spezifische und allgemeine Faktoren derTherapie können nicht unabhängig von-einander betrachtet werden.

• Sie stehen unlösbar in einem Kontext vonTherapeuten- und Patientenvariablen.

• Allgemeine und spezifische Behandlungs-techniken können nur im Rahmen einer positiven therapeutischen Beziehung ihre Wirkung entfalten.

• Die Beziehung wird dadurch konsolidiert, dass der Therapeut ein Erklärungs- und Veränderungsmodell für das Leiden des Patienten zur Verfügung stellen kann, von dem er selbst überzeugt ist, und für das er den Patienten gewinnen kann.

Bruce E. Wampold


Mit anderen Worten:Man muss ein(e) sehr

gute(r) PsychotherapeutInsein, um die allgemeinen

Wirkfaktoren optimal nutzen zu können.


It seems quite likelythat all procedureshave an effect whenused on a compatiblepatient, but this effectaverages to near zerowhen patient factorsare not considered.

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Die Kompetenz des Therapeuten besteht darin, das für den Patienten passende

Modell bereit stellen zu können, und seine Interventionen im Sinne des jeweiligen Modells so einzusetzen, dass sie vom

Patienten angenommen werden können und zu Veränderung und Entwicklung führen.Voraussetzung hierfür ist eine profunde

spezifische Ausbildung.Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie

Was bedeutet dies für die Psychotherapieausbildung?


Ausbildung und Supervision sind effektiv


2013

… yes, training and supervision areeffective. We base this conclusion on …:a) novice trainees can be trained in

helping skills,b) trainees improve over the course of

training,c) supervision enhances supervisees´

awareness of self and others andincreases their autonomy,

d) experienced therapists can be trainedto use manuals …,

e) trainees value training and supervision.

Clara E. Hill & Sarah Knox

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4. Prozessforschung


Wirkfaktoren der Psychotherapie nach Wampold(2001)


2012

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2012Veränderung des Abwehrniveaus in der Sitzung korreliert

mit dem über die ganze Therapie hinweg.



5. Neurobiologie

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2011


5. a. Prädiktorstudien


Depression

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Hypometabolismus im prä-frontalen Kortex (lateralorbital, medial, dorsomedial)Kennedy et al. 2007Forbes et al. 2010

Hypometabolismus im ACCSiegle et al. 2006Fu et al. 2008Konarski et al. 2009

Hypermetabolismus in derAmygdalaSiegle et al. 2006

Hypermetabolismus im ventro-medialen präfrontalen CortexRitchey et al. 2011

Prädiktoren des Psychotherapieerfolgsbei Depression


Zwangsstörung

GegenläufigerVorhersagewert!


Es ist in nicht allzu ferner Zukunft durchaus denkbar, dass

Neuroimaging-Untersuchungen zur Indikations- und Prognosestellung

in der Behandlung psychischer Störungen herangezogen werden

können.

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5. b. Outcomestudien


Depression

Amygdala↓ Fu et al. 2008↑ Ritchey et al. 2011

Hippokampus↑ Goldapple et al. 2004, Ritchey et al. 2011↓ Fu et al. 2008

Anteriorer gyrus cinguli↓ Brody et al. 2001, Fu et al. 2008Posteriorer gyrus cinguli↑ Martin et al. 2001, Goldapple et al. 2004, Fu et al. 2008↓ Kennedy et al. 2007

(Dorsolateraler) präfrontaler Kortex↓ Brody et al. 2001, Goldapple et al. 2004, Kennedy et al. 2007

Psychotherapieeffekte bei Depression

Orbitofrontaler präfrontaler Kortex↑ , ↓ Dichter et al. 2009↑ Ritchey et al. 2011

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Spezifische Phobie

re. dorsolateraler präfrontaler Cortex

re. parahippocampaler Gyrus

Psychotherapieeffekte bei Phobien

(Prä-)Frontaler Kortex↓ Paquette et al. 2003, Johanson et al. 2006, Schienle et al. 2007 & 2009Insel↓ Straube et al. 2006, Goossens et al. 2007

Amygdala↓ Furmark et al. 2002, Gossens et al. 2007

Hippokampus↓ Furmark et al. 2002

Anteriores cingulum↓ Straube et al. 2006, Gossens et al. 2007

Gyrus parahippocampalis↓ Furmark et al. 2002, Paquette et al. 2003,


Noch ist es zu früh, das Neuroimaging als „objektives Maß“ für die

Krankheitsschwere bzw. Genesung einzusetzen.

Auch in Zukunft dürfte der klinische Eindruck und die Selbsteinschätzung

des Patienten den Gesundheitszustand besser abbilden.

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6. Ausbildungsforschung



2013

… yes, training and supervision areeffective. We base this conclusion on …:a) novice trainees can be trained in

helping skills,b) trainees improve over the course of

training,c) supervision enhances supervisees´

awareness of self and others andincreases their autonomy,

d) experienced therapists can be trainedto use manuals …,

e) trainees value training and supervision.

Clara E. Hill & Sarah Knox

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7. Literaturrecherche

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

http://www.scopus.com/


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie · Sandell et al. (1999, 2000) Stockholm, 418 Pat.,...

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